Corso di formazione in Medicina Generale Il medico di medicina generale e la donna in gravidanza L assistenza alla gravidanza: epidemiologia, offerta assistenziale, le nuove linee guida nazionali Paola Picco
il contesto DR 533/2008 l assistenza sanitaria nel periodo pre peri e postnatale dovrebbe essere condotta da una équipe pluridisciplinare secondo modalità proprie di ciascuna organizzazione di salute che comprenda ostetrica, ginecologo e attivabili al bisogno psicologo, assistente sociale.
il contesto: DR533/2008 Alle donne con gravidanza fisiologica deve essere offerto il modello assistenziale basato sulla presa in carico da parte dell ostetrica/o. In collaborazione con l ostetrica/o, il medico di medicina generale, i consultori e le altre strutture territoriali costituiscono la rete di assistenza integrata alla donna in gravidanza. Questo modello prevede, in presenza di complicazioni, il coinvolgimento di medici specializzati in ostetricia e di altri specialisti.*
I livelli assitenziali Gravidanza fisiologica in donna sana Gravidanza fisiologica con fattori di rischio ben controllabili o con complicanze transitorie Assistenza di base Ostetrica Assisatenza di base integrata con esami e consulenze aggiuntive Equipe (ostetrica) Gravidanza con fattori di rischio non controllabili o patologie materno/fetali e/o complicanze permanenti Assistenza intensiva territoriale o ospedaliera multidisciplinare Multidimensionale Equipe (medico)
come lavoriamo Accoglienza e ascolto della donna Individuazione del bisogno presa in carico e programmazione esami e visite I colloquio con ostetrica continuità Ia visita con ginecologo continuità Con fattori di rischio o patologie assistenza specialistica Ost-Gin Donna sana con gravidanza fisiologica assistenza dell Ostetrica
Il percorso di assistenza alla nascita concepimento gravidanza parto puerperio I anno neonato consulenze genetiche/ostetrica/ginec. assistenza ostetrica prenatale corsi preparazione nascita percorsi di cura e sostegno dedicati protocolli integrati di accompagnamento all parto assistenza ostetrica e pediatrica al parto e al dopo parto in ospedale sostegno allattamento materno assistenza e sostegno alla madre e alla fam. al ritorno a casa dopo il parto presa in carico e cure pediatra protocollo assistenza al bambino con patologia o disagio psico-sociale
EPOCA (SETTIMANE) TIPOLOGIA PRESTAZIONE OPERATORE COINVOLTO ENTRO 12a I COLLOQUIO OSTETRICA ECO 1 TRIM. 11-14 SETT. ENTRO 12a Ia VISITA GINECOLOGO ECO 2 TRIM. 19-21 SETT. 1 CONTROLLO 18a OSTETRICA 24a 2 CONTROLLO OSTETRICA 30a 3 CONTROLLO OSTETRICA ECO 2 TRIM. 30-32 SETT. OSTETRICA 34a 4 CONTROLLO 35-37 SETT. Tampone vag. STREPTOC. Gr.B 38a 5 CONTROLLO OSTETRICA
I contenuti della visita/consulenza ostetrica Anamnesi (compresi aspetti psico-sociali) Peso + altezza e calcolo BMI* Misura della PA Auscultazione cuore e torace-esame del seno* Visita ostetrica* Misura S-F Identificazione di segni e sintomi di violenza Identificazione mutilazioni genitali* Informazione/ counseling Coinvolgimento della donna nel processo decisionale
contenuti della visita/consul. Ostet. Esami di laboratorio Anemie * Infezioni materne e a rischio per il feto * Men * Infezioni vie urinarie * o nefropatie Epatopatie attive Dismetabolismo glucidico Complicanze ostetriche Monitoraggio eventuali patologie preesistenti
Gli esami DM 98 e quelli della LG2010 settimane DM 98 L.G. grav fisiologica SNLG - 2010 < = 13 Emocromo Gruppo S Fatt. Rh Coombs ind. Got-Gpt Rubeo-test Toxo-test* VDRL HIV Glicemia Urine Eco ostetrica 14-18 Urine Urine Rubeo-test* 19-23 Urine Eco ostetrica Emocromo Gruppo S Fatt. Rh Coombs ind. Screening S. Down Rubeo-test Toxo-test* VDRL/TPHA HIV Screening Hbpatie(HPLC) Urine Urinocoltura Eco ostetrica x dataz Urine Eco ost 19+0-21+0sett
Gli esami DM 98 e quelli della LG2010 settimane DM 98 L.G. grav fisiologica SNLG - 2010 24-27 Glicemia Urine 28-32 Emocromo Ferritina se < MCV Urine Eco ostetrica 33-37 HbsAg HCV HIV Emocromo Urine Urine Emocromo 38-40 Urine Urine Coombs ind Urine HbsAg VDRL/TPHA HIV Emocromo Urine Screening StreptococcoB
esami raccomandati dalla L.G.Gravidanza Fisiologica (SNLG2010) da eseguirsi in presenza di specifici fattori di rischio OGTT a 16 e 28 settimane se pregresso DG OGTT (75) a 24-28 sett. se:bmi>30, pregresso neonato>4500gr., parente 1 con diabete, provenienza da aree ad alta prevalenza Screening per vaginosi batterica se pregresso parto pretermine Screening Chlamydia se étà<25 o alto rischio MST Screening per gonorrea se: età<25,+ partener,pregr gonorrea o MST, provenienza da aree ad alta prevalenza Screening per pre-eclampsia (intensificare misure PA) se nullipara,
PRESTAZIONI SPECIALISTICHE PER IL CONTROLLO DELLA GRAVIDANZA FISIOLOGICA ESCLUSE DALLA PARTECIPAZIONE AL COSTO (Dgr 1704/12 Emilia Romagna)
contenuti della visita/consul. Ostet. Diagnosi di gravidanza in evoluzione (eco) Datazione della gravidanza (se u.m.incerta) (eco) Diagnosi gravidanza multipla (eco) Screening per S.Down (eco+ bi-test e tri-test) Diagnosi di cromosomopatie (villo e amniocentesi) Diagnosi di patologie genetiche (villo e amniocentesi) Diagnosi anomalie/malformazioni fetali (eco) Esami strumentali Monitoraggio della crescita fetale (eco flussimetria ) Monitoraggio del benessere fatale (eco flussimetria)
Indicatori e sistemi di sorveglianza del rischio in ostetrica
EUROPEAN PERINATAL HEALTH REPORT cause di morte materna (2004) Sconosciuta 13.4% Emorragia postpartum 13.1% tromboembolia 10.4% Complicanze dalla malattia ipertensiva 9.2% Embolia amniotica 10.6% Altre cause ostetriche dirette 16.7% Cause ostetriche indirette 16.9%
EUROPEAN PERINATAL HEALTH REPORT morbilità materna severa (2004) Eclampsia Isterectomia postpartum trasfusioni Ricovero in terapia intensiva tromboembolia
Stima della frequenza di nati pretermine per Paese di nascita materna; partorienti in Emilia R. 2005-2009 Paese di nascita Frequenza ORa (IC 95%) materna % Nigeria 12.2 1.94 (1.67-2.26) Ghana 11.0 1.71 (1.41-2.07) Filippine 10.9 1.76 (1.39-2.22) Bangladesh 10.6 1.80 (1.42-2.29) India 10.0 1.59 (1.35-1.88) Romania 9.5 1.59 (1.43-1.77) Pakistan 7.8 1.20 (0.97-1.48) Italia 6.5 1 Marocco 5.8 0.89 (0.81-0.98) Cina 5.0 0.73 (0.62-0.87)
Stima degli OR per livello di istruzione nei confronti degli esiti di gravidanza, parto e neonatali; nate in Italia partorienti in Emilia-Romagna, 2005-2009 Frequenza esiti nella popolazione di donne con scolarità alta ORa (IC 95%) Medio-bassa Vs. Alta ricovero in grav. 5.7% 1.49 (1.40-1.59) parto cesareo 29.1% 1.27 (1.23-1.32) nato di basso peso 4.5% 1.51 (1.40-1.62) (<2500 g) nato di peso molto 0.6% 1.60 (1.33-1.93) (<1500 g) nato pretermine 5.8% 1.38 (1.29-1.48) (<37 settimane) nato grav.pretermine 0.7% 1.48 (1.24-1.77) (<32 settimane) nato morto 0.2% 1.63 (1.19-2.24)
Stima degli OR degli esiti della gravidanza, del parto e neonatali per Paese di nascita dei genitori; donne partorienti in Emilia-Romagna, 2005-2009 Frequenza esiti nella popolazione con entrambi i genitori nati in Italia ORa (IC 95%) entrambe nati estero Vs. entrambe nati Italia ricovero in grav. 7.0% 0.88 (0.83-0.93) parto cesareo 30.2% 0.88 (0.86-0.91) nato di basso peso 5.2% 1.01 (0.95-1.08) (<2500 g) nato di peso molto 0.8% 1.35 (1.16-1.57) basso (<1500 g) nato pretermine 6.5% 1.14 (1.08-1.21) (<37 settimane) nato grav.pretermine 0.9% 1.48 (1.28-1.71) (<32 settimane) nato morto 0.2% 1.48 (1.17-1.87)
i disagi fisici in puerperio 69% esaurimento fisico 44% mal di schiena 26% difficoltà sessuali 21% emorroidi 21% dolore perineale 17% depressione 17% mastite 13% stitichezza 11% incontinenza urinaria 6% incontinenza fecale
CONDIZIONI CHE IMPONGONO UNA SCELTA CONTRACCETTIVA EFFICACE Ipertensione > 160/100 Diabete insulinodipendente complicato Ischemia miocardica Ictus Valvulopatia cardiaca coplicata Carcinoma mammario Ca endometriale o ovarico MST HIV-AIDS Cirrosi scompensata Tumori epatici Malattie del trofoblasto maligne Anemia falciforme TBC attiva Trombofilia su base genetica
CONDIZIONI IN CUI È RACCOMANDABILE UNA PIANIFICAZIONE DELLA GRAVIDANZA Adolescenza Post-parto Post-aborto Epilessia Obesita Dipendenze patologiche Terapie con farmaci teratogeni Donne con difficoltà di accesso ai servizi Donne con grave disagio psico-sociale