CHIRURGIA ARTROSCOPICA Essenzialmente l artroscopia consiste nell introdurre all interno dell articolazione, attraverso una piccola incisione, uno strumento ottico collegato a una telecamera che trasmette le immagini a un monitor che può essere visto dal chirurgo, dall assistente e anche dal malato stesso. Attraverso un altra incisione cutanea vengono introdotti gli strumenti operatori che serviranno alla diagnosi e al trattamento delle lesioni riscontrate nella fase diagnostica. I vantaggi dell artroscopia sono di molto superiori agli svantaggi, infatti per mezzo dell artroscopia è possibile attuare una valutazione precisa dell interno dell articolazione provocando un minimo trauma dei tessuti molli; sono inoltre ridotti i tempi di recupero dopo l intervento. Gli unici svantaggi sono il lungo apprendimento delle tecniche e la necessità di avere a disposizione strumenti specializzati. Attraverso la prima incisione viene introdotta una camicia metallica che contiene uno strumento ottico a sua volta collegato a una telecamera che trasmette le immagini su monitor a colori posizionato a lato del letto chirurgico. Per meglio visionare l interno dell articolazione, attraverso la camicia metallica viene introdotta soluzione fisiologica al fine di dilatare la cavità articolare e consentire una migliore visione. Pag. 1
Attraverso la seconda (oppure eventualmente ulteriori altre incisioni) si introducono strumenti diagnostici (per esempio un palpatore ) e chirurgici mini-invasivi permettendo in questo modo di eseguire un accurato bilancio endo-articolare di eventuali danni e la loro riparazione. Questa tecnica chirurgica permette di ridurre notevolmente i danni sui tessuti periarticolari e i tempi di degenza-convalescenza. Le possibili complicazioni possono essere: infezioni superficiali artrite settica emartri (emorragie articolari) versamenti articolari trombosi venosa profonda embolia polmonare danni per lesioni iatrogene di nervi e di vasi cicatrici cheloidee lesioni cartilaginee iatrogene rigidità articolari zoppia nelle applicazioni agli arti inferiori. Pag. 2
L artroscopia viene utilizzata più frequentemente nelle seguenti articolazioni: IL GINOCCHIO Lesioni traumatiche o degenerative (da usura) dei menischi: all interno del ginocchio sono presenti due menischi: mediale e laterale; l importanza di queste stru,ure è legata all assorbimento e alla trasmissione dei carichi, nonché alla stabilizzazione dell ar.colazione. Il menisco mediale è di forma quasi semi-circolare mentre quello laterale è di forma circolare. Tramite l artroscopia vengono asportate le parti rotte del menisco, lasciando perciò in sede la restante parte sana, oppure in particolari situazioni, e soprattutto nei pazienti più giovani, si può riparare cucendo la rottura, introdurre protesi o trapianti meniscali. Lesioni dei legamenti crociati (in particolare di quello anteriore): ved. nel capitolo dedicato. Pliche sinoviali: Le pliche sinoviali sono dei residui embrionali presenti all interno del ginocchio di frequente riscontro a un esame artroscopico del ginocchio; esse hanno caratteristiche di forma, posizione e aspetto assolutamente variabili. Le localizzazioni più frequenti sono la plica mediopatellare e la plica infrapatellare. Spesso queste pliche possono dare sintomi clinici rilevabili; tra quelle descritte sicuramente la plica mediale sovrapatellare è quella maggiormente responsabile dei sintomi dolorosi descritti dai malati; spesso al dolore si associa gonfiore e sensazione di cedimento articolare; il dolore descritto dai pazienti affetti da plica sinoviale è da porre in diagnosi differenziale con la patologia cartilaginea e le lesioni meniscali. Quando il trattamento conservativo non risolve il problema, si pone l indicazione all asportazione chirurgica che viene eseguita in artroscopia. Pag. 3
Biopsie (soprattutto della membrana che riveste l interno della capsula articolare chiamata sinovia): L esecuzione di una biopsia sinoviale è spesso molto importante per la definizione di patologie reumatologiche ove con comuni esami ematochimici non è possibile formulare una diagnosi precisa; l esecuzione di questo esame può anche essere fatto con agobiopsia in anestesia locale senza utilizzare l artroscopia, ma spesso questa metodica è utilizzata in quanto permette l esecuzione della biopsia controllando direttamente quello che viene fatto. Lesioni della cartilagine articolare: La superficie interna del ginocchio è rivestita da cartilagine articolare; questo tessuto è molto specializzato e permette funzioni uniche all interno di questa articolazione. L alterazione della struttura di questo tessuto comporta alterazioni delle proprietà biomeccaniche che possono determinare nel paziente dolore, perdita di mobilità del ginocchio e sensazione di instabilità. La cartilagine articolare è costituita da cellule altamente specializzate e differenziate, i condrociti, immerse in una matrice extracellulare costituita da collagene, proteoglicani, glicoproteine e acqua in quantità corrispondente a circa il 75% del peso totale. Le lesioni della cartilagine sono attualmente molto frequenti anche in considerazione del miglioramento degli accertamenti strumentali che hanno consentito una maggiore precisione diagnostica; spesso le lesioni della cartilaginee si associano ad altre lesioni interne al ginocchio. Il trattamento delle lesioni condrali di grosse dimensioni spesso richiede il trapianto di condrociti oppure di innesti osteocondrali, procedimento chiamato mosaicoplastica; in altre condizioni è possibile eseguire delle microlesioni della cartilagine al fine di stimolare la formazione di coagulo di fibrina; in lesioni di piccole dimensioni è possibile utilizzare la tecnica dello shaving che essenzialmente consiste nel praticare con uno strumento motorizzato una pulizia della cartilagine sofferente che consente tra l altro di asportare corpi mobili o flap cartilaginei responsabili di dolore e scatti articolari. Il lavaggio articolare del ginocchio consente anche di ridurre la concentrazione degli enzimi idrolitici responsabili in parte del dolore. Trattamento di fratture sotto controllo artroscopico: Oggi utilizziamo sempre più frequentemente l artroscopia per controllare in maniera non invasiva, cioè senza aprire l articolazione, la riduzione e stabilizzazione di fratture che coinvolgono superfici articolari. Ciò trova soprattutto indicazione nelle fratture del piatto tibiale (la parte alta della gamba che si articola con la parte bassa del femore) e rappresenta un importante progresso in traumatologia: minor danno capsulo-legamentoso, maggiore precisione nel riporre il frammento fratturato nella sua posizione anatomica e la possibilità di utilizzare mezzi di sintesi percutanei mini-invasivi. Pag. 4
LA SPALLA Sindrome da conflitto sottoacromiale (o sub-acromiale): La causa della sindrome da conflitto è il restringimento dello spazio al di sotto dell acromion (è un processo osseo che fa parte della scapola e si articola con la clavicola) e superiormente alla testa dell omero, spazio principalmente occupato dai tendini della cuffia dei rotatori. Clinicamente la sindrome da conflitto sub-acromiale si manifesta con dolore alla parte alta del braccio soprattutto quando l arto viene alzato. La terapia chirurgica nella sindrome da conflitto sottoacromiale consiste nella liberazione dalle aderenze che impediscono lo scorrimento dei tendini; questa tecnica viene chiamata anche acromionplastica a minima quando comprende l asportazione di prominenze ossee che contribuiscono al conflitto. Rotture tendinee della cuffia dei rotatori: ved. il capitolo dedicato. Instabilità articolari: Con questo termine si indicano tutte quelle situazioni in cui si assiste a una perdita dei normali rapporti articolari fra scapola e omero che possono essere di natura costituzionale (lassità abnorme della capsula articolare e/o dei legamenti) o traumatica (lussazioni recidivanti). Con l artroscopia si possono riparare suturando eventuali lesioni capsulolegamentose utilizzando qualchevolta anche delle mini-ancorette. N.B.: nelle lesioni più gravi può rendersi necessario anche l intervento aperto, cioè con una incisione cutanea di alcuni centimetri si raggiunge direttamente la lesione che viene così riparata con tecnica classica oppure con interventi particolari che prevedono trasposizioni di piccoli segmenti di osso con tendini e muscoli per impedire la fuoriuscita della testa omerale dalla propria sede. Pag. 5
LA CAVIGLIA Le patologie che più di frequente si giovano del trattamento artroscopico sono le seguenti: sinoviti: infiammazioni della capsula articolare degenerative e post-traumatiche; lesioni osteocondrali: sono aree localizzate di sofferenza della cartilagine e dell'osso sottostante; corpi liberi: sono frammenti di osso o di cartilagine staccati e mobili nell'articolazione; sindromi da "impingement" o conflitto tra tibia ed astragalo anteriori o posteriori: sono condizioni dolorose causate dal contatto meccanico di strutture ossee o fibrose spesso di origine traumatica; artrosi: degenerazione ed usura della cartilagine articolare a seguito di traumi o degenerazione; N.B.: utilizziamo in questi casi l artroscopia anche per eseguire interventi di artrodesi cioè la fusione ossea tra tibia ed astragalo eliminando in questo modo dolore, deformazioni ed instabilità comunque perdendo parte dell articolarità della caviglia. Altre articolazioni come l anca, il gomito, polso, ecc. trovano tuttora più raramente giovamento della terapia artroscopica, e vengono eseguiti soprattutto in centri ortopedici super-specialistici (centri di chirurgia della mano per esempio). Pag. 6