TPN: indicazioni, rischi, modalità, complicanze Dr Gianmariano Marchesi Rianimazione - TI Adulti Ospedali Riuniti di Bergamo
Quando impiegare PN 1. Quando non è possibile utilizzare l apparato digerente 2. Quando si preveda l impossibilità di utilizzare l apparato digerente per un periodo di tempo ragionevolmente lungo 3. Quando non sia possibile raggiungere per via enterale l apporto nutrizionale desiderato
Cosa somministrare per via parenterale Glucidi Lipidi Proteine Sali minerali Vitamine H 2 O Glucosio LCT/MCT, ω3/ω6 AA ess., non ess, dipeptidi, glutamina, BCAA... Na, K, Ca, P, Cl, Mg Oligoelementi Idrosolubili liposolubili Come veicolo Come farmaco/nutriente
Quale accesso utilizzare? Calcolo del fabbisogno calorico-proteico Calcolo del fabbisogno idrico ed elettrolitico Stima dei tempo di impiego della NTP Valutazione dei rischi connessi al diverso accesso e dei relativi benefici Consenso del paziente
Vie di accesso per la TPN Periferica Basso rischio di complicanmze Necessità di basse osmolarità Apporto nutrizionale limitato Centrale Apporto nutrizionale elevato Apporto idrico contenuto Elevati rischi di complicanze
Accessi venosi per NTP Sede Durata NTP Osmolarità Volumi Rischi del posizionamento Rischi della permanenza CENTRALE Succlavia, Giugulare interna, Basilica Lunga > 800 mosm/l Contenuti Elevati (non basilica) Elevati PERIFERICO Giugulare esterna, arti superiori Limitata < 800 mosm/l Elevati Nulli contenuti
Vie di accesso periferiche Evitare le vene degli arti inferiori per tromboflebiti più facilmente emboligene Accesso venoso dagli arti superiori Vena giugulare esterna Alto flusso ematico, bassa incidenza di flebite Scomoda per il paziente, possibile difficoltà di infusione legata alla postura
Esempio clinico Donna di 78 anni, del peso di 50 Kg Infezione di protesi d anca trattata con clindamicina Sviluppo di Colite pseudomembranosa da C. Difficile Posta in trattamento con metronidazolo Domande: Quale obiettivo nutrizionale (H2O, N, Cal,)? Quale tipo di supporto? Parziale? Totale? Per quanto tempo?
Quale apporto per via periferica? F 78 a. Kg 50 15 Kcal/Kg 750 Kcal n.p. 25 g Lip = 250 ml (10%) 225 Kcal 132 g Gluc = 1750 ml (7.5%) 525 Kcal 8 g N = 500 ml (10%) 200 Kcal TOTALE 2000 ml 750 Kcal n.p. 950 Kcal tot con Na, K, Ca, Mg, Cl, P 800 mosm/l
Tutto subito? Iniziare con un apporto di 2 mg/kg/min di glucosio (10 Kcal/Kg/die) Inecremento progressivo secondo glicemia Apporto max di 5 mg/kg/min (pari ad un apporto di 27Kcal/Kg/die in un apporto complessivo di 35 Kcal/Kg/die) Svezzamento progressivo contemporaneo all incremento della NE
Alcuni prodotti disponibili in commercio Contenuto per litro di soluzione Kcal tot Kcal n.p. Kcal Gluc Kcal Lip % Lip N Kcal /N Osm A 610 520 320 200 38 3.6 144 750 B 915 800 400 400 50 4.6 174 995 C 1015 880 480 400 45 5.6 157 1160 D 1200 1040 640 400 38 6.6 157 1450
Componenti particolari Lipidi MCT / LCT Ω3 / Ω6 Glutamina Miscele amnoacidiche particolari AA essenziali AA ramificati
Altri componenti Elettroliti Oligoelementi Vitamine H2O Attenzione alla Carenza di Tiamina (malnutriti, etilisti, reduci da digiuno prolungato) Encefalopatia di Wernike e psicosi di Korsakoff
Vie di Accesso Centrali Vena succlavia Vena giugulare interna Vena basilica o cefalica Vena femorale??
Succlavia Giugulare interna
Vena Centrale ad accesso periferico v. Basilica o v. Cefalica PICC
Tipi di caterere venoso centrale Monolume Multilume A lunga permanenza (tunnelizzabili, valvolati, totalmente impiantati)
Medicazione: trasparente o in garza? ogni quanto tempo?
COMPLICANZE Legate al CVC Metaboliche Infettive
Complicanze da CVC Posizionamento Pneumotorace Sanguinamento Lesione nervosa Lesione del dotto toracico (sx) Malposizionamento Nodi Rottura del catetere Embolia gassosa Permanenza Infezioni (Stafilococchi, enterobatteri, miceti) Occlusione Sposizionamento Tromboflebite Embolia Sanguinamenti (trombolisi, anticoagulazione) Rimozione Sposizionamento di altri cateteri Sanguinamento (anticoagulazione) Embolizzazione
Complicanze Metaboliche Sovraccarico idrico Squilibri elettrolitici Iperglicemia (glicosuria, attivazione cascata infiammatoria, peggior prognosi del pz settico e del TC, ecc) Sovraccarico calorico e scompenso metabolico Steatosi, Colestasi, Colecistite ac. Alitiasica, Colangite sclerosante Dislipidemie Deficit di oligoelementi Deficit vitaminico (S. di Wernike e Korsakoff)
Ulteriori precauzioni Durata della sacca NTP: non più di 24 h se contiene lipidi Filtro sulla linea infusionale, adeguato per la presenza di lipidi (5 µ) Gestione protocollata della linea infusionale e del catetere Attenzione alle aggiunte: sterilità, rapporti stechiometrici, stabilità
Am J Infect Control. 2011 May;39(4 Suppl 1):S1-34.
Si possono mettere farmaci nella sacca per NTP?
Farmaci e NTP:Compatibilità La regola di fondo è non immettere farmaci nella sacca: rischio di instabilità del farmaco e della soluzione E comunque possibile infondere farmaci tramite un raccordo, utilizzando lo stesso catetere Per alcuni farmaci è appurata l incompatibilità anche per l infusione contemporanea Per gli altri è opportuno sospendere temporaneamente l infusione della NTP, lavare la linea con fisiologica e quindi infondere il farmaco
Farmaci per i quali è possibile la somministrazione simultanea Morfina 1 mg/ml Aminoglicosidi Glicopeptidi Steroidi Digitale Oxacillina Piperacillina Molte cefalosporine Clindamicina Fluconazolo
Farmaci per i quali è esclusa la somministrazione simultanea Lorazepam Midazolam Lasix Eparina Fosfati di Na e K Aloperidolo Penicillina Ampicillina Imipenem Acyclovir Amfotericina B 5FU altri farmaci non di uso domiciliare
Farmaci per i quali è ammesso l inserimento nella sacca Soluzioni elettrolitiche fino alla max Q consentita Anti H2 (Cimetidina, Ranetidina, Famotidina) Albumina (ma rischio di contaminazione batterica) Insulina (ma adesione alle pareti e incertezza circa la dose somministrata) Vitamine per uso e.v. (escluse Ac folico e K; per la Tiamina è ammessa la somministrazione contemporanea alle miscele nutritive) Teofillina (ma incompatibile con anti H2) NB Attenzione ai farmaci a basso indice terapeutico
Farmaci per i quali è escluso l inserimento nella sacca Ampicillina Carnitina Eparina Bicarbonato di Na