Obiettivo : Precauzioni :

Dott. ssa Matilde Piglione C. P. S. Inf. Ped. Cristina Mesiti Inf. Ped. Cristina Feraut

Obiettivo : evitare il rischio di avere test di laboratorio errati prevenire la formazione di coaguli, l insorgenza di infezioni o il rischio di occlusioni evitare l'anemizzazione da prelievo nei pz di basso peso o pre-termine Precauzioni : Ambiente dedicato o letto del paziente In asepsi È essenziale eseguire tecnica non touch per ridurre al minimo il rischio di colonizzazione microbica del lume Valvola distale lavaggio ed aspirazione con tecnica stop and go Eseguire scarto ematico di circa 2,5 ml di sangue, per determinati pazienti valutare la reintroduzione dello scarto

Procedura di prelievo tecnica : rimuovere tappino, se presente, con garze sterili imbevute di soluzione disinfettante; prelevare 2,5 ml di sangue ed eliminare la siringa nell'apposito contenitore (se pz pretermine inserire tappino apposito o ago sterile alla siringa e riporre nel piano sterile); inserire usando le garze sterili l adattatore con camicia per sistema chiuso; collegare o far collegare le provette per esecuzione di esami ( l operatore deve rispettare una tecnica asettica); staccare l adattatore dal tappino con movimento rotatorio; reinfondere sangue di scarto (solo pz particolari); collegare la siringa riempita con soluzione fisiologica e lavare il catetere con 10 ml di soluzione con tecnica stop and go ; inserire tappino sterile; eseguire il lavaggio con 10 ml di soluzione fisiologica con tecnica stop and go ed esercitare pressione positiva sul tappino;

Procedura di prelievo Evitare o ridurre al minimo il rischio di colonizzazione batterica del lume del catetere, mantenere pervio il catetere per evitare la formazione di aggregati, trombi o fibrina somministrare: 5 ml per lavaggio di routine 10 ml dopo aspirazione ematica 10+10 ml dopo somministrazione di NPT o sostanze che possono creare precipitati (valutare i casi di pazienti a basso peso o con danno renale) iniettare la soluzione salina con tecnica pulsante e continuare ad infondere gli ultimi 0,5 ml mentre si estrae la siringa dal cappuccio di iniezione e staccare la siringa (NB: usare sempre siringhe da 10ml)

Procedura di prelievo Decontaminare le vie di accesso al sistema e i punti di raccordo tra set e cateteri (hub) prima e dopo l accesso al sistema, con soluzione di clorexidina gluconato 2% in alcool isopropilico. Se il produttore del catetere segnala che la soluzione alcolica è controindicata, si può usare una soluzione acquosa di clorexidina gluconato o di iodopovidone (EPIC2 2007, GPP)

PICC: complicanze IMMEDIATE PRECOCI Strettamente legate alle manovre di posizionamento TARDIVE Correlate alla gestione ed alla compliance del paziente

Obiettivo: ridurre le complicanze Infezioni medicazione linee infusionali PWO \ ostruzioni lavaggio eparinizzazione Rotture pressioni/mdc Dislocazioni fissaggio

PICC: complicanze Complicanze meccaniche Extraluminali Puntura arteriosa Puntura nervo brachiale Ematoma Malposizioni primarie Malposizioni secondarie Kinking del tratto esterno Compressione da pinch-off Rottura connettore Rottura tratto esterno Rottura ed embolizzazione del catetere Endoluminali Ostruzioni da sangue, lipidi, farmaci,mezzo di contrasto radiologico Complicanze trombotiche Fibrin sleeve Trombosi venosa Tromboflebite meccanica sterile Complicanze infettive Walshe, 2002; Chu, 2007; Hertzog, 2008

MALPOSIZIONAMENTO Può aver luogo: Nella fase di inserzione (MALPOSIZIONE PRIMARIA) Nella fase post-inserzione (MALPOSIZIONE SECONDARIA)

MALPOSIZIONAMENTO FASE DI INSERZIONE (PRIMARIA) Per un corretto posizionamento, effettuare prima dell inserzione, le misurazioni anatomiche affinchè la lunghezza del catetere sia correttamente selezionata Rx torace per avere la conferma di un buon posizionamento, con la punta del catetere nella porzione distale della Vena Cava Superiore (PICC)

MALPOSIZIONE PRIMARIA

ARITMIA CARDIACA Può essere causata da un eccessivo avanzamento della punta del PICC nell atrio destro: tachiaritmia sovraventricolare (complicanza rara) Il posizionamento o la migrazione della punta del PICC in atrio dx può causare anche EROSIONE DEL MIOCARDIO O TAMPONAMENTO CARDIACO

MALPOSIZIONAMENTO POST INSERZIONE (SECONDARIA) Complicanza che ha luogo nel caso in cui il PICC non sia adeguatamente fissato e si manifesta con lo spostamento dello stesso all interno del vaso CAUSE Gestione scorretta Scarsa attenzione alla medicazione e al fissaggio Scorretto utilizzo dello Statlock (mancata sostituzione e conseguente usura) Aumento della pressione intratoracica (es. tosse) Rimozione accidentale (pazienti agitati, anziani, bambini, etc.)

MALPOSIZIONE SECONDARIA Tip migration di un PICC in VCS per aumento della pressione intratoracica Risoluzione dopo flush con soluzione fisiologica

Possibili soluzioni in caso di malposizioni secondarie Eventuale trasformazione del PICC in midline (attuabile solo se il paziente NON ha più bisogno di un accesso venoso centrale ma può essere sufficiente un accesso periferico) Riposizionamento del catetere (se il paziente necessita ancora di un CVC)

DISLOCAZIONE SI PARLA DI DISLOCAZIONE QUANDO VI E UNA FUORIUSCITA PARZIALE O TOTALE DEL CATETERE DAL LETTO VASCOLARE IN CASO DI DISLOCAZIONE PARZIALE MAI FAR RIENTRARE LA PORZIONE DI CATETERE USCITA IN QUANTO CONTAMINATA DALLA CUTE. L IMPORTANTE E BLOCCARE IL CATETERE CON CEROTTO O STERIL-STREP SE IL CATETERE E ANCORA SUFFICIENTEMENTE IN SITU, ALMENO 10 CM, VALUTARE SE PUO RESTARE IN SEDE SENZA PROBLEMI IN CASO DI DISLOCAZIONE TOTALE CONTROLLARE LA LUNGHEZZA DEL CATETERE FUORIUSCITO PER ESCLUDERE PROCESSI DI EMBOLIA

COMPLICANZE : DISLOCAZIONE

Possibili soluzioni in caso di dislocazione Eventuale trasformazione del PICC in midline (attuabile solo se il paziente NON ha più bisogno di un accesso venoso centrale ma può essere sufficiente un accesso periferico) Riposizionamento del catetere (se il paziente necessita ancora di un CVC e il catetere è a punta chiusa) Attualmente tentativi inserendo filo guida attraverso la valvola di groshong

Rottura del connettore

Rottura del tratto esterno Scorretta gestione Rottura per movimenti incongrui del paziente Rottura durante infusione inappropriata di mezzo di contrasto mediante power injection

Altra causa di rottura

Come prevenire?

Soluzione: Kit di riparazione

Procedura di riparazione Obiettivo : Permettere il funzionamento ed il salvataggio di un catetere danneggiato evitare contaminazione e sepsi impedire la migrazione del catetere nel letto vascolare se danneggiato con asportazione del connettore, fissarlo provvisoriamente con cerotto o pinza atraumatica 5 cm fuori dal vaso Il kit non è disponibile per tutte le misure o per tutte le Ditte

Sequenza azioni modalità di azione preriempire con soluzione fisiologica tutti gli elementi del kit; effettuare la disinfezione a livello del punto di rottura del catetere (clorexidina 2% o iodio povidone e garze sterili ); effettuare un taglio netto con bisturi lama 11 del catetere distalmente a 1 cm dal punto di rottura, rimuovendo tutto il tratto danneggiato; mantenere il catetere almeno 5 cm fuori dal vaso e far scorrere la guaina trasparente su di esso;far avanzare delicatamente il catetere sulla parte metallica del connettore fino a toccare la parte in plastica colorata; non ruotare, ma aiutarsi con una garza se necessario e con un movimento rettilineo far avanzare il manicotto del connettore verso il braccio di estensione, allineando l'incastro della parte con l'uncino;verificare la pervietà del dispositivo sia all infusione che al prelievo;avanzare completamente fino all'attacco completo dell'uncino del connettore ( una sensazione tattile di blocco confermerà che le due parti sono collegate in modo appropriato, una volta agganciati non si staccheranno più ); inserire tappino sterile;eseguire lavaggio con 10+10 ml di soluzione fisiologica eliminando eventuali bolle d aria tenendo la siringa in posizione verticale

Perdita di liquido dal catetere Rimozione della medicazione; effettuare con cautela un flush di fisiologia, osservando il tratto esterno e l exit site del catetere Il catetere perde dall exit site Il PICC perde dal tratto esterno Rimuovere il catetere fino a trovare il tratto lesionato e quindi effettuare la riparazione Effettuare riparazione Effettuare Rx torace Usare normalmente il catetere Si Punta correttamente posizionata No Valutare riposizionamento

...EMBOLIZZAZIONE

Frattura ed embolizzazione Provvedimenti immediati Riposo a letto Monitoraggio parametri RX torace + eventuale ecocardiogramma Allertamento del radiologo interventista per procedura in urgenza

OCCLUSIONI Il lavaggio periodico del catetere garantisce la pervietà dello stesso e previene il mix di farmaci e soluzioni tra loro incompatibili Il lavaggio del catetere deve essere eseguito: Dopo la somministrazione di sangue ed emoderivati Prima e dopo l esecuzione di prelievi ematici Prima e dopo la somministrazione di farmaci e soluzioni tra loro incompatibili o di cui non si conosce la compatibilità Al termine di ogni infusione

OCCLUSIONI A fine lavaggio deve essere assicurata sempre una PRESSIONE POSITIVA al fine di prevenire il ritorno di sangue all interno della punta del catetere con conseguente occlusione. L uso di dispositivi a pressione positiva e di connettori a valvola consentono la connessione delle linee infusionali e la somministrazione di farmaci senza l uso di aghi e riducono il rischio di occlusione

CAUSE DI OCCLUSIONE ENDOLUMINALE Ostruzione da coaguli Blocco improvviso dopo trasfusione di sangue/emoderivati, o dopo prelievo ematico, o dopo inadeguata chiusura del sistema Ostruzione da farmaci Farmaci a rischio (es.:etoposide); uso di cocktail di farmaci (es.: mannitolo+valium+fargan) Ostruzione da lipidi Malfunzionamento progressivo, nel paz. in NP con lipidi Ostruzione da mezzo di contrasto Blocco improvviso dopo esame radiologico in cui si è iniettato m.d.c. nel catetere

OSTRUZIONE DEL CATETERE PUO ESSERE CAUSATA DA: TROMBOSI VENOSA FIBRIN-SLEEVE PRECIPITATI DI FARMACI NUTRIZIONE PARENTERALE WITHDRAWAL BLOOD OCCLUSION

Cateteri PICC Groshong Valvola distale permette uso di tappi a pressione neutra Lavare il catetere dopo prelievo, infusioni di farmaci, TPN,lipidi.. Quantità di lavaggio in base sostanza infusa ed età del pz Non soluzione eparinata ma soluzione fisiologica Usare tecnica stop and go

Tipi di occlusione del sistema PWO persistent withdrawal occlusion (difficoltà-impossibilità all aspirazione, senza problemi di infusione) Subocclusione (difficoltà sia all infusione che all aspirazione) Occlusione completa (impossibilità di infondere e di aspirare)

Withdrawal occlusion E possibile infondere ma non aspirare sangue Condizione abbastanza frequente Possibili cause: malposizione secondaria con punta del catetere adesa alla parete della vena, formazione di fibrin sleeve, trombosi, malfunzionamento della valvola Possibili soluzioni: correzione della malposizione, lavaggi con s. fisiologica, ev. lavaggi con trombolitici

OCCLUSIONE COMPLETA Impossibilità ad infondere ed aspirare Possibili cause: occlusione endoluminale da sangue, farmaci, NP, trombosi Possibili soluzioni: tentativo di disostruzione meccanica (metodo della doppia siringa), tentativo di disostruzione farmacologica (trombolitici, bicarbonato, HCL, alcool)

TRATTAMENTO DELL OCCLUSIONE DA CAUSE ENDOLUMINALI Per i CVC a breve termine non tunnellizzati e per il catetere Hohn: Sostituzione su guida metallica PICC, Midline, cateteri a lungo termine tunnellizzati, port: Disostruzione idraulica e farmacologica

Disostruzione idraulica PRIMO STEP Utilizzare soltanto Soluzione Fisiologica La soluzione eparinata è inutile NON tratta l ostruzione Fare piccoli movimenti ripetuti di infusione/aspirazione

Disostruzione complessa Indagare quale soluzione è stata infusa per ultima

CON COSA DISOSTRUIRE Ostruzione da coaguli Syner-kinase(Urokinasi):10.000 unità/ml trombolitico rtpa (2 mg/ml): trombolitico sintetico (attivatore plasminogeno tissutale) : solo in USA Aggregati lipidici Alcool etilico 55-70% Precipitato di farmaci NaOH (0.1 N) opp. HCl (0.1 N) Mezzo di contrasto radiologico Na Bicarbonato molare (8.4%: 1ml=1mEq)

Disostruzione farmacologica In caso di PWO (occlusione parziale) lock del sistema con la soluzione per disostruire, per almeno 1 ora Utilizzare un volume di soluzione pari allo spazio morto del sistema Se inefficace, ripetere fino a tre volte

Disostruzione farmacologica In caso di occlusione completa: Sistema delle due siringhe connesse al sistema mediante rubinetto a 3 vie (cfr. AVA, RCN, etc.) Siringa vuota in aspirazione 10 cc + siringa contenente la soluzione per disostruire Ingresso passivo della soluzione nel sistema Piccoli avanzamenti ogni 30 minuti

Disostruzione farmacologica

ATTENZIONE!!!!! Se il catetere è di silicone, NON utilizzare siringhe < 10 ml (eccesso di pressione)

Pericoli delle siringhe piccole Siringa più piccola = area più piccola = pressione maggiore Pressione esercitata mediante una siringa da 1 ml ( siringa da insulina ): fino a 200 psi Resistenza del silicone: circa 20-40 psi Resistenza del poliuretano: circa 100-120 psi RISCHIO DI ROTTURA!!

Danni da siringhe piccole

FLEBITE MECCANICA Si può verificare subito dopo l inserzione del catetere (prime 24 ore fino a 7 giorni) e sono dovute all irritazione dell intima del vaso secondaria all introduzione del catetere GESTIONE I II III IV dolore locale idem + eritema/edema idem + cordone localizzato idem + cordone esteso Trattamento conservativo (I-II): II): impacchi,mobilizzazione, arto elevato, antiflogistici Grado III : tentativo conservativo Rimozione (IV)

Diametro del catetere, calibro della vena e trombosi Cateteri 3F: 0% Cateteri 4F: 1% Cateteri 5F: 6.6% Cateteri 6F: 9.8% TROMBOSI Utilizzare sempre il catetere più piccolo possibile,, compatibilmente con le necessità del paziente Utilizzare il minor numero di lumi possibile Occupare, con il catetere, non più di un terzo della vena (massima attenzione al rapporto tra diametro della vena e diametro del catetere) Grove, 2000

PREVENZIONE COMPLICANZE TROMBOTICHE Evitare la vena cefalica Evitare calibri > 5 Fr Preferire il posizionamento ecoguidato a ½ braccio piuttosto che il posizionamento blind alla piega del gomito Eseguire corrette medicazioni Evitare continui movimenti del catetere nel letto vascolare 55

Trombosi: rimozione del catetere? Non esistono raccomandazioni in proposito Considerare per la rimozione solo le trombosi venose profonde vere, escludendo flebiti e tromboflebiti pericatetere Rimuovere i cateteri non funzionanti a causa della trombosi o in presenza di TVP sintomatica Rimuovere il catetere solo dopo avere effettuato 3-4 giorni di terapia anticoagulante a dosaggio pieno (pediatria?)

Trombosi: anticoagulanti in profilassi? Esiste un solo studio a favore dell uso di anticoagulanti per la prevenzione della trombosi associata ai PICC Al momento, i PICC sono del tutto assimilabili ad altre tipologie di CVC a medio-termine, per i quali, come è noto, anche se impiantati in pazienti che ricevono chemioterapia, non vi sono raccomandazioni per effettuare profilassi con anticoagulanti Paauw, 2008; Young, 2009; Prandoni, 2009

INFEZIONI LOCALI E SISTEMICHE Devono essere osservate rigorosamente tecniche asettiche all atto dell inserzione e successiva gestione Il sito di inserzione e i raccordi del dispositivo rappresentano una delle fonti principali di infezione L uso di dispositivi a circuito chiuso riducono l incidenza di manipolazione dei raccordi e la conseguente contaminazione degli stessi

PREVENZIONE COMPLICANZE INFETTIVE Asepsi nella gestione della linea infusionale Lavaggio delle mani Sostituzione appropriata della linea infusionale Tecnica appropriata di medicazione 59

Febbre in pz. Portatore di PICC Ispezionare l exit site e cercare segni locali di infezione Effettuare emocolture appaiate da CVC e vena periferica Avviare altri esami (Rx torace, es. urine, Urinocoltura, etc.)

Linee Guida di riferimento CDC Atlanta 2002 (CentersforDiseaseControl, USA) RCN 2005 (Royal College of Nurses, UK) INS 2006 (Infusion Nursing Society, USA) BCSH 2006 (British CommitteeforStandardsin Hematology, UK) EPIC 2007 (Evidence-based Practice in Infection Control, UK) SHEA/IDSA 2008 ESPEN 2009

Gestione Infermieristica degli accessi venosi-f.mazzuffero,milano 2005 Linee guida RNAO, 2004 Guidelines for Intravascular Devices- CDC Atlanta 2002 Catheter Care and Maintenance- Vygon 2001 The risk of midline catheterization- Mermel e al.,1995 Prospective randomized comparison of valve PICC -Hoffer e al., AJR 1999 PICC and midline catheters for the homecare nurse-gorski e al., JIN 2004 PICC in Cystic Fibrosis population -Mackey e al., Ped.Nurs. 2003 Linee Guida: Gestione Sistemi Vascolari- CESPI 2000 RCN: R0yal College of Nursing 2010 Accessi Venosi: indicazioni,impianto,gestione- BARD 2000 Linee Guida Dispositivi intravascolari- N.A.V.A., 2002 Manuale per la Gestione Infermieristica della linea inf.-pironi e al.,2000 BCSH: British Commette of Standard in Haematology 2006 Accessi Venosi nei reparti medici C.Gatta-F.Ghibaudo A.N.I.M.O. 2008 EPIC 2 : Journal of Hospital Infection UK 2007 UTMB Nursing Practice Standard 2003 Infusion Nurses Society : Standard of Practice 2006 Linee Guida British Committee Society Haematology- BCSH 2006 Linee Guida EPIC, 2007