Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino Genova U.O. Clinica Neurochirurgica e Neurotraumatologica Direttore: Prof. R. Spaziante Neuropatie Periferiche Dr. Sergio Gennaro Day Surgery
DEFINIZIONE Le neuropatie periferiche comprendono affezioni persistenti dei motoneuroni del tronco cerebrale e del midollo spinale e/o dei neuroni sensitivi primari e/o dei neuroni vegetativi periferici con manifestazioni cliniche e/o elettrografiche e/o morfologiche che indicano il coinvolgimento dei relativi assoni (periferici) e/o delle relative strutture di sostegno (O.M.S. 1980) E quindi una patologia caratterizzata da alterazioni a carico del nervo periferico riguardanti la sua struttura e/o la sua funzione
Il sistema nervoso periferico è costituito dai nervi cranici, dai nervi spinali e dal sistema nervoso autonomo deputato all innervazione dei visceri mediante le sue componenti simpatica e parasimpatiche
Nervi cranici
Nervi Spinali Originano in corrispondenza dei vari segmenti della colonna vertebrale da cui prendono il nome distinguendosi in cervicali, dorsali, lombari e coccigei per un totale di 31 paia I nervi spinali si formano dall unione di una radice anteriore o ventrale motoria con una radice posteriore o dorsale sensitiva
Le radici anteriori o ventrali sono deputate alla trasmissione degli impulsi nervosi motori, somestesici e vegetativi elaborati a livello centrale. Vengono anche dette efferenti perché partono dal midollo spinale a livello delle corna anteriori Le radici posteriori o dorsali sono deputate alla trasmissione delle informazioni sensitive, somatiche ed autosomiche. Vengono anche dette afferenti perché arrivano al midollo tramite le corna posteriori del midollo a cui inviano segnali Dall unione delle fibre dorsali e ventrali prende origine il tronco nervoso che esce dal canale vertebrale attraverso il forame intervertebrale dividendosi a sua volta in un ramo anteriore o ventrale più grosso ed un ramo posteriore o dorsale più sottile
I rami posteriori sono sempre indipendenti e provvedono all innervazione delle masse muscolari e della cute soprastante che li ricopre I rami anteriori restano invece sempre indipendenti soltanto a livello intercostale dove danno origine ai nervi intercostali mentre a livello cervicale, lombare e sacrale si anastomizzano tra loro formando i cosidetti plessi nervosi
PLESSI NERVOSI Plesso cervicale Plesso brachiale Plesso lombare Plesso sacrale Plesso pudendo Plesso coccigeo
PLESSO CERVICALE E costituito da fibre nervose che originano da C1-C4 e raggiungono il capo, il collo e l arto superiore Alcune branche nervose sono superficiali quali i nervi suboccipitale, piccolo occipitale, grande auricolare, cervicali trasversi e sovraclaveari; altre sono più profonde e tra queste la più importante e il nervo frenico (C2-C4) che provvede all innervazione del diaframma
PLESSO BRACHIALE E costituito dalle radici di C5-C6-C7-C8-T1 e dai rami anastomitici di C4 e T2 L area di innervazione sensitiva del plessso brachiale comprende tutto l arto superiore, la spalla e l ascella Le fibre motorie dopo l intreccio e la ridistribuzione nei tronchi primari (superiore, medio e inferiore) e nelle corde secondarie (laterale, mediale e posteriore), danno origine a numerosi tronchi nervosi trai quali i principali sono: N. sovrascapolare N. toracico lungo N. circonflesso N. radiale N. muscolo cutaneo N. mediano N. ulnare
Tronco primario superiore: C5-C6 Tronco primario medio: C7 Tronco primario inferiore: C8-T1 I tronchi primari si dividono a loro volta in rami posteriori e rami anteriori I rami posteriori si fondono tra loro per dare origine alla corda secondaria posteriore I due rami anteriori del tronco primario superiore e medio si fondono tra loro per dare origine alla corda secondaria laterale Il ramo anteriore del tronco primario inferiore procede indipendentemente per formare la corda secondaria mediale
PLESSO BRACHIALE
PLESSO LOMBARE E costitutito dai rami anteriori del I-II-IIIIV nervo lombare e dal ramo anastomotico del XII nervo intercostale PLESSO SACRALE E costitutito dal ramo anastomotico del IV nervo lombare, dal V nervo lombare e dal III-III nervo sacrale
I nervi originati dal plesso lombo-sacrale provvedono all innervazione dell addome, del bacino e dell arto inferiore. I rami principali sono: N. femoro-cutaneo N. femorale N. otturatorio N. gluteo superuiore N. gluteo inferiore N. sciatico popliteo
PLESSO COCCIGEO E costituito dal ramo anastomotico del IV nervo sacrale, dal V nervo sacrale e dal I nervo coccigeo PLESSO PUDENDO E costituito dai rami anteriori del II-III-IV nervo sacrale
Sistema nervoso autonomo Il sistema nervoso autonomo è addetto al mantenimento dell equilibrio funzionale dell organismo mediante l attività del sistema nervoso simpatico e parasimpatico. Provvede all innervazione di visceri, di vasi, di ghiandole, delle fibre muscolari lisce e di quelle cardiache, consentendo la vita vegetativa, ossia lo svolgimento di quelle funzioni che avvengono in modo incosciente
Sistema nervoso simpatico e Parasimpatico
IL NERVO Il nervo periferico è una struttura complessa dotata di una precisa citoarchitettonia e microvascolarizzazione intraneurale diffusa a tutti gli strati del nervo per garantire il continuo apporto di ossigeno e di sostanze nutritizie Il rivestimento esterno è chiamato epinervio Esso contiene al suo interno un tessuto connettivo lasso ed adiposo denominato tessuto interfascicolare. Questo tessuto sepimentato in compartimenti da passaggio ai fascicoli nervosi I fascicoli nervosi sono a loro volta rivestiti da una sottile guaina di tessuto fibroso denso denominato perinervio
All interno del perinervio è presente tessuto connettivale denominato endonervio organizzato in setti, internamente ai quali vi è una struttura più esile rappresentata dal tubo endoneurale Il tubo endoneurale costituisce l involucro delle singole fibre nervose deputate alla trasmissione dell impulso nervoso
FIBRA NERVOSA E costituita da una parte centrale denominata assone o neurite o cilindrasse L assone è rivestito dalla guaina mielinica, un involucro discontinuo interrotto dai così detti noduli di Ranvier L assone e la guaina mielinica sono a loro volta delimitate da un involucro continuo tubuliforme denominato neurolemma
LESIONE DEL NERVO Seddon (1943) Neurotmesi Neuroprassia Assonotmesi Neuroprassia: temporanea interruzione, totalmente reversibile della conduzione nervosa, senza perdita della conduzione assonale o delle strutture peri-assonali, i cui effetti clinici durano generalmente solo alcuni giorni Assonotmesi: la continuità dell assone è interrotta con degenerazione degli assoni distalmente alla lesione ma vengono mantenute la struttura della guaina mielinica e l integrità dei tubi endoneurali e del perinervio La rigenerazione può progredire in modo ottimale attraverso la guida di queste strutture e la funzione del nervo può riprendere completamente dopo un intervallo di alcuni mesi Clinicamente si riscontra una perdita di tutte le funzioni: motoria,
Neurotmesi: interruzione vera e propria del tronco nervoso con perdita della continuità delle fibre nervose, delle loro guaine mieliniche e connettivali, epinervio compreso La rigenerazione dell assone in mancanza di continuità del nervo non consente di raggiungere il moncone distale determinado un attorcigliamento dell assone intorno al moncone prossimale denominato neuroma d amputazione Sunderland (1978) I e II grado: Neuroprassia e Assonotmesi III grado: Neurotmesi con perinervio interrotto IV grado: Neurotmesi con epinervio interrotto V grado: Transezione nervosa completa
CAUSE DI NEUROPATIE PERIFERICHE A) Neuropatie periferiche infettive Herpetica Hanseniana Difterica HIV Borreliosi di Lyme B) Neuropatie periferiche tossiche Metalli (arsenico, mercurio, alluminio, zinco, stagno, ossido di carbonio) Veleni (esano, tetracloruro di carbonio, dapsone, vincristina, talidomide,veleno di zecca, ragno vedova nera, ossina botulinica) Alimentari (alcoolica)
C) Neuroptia dismetabolica Diabetica Uremica Epatica Amiloidosi Disfunzioni ipofisarie e tiroidee D) Neuropatie periferiche ereditarie Atrofia muscolare Malattia di Fabry, Malattia di Tangier, Atassia di Friedreich, Malattia di Leigh Agenesia del corpo calloso
E) Neuropatie periferiche di origine meccanica Post-traumatica/Post-chirurgica Compressiva/Intrappolamento F) Neuropatie periferiche di varia origine Carenza vitaminica: B12, acido folico, piridossina Radiazioni (dosi > 5000 rad) Artrite reumatoide Mieloma Multiplo Trigeminale
E) Neuropatie periferiche di origine meccaniche Neuropatia compressiva: si può manifestare i tutti i livelli lungo il decorso del nervo anche se ci sono alcuni punti in cui il nervo è più vulnerabile La compressione può essere estrinseca, cioè determinata da tessuti adiacenti al nervo come un callo osseo, la sinovia ispessita, masse tumorali, muscoli, inserzioni tendinee anomali o ipertrofiche ed intrinseca come i tumori dei nervi: neurinomi Neuropatia da intrappolamento: si manifesta all interno di canali anatomici in cui decorre il nervo
Diagnosi Dati anamnestici Dati clinici Dati strumentali Dati di laboratoro Istologica
DATI ANAMNESTICI Caratteristica dei sintomi a) motori (astenia, limitazione movimento, paresi, paralisi) b) sensitivi c) vegetativi Modalità di comparsa dei sintomi (continuo, provocato, spontaneo, diurno, notturno) Localizzazione topografica Irradiazione
DATI CLINICI Deficit motori (diffusi, selettivi per alcuni gruppi muscolari) Alterazioni dei riflessi osteo-tendinei Deficit sensitivi Obiettività: studio accurato delle sensibilità (tattile, termica, dolorifica, pallestesica) Esame dei movimenti attivi e passivi Esame della postura DATI STRUMENTALI Elettromiogrfia Elettroneurografia DATI DI LABORARATORIO Esame del liquor Esami emato-chimici
STUDIO ISTOPATOLOGICO (biopsia del nervo) Danno mielinico o assonale Interessamento di vasa vasorum, strutture connettivali di sostegno e di rivestimento Infiltrazioni esterne Le più frequenti neuropatie periferiche: Nervo trigemino Nervo soprascapolare Nervo mediano: al gomito, al polso Nervo interosso anteriore Nervo interosso posteriore Nervo ulnare: al gomito, al polso Nervo cutaneo laterale del femore Nervo tibiale posteriore Nervo plantare digitale
TUNNEL CARPALE Frequenza 3.4% - 5.8% Donna/Uomo 3.8/1 IV-V decade in entrambi i sessi 276,6 casi / 100.000 abitanti (135,1 uomini e 506.9 donne) (Mendelli M. et al. Toscana Medica Luglio/Agosto 1999)
ANATOMIA DEL CANALE CARPALE * E un canale anatomico osteo-fibroso localizzato tra il polso e il palmo della mano * E delimitato superiormente dal legamento trasverso anteriore del carpo che ne rappresenta il tetto e dalle ossa carpali (tubercolo dello scafoide-trapezio e apofisi unciforme dell uncinato e piriforme) che ne rappresentano le pareti laterali * Il legamento trasverso anteriore ha un diametro prossimale-distale di circa 35 mm
Tendini flessori delle dita Strutture tendinee Tendine flessore lungo del pollice Arteriose Strutture vascolari Venose Strutture nervose Nervo mediano
VARIANTI ANATOMICHE DEL NERVO MEDIANO
Il risultato chirurgico è: * Operatore dipendente * Legato ad una corretta diagnosi differenziale con polineuropatie, plessopatie e radicolopatie cervicali * Correlato ad una scrupolosa selezione dei casi basata sulla positività dello studio elettrofisiologico: Normale Medio Moderato Grave latenza sensitiva (msec) <3.7 3.7-4.0 4.1-5.0 >5 o non evocabile latenza motoria (msec) <4.2 4.2-6.9 7.0-9.9 >10
Discorso a parte va fatto per la sindrome del tunnel carpale in stato di gravidanza dove anche in casi di positività elettrofisiologica si sconsiglia l intervento chirurgico La sofferenza nervosa legata alla ritenzione idrica, tende a regredire spontaneamente dopo il parto
PROCEDURE CHIRURGICHE Chirurgia a cielo aperto Chirurgia endoscopica Qualunque tecnica venga utilizzata l obiettivo finale è comunque rappresentato dall apertura completa del legamento trasverso anteriore del carpo associato alla neurolisi esterna del nervo mediano. Cio fa si che il nervo non subisca traumi da frizione con i tendini flessori durante i movimenti di flesso-estensione delle dita
Chirurgia a cielo aperto Chirurgia endoscopica
TEMPI CHIRURGICI Posizione della mano Anestesia locale
Incisione cutanea Esposizione retinacolo
Apertura del retinacolo dei flessori Neurolisi
Neurolisi
Sutura Bendaggio
Strumentario per chirurgia endoscopica Incisioni cutanee Introduzione endoscopio
GRAZIE PER L ATTENZIONE