LINEE GUIDA PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE A CATETERI INTRAVASCOLARI, CDC 2011 Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections, 2011 Queste linee guida sono state sviluppate per il personale sanitario che impianta cateteri intravascolari, e per le persone responsabili della sorveglianza e controllo delle infezioni da catetere venoso nei pazienti ospedalizzati e non ospedalizzati. I punti salienti comprendono: 1) educazione ed addestramento del personale che impianta e gestisce i cateteri intravascolari; 2) massime barriere sterili durante l impianto dei cateteri intravascolari; 3) utilizzare clorexidina > 0,5 % in alcool per la preparazione della cute; 4) evitare la sostituzione di routine dei cateteri intravascolari come strategia di prevenzione delle infezioni; e 5) utilizzare cateteri a breve termine impregnati di antisettici/antibiotici e medicazioni impregnate di clorexidina se il tasso di infezioni non viene ridotto nonostante l aderenza ad altre strategie di prevenzione (vedi i punti precedenti). Queste linee guida enfatizzano l importanza di bundle, e la registrazione e documentazione del livello di aderenza di tutti i componenti a questi bundle per garantire il controllo di qualità e assicurare il miglioramento delle performance. La conoscenza di queste linee guida, adattate alle realtà locali attraverso la compilazione di bundle, è fondamentale per implementare una strategia aziendale per la prevenzione delle complicanze infettive. Educazione e formazione del personale sanitario 1. Educare il personale sanitario circa le indicazioni dei cateteri intravascolari, le corrette procedure per l inserzione e il mantenimento dei cateteri, e le appropriate misure di controllo per prevenire le infezioni catetere-correlate. (Categoria IA) 2. Valutare periodicamente le conoscenze e l aderenza alle linee guida di tutto il personale coinvolto nell inserzione e mantenimento dei cateteri intravascolari. (Categoria IA) 3. Designare solo personale formato e che ha dimostrato di possedere le competenze, per l inserzione ed il mantenimento dei cateteri venosi centrali e periferici. (Categoria IA) 4. Assicurarsi dell appropriato livello del personale infermieristico in terapia intensiva (ICU). Studi osservazionali suggeriscono che personale non dedicato alla cura del paziente di terapia intensiva o un elevato rapporto paziente-infermiere si associa ad infezioni del sangue catetere correlate in ICU. 1
Selezione del catetere e del sito di impianto Cateteri periferici a breve e medio termine 1. Negli adulti, utilizzare l arto superiore come sede di impianto del catetere. Sostituire il catetere inserito a livello degli arti inferiori con uno posizionato a livello degli arti superiori il più presto possibile. (Categoria II) 2. Nel paziente pediatrico, gli arti superiori, inferiori o lo scalpo (nei neonati o lattanti) possono essere utilizzati come sede di impianto di cateteri periferici. (Categoria II) 3. Selezionare il catetere sulla base dello scopo e della durata dell uso, conoscenza delle complicanze infettive e non infettive (flebiti o infiltrazioni), e dell esperienza dell operatore che impianta il catetere. 4. Evitare l uso di aghi metallici per la somministrazione di fluidi o farmaci che potrebbero causare necrosi tissutale in caso di somministrazione in sede extravascolare. (Categoria IA) 5. Usare cateteri a medio termine (periferici o centrali) invece degli aghi cannula, quando la durata della terapia endovenosa supererà i 6 giorni. (Categoria II) 6. Valutare il sito di inserzione del catetere giornalmente con la palpazione attraverso la medicazione per valutarne la dolorabilità e con l ispezione se si usano medicazioni trasparenti. Le garze e medicazioni opache non vanno rimosse se il paziente non ha segni clinici di infezioni. Se il paziente presenta dolorabilità locale o altri segni di CRBSI Infezioni del sangue catetere-correlate), la medicazione non trasparente andrebbe rimossa per poter ispezionare il sito di inserzione del catetere. (Categoria II) 7. Rimuovere i cateteri venosi periferici se il paziente sviluppa segni di flebiti (calore, dolorabilità, eritema o cordone venoso alla palpazione), infezione, o il catetere è mal funzionante. Cateteri venosi centrali 1. Pesare i rischi ed i benefici di posizionare un catetere venoso centrale in un sito raccomandato per ridurre i rischi di infezioni contro il rischio di complicanze meccaniche (e.g., pneumotorace, puntura dell arteria succlavia, lacerazione della vena succlavia, stenosi della vena succlavia, emotorace, trombosi, embolia aerea, malposizionamento del catetere). (Categoria IA) 2. Evitare l uso della vena femorale per posizionare un catetere venoso centrale nell adulto. (Categoria IA) 3. Utilizzare la vena succlavia, piuttosto che la vena giugulare interna o la vena femorale, per il posizionamento nell adulto di CVC non tunnelizzati per minimizzare il rischio di infezioni. 4. Non è possibile fare raccomandazioni sulla sede di impianto dei CVC tunnelizzati per minimizzare il rischio di infezioni. Quesito non risolto. 5. Evitare di posizionare un catetere venoso centrale in vena succlavia nei pazienti dializzati e nei pazienti con patologia renale in uno stadio avanzato, per evitare la stenosi della vena succlavia. (Categoria IA) 2
6. Utilizzare una fistola o graft nel paziente con insufficienza renale cronica invece di un CVC come accesso permanente alla dialisi. (Categoria IA) 7. Utilizzare gli ultrasuoni per posizionare i cateteri venosi centrali (se tale tecnologia è disponibile) per ridurre il numero di tentativi di incannulazione e le complicanze meccaniche. La guida ecografica andrebbe utilizzata solo da personale adeguatamente formato per questa tecnica. 8. Utilizzare CVC con il minor numero di lumi necessari alla gestione del paziente. (Categoria IB) 9. Non possono essere fatte raccomandazioni su quale lume del catetere destinare alla nutrizione parenterale. Quesito non risolto 10. Rimuovere prontamente ogni catetere intravascolare non più necessario. (Categoria IA) 11. Quando non è possibile garantire l aderenza ad una tecnica asettica (i.e. catetere inserito in emergenza), sostituire il catetere il più presto possibile, comunque entro 48 ore. Igiene delle mani e tecnica asettica 1. Lavarsi le mani, o lavandosi con acqua e sapone convenzionale o con spugne per le mani su base alcolica (ABHR: alcohol-based hand rubs). L igiene delle mani andrebbe eseguita prima di palpare il sito di inserzione, sostituire, utilizzare, riparare o medicare il catetere intravascolare. La palpazione del sito di inserzione non andrebbe eseguita dopo l applicazioni di antisettici, tranne che non venga mantenuta una tecnica asettica. 2. Mantenere una tecnica asettica per l inserzione e cura di un catetere intravascolare. 3. Indossare guanti puliti, piuttosto che guanti sterili, per l inserzione di cateteri venosi periferici, se il sito di inserzione non viene toccato dopo l applicazione di antisettici sulla cute. (Categoria IC) 4. Guanti sterili vanno indossati per l inserzione di cateteri arteriosi, cateteri venosi centrali a breve e medio termine, cateteri venosi periferici a medio termine. (Categoria IA) 5. Utilizzare nuovi guanti sterili prima di maneggiare il nuovo catetere quando si sta sostituendo il catetere su guida. (Categoria II) 6. Indossare guanti puliti o sterili quando si sostituisce la medicazione di un catetere intravascolare. (Categoria IC) Massime barriere sterili 1. Usare massime barriere sterili (cuffia, maschera, camice sterile, guanti sterili, e teli sterili che ricoprano l intero corpo) per l inserzione di CVC, PICC, o sostituzione su guida. 2. Utilizzare una copertura sterile per proteggere il catetere arterioso polmonare durante la sua inserzione. 3
Preparazione della cute 1. Preparare la cute pulita con un antisettico (alcool 70%, tintura di iodio, o soluzione alcolica di clorexidina gluconato) prima dell inserzione di un catetere venoso periferico. (Categoria IB) 2. Preparare la cute pulita con clorexidina alcolica > 0,5% prima dell inserzione di un CVC, catetere arterioso periferico e durante il cambio della medicazione. Se ci fosse una controindicazione alla clorexidina, tintura di iodio, un iodoforo, o alcool al 70% possono essere utilizzati come alternative. (Categoria IA) 3. Non sono stati fatti confronti tra l uso della clorexidina alcolica o iodio-povidone in alcool per preparare la cute pulita. Quesito non risolto 4. Non possono essere fatte raccomandazioni sulla sicurezza ed efficacia della clorexidina nei lattanti con età < 2 mesi. Quesito non risolto 5. Dovrebbe essere consentito all antisettico di asciugarsi in accordo con le indicazioni del produttore prima di posizionare il catetere. Medicazione della sede di impianto 1. Utilizzare o garze sterili o medicazioni sterili, trasparenti e semipermeabili per coprire il sito di ingresso del catetere. (Categoria IA) 2. Se il paziente suda o il sito di impianto sanguina o trasuda, utilizzare garze per coprire il sito di impianto fino alla risoluzione del sanguinamento o trasudazione. (Categoria II) 3. Sostituire la medicazione se questa diviene umida, si stacca, o è visibilmente sporca. 4. Non utilizzare unguenti topici con antibiotici o creme nella sede di inserzione, eccetto che per i cateteri da emodialisi, a causa della possibilità di promuovere infezioni da funghi e resistenze antimicrobiche. 5. Non immergere il catetere o la sede di impianto in acqua. La doccia andrebbe permessa se possono essere attuate delle precauzioni per ridurre la probabilità di introdurre microrganismi nel catetere (e.g., se il catetere ed il sistema di connessione sono protetti con una cover impermeabile durante la doccia). 6. Sostituire la medicazione con garza su CVC a breve termine ogni due giorni. (Categoria II) 7. Sostituire le medicazioni trasparenti su CVC a breve termine almeno ogni 7 giorni, eccetto per i pazienti pediatrici nei quali il rischio di dislocare il catetere può superare i benefici del cambio della medicazione. 8. Sostituire la medicazione trasparente su cateteri tunnelizzati o sulla sede di impianto del CVC non più di una volta a settimana (tranne che la medicazione sia sporca o staccata), fino a quando il sito di inserzione sia cicatrizzato. (Categoria II) 9. Non possono essere fatte raccomandazioni riguardo la necessità di una medicazione sul sito di ingresso ben cicatrizzato di cateteri a lungo termine tunnelizzati e cuffiati. Quesito non risolto 4
10. Assicurarsi che i prodotti utilizzati per la cura del sito di impianto del catetere siano compatibili con il materiale del catetere. 11. Utilizzare una copertura sterile per i cateteri arteriosi polmonari. 12. Usare spugne impregnate di clorexidina (BIOPATCH) per cateteri temporanei a breve termine nei pazienti con età > 2 mesi se il tasso di CLABSI non si riduce nonostante l aderenza alle misure di prevenzione di base, compreso l educazione e addestramento, l appropriato utilizzo della clorexidina per l antisepsi della cute, e l utilizzo delle massime barriere sterili. 13. Non possono essere fatte raccomandazioni sull utilizzo di altre medicazioni contenenti clorexidina. Quesito non risolto 14. Monitorare visivamente il sito di ingresso del catetere durante il cambio della medicazione o con la palpazione regolare attraverso la medicazione intatta, in funzione della situazione clinica del singolo paziente. Se il paziente ho dolorabilità nel sito di inserzione, febbre di origine non nota, o altre manifestazioni che suggeriscono infezioni locali o sistemiche, la medicazione andrebbe rimossa per consentire l esame completo del sito di impianto. 15. Incoraggiare il paziente a riferire ogni cambiamento nel sito di impianto del suo catetere o ogni fastidio avvertito. (Categoria II) Pulizia del paziente Usare soluzioni contenenti clorexidina 2% per il lavaggio quotidiano della cute per ridurre CRBSI. (Categoria II) Sistema di fissaggio del catetere Usare un sistema di fissaggio senza punti per ridurre il rischio di infezione dei cateteri intravascolari. (Categoria II) Cateteri e cuffie impregnate di antimicrobici/antisettici Usare cateteri venosi centrali impregnati di clorexidina/sulfadiazina argentica o minociclina/rifampicina nei pazienti in cui si prevede che il catetere rimarrà per un periodo superiore ai 5 giorni se, dopo l implementazione di una strategia di riduzione del tasso di infezioni catetere correlate, il tasso di infezioni non si riduce. La strategia da implementare per ridurre le infezioni prevede: educazione del personale che impianta e gestisce il catetere, l uso delle massime barriere sterili, antisepsi della cute con soluzioni alcoliche di clorexidina > 0,5% durante l impianto del CVC. Profilassi sistemica con antibiotici Non somministrare come profilassi antibiotici sistemici prima dell inserzione del CVC o durante il suo utilizzo per prevenire la colonizzazione o CRBSI. 5
Unguenti contenenti antibiotici/antisettici Usare unguenti contenti antisettici o bacitracina/gramicidina/polimixina B a livello del sito di ingresso di cateteri per emodialisi e alla fine di ciascuna sessione emodialitica se questi unguenti non interagiscono col catetere, secondo le indicazioni del costruttore. Profilassi con lock di antibiotici, flush del catetere con antimicrobici Usare la chiusura del catetere con soluzione di antibiotici per prevenire infezioni nei pazienti con cateteri a lungo termine e storia di multiple CRBSI nonostante l aderenza ottimale alle tecniche di antisepsi. (Categoria II) Anticoagulanti Non somministrare di routine anticoagulanti per ridurre l incidenza di infezioni catetere correlate nella popolazione generale. (Categoria II) Sostituzione di midline e cateteri periferici a breve termine 1. Non c è bisogno di sostituire cateteri periferici a breve termine più frequentemente di ogni 72-96 ore per ridurre il rischio di infezioni e flebiti nell adulto. (Categoria 1B) 2. Non è possibile fare raccomandazioni sulla sostituzione di cateteri periferici nell adulto quando indicato solo clinicamente. Quesito non risolto 3. Sostituire cateteri periferici nei bambini solo quando indicato clinicamente. 4. Sostituire cateteri periferici a medio termine solo quando c è una specifica indicazione. (Categoria II) Sostituzione di CVC, compresi PICC e cateteri da emodialisi 1. Non sostituire di routine CVC a breve termine, PICC, cateteri da emodialisi, o cateteri in arteria polmonare per prevenire le infezioni correlate a catetere venoso centrale. (Categoria IB) 2. Non rimuovere CVC o PICC solo sulla base della presenza della febbre. Usare il giudizio clinico riguardo l'appropriatezza della rimozione del catetere se si sospetta che l infezione sia altrove o ci sia una causa non infettiva della febbre. (Categoria II) 3. Non utilizzare la sostituzione su guida di routine di cateteri non-tunnelizzati per prevenire le infezioni. 4. Non sostituire su guida i cateteri venosi non tunnelizzati in caso di infezione sospetta. 5. Utilizzare la sostituzione su guida per cateteri venosi centrali non tunnelizzati se non sono presenti evidenze di infezioni. 6. Utilizzare guanti sterili nuovi per maneggiare il nuovo catetere, quando si sostituisce un catetere venoso su guida. (Categoria II) 6
Cateteri ombelicali 1. Rimuovere e non sostituire un catetere in arteria ombelicale se sono presenti segni di CRBSI, insufficienza vascolare agli arti inferiori, o trombosi. (Categoria II) 2. Rimuovere e non rimpiazzare cateteri in vena ombelicale se sono presenti segni di CRBSI o trombosi. (Categoria II) 3. Non possono essere fatte raccomandazioni riguardo i tentativi di salvataggio di un catetere ombelicale tramite la somministrazione di antibiotici attraverso il catetere. Quesito non risolto 4. Disinfettare l inserzione dell ombelico con un antisettico prima di inserire un catetere. Evitare la tintura di iodio a causa dei potenziali effetti sulla tiroide del neonato. Possono essere usati altri prodotti contenenti iodio come lo iodio povidone. 5. Non utilizzare unguenti topici o creme contenenti antibiotici sulla sede di inserzione del catetere ombelicale per il rischio di promuovere infezioni fungine o selezionare resistenze antimicrobiche. (Categoria IA) 6. Aggiungere basse dosi di eparina (0,25-1,0 U/mL) al fluido infuso attraverso il catetere in arteria ombelicale. 7. Rimuovere il catetere ombelicale il prima possibile quando non sia più necessario o quando un qualsiasi segno di insufficienza vascolare agli arti inferiori sia osservato. In condizioni ideali, un catetere in arteria ombelicale non dovrebbe essere lasciato più di 5 giorni. (Categoria II) 8. Rimuovere il catetere venoso ombelicale il prima possibile quando non sia più necessario; esso può essere utilizzato fino a 14 giorni quando maneggiato in maniera asettica. (Categoria II) 9. Un catetere ombelicale può essere sostituito se malfunzionante, e non ci sia nessun altra indicazione alla sua rimozione, e la durata totale non abbia superato i 5 giorni per i cateteri in arteria e 14 giorni per i cateteri in vena ombelicale. (Categoria II) Cateteri arteriosi periferici e device di monitoraggio della pressione nei pazienti adulti e pediatrici 1. Negli adulti, l uso della arteria radiale, brachiale o dorsale del piede è preferito alle arterie femorale o ascellare, come siti di impianto per ridurre i rischi di infezioni. 2. Nei bambini, il sito brachiale non andrebbe utilizzato. Le arterie radiale, dorsale del piede e tibiale posteriore sono da preferire alle arterie femorale o ascellare. (Categoria II) 3. Almeno cappellino, maschera e guanti sterili ed un piccolo telo sterile fenestrato andrebbero utilizzati durante l inserzione di catetere in una arteria periferica. 4. Durante l inserzione di un catetere in arteria ascellare o femorale, andrebbero utilizzate le massime barriere sterili. (Categoria II) 5. Sostituire un catetere arterioso solo quando clinicamente indicato. (Categoria II) 6. Rimuovere il catetere arterioso il più presto possibile e quando non più necessario. (Categoria II) 7
7. Usare trasduttori monouso, piuttosto che riutilizzabili, quando possibile. 8. Non sostituire di routine i cateteri arteriosi con l obiettivo di prevenire le infezioni associate a catetere. (Categoria II) 9. Sostituire i trasduttori (sia monouso che riutilizzabili) a intervalli di 96 ore. Sostituire gli altri componenti del sistema (compreso i tubi, device per il lavaggio in continuo, soluzioni di lavaggio) nel momento in cui si sostituisce il trasduttore. 10. Mantenere tutti i componenti del sistema di monitoraggio della pressione sterili (compresi i device di calibrazione e le soluzioni di lavaggio) (Categoria IA) 11. Ridurre le manipolazioni e gli accessi al sistema di monitoraggio. Utilizzare un sistema di lavaggio chiuso (i.e. lavaggio in continuo), piuttosto che un sistema aperto (i.e., uno che richiede una siringa e rubinetto), per mantenere la pervietà del catetere. (Categoria II) 12. Quando si accede al sistema di monitoraggio della pressione attraverso un diaframma, piuttosto che attraverso un rubinetto, pulire il diaframma con l'appropriato antisettico prima di accedere al sistema. (Categoria IA) 13. Non somministrare glucosio o nutrizione parenterale attraverso il circuito di monitoraggio della pressione. (Categoria IA) 14. Sterilizzare i trasduttori riutilizzabili in accordo con le istruzioni del produttore se l utilizzo di materiale monouso non sia disponibile. (Categoria IA) Sostituzione dei set di infusione 1. Nei pazienti che non ricevono sangue, prodotti ematici o emulsioni di grassi, la sostituzione dei set che sono usati in continuo va fatta non più frequentemente di 96 ore, ma almeno ogni 7 giorni. (Categoria IA) 2. Non possono essere fatte raccomandazioni riguardo la sostituzione di set utilizzati in maniera discontinua. Quesito non risolto 3. Non possono essere fatte raccomandazioni circa la frequenza di rimpiazzo degli aghi per l accesso ai ports. Quesito non risolto 4. Sostituire i tubi usati per la somministrazione di sangue, prodotti ematici, o emulsioni lipidiche (quelle combinate con aminoacidi e glucosio o le soluzioni contenenti solo lipidi) entro 24 ore dall inizio dell infusione. 5. Sostituire i tubi usati per l'infusione di propofol ogni 6-12 ore, quando la fiala viene cambiata, secondo le raccomandazioni del produttore (FDA website Medwatch). (Categoria IA) 6. Non possono essere fatte raccomandazioni circa il tempo in cui un ago può essere lasciato in situ per accedere ad un port. Quesito non risolto Sistemi Needless per cateteri intravascolari 1. Cambiare i sistemi Needless almeno con la stessa frequenza dei set di somministrazione. Non ci sono benefici cambiandoli più frequentemente di 72 ore. (Categoria II) 8
2. Cambiare i connettori needless non più frequentemente di 72 ore o in accordo con le indicazioni del produttore con lo scopo di ridurre il tasso di infezioni. (Categoria II) 3. Assicurare che tutti i componenti del sistema siano compatibili per minimizzare le perdite o rotture del sistema. (Categoria II) 4. Minimizzare i rischi di contaminazione pulendo la via di accesso con l appropriato antisettico (clorexidina, iodio povidone, un iodoforo, o alcool 70%) e accedere alla via solo con device sterili. (Categoria IA) 5. Usare un sistema needless per accedere ad una via venosa. (Categoria IC) 6. Quando si utilizza un sistema needless (senza ago), una valvola di tipo split septum andrebbe preferita a valvole meccaniche a causa del più elevato rischio di infezioni delle valvole meccaniche. (Categoria II) Miglioramento della performance Utilizzare iniziative specifiche per l ospedale e basate sulla collaborazione nelle quali le strategie multiple siano riassunte in un bundle per migliorare la compliance alle pratiche basate sull evidenza. dott. Roberto Lomaistro UO Anestesia e Rianimazione Barletta (r.lomaistro@libero.it) 9