IL SISTEMA DI SALUTE MENTALE DI REGIONE LOMBARDIA: BISOGNI DELLA POPOLAZIONE E RISPOSTE DEI SERVIZI DI SALUTE MENTALE Antonio Lora Conferenza dell Organismo di Coordinamento Salute Mentale Lecco 24 NOVEMBRE 2010
L ampiezza dei bisogni di salute mentale nella popolazione lombarda La complessità delle risposte dei servizi di salute mentale di Regione Lombardia Un agenda per il futuro basata sull evidenze
circa 8.050.000 residenti >18 anni GOVERNANCE: Piano Salute Mentale nel 2004 STRUTTURE: 29 Dipatimenti di Salute Mentale pubblici & 93 Strutture Private accreditate ; Dipartimenti per le Tossicodipendenze e per la Psichiatria infantile, Strutture per la Disabilità Mentale (ritardo mentale) sono separati e non inclusi nell analisi FINANZIAMENTO: circa 4% del fondo sanitario regionale con una spesa di 59 per abitante adulto RISORSE UMANE: circa 8 operatori per 10,000 > 17 aa SISTEMA INFORMATIVO: un registro dei casi regionale che include i pazienti in contatto e i trattamenti erogati nei servizi di salute mentale
L AMPIEZZA DEI BISOGNI DI SALUTE MENTALE NELLA POPOLAZIONE
LA MISURA DELL IMPATTO DEI DISTURBI MENTALI NELLA POPOLAZIONE DALYs (%) IN ITALIA 14-59 anni Disability Adjusted Life Years (DALYs) gli anni di vita persi a causa di una morte prematura (YLL) + gli anni di vita vissuti con un livello significativo di disabilità (YLD) DIST. PSICHIATRI CI 22% DIST. SOMATICI 74% DEPRESSIONE 12% SCHIZOFRENIA 1.9% DIST.BIPOLARI 2.4% DIST. CARDIO VASCOLARI 10% DIST. RESPIRATORI 5% NEOPLASIE 14% ABUSO SOSTANZE 4%
PRINCIPALI CAUSE DI CARICO PER LA POPOLAZIONE (DALY) NEI PAESI CON ALTO LIVELLO DI RISORSE SECONDO OMS Disturbi depressivi unipolari Ischemia cardiaca Disturbi cerebro vascolari Demenza Alcoolismo Sordità Dist. polmonare cronico ostruttivo Diabete mellito Tumore polmone trachea Incidenti di traffico 8.2% 6.3% 3.9% 3.6% 3.4% 3.4% 3.0% 3.0% 3.0% 2.6%
L IMPATTO DEI PROBLEMI DI SALUTE MENTALE NELLE DIVERSE FASI DELLA VITA FONTE: GLOBAL BURDEN OF DISEASE UPDATE 2004 (2008): Regione Europea OMS: paesi ad alto reddito DISTURBI DI CONFINE : demenze, ritardo mentale e tossicodipendenze
L IMPATTO DEI PROBLEMI DI SALUTE MENTALE NELLE DIVERSE FASI DELLA VITA FONTE: GLOBAL BURDEN OF DISEASE UPDATE 2004 (2008): Regione Europea OMS: paesi ad alto reddito DISTURBI DI CONFINE : demenze, ritardo mentale e tossicodipendenze
TREATMENT GAP : I DISTURBI SCHIZOFRENICI Il treatment gap rappresenta la differenza assoluta tra la prevalenza di un disturbo nella popolazione generale e la percentuale di soggetti che ricevono un trattamento per quel disturbo. Per la schizofrenia considerati solo i Dipartimenti di Salute Mentale pubblici, ma non il privato 80 70 60 50 40 30 20 10 31.5 per 10.000 WHO GBD 2002 (49.5 per 10,000) GAP 36% COVERAGE 64% 0
TREATMENT GAP : I DISTURBI DEPRESSIVI sono stati considerati i pazienti depressi trattati sia nella medicina generale (72 per 10.000) (ESEMeD, De Girolamo 2005) che nei Dipartimenti di Salute Mentale pubblici lombardi (47 per 10.000) 450 400 350 300 250 200 ESEMeD (350 per 10,000) GAP 66% RAPPORTO CON LA MEDICINA GENERALE non è stato considerato il privato Non è stato considerato il livello di gravità 150 100 50 0 119 per 10.000 72 47 MMG DSM COVERAGE 34%
LA COMPLESSITA DELLA RISPOSTA DEI SERVIZI DI SALUTE MENTALE
I TRATTAMENTI EROGATI
TREND 1999-2009 NEI TRATTAMENTI EROGATI +60% +216% +105% + 42%
I TRATTAMENTI EROGATI NEL 2009 PER DIAGNOSI DIST. SCHIZOFRENICI DIST. AFFETTIVI DIST. NEVROTICI DIST. PERSONALITA
PACCHETTI DI CURA I pacchetti di cura rappersentano il mix di trattamenti erogati a ciascun paziente in 1 anno e derivano dalla combinazione del contatto con 4 differenti tipi di strutture (Centri Psicosociali, Centri Diurni, Reparti di Psichiatria in Ospedale Generale e Strutture Residenziali territoriali) secondo un principio gerarchico. PACCHETTO CLINICO: pazienti che nel corso dell anno ricevono interventi solo in CPS e che sono trattati solo da psichiatri e psicologi PACCHETTO TERRITORIALE: pazienti che che nel corso dell anno ricevono interventi solo in CPS e che sono trattati non solo da psichiatri e psicologi ma da anche altre figure professionali (assistenti sociali, infermieri) PACCHETTO DI CENTRO DIURNO: pazienti che senza essere mai ricoverati nell anno in Reparto di Psichiatria ospedaliero o in Strutture Residenziale, ricevono interventi in Centro Diurno. PACCHETTO OSPEDALIERO: pazienti che senza essere mai ricoverati in Strutture Residenziale, hanno almeno un ricovero nell anno Reparto di Psichiatria ospedaliero; PACCHETTO RESIDENZIALE: pazineti che sono ricoverati almeno 1 volta in Struttura Residneziale territoriale, indipendentemente dai contatti con altre strutture
PACCHETTI DI CURA PER DIAGNOSI DIST. SCHIZOFRENICI DIST. AFFETTIVI OSP. 12% CENTRO DIURNO 8% RES. 10% CLIN. 27% OSP. 11% RES. 2% I pacchetti di cura CENTRO risultano DIURNO differenziati TERR. a seconda 2% della 43% diagnosi TERR. 28% CLIN. 57% CLIN. 65% DIST. NE VROTIC I RES. 1% OSP. C.D. 4% 1% TERR. 29% DIST.PERSONALITA OSP. 15% RES. 6% CENTRO DIURNO 5% TERR. 35% CLIN. 39%
ACCESSIBILITA La misura della percentuale di popolazione che può essere trattata in un servizio sanitario che risponda ai suoi bisogni
PREVALENZA ED INCIDENZA TRATTATA il tasso di pazienti trattati è aumentato dal 1999 al 2009 del 43% tra i nuovi casi (incidenza) e del 49% tra i pazienti già in trattamento (prevalenza) sono utenti prevalentemente di sesso femminile e di età media anziana frequentemente vivono con un partner, lavorano e, in particolare tra i nuovi casi, posseggono un livello scolare superiore
PREVALENZA ED INCIDENZA TRATTATA PER DIAGNOSI (tassi per 10.000 >18 anni) INCREMENTO 1999/2009 PREV INC DIST. SCHIZOFRENICI +29% 3% DIST. AFFETTIVI +69% +46% DIST. NEVROTICI +92% +95% DIST. PERSONALITA +44% +11%
NUOVI CASI 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% La percentuale di nuovi pazienti (con primo contatto nell anno) si è ridotta nel periodo 1999-2009, mentre aumenta quella dei pazienti in contatto da più di 6 anni. 1999 2000 2001 2002 2003 2004 nell'anno da 4 a 6 anni 2005 2006 2007 2008 da 1 a 3 anni > 6 anni 2009 rallentamento del turn-over del sistema
ACCESSIBILITA E PATTERN DI TRATTAMENTO NEI CPS L accessibilità del sistema èlegata ai CENTRI PSICOSOCIALI (il 93% dei pazienti entra in contatto con i CPS) Nonostante un considerevole aumento della prevalenza i pattern di trattamento dei CPS non si sono modificati 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% NUME RO DI INTERVENTI PER PAZIENTE PREVALENZA + 43% 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 1\2 3\10 >10 PREVALENZA 170 160 150 140 130 120 110 100
100% 80% 60% 40% 20% 0% PATTERN DI TRATTAMENTO NEI CPS PER DIAGNOSI SCHIZOFRENIA DIST.AFFETTIVI 100% 80% 60% 40% 20% 0% 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 1\2 3\10 >10 1\2 3\10 >10 DIST. NEVROTICI 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2000 2000 1999 100% 80% 60% 40% 20% 0% PREV. +29% PREV. +69% PREV. +92% PREV. +44% 100% 80% 60% 40% 20% 0% DIST. PERSONALITA' 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 1\2 3\10 >10 1\2 3\10 >10 1999
APPROPRIATEZZA La misura di quanto un particolare intervento èsia efficace sia indicato per la persona che lo riceve. L appropriatezza specifica èun concetto fondamentale della qualità professionale.
ADEGUATEZZA DEL TRATTAMENTO 1 TRATTAMENTO MINIMAMENTE ADEGUATO (Wang et al. 2007).. almeno due mesi di trattamento con farmaci specifici + 4 visite dello psichiatra OPPURE 8 sedute di psicoterapia
ADEGUATEZZA DEL TRATTAMENTO 2 CASI PREVALENTI: pazienti trattati nel 2006 NUOVI EPISODI: pazienti con contatti psichiatrici precedenti, ma senza contatti nel 2006 CASI INCIDENTI: pazienti al primo contatto nel 2007
CONTINUITA La capacità di un servizio di salute mentale di offrire interventi al paziente caratterizzati da una serie ininterrotta di contatti su un periodo lungo di tempo tra episodi di cura (continuità longitudinale) e coerenti su un breve periodo di tempo tra diversi servizi e all interno dei team (continuità crosssectional) CONTINUITA DI CONTATTO : almeno un contatto ogni 90 giorni nei 365 giorni successivi al primo contatto nell anno
CONTINUITA DELLA CURA CONTINUITA' SI' CONTINUITA' NO CONTINUITA' SI' CONTINUITA' NO DIST.PERSONALITA' 39% 61% DIST.PERSONALITA' 18% 82% DIST.NEVROTICI 18% 82% DIST.NEVROTICI 12% 88% DIST.AFFETTIVI 28% 72% DIST.AFFETTIVI 14% 86% SCHIZOFRENIA 57% 43% SCHIZOFRENIA 35% 65% La continuità nella cura è assicurata ai disturbi mentali gravi (dist. schizofrenici e di personalità) in trattamento da anni, meno a quelli all esordio
UN AGENDA PER IL FUTURO BASATA SULLE EVIDENZE
I bisogni di salute mentale della popolazione sono in misura solo parziale soddisfatti Per colmare il treatment gap nei disturbi mentali è necessario: rapporto organico e strutturato con la medicina generale (depressione di moderata gravità) attività specifica per le persone giovani con disturbo mentale grave Il sistema di salute mentale della RL è cresciuto ed è divenuto più complesso èsempre orientato sui disturbi gravi, ma è diventato accessibile in misura sempre maggiore ai disturbi moderati. dopo il rapido sviluppo della residenzialità, è necessario ora incrementare l attività territoriale Non èsolo un problema di risorse, ma anche di pattern di erogazione (aumento delle consultazioni) e di miglioramento della qualità della cura