Fibrillazione Atriale

Fibrillazione Atriale S

Fibrillazione Atriale Tachiaritmia sopraventricolare caratterizzata da un attivazione atriale caotica, non coordinata con conseguente deterioramento della funzione meccanica dell atrio. Caratteristiche fondamentali: 1) Presenza di intervalli RR completamente irregolari (aritmia totale) 2) Assenza di onde P evidenti all ECG di superficie 3) Quando visualizzabile la durata del ciclo atriale è variabile e inferiore a 0,2 s (pari a frequenza atriale > 300 bpm)

Esempio: 1) RR irregolari 2) Assenza di onde P 3) ciclo atriale inferiore a 0,2 s

Cenni epidemiologici S S S È presente in: S 1 2 % della popolazione generale S 3.8% delle persone con più di 60 anni S 5 15 % di quelle con più di 80 anni S gli uomini sono più affetti delle donne S il rischio di sviluppare FA nel corso della vita è di circa il 25 % oltre i 40 aa. L holter ECG in pazienti con stroke ha dimostrato che un paziente su 20 presenta FA Ha una prevalenza del: S 9.1% nei pazienti con malattia cardiovascolare manifesta S 4.6% nei pazienti con malattia subclinica S 1.6% nei soggetti senza patologie cardiovascolari. NB: Nei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra, il rischio di morte è elevato per l elevata incidenza di scompenso cardiaco.

Prevalence of AF, 2005 MarketScan Commercial Claims and Encounters and Medicare Supplemental databases (N = 21,648,681) Individuals with AF only (%) 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 20-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85 Age range (years) AF = atrial fibrillation Women Men All Naccarelli GV et al. Am J Cardiol. 2009;104:1534-9.

Projected prevalence of AF, 2005-2050 Individuals with AF only (millions) 8 7 6 5 4 3 2 1 0 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 Year Women Men All Naccarelli GV et al. Am J Cardiol. 2009;104:1534-9.

Principali outcome clinici dei pazienti con FA EVENTO CLINICO Morte Stroke Ospedalizzazione Qualità di vita RISCHIO IN PAZIENTI CON FA Tasso di mortalità raddoppiato Rischio aumentato; la FA si associa con aumento della gravità dello stroke Più frequenti in pazienti con FA, contribuisce alla riduzione QoL Da nessun cambiamento a grande peggioramento (a seconda della sintomatologia)

La fibrillazione atriale e mortalità! Età 65 74 aa Età 75-84 aa Età 85 89 aa Wolf PA et al. Arch Intern Med. 1998;158:229-234.

Fibrillazione Atriale e Qualità della Vita (QoL) Lower scores = poorer QoL SF-36 score Dorian P et al. J Am Coll Cardiol. 2000;36:1303-1309.

Fibrillazione atriale ed emodinamica S Perdita dell attività meccanica sincrona degli atri ridotto output cardiaco spec. disfunzione diastolica da ipertensione, stenosi mitralica, cardiomiopatia ipertrofica o restrittiva S Irregolarità della risposta ventricolare alterata contrattilità del ventricolo sx S Frequenza cardiaca inapproppriatamente rapida - S cardiomiopatia dilatativa tachicardia (> 130 BPM )- indotta S anormalità della struttura atriale

Condizioni predisponenti e precipitanti la FA S Ipertensione Arteriosa S Scompenso cardiaco congestizio (NYHA II-IV) S Cardiopatia valvolare (specie mitralica) S Cardiomiopatie S Difetti del setto interatriale S Patologia coronarica S Disfunzione tiroidea (anche subclinica) S Obesità S Diabete Mellito S BPCO S Interventi chirurgici (cardiaci e non) S Intossicazione alcolica S Farmaci (simpaticomimetici, colinergici) S Ipertensione/embolia polmonare S Isolata (Lone Fibrillation)

CAUSE RARE DI FA S FA indotta da tachiaritmie (flutter atriale, tachicardie atriali e giunzionali). S Tachicardia in pazienti con WPW. S FA neurogenica: S Vagale: prevale nei maschi (4:1); etá media 40-50 anni; andamento parossistico, ad insorgenza notturna, a riposo, dopo pranzo, dopo assunzione di alcolici; spesso preceduta da bradicardia; i β-bloccanti e la digitale sono controindicati. S Adrenergica: rara; ad insorgenza diurna, dopo stress emozionali e fisici; accompagnata da poliuria; preceduta da una frequenza sinusale (~90bpm); non significative differenze tra i due sessi; sensibile ai β- bloccanti.

Classificazione PRIMO EPISODIO DIAGNOSTICATO DI FIBRILLAZIONE ATRIALE

Storia naturale della FA

Sintomatologia del paziente con fibrillazione atriale

Classificazione dei sintomi Classificazione dei sintomi relati all AF (EHRA score) EHRA I EHRA II EHRA III Nessun sintomo Lievi sintomi (attività quotidiana non inficiata) Sintomi Severi (attività quotidiana inficiata) EHRA IV Sintomi disabilitanti (normale attività quotidiana sospesa)

Iter diagnostico base nel paziente con FA 1. Anamnesi: Presenza e natura dei sintomi associati alla FA Tipologia clinica di FA L insorgenza del primo episodio sintomatico e momento di esordio della FA Frequenza, durata, fattori precipitanti e modalità di terminazione della FA Risposta a eventuali trattamenti farmacologici Presenza di patologie concomitanti 2. Elettrocardiogramma: Verificare il ritmo Presenza di segni di ipertrofia ventricolare Presenza di preeccitazione o blocchi di branca Segni di infarto acuto o pregresso Misurare RR, QRSd, QTc per il monitoraggio della terapia antiaritmica 3. RX Torace: Identificare eventuali alterazioni parenchimali (se clinicamente rilevate) Valutare circolo polmonare per segni di scompenso (se clinicamente rilevati) 4. Ecocardiogramma: Valvulopatie (specie mitraliche) Dimensioni atriali Morfologia e cinesi del ventricolo sinistro Valutazione indiretta della PAPs (pressione arteriosa sistolica polmonare) Patologie pericardiche 5. Esami ematochimici + valutazione funzionalità tiroidea

eventuali test addizionali 1. Test ergometrico da sforzo Nel paziente con FA permanente e dubbi sull adequatezza del rate-control Per riprodurre il parossismo di FA indotto dallo sforzo fisico Per escludere ischemia miocardica prima del trattamento di pazienti con antiaritmici di classe IC 2. ECG dinamico sec. Holter: Se la diagnosi è dubbia o se il tipo di aritmia non è certo Per valutare l efficacia di Rate o Rythm control 3. Ecocardiogramma Trans-esofageo (TOE): Per identificare eventuali trombi in atrio sinistro (specie nell auricola) Per guidare la cardioversione 4. Studio elettrofisiologico: Per chiarire il meccanismo di eventuali tachiaritmie a QRS-largo Per identificare aritmie predisponenti la FA (es. flutter atriale o tachicardia parossistica sopraventricolare) Per mappare l atrio e identificare sedi dell ablazione Per identificare i siti di azione per un approccio sulla conduzione atrio-ventricolare (es. ablate and pace)

Diagnosticata la FA adesso che si fa?!? 1. Valutazione delle condizioni cliniche del pz devo intervenire per instabilita emodinamica o posso pianificare la terapia? 2. Posso effettuare la conversione a ritmo o è più vantaggioso per il pz rimanere in FA? Se rimane, per quanto? E reversibile? E come? Valutiamo le possibili opzioni e come le utilizziamo

OPZIONI POSSIBILI: 1. Conversione a ritmo sinusale (immediata o dilazionata nel tempo) 2. Non conversione ma controllo della frequenza 3. Prevenzione delle complicanze tromboemboliche (Ictus) a medio e lungo termine

Controllo del ritmo vs controllo frequenza Vantaggi Svantaggi Rhythm control Pochi sintomi Migliore tolleranza all esercizio Migliore performance emodinamica Minor bisogno di anticoagulanti Eff. collaterali dei F antiaritmici Scarsa efficacia dei F antiaritmici Alta incidenza di ricadute Aumento ricoveri Rate control No terapie antiaritmiche Buona efficacia delle tp farmacologiche Ridotta necessità ricovero Rischio stroke e mortalità comparabile al ritmo sinusale Rischi della scoagulazione Rischio della cardiomiopatia tachicardia indotta Sintomi dell aritmia persistente Rimodellamento atriale (persistente)

AFFIRM: Endpoint primario: mortalità da tutte le cause Mortalità complessiva (%) 30 0 Controllo del ritmo P = 0,08 26,7% 25,9% Controllo frequenza 0 Anni 5 Wyse D.G. et al. (2002) New Engl J Med 347:1825-1833.

AFFIRM trial N Engl J Med 2002;347:1825-1833

AF-CHF: Endpoint primario: mortalità da tutte le cause Roy D et al. N Engl J Med 2008;358:2667-2677.

Qual è la migliore strategia per FA, controllo del ritmo o della frequenza? Quindi cosa facciamo, optiamo per il rate control?

Quindi cosa facciamo, optiamo per il rate control? S Nel RACE e nell HOT CAFE il ritmo sinusale è stato mantenuto in una certa percentuale di pz, con miglioramento dell outcome. S A tutt oggi non è però possibile beneficiare di questo vantaggio in toto per la verosimile scarsa efficacia e/o tossicità dei farmaci anti-aritmici disponibili. S Verosimilmente con l avvento dei nuovi antiaritmici, la situazione potrebbe cambiare

Le evidenze dimostrano che: S S S Non c è un chiaro vantaggio fra controllo della frequenza o del ritmo La terapia più efficace nel ridurre il rischio di tromboembolia è l anticoagulante L uso di antiaritmici deve essere ben ponderato, maggiormente negli ipertesi 1. Bisogna ancora individualizzare la scelta 2. Bisognerebbe disegnare degli studi con endpoint mirati

CAFÉ-II: Effects of rhythm vs rate control on quality of life at 1 year All patients were either in sinus rhythm or had achieved adequate rate control at 1 year QoL worse QoL better SF-36 vii P = 0.016 SF-36 vii (mental) P = 0.038 SF-36 vii (physical) MLWHF* P = 0.024 P = 0.040-10 -5 0 5 10 15 Rhythm Rate *Inverse MLWHF score MLWHF = Minnesota Living with Heart Failure questionnaire SF-36vII = Medical Outcomes Study Short Form-36 version II questionnaire Shelton RJ et al. Heart. 2009;95:924-30.

Prima opzione: Cardioversione S

Ripristino spontaneo del ritmo sinusale in pazienti che si presentano in P. S. per F.A. 60 50 % cardioversione 40 30 20 N = 114 10 0 12 24 48 Ore Naccarelli GV et al. Am J Cardiol 2002; 85(10A): 36D-45D

Prima opzione: cardioversione S S S S S S Circa il 50% dei pz ha un rispristino spontaneo del ritmo sinusale nelle prime 24 ore. Se non si ha ripristino spontaneo bisogna valutare la durata dell FA dall insorgenza Se < 48 ore: considerare cardioversione elettrica o farmacologica previo trattamento con eparina. Se > 48 ore o alto rischio di tromboembolismo: controllo della frequenza anticoagulazione (almeno per 3 settimane prima e 4 settimane dopo la cv) S cardioversione elettiva (efficacia della c. elettrica ~90%) S TEE +cardioversione elettrica (se escluso trombo in atrio)

Chi cardiovertire?!? Bisogna notare che i trial che comparano rate vs rhythm control non considerano pazienti giovani o pazienti con fibrillazione atriale marcatamente sintomatica: sembra ragionevole considerare tali pazienti per la strategia di rhythm control La cardioversione è spesso preferita nel primo episodio sintomatico in pazienti giovani perché molti mantengono il ritmo sinusale anche senza profilassi antiaritmica (specie se il fattore precipitante è transitorio!). Valutare anche in pazienti con numerosi episodi embolici nonostante efficace terapia anticoagulante

Prima opzione: cardioversione CARDIOVERSIONE Farmacologica Elettrica Attenzione alla prevenzione del tromboembolismo!!

Cardioversione elettrica in urgenza SI NO Amiodarone Flecainide Propafenone Ibutilide

Cardioversione farmacologica Farmaco Propafenone Fleicainide Sotalolo Amiodarone Dose di conversione 600 mg x os oppure 2 mg/kg peso e.v. 200 300 mg x os oppure 2 mg/kg in 10 e.v. Non raccomandato (conversione lenta) 1200 mg e.v. in 24 ore NB: Ogni farmaco presenta il proprio protocollo terapeutico, adattato alla via di somministrazione. I farmaci maggiormente usati per la conversione sono l amiodarone e il propafenone.

Cardioversione farmacologica S I farmaci antiaritmici hanno un basso indice terapeutico S Più semplice, da tentare a domicilio, il rischio maggiore è la tossicità intrinseca dei farmaci antiaritmici. S Efficacia ~50% casi in 1.5h dall insorgenza S Più efficace quando iniziata entro 7 giorni dopo l insorgenza della FA (cardioversione spontanea entro 24-48 ore) S Considerare le interazioni di farmaci antiaritmici ad anticoagulanti

Cardioversione Farmacologica S Amiodarone ev: S 5-7 mg/kg e.v. in 30-60, poi 1.2-1.8 g/day e.v. O in dosi orali fino al carico di 10 g totali; mantenimento orale con 200-400 mg/die. S Procainamide ev: S 100 mg in 5 min (20 mg/min) quindi in infusione 2-6 mg/min (es 2 fl in 500 cc di glucosata 5% corrispondono a 4 mg/ml 2 mg/min = 30 ml/h e 6 mg/min = 90 ml/h) S Propafenone: S (os): 450-600 mg [+ 300 (6 h) + 300 (8 h) + 300 (8 h)] S (ev): 1-2 mg/kg (1-2 fl da 70 mg) in 10-20 min (poi eventuale infusione e.v. di ~ 1 mg/kg in 2h); mantenimento con somministrazione orale (possibile invertire in caso di non monitoraggio ECGrafico) NB: non esistono dati sufficienti per l utilizzo di tale farmaco in pazienti con ischemia cardiaca o con ridotta funzionalità ventricolare sinistra, per cui non va utilizzati in tali pazienti!

Dosi dei farmaci di provata efficacia ESC Guidelines 2010

Quale farmaco scegliere?

New drugs: dronedarone Kaplan-Meier Cumulative Incidence of the Adjudicated First Recurrence of Atrial Fibrillation or Flutter Singh B et al. N Engl J Med 2007;357:987-999

Dronedarone vs amiodarone Jonathan P. Piccini, MD et al., Comparative Efficacy of Dronedarone and Amiodarone for the Maintenance of Sinus Rhythm in Patients With Atrial Fibrillation Conclusions: Dronedarone is less effective than amiodarone for the maintenance of sinus rhythm, but has fewer adverse effects. For every 1,000 patients treated with dronedarone instead of amiodarone, we estimate approximately 228 more recurrences of AF in exchange for 9.6 fewer deaths and 62 fewer adverse events requiring discontinuation of drug. J Am Coll Cardiol, 2009; 54:1089-1095,

E nei pazienti con WPW? S Questi pazienti hanno un alto rischio di morte improvvisa se la risposta ventricolare è eccessivamente rapida. S Sono controindicati, per rischio di arresto cardiaco: S la Digitale S S i Calcio-antagonisti i β-bloccanti. S La Procainamide ev è il farmaco di scelta (pz stabile) alternativamente amiodarone. S Se il paziente è emodinamicamente instabile, la cardioversione elettrica è il trattamento di scelta. S Questi pazienti dovrebbero poi essere valutati riguardo la possibilità dell ablazione delle vie accessorie.

4. Mantenimento del ritmo sinusale S Non è ancora noto se il mantenimento del ritmo sinusale prevenga tromboembolismo, scompenso cardiaco o mortalità, dal momento che i fattori predittori di FA ricorrente sono anche fattori di rischio di tromboembolismo S Predittori per FA ricorrente: - FA parossistica: donna, sottostante cardiopatia - FA persistente: età avanzata, HF, ipertensione, ipertrofia atriale sx (diam > 5 cm), durata della FA, e disfunzione ventricolare sinistra S L Amiodarone è il farmaco più efficace nei vari contesti tuttavia è gravato da notevole tossicità

CTAF Trial CTAF Trial Pt. senza ricorrenza a un anno: Amiodarone (69 %) Sotalolo o Propafenone (39 %) P<0.001 (NEJM 2000;342:913-20)

www.escardio.org/guidelines

Seconda Opzione: Controllo frequenza S

Seconda Opzione: RATE CONTROL Non conversione ma controllo della frequenza Non Farmacologica Con antiaritmici Farmacologica Per la prevenzione tromboembolica

Quando la frequenza è controllata? The definition of adequate rate control has been based primarily on short-term hemodynamic benefits and not well studied with respect to regularity or irregularity of the ventricular response to AF, quality of life, symptoms, or development of cardiomyopathy. No standard method for assessment of heart rate control has been established to guide the management of patients with AF. Criteria for rate control vary with patient age but usually involve achieving ventricular rates between 60 and 80 beats per minute at rest and between 90 and 115 beats per minute during moderate exercise AHA/ESC/ACC guidelines 2006

Che farmaci utilizzare? S Beta bloccanti: Riducono la frequenza sia a riposo che sotto sforzo (possono ridurre la performance sotto sforzo) S Calcio antagonisti nondiidropiridinici Riducono la frequenza sia a riposo che sotto sforzo S Glicosidi digitalici Riducono la frequenza cardiaca a riposo

RATE CONTROL in urgenza (ev) Azione rapida (entro qualche minuto!) Molecola Dose di carico Dosi supplementari Metoprololo 5 mg (1 mg/min) 5 mg ogni 5 min (max 15 mg) Propanololo 1 mg (0,5 mg/min) Ripetere dopo 2 5 min (max 0,1/kg di peso) Verapamil 5 mg in 2 min Dopo 30 min: 5 mg Esmololo 50 mcg/kg in 1 min. Ripetibile dopo 5 min, infusione continua 50-300 mcg/kg/h Diltiazem 0,25 mg/kg in 2 min Dopo 15 min: 0,35 mg/kg Oppure infusione continua a 5-15 mg/h Azione lenta (qualche ora) Molecola Dose di carico Dosi supplementari Digossina 0,25 mg- 0,5 mg Eventualmente 0,25 mg dopo 2-4 h

RATE CONTROL a domicilio(per os) Molecola Digossina Diltiazem Verapamil Atenololo Metoprololo Sotalolo Pindololo Acebutolo Posologia 0,0625 à 0,375 mg/die 120 à 240 mg/die 120 360 mg/die 50à 100 mg/die 25 à 100 mg x 2/die 80 à 200 mg x 2/die 5 à 10 mg/die 100 à 200 mg x 2/di

Come scegliere il farmaco per il rate control? No comorbidità/ Ipertensione Scompenso Cardiaco BPCO β-bloccanti Diltiazem Verapamil β-bloccanti Digitale Diltiazem Verapamil Digitale β 1 -bloccanti selettivi

Riassumendo

Fibrillazione Atriale e rischio tromboembolico (Terapia anticoagulante orale) S

La fibrillazione atriale, quand anche asintomatica, è un fattore di rischio indipendente per l ictus cerebrale ü L incidenza di ictus è di 4.5% all anno ü Gli ictus nei pazienti con FA sono generalmente piú severi e fatali ü rapporto di rischio 5-6 volte rispetto a controlli paragonabili in ritmo sinusale ü rapporto di rischio ancora più alto (12 volte) in pazienti con ipertensione o scompenso cardiocircolatorio ü rapporto di rischio altissimo (17 volte) nella stenosi mitralica

Fibrillazione Atriale e rischio di ictus cerebri S Il trombo associato alla FA si sviluppa più frequentemente nell auricola atriale sx (necessità di TEE per visualizzazione!) S La ridotta velocità di flusso a livello dell auricola atriale sx è correlata alla perdita di contrazione meccanica sincronizzata S 48 ore consecutive di FA continuata? S Altri fattori: disfunzione endoteliale, stato di ipercoagulabilità - fibrinogeno, D-dimero, tromboglobuline, platelet factor 4, vwf

TAO e Fibrillazione Atriale Warfarin better Control better AFASAK SPAF BAATAF CAFA SPINAF EAFT Combinazione 100% 50% 0-50% -100% Warfarin: 61% Hart RG et al. Ann Intern Med 1999; 131:492.

Prevenzione rischio trombotico WARFARIN vs PLACEBO ASA vs PLACEBO Warfarin: 61% ASA: 19%

Intensità ottimale del trattamento con Warfarin S Il valore di PT-INR deve essere compreso tra 2.0 e 3.0 perché: S S Una terapia con Warfarin a basse dosi (INR 1.1-1.4) e aspirina è inefficace nella prevenzione dell ictus nei pazienti ad alto rischio Una terapia anticoagulante con INR<1.6 è inefficace nella prevenzione dell ictus, mentre INR >4.0 aumenta il rischio di sanguinamenti maggiori

Chi scoagulare?!? Calcoliamo il rischio di stroke S

FATTORI DI RISCHIO PER L ICTUS CHADS: Cardiac failure, Hypertension, Age, Diabetes and Stroke S Età S Sesso femminile S Ipertensione arteriosa S Diabete mellito C.H.A.D.S. 2 score S Pregresso TIA/ictus S Scompenso cardiaco

C.H.A. 2 D.S. 2 -VASc score FATTORE DI RISCHIO Punteggio C Scompenso cardiaco congestizio e/o disfunzione Vsn 1 H Ipertensione Arteriosa 1 A 2 Età > 75 aa 2 D Diabete Mellito 1 S 2 Stroke/TIA/episodio tromboembolico 2 V Malattie vascolari (Infarto miocardico pregresso, arteriopatia periferica, placche aterosclerotiche aortiche) A Età 65-74 aa 1 Sc Sesso femminile 1 1

Rischio di sanguinamento: the HAS BLED score FATTORE DI RISCHIO Punteggio H Ipertensione Arteriosa (PAS < 160 mmhg) 1 A Anomalia degli indici di funzionalità renale o epatica 1-2 S Stroke 1 B Sanguinamenti 1 L Valori Labili di PT-INR 1 E Anzianità (Età > 65 aa) 1 D Farmaci e/o alcool 1-2 PUNTEGGIO MASSIMO 9 Un punteggio > 3 indica un ALTO RISCHIO EMORRAGICO

Prospettive future La prevenzione del rischio tromboembolico S

ACTIVE A trial: ASA + Clopidogrel vs ASA alone in AF The ACTIVE Investigators. N Engl J Med 2009;360:2066-2078

ASA + Clopidogrel aumentano il rischio di sanguinamento (RR 1,68 p<.001 any bleeding) The ACTIVE Investigators. N Engl J Med 2009;360:2066-2078

ma riducono il rischio di complicanze trombotiche (RR Stroke 0,72 p<.001; RR Infarto miocardico 0,78 p=.08) The ACTIVE Investigators. N Engl J Med 2009;360:2066-2078

Inibitori del fattore IIa: dabigatran in AF Cumulative Hazard Rates for the Primary Outcome of Stroke or Systemic Embolism, According to Treatment Group Connolly S et al. N Engl J Med 2009;361:1139-1151

Dabigatran: 150 mg più efficace del warfarin ma con rischio emorragico similare; 110 mg con stessa efficacia del warfarin e riduzione del rischio emorragico Connolly S et al. N Engl J Med 2009;361:1139-1151

Dalla teoria alla pratica: Caso clinico n. 1 S

Ingresso: Paziente maschio 72 anni giunge alla nostra osservazione per il persistere da alcuni giorni di dispnea da sforzo (dopo aver percorso 100 metri piani o aver salito una rampa di scale). Riferisce di avvertire talvolta palpitazioni e sensazione di capogiro. NOTE ANAMNESTICHE: S Ipertensione Arteriosa di lunga data in trattamento farmacologico (Amlodipina 10 mg 1 cp/die h. 16) S Pregressa amaurosi fugax occhio destro (circa 2 aa or sono, nega recidive) (terapia antiaggregante con ASA 100 mg/die h. 13) S Ipercolesterolemia in trattamento da circa 5 anni (Atorvastatina 20 mg 1 cp/die h. 21) S Ridotta tolleranza glucidica.

Esame obiettivo: S S S S Esame obiettivo cardiovascolare: Toni validi in successione aritmica (risposta ventricolare media 90-100 bpm), per quanto apprezzabile soffio sistolico 2/6 sl meglio apprezzabile all apice ed irradiato al cavo ascellare; PA: 145/75 mmhg Esame obiettivo toracico: MV fisiologico in assenza di rumori patologici aggiunti Esame obiettivo addominale: Addome lievemente globoso per adipe, trattabile e non dolente a palpazione superficiale e profonda, peristalsi valida. Esame obiettivo neurologico: sostanzialmente nei limiti della norma, in particolare non si apprezzano deficit neurologici focali (campo visivo non esplorato).

Elettrocardiogramma

Esami richiesti S S S S Routine ematochimica + TSH: sostanzialmente nella norma Ecocardiogramma: insufficienza mitralica di grado lieve-moderato ipertrofia concentrica ventricolare sinistra diametro atriale sinistro 4,3 cm Posiziona monitor ECG: aritmia globale da fibrillazione atriale con risposta ventricolare media di 82 bpm RX Torace:

RX Torace

Che fare? 1. Conversione a ritmo sinusale? 2. Non conversione ma controllo della frequenza? 3. Prevenzione delle complicanze tromboemboliche (Ictus) a medio e lungo termine

Approccio alla FA di nuovo riscontro:

Paziente emodinamicamente stabile S Inserita terapia con calcio antagonista nondiidropiridinico S (Verapamil 40 mg 1 cp x 3/die) S Si noti come i calcio antagonisti nondiidropiridinici sono gli unici farmaci ad aver dimostrato un miglioramento della qualità di vita in pazienti con FA S Non essendo certa l epoca di insorgenza della fibrillazione atriale si desiste dal tentativo di cardioversione immediata

E la terapia anticoagulante? FATTORE DI RISCHIO Punteggio C Scompenso cardiaco congestizio e/o disfunzione Vsn 0 H Ipertensione Arteriosa 1 A 2 Età > 75 aa 0 D Diabete Mellito 0 S 2 Stroke/TIA/episodio tromboembolico 2 V Malattie vascolari (Infarto miocardico pregresso, arteriopatia periferica, placche aterosclerotiche aortiche) A Età 65-74 aa 1 Sc Sesso femminile 0 PUNTEGGIO TOTALE 4 0

E la terapia anticoagulante? S Il paziente ha piena indicazione alla terapia anticoagulante orale con warfarin: S Si introduce: Enoxaparina 110 UI/kg di peso corporeo + Warfarin 5 mg per due giorni quindi secondo PT-INR S Si danno raccomandazioni al paziente sulla dieta (con particolare raccomandazione su cibi ad elevato contenuto di vitamina K, es. verdure a foglia larga, broccoli...) S Ottenuto il range terapeutico di INR (2.0-3.0) e mantenuto per due giorni l eparina a basso peso molecolare viene sospesa.

Dimissione S Il paziente viene dimesso una volta raggiunto il Range terapeutico della terapia anticoagulante orale S Viene programmata dopo 3 6 settimane procedura di cardioversione elettrica in elezione S Dopo tale procedura il soggetto prosegue terapia anticoagulante orale per ulteriori 4 settimane.

Dalla teoria alla pratica: Caso clinico n. 2 S

Ingresso: Ore 4.00 contattati dagli infermieri di un reparto di guarda interdivisionale, vi segnalano un paziente, ricoverato per riacutizzazione di BPCO, che presenta dispnea più marcata del solito, alterazioni del sensorio con agitazione psicomotoria NOTE ANAMNESTICHE: trattasi di paziente ricoverato per BPCO riacutizzata, nella mattinata precedente (ore 11.00) ha effettuato un ECG che documentava la presenza di un ritmo sinusale con f.c. media di 86 bpm.

Esame obiettivo: S S S S Esame obiettivo cardiovascolare: toni validi in successione tachiaritmica come per FA con r.v.m. 150 bpm, pause mal valutabili. PA: 80/40 mmhg, polsi periferici flebili. Esame obiettivo toracico: paziente tachipnoico, MV diffusamente ridotto e sovrastato da rantoli a piccole e medie bolle in sede medio-basale bilateralmente specie a destra Esame obiettivo addominale: addome piano, trattabile, non dolente a palpazione superficiale e profonda, peristalsi valida. Esame obiettivo neurologico: paziente agitato, stato di lucidità inizialmente compromesso, non franchi segni di deficit ergici focali.

Elettrocardiogramma

RX Torace

Che fare? 1. Conversione a ritmo sinusale? 2. Non conversione ma controllo della frequenza? 3. Prevenzione delle complicanze tromboemboliche (Ictus) a medio e lungo termine

Approccio alla FA di nuovo riscontro:

Paziente instabile emodinamicamente S Il paziente presenta edema polmonare in fase interstizio-alveolare ed ipotensione arteriosa! S L ultimo ECG effettuato dal paziente alle ore 11.00 del giorno precedente documenta un ritmo sinusale S la presunta insorgenza della fibrillazione atriale è minore delle 48 ore S CARDIOVERSIONE IN URGENZA!!

Quindi