Dialogo tra medici e economisti sociosanitari

TACCUINO PRESIDENZIALE Dialogo tra medici e economisti sociosanitari È possibile un dialogo tra economisti sociosanitari e medici sul futuro del sistema sanitario svizzero? Il sistema sanitario svizzero è uno dei più complessi al mondo. In ragione del federalismo, infatti, sarebbe più corretto parlare di 26 sistemi sanitari essendo la sanità un ambito di competenza soprattutto cantonale. Oggi, a più livelli si fa un gran parlare di sanità. Essenzialmente per una ragione: mai come di questi tempi si è preso coscienza della scarsità delle risorse mentre la sanità costa sempre di più. Le spese sanitarie globali in Svizzera, che a fine 2002 ammontavano a circa 45 miliardi di franchi, assorbono l'11,2% del PIL. C'è stato un raddoppio dagli anni '70 ad oggi: una tendenza analoga la si è registrata anche negli altri paesi industrializzati. Quanto a spesa sanitaria per rapporto al PIL, la Svizzera è al secondo posto dopo gli Stati Uniti. I premi delle casse malati nello stesso lasso di tempo sono aumentati ad un ritmo ancora più sostenuto, in particolare con l'entrata in vigore nel 1996 della LAMal. Tra i vari sistemi sanitari troviamo da un lato quello americano caratterizzato da una regolamentazione molto minima da parte dello Stato, da un'assicurazione privata contro le malattie e da una concorrenza tra i diversi fornitori di prestazioni. Sul versante opposto vi sono i sistemi sanitari pubblici come in Gran Bretagna e in Italia, dove lo Stato assume la responsabilità delle prestazioni sanitarie finanziate con le risorse fiscali generali. Il sistema sanitario svizzero si basa invece su un'assicurazione sociale contro le malattie finanziata con premi pro capite che non tengono conto della situazione economica degli assicurati. Vi sono contributi da parte dello Stato essenzialmente sotto forma di sussidi ai premi delle casse malati per gli assicurati meno abbienti, in Ticino 100.000 persone e agli ospedali pubblici. Ma il ruolo dello Stato nel finanziamento della sanità è minoritario in Svizzera: solo il 27% della spesa sanitaria è finanziata direttamente dai poteri pubblici. Tutto il rimanente, ben i due terzi, sono finanziati in modo indipendente dalla capacità contributiva del cittadino. Da questo lato, in Europa, il sistema sanitario svizzero è molto particolare. Eppure l'intervento dello Stato nel settore sanitario si giustifica economicamente per garantire equità d'accesso ad un bene meritorio come la salute. Chi predica la concorrenza come unica soluzione si sbaglia di grosso: la concorrenza implica l'esistenza di un prodotto omogeneo (la sanità non lo è affatto) e, soprattutto, un'informazione corretta e completa da parte dei consumatori. La sanità, invece, è proprio caratterizzata da un'asimmetria sul piano delle conoscenze tra medico e paziente ed è piuttosto l'offerta ad indurre la domanda. Il problema di quante risorse vadano destinate alla sanità è un problema eminentemente politico. Vari Stati in Europa hanno cercato di risolvere il problema attuando delle riforme di più o meno ampia portata. Così, negli anni '70, la Gran Bretagna è stato il primo paese ad introdurre i budget globali per il finanziamento del sistema sanitario. In Svizzera, invece, dal 1911 al 1996 tutti i tentativi di riformare la vecchia LAMI sono falliti. Al punto che alcuni cantoni hanno legiferato in modo autonomo vista l'evoluzione dei costi: nel 1979, il Canton Vaud è stato il primo a fissare un limite massimo di spesa per il finanziamento degli ospedali pubblici (il cosiddetto enveloppe budgetaire ); il Ticino, dove già vigeva l'obbligatorietà dell'assicurazione malattia dal 1963, ha compiuto un passo analogo nel 1983 con l'istituzione dell'ente ospedaliero cantonale (EOC). Sul piano nazionale nel 1994 il popolo ha approvato con una debole maggioranza la LAMal che entra in vigore nel 1996. Il Consiglio federale, è riuscito a far passare la legge anche con argomentazioni demagogiche: le promesse fatte sul contenimento dei costi e sull'evoluzione dei premi si sono rivelate promesse da marinaio. 49

TACCUINO PRESIDENZIALE La LAMal ha portato ad un trasferimento occulto di competenze dai Cantoni alla Confederazione che comanda sempre di più mentre sono i Cantoni ad accollarsi i maggiori oneri finanziari. A oltre 10 anni dalla sua entrata in vigore, la LAMal non è riuscita a diminuire in modo sostanziale le differenze di premio nonostante la concorrenza tra casse malati che sembra non funzionare affatto; la spesa sanitaria per abitante varia notevolmente da cantone a cantone. Ad incidere su queste differenze la percentuale di popolazione superiore ai 75 anni, l'influsso della democrazia diretta, la densità dei medici e il tasso di disoccupazione. Attualmente le Camere federali, su proposta del consigliere federale Pascal Couchepin stanno cercando di riformare a tappe la LAMal dopo che la seconda revisione è stata respinta dal Parlamento. Il legislatore sta focalizzando tutta l'attenzione sul lato della domanda anche per celare i fallimenti dal lato dell'offerta. Tra le misure proposte spiccano l'introduzione di reti d'assistenza integrata ( managed care ) e l'abolizione per le casse malati dell'obbligo di contrarre. Ma, l'attenzione va prestata anche all'offerta, poiché sussiste una correlazione diretta tra densità di fornitori di prestazioni e livello di spesa sanitaria. Due soluzioni che difficilmente raccoglieranno il necessario consenso sul piano politico. Ma una conclusione è chiara ed è che: oggi nella sanità dobbiamo avere pochi attori che abbiano una panoramica globale dell'intero settore e che condividano un approccio comune. Tra questi attori oltre agli economisti sanitari, con la loro razionalità volta ad ottenere il migliore risultato possibile tra risorse investite e risultati clinici ottenuti e vanno annoverati i medici con la nostra razionalità medica volta in primo luogo al ristabilimento della salute dei pazienti. Due razionalità diverse che possono e devono trovare un punto d'incontro. Ad esempio a livello politico e nella gestione degli ospedali delle cliniche dove, i medici devono assumere anche funzioni di management. Franco Denti Infine, si possono delineare due soluzioni, l'una agli antipodi dell'altra, per cercare di superare l'attuale impasse. La prima, ultraliberale, basata sull'abolizione dell'obbligo assicurativo, il sistema di finanziamento monista, la liberalizzazione delle tariffe e l'introduzione della concorrenza a tutti i livelli. La seconda, interventista, basata su maggiori competenze alla Confederazione, l'istituzione di una cassa malati unica e l'introduzione di una pianificazione ospedaliera nazionale. Il federalismo in ambito sanitario costa e, come detto, le risorse sono sempre più scarse. 50 TRIBUNA MEDICA TICINESE 72 FEBBRAIO 2007

SEZIONE SCIENTIFICA DRUG ELUTING STENT (DES) E RISCHIO DI TROMBOSI Care Colleghe, Cari Colleghi, recenti comunicazioni scientifiche hanno sollevato la questione sulla sicurezza degli stent coronarici medicalizzati, i cosiddetti Eluting stent. All'argomento, giudicato dagli americani un vero e proprio firestorm, è stata dedicata enorme attenzione che ha inevitabilmente attirato anche la curiosità dei media. Ora l'argomento è di dominio pubblico. Nell'interesse di un'informazione corretta e costruttiva, vi alleghiamo una valutazione, rispettivamente una presa di posizione dei cardiologi interventisti del Cardiocentro in merito a questo importante problema. A nome del gruppo dei cardiologi interventistici del Cardiocentro Ticino, Prof. Dr. med. Tiziano Moccetti Primario di Cardiologia Dr. med. Giovanni Pedrazzini Capo Servizio di Cardiologia 1 Definizione Come stent medicalizzati o Eluting si intendono gli stent coronarici della nuova generazione impregnati da un particolare medicamento di efficacia documentata nella prevenzione della ristenosi coronarica. Attualmente sono disponibili sul mercato i seguenti stent: - Chypher (Cordis, principio attivo: sirolimus) - Taxus (Boston, principio attivo: paclitaxel) - Endeavor (Medtronik, principio attivo: zotarolimus) - Costar (Biotronik, principio attivo: paclitaxel) N.B.: per gli stent Cypher, Taxus, Endeavor, il prodotto attivo è fissato su un polimero neutro (rilascio del principio attivo progressivo). Nel caso del Costar il medicamento è contenuto in apposite microvaschette scavate all'interno della matrice metallica (rilascio variabile). 2 DES e ristenosi Grazie all'uso di sostanze antiproliferative, il rischio globale di ristenosi - definito come neoproliferazione di tipo cicatriziale a livello intimale - è sceso sotto il 10%. Con gli stent metallici (cosiddetti bare metal stent ), oscilla fra il 20-30% a dipendenza del tipo di lesioni trattate. Per la valutazione delle ristenosi vengono utilizzati sia criteri angiografici (principalmente late loss corrispondente alla riduzione di diametro assoluto rispetto al diametro iniziale) che clinici (target vessel revascularization, target lesion revascularization). Nei diversi studi effettuati tutti gli Eluting stent attualmente in commercio hanno dimostrato una chiara superiorità sia in termini di riduzione angiografica della ristenosi, che dei surrogati clinici rispetto ai bare metal stent. In termini di efficacia angiografica, il Cypher sembra più efficace del Taxus, entrambi sono superiori all'endeavor. 3 Terapia antiaggregante La durata della biantiaggregazione dopo Eluting stent è definita su base empirica: nessun trial ha finora investigato la durata minima/massima del trattamento. In caso di sindrome coronarica acuta (studio CURE e CURE - PCI), viene raccomandata una doppia antiaggregazione per un periodo da 9 a 12 mesi. Nelle altre situazioni, la durata è stata definita empiricamente dagli studi e varia dai 3 (Endeavor, Cypher, Costar) ai 6 mesi (Taxus). Le nostre direttive propongono un trattamento con Plavix di 9-12 mesi. 4 DES e rischio di trombosi Come primo dato va ricordato che una trombosi di uno stent coronarico, che sia medicalizzato o no, ha un rischio di mortalità legato all'evento coronarico, statisticamente dal 30% al 50%. La safety dei DES è stata rimessa in discussione nelle seguenti 4 analisi: - An indipendent physician directed meta-analysis off the pivotal Cypher and Taxus randomized trials (E. Camenzind, Comunicazione al Word Cardiology Congress di Barcellona, settembre 2006): dalla metanalisi cumulativa su tutti gli studi pubblicati con gli stent Chypher (878 pazienti) e Taxus (1685 pazienti) risulterebbe (fino al limite osservazionale dello studio) un aumento degli avventi avversi nel follow up tardivo (morte + infarto miocardico) dal 3.9% per i BMS, al 6.3% per i DES (P < 0.03). - Basket late: in questo studio prospettico single Center (Universitätsspital Basilea) si segnala un aumento degli end-points cumulativi tardivi (da 7 a 18 mesi) da 6 a 10%. Questa differenza risulta particolarmente significativa in pazienti trattati su vasi coronarici nativi con diametro uguale o superiore a 3 mm. 51

SEZIONE SCIENTIFICA - Registro Bern-Rotterdam: dall'analisi di questo registro cumulativo realizzato su più di 7000 impianti di Eluting stent, viene segnalata un'incidenza annua di trombosi di stent medicalizzati dello 0.6%. Questa tendenza si conferma anche al secondo e terzo anno di osservazione. - Safety of Drug Eluting stent: analysis from a physician directed clinical trial meta-analysis (M. Briel): da questo studio, statisticamente piuttosto fragile, si rileva addirittura un possibile aumento delle neoplasie nei pazienti trattati con Eluting stent. Secondo numerosi osservatori, queste differenze si spiegherebbero con una valutazione non corretta dei casi di tumore. Alla luce di queste analisi, sono state effettuate tutta una serie di contro analisi, presentate al recente congresso interventistico a Washington (TCT, ottobre 2006). - Da una estensiva rianalisi dei dati Taxus (Martin Leon) e Chypher (Gregg Stone), si conferma una minima differenza negli end-points a sfavore dei DES, che non risulta tuttavia in nessuna delle analisi eseguite, statisticamente significativa. - Basandosi su una ridefinizione delle trombosi acute degli stent (la definizione usata nei precedenti studi è stata unanimemente definita insufficiente) non è più stata rilevata alcuna differenza nell'analisi dei dati Cypher, rispettivamente Endeavor (Donald Cutlip). Conclusioni a. In merito alla Safety degli Eluting stent, tutti sono concordi nel dire che il rischio di occlusione di uno stent medicalizzato corrisponde circa allo 0.6% all'anno ed è probabilmente in relazione con l'incompleta guarigione, rispettivamente riendotelizzazione della parete arteriosa con conseguente persistente esposizione del materiale metallico alla circolazione sanguigna. Come risulta evidente da osservazioni anatomopatologiche, il trombo coronarico tende a formarsi a diretto contatto con la parte di stent esposta alla circolazione e non dove lo stent può apparire riendotelizzato. Che sia il metallo stesso o eventualmente il polimero di cui è ricoperta la superficie dello stent a favorire la trombosi, si tratta di ipotesi del tutto speculativa. b. I fattori predittivi principali per l'occlusione trombotica di uno stent sono la presenza iniziale di una sindrome coronarica acuta, rispettivamente, quale parametro indiretto, l'utilizzazione degli inibitori delle glicoproteine IIb/IIIa. c. Durata della terapia antitrombotica: da un registro multicentrico risulta che il 90% circa delle occlusioni trombotiche si manifestano durante i primi 6 mesi dall'intervento quasi esclusivamente nei pazienti sotto monoantiagreggazione. Dopo questo periodo il rischio diminuisce sensibilmente senza che vi sia più una chiara differenza fra mono e biantiagreggazione. Risultati simili sono stati osservati nel registro Bern-Rotterdam dal quale emerge che 1/4 delle occlusioni si manifesta sotto doppia antiagreggazione, la metà sotto mono ed il restante 1/4 senza trattamento. La nostra linea Al momento non riteniamo che vi siano sufficienti dati da giustificare un drastico cambiamento di strategia. Nei pazienti a basso rischio di ristenosi (lesioni corte, diametro superiore 3-3.5 mm) tenderemo ad utilizzare più frequentemente stent non medicalizzati, mentre priviligereremo comunque l'uso di stent medicalizzati nelle lesioni di piccoli vasi, rispettivamente nel trattamento dei graft coronarici. Durata della terapia antitrombotica: in assenza di una chiara evidenza medica, rispettivamente in assenza di controindicazioni, proponiamo un trattamento combinato di Aspirina e Plavix per un periodo di 12 mesi in tutti i pazienti che ricevono uno stent medicalizzato, rispettivamente che vengono trattati per una sindrome coronarica acuta. 52 TRIBUNA MEDICA TICINESE 72 FEBBRAIO 2007

SEZIONE SCIENTIFICA COME VALUTARE LO STATO DI SALUTE DI UN PAZIENTE CON DISTURBI DELL APPARATO LOCOMOTORE E MONITORARNE IL DECORSO? MISURAZIONE DEI RISULTATI IN REUMATOLOGIA E RIABILITAZIONE C. Marti e team della Clinica di riabilitazione di Novaggio Introduzione Nella prassi quotidiana si valutano l'anamnesi, l'esame obiettivo, il laboratorio e le radiografie. Ma come si può valutare una menomazione dovuta ad un'affezione reumatologica? In reumatologia si usano da anni delle scale di misurazione del decorso della poliartrite reumatoide e del morbo di Bechterew. Con l'aiuto di un sistema informatico, dei risultati di laboratorio e delle radiografie, vengono integrati questionari compilati dai pazienti. Anche in riabilitazione sono stati sviluppati sistemi per valutare l'impatto delle malattie sulla vita quotidiana. In un ambito di restrizione sempre più forte da parte delle CM, è importante valutare l'impatto delle affezioni reumatologiche sulla qualità di vita dei pazienti e di documentare l'effetto delle cure riabilitative a corto e lungo termine. L'assessment del paziente secondo i criteri ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) e la misurazione dei risultati (outcome measure), fanno parte dei requisiti necessari per i criteri di qualità delle cliniche di riabilitazione svizzere. Grazie ad un progetto dell'università di Zurigo, della clinica di riabilitazione di Zurzach e della Scuola Tecnica Superiore di Argovia è stato sviluppato fra il 1994 ed il 2001 un sistema di misurazione della qualità. Nel 1999 i collaboratori del progetto hanno vinto il premio del Dr. med Arthur ed Estela Hirzel Callegari. Dal 1999 il sistema viene usato in 8 cliniche di riabilitazione in Svizzera ed ha permesso di valutare le condizioni di più di 9'000 pazienti e la clinica di Novaggio con la clinica di Brissago vi partecipano dal 2002, rispettivamente 2003. Con importanti lavori di riorganizzazione raggruppati in 25 progetti la clinica militare è stata trasformata negli anni 1994-1999 in una moderna clinica di riabilitazione. Dopo questi lavori di miglioramento, la direzione della clinica ha voluto valutare se era possibile misurare i risultati di una riabilitazione nella routine di una clinica e se i risultati delle riabilitazione a Novaggio erano comparabili con le altre cliniche di riabilitazione della Svizzera. I risultati di due studi condotti sulla base di questo sistema sono stati pubblicati sulla rivista medica Praxis. Nel primo studio è stato valutato l'effetto di una fisioterapia ambulatoriale rispetto alla riabilitazione stazionaria (Stoll 2002). I risultati confermano l'effetto positivo dei due tipi di trattamento e dimostrano che i pazienti ospedalizzati sono nettamente più gravi ed handicappati di quelli curabili in modo ambulatoriale. Nel secondo studio si è dimostrato l'effetto positivo di cure riabilitative su pazienti sottoposti ad artroplastica dell'anca con comorbidità e cattivo stato funzionale (Rogenmoser 2003). Presentazione della metodologia e dei risultati Il sistema si basa sull'autovalutazione del paziente mediante questionario. I questionari usati sono strumenti riconosciuti a livello internazionale e scientificamente validati, una parte dei quali convalidati anche in italiano: il questionario sulla comorbidità, SF 36, HAQ e NASS lumbal. Per tutti i pazienti si usano 3 questionari, 2 dei quali di carattere generico: 1. Questionario sulla salute generale (Medical Outcome Trust Short Form 36). Permette di valutare le menomazioni nell'attività quotidiana e la partecipazione del paziente alle attività della società, comprende 36 voci che possono essere raggruppate in 8 categorie: 1 funzionamento fisico (salute fisica) 2 limitazioni dei ruoli a causa dei problemi fisici (ruoli/fisico) 3 dolore corporeo (dolore) 4 percezione complessiva della salute (salute) 5 vitalità 6 funzionamento sociale (vita sociale) 7 salute mentale generale (salute mentale) 8 limitazione dei ruoli dovuti a problemi emozionali (ruoli/psiche) 2. Questionario sulla comorbidità Questo questonario si riempie una volta all'inclusione dello studio e serve a valutare le malattie concomitanti. È composto da 12 domande sulle malattie internistische più frequenti e sui problemi psichici. Nello studio di Sangha (2003) si è dimostrato come valido strumento per le comorbidità. 3. Questionari mirati per le differenti regioni corporee Il terzo questionario usato è invece mirato e scelto a dipendenza della regione corporea coinvolta (vedi tabella 1). La scelta del questionario corrispondeva anche al percorso terapeutico della clinica: per esempio per la riabilitazione cervicolombare il NASS, per la riabilitazione degli arti superiori il DASH, per la riabilitazione degli arti inferiori il WOMAC, per la riabilitazione precoce post-operatoria a dipendenza della zona operata, per la riabilitazione in pazienti con patologie 53

SEZIONE SCIENTIFICA internistiche e reumatologiche a carattere sistemico (per es. poliartrite) lo HAQ, ecc. Qui di seguito è riprodotto a titolo di esempio il questionario per la zona lombare (NASS): per la zona lombare si usa il Northern American Spine Society Outcome Assessment Instrument (NASS) comprendente 17 domande sul dolore e sulla funzione e 6 sulla sintomatologia neurologica. Le domande sono rivolte agli ultimi 7 giorni trascorsi e si valutano con uno score da 1 a 6; per la zona cervicale si usa il Northern American Spine Society Outcome Assessment Instrument (NASS) con 19 domande delle quali 11 concernono il dolore e la funzione, 8 concernono la sintomatologia neurologica. Le domande hanno uno score da 1 a 6 e sono rivolte agli ultimi 7 giorni trascorsi; per le estremità inferiori si usa il Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) con 22 domande delle quali 5 inerenti il dolore, 17 la funzionalità. Le domande si valutano con uno score da 0 a 10 e sono rivolte agli ultimi 2 giorni trascorsi; per le estremità superiori si usa il Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Questionnaire (DASH) con 30 domande che prendono in considerazione i sintomi, la funzionalità ed i ruoli sociali. Le domande toccano gli ultimi 7 giorni trascorsi; per le attività della vita quotidiana (che coinvolgono il corpo intero) è stato scelto il Health assessment Questionnaire (HAQ) usato in prima linea in pazienti affetti da poliartrite cronica. Questo questionario si utilizza maggioramente per pazienti affetti da fibromialgia o da dolore cronico. Il questionario è composto da 22 domande inerenti la funzionalità fisica, le attività relative alla cura della propria persona, afferrare ed aprire oggetti e la marcia. Le domande si riferiscono agli ultimi 7 giorni trascorsi. Tab. 1 54 TRIBUNA MEDICA TICINESE 72 FEBBRAIO 2007

SEZIONE SCIENTIFICA Per lo studio condotto nella nostra clinica si è cercato di far partecipare alla valutazione tutti o il maggior numero possibile di pazienti. All'entrata il medico assistente sceglieva il modulo più confacente alla problematica del paziente; una parte dei pazienti è stata esclusa dallo studio a causa dei seguenti motivi: problemi linguistici, analfabetismo, disturbi neuro-psicologici, impedimento alla scrittura (disturbi neurologici) o rifiuto da parte del paziente stesso (tabella 2). Durante la prima e l'ultima settimana di degenza i pazienti venivano convocati per l'attività definita questionario della salute. Dopo una spiegazione inerente il senso dell'indagine e le sue modalità i pazienti compilavano i questionari aiutati dalle collaboratrici del servizio medico. Il terzo formulario veniva spedito loro a casa dopo tre mesi (senza richiamo). Il tempo necessario per compilare i questionari era in media di 30 minuti. Durante la degenza il medico assistente prendeva visione dei risultati il giorno medesimo della compilazione del questionario. Le sintesi dei differenti gruppi venivano in seguito presentate alla direzione della clinica. 55

SEZIONE SCIENTIFICA Il grafico seguente presenta i dati di un paziente di 29 anni affetto da una lomboischialgia su ernia del disco L4/L5 e dimostra un decorso positivo. Nella parte superiore i risultati sono rappresentati in modo grafico e nelle tabelle in modo numerico. Clinica di riabilitazione di Novaggio 122207 (1947/f) dal 08.10.2002 al 27.01.2003 56 TRIBUNA MEDICA TICINESE 72 FEBBRAIO 2007

SEZIONE SCIENTIFICA Questionario sulla salute generale (Medical Outcome Trust Short Form. 36) Data salute ruoli/ dolore salute in vitalità vita salute ruoli/ dati fisica fisico generale sociale mentale psiche mancanti 8.10.02 50 0 22 57 35 12.5 66.7 52 0 29.10.02 75 0 52 62 40 50 100 76 0 27.01.03 75 100 52 72 55 75 100 84 0 Referenza 89 82 80 75 58 84 87 72 - Zona lombare (Northtern American Spine Society Outcome Assessment Instrument) Data Dolore e funzionalità Sintomatologia neurologica Dati mancanti 8.10.02 3.7 5.2 0 29.10.02 3.2 3.7 0 27.01.03 2.8 3.2 0 Referenza lombalgia acuta: 3.3 2.4 - Daltroy et al. (1996) Risultati Popolazione pazienti esclusi 2002 2003 2004 problemi linguistici 19,8% 34% 31,2% analfabetismo 6% disturbi neuro-psicologici 6,5% 15,3% 16% impedimento alla scrittura 10,3% 4,3% 9% rifiuti 4,7% 7% 1,7% altri 52,6% 39,6% 41% pazienti inclusi 61% 57% 45% n=427 n=551 n=394 pazienti follow up 27 % 22% 17,3% n=192 n=213 n=151 Tab. 2 Questionario sulla comorbidità Malattie concomitanti 2002 2003 2004 Tab. 3 0 32 % (34%) 19% (25%) 31% (33%) 1-3 59% (58%) 61 % (61%) 53% (55%) >3 9% (8%) 19% (14%) 16% (12 %) Le tabelle 2 e 3 descrivono tutta la casistica della clinica. Una valutazione separata per regione non è stata fatta. Nei pazienti esclusi la grande maggioranza lo è stata per motivi organizzativi. La maggioranza dei pazienti esclusi da parte del medico hanno difficoltà linguistiche. Pochissimi pazienti hanno rifiutato la valutazione. Nei primi due anni si è potuto inserire più della metà dei pazienti ricoverati; il motivo del calo sull'arco dei tre anni sembra essere dovuto all'aumento di pazienti con disturbi linguistici o neuropsicologici. Il calo dei pazienti rispondenti al follow up potrebbe essere dovuto ad un minore lavoro di motivazione. Piu di due terzi della casistica soffre di malattie concomitanti. Non è stata elaborata una analisi statistica delle differenti malattie e della loro gravità. Le percentuali tra parentesi sono i dati relativi alla casistica delle Cliniche di riabilitazione svizzere (SWISS REHA). 57

SEZIONE SCIENTIFICA Di seguito si presentano i risultati dei pazienti affetti da lombalgia che rappresentano la maggioranza dei pazienti inclusi annualmente e che hanno concluso lo studio (256 su un totale di 556). Questionario per pazienti (2004) Questionario sulla salute generale (Medical Outcome Trust Short Form 36) Grafico 1: un valore di 0 corrisponde a una limitazione massima nella categoria. Un valore di 100 corrisponde a un stato di salute ottimale. Anche nella popolazione normale i valori tendono a calare con l'età (nel grafico la popolazione di riferimento è in una fascia di età tra i 51 e i 60 anni). Rispetto alla popolazione di riferimento i pazienti affetti da lombalgia sono, all'entrata in clinica, nettamente più handicappati. I valori di 2 categorie sono estremamente bassi: la limitazione dei ruoli a causa di problemi fisici e la salute mentale in generale Grafico 3: i risultati nella nostra clinica sono paragonabili a quelli di altri istituti (pazienti SWISS REHA), con una lieve differenza nelle categorie di vitalità, vita sociale e salute mentale.queste differenze possono essere dovute sia a patologie non omogenee che alla realtà socioculturale non paragonabile tra diverse regioni. affetti da lombalgia (NASS) Grafico 5: più alto è il valore (massimo 6), più problemi ha la persona (il valore 1 è il migliore risultato). In paragone con una popolazione di pazienti affetti da lombalgia cronica in ambito ambulatoriale (Daltroy 1996), i pazienti all'entrata in clinica presentano un grado di dolore, una limitazione della funzionalità nella vita quotidiana e in particolare una sintomatologia neurologica maggiori. Questi risultati confermano i dati già pubblicati da Stoll (2002). Grafico 4: ad eccezione delle categorie salute fisica e limitazioni dei ruoli dovuti a problemi emozionali, i pazienti affetti da lombalgia cronica presentano un handicap (o grado di limitazione) uguale o superiore a quelli affetti da coxartrosi prima di un intervento di artroplastica (J. of Bone Joint Surgery-2004: 86-B: 801-808). Questo handicap si evidenzia in modo nettamente superiore nelle seguenti categorie: percezione complessiva della salute, vitalità, limitazione nella vita sociale e salute mentale in generale. Grafico 2: il grado di limitazione nelle differenti categorie è stabile sull'arco dei 3 anni. 58 TRIBUNA MEDICA TICINESE 72 FEBBRAIO 2007

SEZIONE SCIENTIFICA Questionario per pazienti affetti da lombalgia (NASS) 2002-2004 La tabella mostra, sull'arco dei tre anni, l'evoluzione tra il momento del ricovero e la dimissione, rispettivamente il follow-up a tre mesi. Un valore positivo dimostra un miglioramento dello score rispetto al valore riscontrato al momento del ricovero. L'effetto positivo rimane anche dopo 3 mesi (persistenza dei risultati) ma tende a diminuire. Le altre cliniche della Svizzera hanno riscontrato una variabilità tra +0,4 e + 0,6. Discussione e conclusione: L'interpretazione dei risultati richiede particolare cautela per i seguenti motivi: mancano in letteratura valori di riferimento per un cosiddetto miglioramento signicativo per determinati gruppi di pazienti, il numero limitato di pazienti che hanno terminato lo studio fino al follow-up, la differenza della casistica della nostra clinica rispetto a quella delle altre cliniche e le differenti regioni linguistiche in cui lo studio è stato effettuato. Il lavoro con questo sistema di assessment e di controllo dei risultati, ha evidenziato anche alcune difficoltà. Pazienti di un certa età o pazienti non di lingua madre italiana, fanno fatica a compilare i formulari. Pazienti in depressione hanno un'autovalutazione probabilmente peggiore del loro stato di salute. Quelli con una richiesta assicurativa in sospeso manifestano delle preoccupazioni riguardo all'uso dei loro dati. I pazienti ospedalizzati hanno notevoli difficoltà nel rispondere a domande 2002 2003 2004 dimissione follow up dimissione follow up dimissione follow up dolore+funzionalità + 0,2 +0,1 + 0,4 + 0,2 + 0,5 + 0,4 sintomatologia + 0,2 + 0,2 + 0,4 + 0,2 + 0,5 + 0.5 neurologica Tab. 4 inerenti le attività nella vita quotidiana. I questionari con domande standardizzate per defizione non riescono a riflettere la situazione individuale del paziente. Sarebbe interessante fare un'analisi sui cosiddetti pazienti responder e quelli non responder, per identificare prima della riabilitazione i pazienti con un buon potenziale riabilitativo. Uno scopo dello studio era anche integrare un assessment nella routine del team interdisciplinare. Solo i medici hanno usufruito della possibilità di avere i risultati individuali e hanno integrato i risultati dell'assessment nella valutazione dei pazienti. Gli altri collaboratori non sono riusciti a integrare i dati nella loro pratica. L'integrazione dell'uso degli strumenti di assessment nella pratica quotidiana della clinica è ancora da sviluppare. Visto il numero molto limitato di pazienti che hanno compilato i 3 formulari in futuro, dal punto di vista organizzativo, dovremmo intensificare il monitoraggio dei pazienti e richiamare coloro che dimenticano di compilare il follow-up. L'uso di questi strumenti nella routine di una clinica di riabilitazione è possibile, ma impegnativo dal punto di vista organizzativo. Non sono da dimenticare anche i costi (sistema informatico e personale). Per quello che concerne invece la casistica dei pazienti anziani affetti da sintomatologia complessa, deficit mentale ed una polimorbidità, dovremmo introdurre altri sistemi di valutazione quali per esempio Barthel o FIM. Due terzi dei pazienti presentano malattie concomitanti. La comorbidità è un importante fattore prognostico per la mortalità, i risultati di interventi chirurigici, le complicanze, lo stato funzionale del paziente, la durata di ospedalizzazione e lo stato del paziente all'uscita. Per una popolazione anziana l'associazione di particolari malattie croniche, quali la cardiopatia e l'osteoartrosi, aumenta il rischio relativo di disabilità di 13,6 volte rispetto ad un RR di 4,4 per l'osteoartrosi e 2,3 per la cardiopatia prese isolatamente (Abete 2004) e l'associazione di differenti problemi dell'apparato locomotorio aumenta l'handicap delle persone (HSJ Picavet 2004). I risultati del questionario sullo stato di salute in generale dimostrano chiaramente le limitazioni per gli aspetti psicosociali (grafico1). Questo dato conferma l'associazione tra problemi psicosociali e lombalgie croniche. I risultati ottenuti nelle misurazioni delle problematiche specifiche dei pazienti affetti da lombalgia dimostrano un effetto positivo (tabella 4) delle cure riabilitative.come nella letteratura descritta (Work conditioning, work hardening and functional restoration for workers with back pain and neck pain. Cochrane Review 2006) i risultati del nostro approccio mutidisciplinare con ricondizionamento intenso, apporta un beneficio che perdura in pazienti affetti da lombalgia. I dati sono importanti anche sotto il profilo socio-economico nel senso che una riabilitazione effettuata con successo in pazienti affetti da lombalgia cronica è la base per una reintegrazione professionale. Dr. med. Christopher Marti e team della Clinica di riabilitazione di Novaggio 59