Un valore di PSA significativamente aumentato Autori A.Petrucci, A. Campanini, C. Benedetti, A. Pizzo, C. Ravandoni,F. Bono Paziente di anni 70 riferisce da diverse settimane senso di peso bilateralmente presente in sede lombare accompagnato da disuria caratterizzata da mitto scarsamente valido e minzione protratta. All esame rettale si apprezza un aumento del volume e della consistenza della ghiandola prostatica e si prescrive pertanto il dosaggio del PSA. Il valore del PSA totale risulta di 514 ng. A questo punto si esegue un esame ecografico trans addominale con l obbiettivo di dare una valutazione del volume prostatico riservandoci di procedere successivamente con la visita specialistica urologica, l esame endorettale ed eventualmente la biopsia prostatica mirata o random a seconda delle necessità. L esame ecografico conferma un aumento del volume prostatico. La prostata si presenta marcatamente disomogenea con propaggini di tessuto prostatico discretamente vascolarizzato che infiltrano e stenotizzano i meati ureterali tanto da produrre una idroureteronefrosi bilaterale. Si evidenzia una stasi vescicolo deferenziale bilaterale.
Figura 1: Prostata aumentata di volume Pagina 2
Figura 2: Prostata aumentata di volume ( scansione passante per il trigono vescicale) Pagina 3
Figura 3: Prostata aumentata di volume e vescicola seminale destra ectasica Pagina 4
Figura 4: Prostata aumentata di volume e vescicola seminale sinistra ectasica Pagina 5
Figura 5: Infiltrazione del meato ureterale destro e dilatazione dell uretere Pagina 6
Figura 6: Meato ureterale invaso da tessuto solido vascolarizzato in continuità con la prostata Pagina 7
Figura 7: Idroureteronefrosi sinistra Pagina 8
Figura 8: Idroureteronefrosi destra Il paziente viene inviato a visita urologica e lo Specialista dispone per una biopsia ecoguidata. L esame istologico depone per neoplasia prostatica di grado 6 di Gleason con stadiazione T4a corrispondente all invasione del trigono vescicale. Si decide pertanto di non eseguire l intervento chirurgico e di mettere in atto una terapia medica con bicalutamide e triptorelina. Pagina 9
A distanza di circa due mesi dall inizio del trattamento l esame ecografico di controllo constata una completa regressione del quadro precedentemente descritto. Figura 9: Prostata volumetricamente nei limiti ( scansione trasversale) Pagina 10
In particolare sia il volume prostatico che la forma e l ecostruttura appaiono sovrapponibili a quelli di un organo normale in rapporto all età del paziente. L invasione del trigono vescicale e l idroureteronefrosi sono scomparsi. La stasi vescicolo deferenziale bilaterale dovuta alla compressione e all infiltrazione delle vescicole seminali non è più rilevabile. Figura 10: Prostata e vescicola seminale destra normali. Il PSA sierico è pressoché indosabile. Pagina 11
La diagnosi e soprattutto la diagnosi precoce del carcinoma prostatico si fonda sul prelievo bioptico, eseguito con guida ecografica trans rettale, condotto sia su una lesione ecograficamente rilevabile, sia con modalità random in caso di assenza di focalità all imaging US. Se la patologia è estesa agli organi contigui, per effetto delle modifiche strutturali di questi (vescica, vie urinarie, presenza di linfonodi addominali) e dell aumento di volume della prostata, anche l ecografia trans addominale può essere utile nella diagnosi e nella valutazione dell efficacia terapeutica e come tale eseguibile nello studio del MMG. La prostatectomia e la radioterapia radicali hanno ottenuto risultati eccellenti nel controllo di malattia e la loro continua evoluzione è volta non solo all ottimizzazione dei risultati, ma, soprattutto, al contenimento degli effetti collaterali. Con questo intento si vanno diffondendo le tecniche chirurgiche di nerve-sparing e l approccio laparoscopico, così come le tecniche di radioterapia conformazionale, a modulazione di intensità ed interstiziale. Diversamente, per la malattia più avanzata non sono a tutt oggi disponibili trattamenti medici di elevata efficacia, capaci di modificare sensibilmente la storia naturale di malattia. Sebbene perfezionatosi, il trattamento medico ormonale si è infatti 2 fondamentalmente evoluto verso la riduzione degli effetti collaterali per una maggiore tolleranza della terapia. Questa importante differenza tra un opportunità terapeutica molto ampia per la malattia iniziale ed una finestra terapeutica nell insieme insufficiente per la malattia avanzata, rende ancora irrisolto l aforisma interrogativo di Whitmore, se cioè sia possibile il trattamento quando necessario e se sia necessario il trattamento quando possibile. Pagina 12