Fisiopatologia della Minzione e della Defecazione Fisiopatologia della Minzione L unità funzionale minzionale è costituita dalla vescica deputata a raccogliere l urina e l apparto sfinterico costituito dalla muscolatura del pavimento pelvico deputata alla continenza. La vescica durante il ciclo minzionale, grazie alla sua capacità elastica si riempie fino all atto della minzione in cui si svuota grazie all azione del suo muscolo detrusore. L unità sfinteriale (sfintere interno costituito da muscolatura liscia) e quello esterno a controllo volontario (costituito da muscolatura striata) sono contratti durante la fase di riempimento vescicale come se si attivasse un tappo. Durante la fase di svuotamento dell urina l apparato sfinterico si rilassa per permettere l apertura uretrale e l uscita dell urina. Questa azione di contrazione e rilassamento degli sfinteri viene rinforzata dall azione dei restanti muscoli del PP che agiscono in modo sinergico e sincrono. Le funzioni vescicali sono quindi quelle di riempimento e quelle di svuotamento. Durante la fase di riempimento avviene il Rilassamento del detrusore, lo Sfintere si mantiene contratto e la Pressione vescicale si mantiene costante. Durante la fase di svuotamento la persona avverte che la vescica è piena, Il detrusore si contrae, Lo sfintere e i muscoli del pavimento pelvico si rilassano ed inizia l atto della minzione. Il sistema di controllo corticale della minzione avviene (nell adulto) con la volontaria interruzione dell atto minzionale senza arrivare ad incrementare in maniera notevole le pressioni endocavitarie. L'atto della minzione è regolato dal sistema nervoso autonomo. Il sistema nervoso simpatico agisce da inibitore del detrusore e da eccitatore dello sfintere interno favorendo quindi il riempimento vescicale. Viceversa, il processo di svuotamento è regolato dal sistema nervoso parasimpatico che ha un'azione di stimolazione di contrazione del detrusore. Il sistema di controllo della minzione prevede una azione corticale responsabile della percezione dello stimolo e della decisione volontaria di inibire la minzione tramite una inibizione della contrazione vescicale. A livello del ponte abbiamo un importante centro di controllo deputato alla coordinazione dell attività dello sfintere con il detrusore e quindi capace di agire sull attività dello simpatico e parasimpatico. Un importante sistema di controllo minzionale viene fornito da 2 rflessi che permettono che detrusore e sfintere lavorino in modo coordinato. Infatti la contrazione dello sfintere uretrale e dei muscoli del pavimento pelvico inibiscono la contrazione del detrusore (tramite l azione del riflesso pudendo ipogastrico). Inoltre il rilassamento dello sfintere uretrale e dei muscoli del pavimento pelvico permettono la contrazione del detrusore (grazie al riflesso pudendo pelvico). I principali sintomi descritti dall ICS (International Continence Society), inerenti alla fasi di riempimento sono: L aumenta Frequenza definita come sensazione di dover mingere più volte al giorno; L urgenza, caratterizzata dal desiderio improvviso ed improcrastinabile di svuotare la vescica; la Nicturia definita come sensazione di doversi svegliare una o più volte durante la notte per mingere; l Incontinenza da Urgenza caratterizzata da una involontaria perdita di urine preceduta dall urgenza minzionale; l Incontinenza, ovvero la perdita involontaria di urina. Per la fase di svuotamento l ICS definisce i seguenti sintomi: mitto debole, reale percezione
dell individuo nel valutare il flusso della minzione come debole o scarso; intermittenza, quando la minzione si interrompe per una o più volte durante lo svuotamento vescicale; esitazione, ovvero il ritardo con cui il getto di urina fuoriesce rispetto al reale stimolo minzionale; Torchio addominale, ovvero la reale necessità all utilizzo dei muscoli addominali per poter iniziare, mantenere e protrarre la minzione; il residuo minzionale, ovvero la sensazione al termine di una minzione di avere ancora la vescica parzialmente piena. I principali disturbi urinari di interesse riabilitativo sono: Urge incontinence o incontinenza da urgenza Incontinenza urinaria da sforzo o stress incontinence (IUS) Incontinenza mista (stress + urge incontinence) Vescica neurologica e disfunzioni pavimento pelvico associate Per Urge Incontinence o Incontinenza da urgenza s intende la perdita involontaria di urina associata ad un intenso stimolo minzionale. Può essere dovuta sia ad una iperattivita del muscolo detrusore oppure ad una ipersensibilita del muscolo detrusore. Rappresenta il 30% dei casi di incontinenza urinaria. Il 90% delle cause di incontinenza urinaria da urgenza (iperattività detrusoriale) è idiopatica, il restante 10% è correlato a patologie neurologiche (sclerosi multipla, morbo di Parkinson, demenza senile, etc), flogosi, ostruzioni cervico uretrali da prolasso urogenitale o post intervento chirurgico, calcolosi o neoplasie vescicali. Classicamente si manifesta con una perdita involontaria di urine associata a intenso stimolo menzionale non procrastinabile denominata anche minzione imperiosa. Per incontinenza da sforzo (IUS) s intende la perdita involontaria di urina quando la pressione vescicale supera la pressione uretrale in assenza di contrazione detrusoriale. Accade quando un improvviso aumento della pressione intra addominale non viene contrastato da una adeguata contrazione del pavimento pelvico producendo cosi una perdita di urina non preceduta da stimolo. Rappresenta la forma più comune di incontinenza urinaria, costituendo circa il 50 60% dei casi ed è molto piu frequente nelle donne. Classicamente si manifesta in seguito ad uno starnuto, colpo di tosse o altri sforzi che aumentino la pressione intra addominale soprattutto in stazione eretta. Le cause principali di IUS comprendono: Incontinenza Post parto: dovuto ad un elevato stiramento delle strutture o a lesioni muscolari o fasciali Menopausa: in seguito alle alterazioni endocrino metaboliche soprattutto la riduzione del livello di estrogeni che hanno un impatto sul trofismo dei tessuti. Altri ad eventi patologici: traumi iatrogeni (ostetrici e chirurgici), farmaci, neuropatie e connettivopatie, patologie infiammatorie dell'uretra, vizi di postura del rachide e del piccolo bacino, obesità, ascite, BPCO. Per vescica neurologica si intende un disturbo da alterazione dei fisiologici meccanismi di riempimento svuotamento della vescica, per una patologia neurologica che altera in parte o in toto i meccanismi neuronali di controllo vescico sfinteriali, causando differenti quadri disfunzionali vescicali che variano dall ipocontrattilità all iposensibilità, oltre alla vescica iperattiva ed alle dissinergie vescico sfinteriali.
La vescica Iperattiva è un quadro dovuto alla perdita di impulsi inibitori che comporta una esagerata attività contrattile da parte del muscolo detrusore questo si contrae troppo spesso anche quando la vescica non è piena. Questa situazione determina urgenza, frequenza e incontinenza da urgenza. L ipoattivita detrusoriale si caratteriza da una insufficiente capacità contrattile del detrusore (Il muscolo della vescica è debole) questo determina una difficoltà allo svuotamento e quindi ritenzione urinaria. Può essere una situazione asintomatica oppure il paziente può avvertire come sintomi una sensazione di incompleto svuotamento, la necessità di uso del torchio addominale per mingere, l esitazione. L iposensibilità vescicale si caratterizza da una vescica che è poco sensibile alla distensione. Questo fa si che al SNC non arrivi una adeguata informazione sullo stato di pienezza della vescica e conseguentemente non viene evocato lo stimolo per la minzione e quindi un quadro di ritenzione. La dissinergia vescico-sfinterica si traduce in una Incoordinazione fra l attività dello sfintere e quella del detrusore. In pratica durante la contrazione del detrusore lo sfintere non si rilassa oppure lo sfintere si rilassa ma la vescica è ipoattiva. Questo quadro disfunzionale determina l incompleto svuotamento della vescica. I pazienti possono riferire sintomi sia della fase di riempimento che di svuotamento. Le lesioni neurologiche sulle vie piramidali (lesioni cerebrali o midollari) possono causare ipostenia del PP causa di incontinenza oppure una spasticità del pavimento pelvico causa di ritenzione. Il quadro di spasticità del PP può essere associato ad un normale quadro detrusoriale oppure ad un quadro di ipoattività detrusoriale entrambi causa di ritenzione. Nel primo caso, l ipertonia del PP inibendo il detrusore, produrrà alla lunga una perdita della capacità contrattile del detrusore. Le Disfunzioni Urinarie producono complicanze, Per evitare i sintomi vescicali della fase di riempimento le persone tendono a diminuire i liquidi introdotti determinando un iperconcentrazione delle urine che determinano sintomi su base irritativa uguali a quelli della fase di riempimento (frequenza, urgenza, incontinenza da urgenza). La presenza di residui urinari in vescica causa producono distensione delle pareti causando nel tempo la perdita di elasticità della vescica che sarà sempre meno capace di contrarsi diventando sempre più rigida e svuotandosi con pressioni vescicali sempre più alte ma con volumi sempre più bassi provocando una aumentata frequenza. Le pressioni vescicali alte sono ulteriore causa di danno alla parete. Fisiopatologia della Defecazione La defecazione viene descritta come l espulsione delle feci, è un atto originato nell uomo dalla spinta del contenuto intestinale nel colon sigmoide e nel retto ad opera dei movimenti del crasso. L atto della defecazione ha componenti volontarie ed involontarie che implicano processi somatici e viscerali. La parte involontaria è organizzata su base riflessa sia incondizionata che condizionata. Il retto è la più importante zona d origine d impulsi afferenti per il riflesso della defecazione essendo ricco di recettori, i meccanocettori ed ha un esteso plesso mioenterico, ossia una sorta di centralina
nervosa che regola il movimento. La parte funzionale nella fase defecatoria è legata alla conformazione del muscolo puborettale (PR) e dall importanza che questo muscolo (fionda ) svolge durante la fase di apertura e chiusura sfinteriale. Durante la fase a riposo il puborettale tende a contrarsi ed a rimanere contratto chiudendo un angolo ano rettale inferiore ai 90, mentre durante la fase defecatoria o di rilassamento l apertura dell angolo ano rettale è superiore ai 90. La Progressione contenuto intestinale avviene grazie al Riflesso gastro colico che si manifesta 2 /3 volte al die dopo i pasti (azione parasimpatica) ed ai regolari movimenti di peristalsi dell intestino. L arrivo delle feci al retto stimola i recettori della parete stimolo di defecazione a cui la persona può decidere di inibire tramite la contrazione volontaria dello sfintere esterno e mm elevatore dell ano. Se invece la persona decide di non inibire lo stimolo si avvia l atto del ponzamento. Il Ponzamento viene attivato da una contrazione del Torchio addominale in apnea inspiratoria seguita da un abbassamento del pavimento pelvico ed un rilasciamento sfintere interno permettendo cosi l arrivo delle feci canale anale. In questa fase sfintere esterno è ancora contratto. Il rilassamento dell elevatore dell ano ed in particolare del muscolo PR permette che angolo anorettale passi da 90 a 130. Il rilassamento dello sfintere anale esterno permette l espulsione delle feci dal canale anale. Il controllo nervoso della defecazione prevede un centro corticale deputato al controllo volontario dell inibizione dello stimolo e dei centri midollari: sistema simpatico con la funzione di inibire l attività muscolare del retto e di favorire la contrazione sfintere anale interno ed il sistema parasimpatico con la funzione di di rilasciare lo sfintere interno. Il sistema di controllo si avvale ancora dell Innervazione somatica (n. pudendo) deputato alla innervazione motoria dello sfintere esterno e sensitiva del perineo e ano.
I 2 disturbi fecali principali sono: l incontinenza fecale, ovvero l involontaria perdita di gas, feci liquide o di feci solide e la stipsi. La stipsi viene definita come una espressione di vari disturbi riportati dal paziente: evacuazione rara, non preceduta da uno stimolo spontaneo oppure non soddisfacente, poco produttiva, con senso di difficoltosa espulsione ed eccessivo ponzamento fino alla necessità di effettuare digitazioni. Le principali cause extraintestinali della stipsi comprendono: cause Metaboliche, Endocrine, Neurologiche ed iatrogene (da farmaci). Una della cause di origine intestinale della stipsi è l insufficiente progressione del contenuto colico che può essere definito anche come rallentato transito che avviene quando sono presenti alterazioni della motilità colica, insufficiente assunzione di liquidi e fibre, insufficiente attività fisica. Altro fattore di causa sono i disturbi della sensibilità che ne alterano la sensazione di pienezza e di svuotamento. Infine un altra causa di difficoltà ad evacuare è l incoordinazione ano rettale qualora si verifichino ipertonie sfinteriali o contrazione paradossa del pubo rettale. Le cause dell incontinenza fecale comprendono: i disturbi della sensibilità, la ridotta capacità dell ampolla rettale, l insufficienza sfinteriale da deficit di forza e/o tono muscolare,, dalla dissinergia addomino pelvica. Infine terapie farmacologiche e disturbi cognitivi possono essere anche cause di incontinenza fecale.. In genere i sintomi legati ai disturbi fecali risultano essere: la Difficoltà a defecare (aumentato tempo, esagerato sforzo), numero ridotto di evacuazioni alla settimana, incontinenza episodica o frequente, l urgenza, il dolore durante la defecazione, l alvo alternate stipsi ed alvo diarroico (pseudo diarrea da fecalomi).