Dalle AO alle ASST: un esperienza di integrazione ospedale territorio

Dalle AO alle ASST: un esperienza di integrazione ospedale territorio

i punti salienti della riforma riequilibrio dell asse di cura ospedale-territorio in una logica di valorizzazione di entrambi i sistemi e di continuità assistenziale reale integrazione tra sanitario e socio sanitario nella presa in carico della persona messa a sistema di soluzioni per garantire la presa in carico e la continuità assistenziale delle cronicità e delle fragilità superamento della frammentazione dell organizzazione territoriale separazione delle funzioni (programmazione, erogazione, controllo)

dal 2016 fino al 2015 il cambiamento delle Aziende domanda di salute territorio ASL Assi e Sociale erogatori AO IRCCS Privati domanda di salute programazione - controllo ATS Agenzia controllo Intensità di cura Territorio Ospedale ASST IRCCS Privati

AO Erogazione prestazioni ASL le competenze Governo promozione controllo e acquisto da governo dell offerta a governo della domanda ATS Socio sanitarie Sanitarie ASST riequilibrio asse di cura ospedale-territorio fino al 2015 dal 2016

l organizzazione della ASST ASST bassa e media intensità Rete territoriale Polo Ospedaliero alta intensità POT PreSST Presidi ospedalieri Dipartimenti residenziali ambulatoriali e domiciliari paziente fase acuta prestazioni territoriali

le attività degli ex distretti e la medicina legale

le vere sfide organizzative previste dalla L.R. 23/2015 1. la PRESA IN CARICO 2. le RETI

L.R. 23/2015: PRESA IN CARICO delle cronicità ribadisce l orientamento di presa in carico della persona nel suo complesso e nel rispetto della libera scelta stabilisce la necessità di attivare, anche con progressiva e graduale messa a regime, modalità innovative di presa in carico del paziente cronico e fragile organizzare una nuova modalità di presa in carico integrata dei bisogni del paziente cronico secondo un modello proattivo d assistenza in collegamento funzionale con le Unità Complesse di Cure Primarie

il modello organizzativo da implementare per le ASST deve garantire il percorso Ospedale-Territorio (o viceversa) il Piano Assistenziale Individualizzato la Presa in Carico la Valutazione Multidimensionale Il PDTA di riferimento

strumenti organizzativi: Piano Assistenziale Individuale (PAI) documento digitale di supporto alla pianificazione dell assistenza garantisce responsabilità clinico-organizzativa ed è strumento di empowerment del paziente utile per il monitoraggio e la verifica (aderenza, compliance) strumento per la valorizzazione alternativa al tradizionale pagamento per prestazioni risultati attesi: Presa in carico Continuità delle cure garantendo + Appropriatezza + Adeguatezza + Qualità di sistema + Educazione alla salute + Compliance del paziente

cosa dobbiamo garantire: 1. presa in carico sanitaria in presenza di necessità di follow-up specialistici di lungo termine o di particolare complessità 2. presa in carico socio-sanitaria e sociale per assicurare il supporto delle diverse unità d offerta territoriale 3. i canali di collegamento-interazione tra i due settori quando coesistono entrambe le precedenti

ipotesi di filiere operative della PRESA IN CARICO sulla base del bisogno prevalente area della salute mentale e dello spettro autistico e disabilità complessa area materno infantile (con aggregata l attività dei consultori) area dei grandi anziani con disabilità o fragilità sociale area tutela minori aree specialistiche neurologiche area specialistica onco-ematologica area specialistica cardio-vascolare

la PRESA IN CARICO delle cronicità neurologiche Malattie croniche in stadio iniziale, NON complicate Risposta prevalente nell ambito territoriale delle cure primarie o CREG territoriale Polo ospedaliero coinvolto per: Inquadramento diagnostico Stesura di PDTA Formazione Cefalee Neuropatie non infiammatorie Malattie croniche complicate o condizioni morbose plurime Risposta prevalente e coordinamento nell ambito del polo ospedaliero (HCREG) Rete Territoriale coinvolta per: Supporto del MAP FKT domiciliare Nutrizionista Supporto a fragilità sociale correlata, psicologo di supporto SLA SM Parkinson Malattie croniche complesse, con disabilità severe o associate a fragilità sociale Risposta prevalente e coordinamento nell ambito della rete territoriale (R.I.C.C.A.) Polo ospedaliero coinvolto per: Neurologo al bisogno Ricoveri per la gestione delle complicanze severe Gestione della PEG e/o vescica neurologica SLA SM Parkinson

le vere sfide organizzative previste dalla L.R. 23/2015 1. la PRESA IN CARICO 2. le RETI

R. I. C. C. A. Rete Integrata Continuità Clinico Assistenziale

Integrazione dei nodi della RICCA Ricoveri subacuti Funzioni ex Distretti ASL Prevenzione e Vaccinazioni Cooperative CREG MMG e PLS AFT/UCCP Riabilitazione Ambulatori specialistici Hospice e cure palliative Protesica Ausili POT - PRESST Servizi Dipendenze Salute Mentale Psicologia Misure innovative (da DGR 116 2013, 2942 2014) ADI Cure intermedie RSS RSD CDD RSA aperta Residenzialità leggera RSA CDI Servizi sociali comunali Associazionismo Ospedale Università ANTEAS - Bergamo, 03/11/2016 Territorio

azioni attese per ottimizzare l integrazione della RICCA 1. implementare modelli di presa in carico nei diversi nodi dove viene effettuata la valutazione del bisogno e la stesura dei Piani Assistenziali Individualizzati (chi fa cosa) assicurare la centralità della persona e della famiglia all interno dell organizzazione; garantire la continuità nella presa in carico assicurando un integrazione organizzativa fra l ospedale e la rete; favorire la definizione dei Piani Individuali di intervento anche attraverso l accesso alla documentazione clinica e sociale ai tutti i livelli di cura e assistenza; sviluppare e consolidare l integrazione fra la componente sanitaria, sociosanitaria e sociale; valorizzare tutte le professionalità che operano nella rete del sistema sociosanitario e sociale;

azioni attese per ottimizzare l integrazione della RICCA 2. unificare e semplificare le procedure per l accesso ai servizi da parte degli utenti 3. accordi, anche di tipo contrattuale, tra erogatori anche per tramite ATS 4. coinvolgimento dei MMG (anche per tramite ATS) partecipazione ai momenti di valutazione del contesto e di valutazione del funzionamento della rete stessa; condivisione degli strumenti informativi di monitoraggio e da porre a base per incontri di audit tra pari; promozione di incontri periodici tra i referenti dei MMG e i referenti degli altri punti della rete

Legge Regionale n. 23 del 11/08/2015 Evoluzione del Sistema Socio-Sanitario Lombardo: le progettualità avviate IN CORSO DI ATTUAZIONE - ATS Tavolo di sistema Val Brembana - ATS Comunità di prassi delle Direzioni sociosanitarie Progetti di presa in carico Pazienti cronici complessi Val Brembana H CREG Progetti di integrazione Pubblico-Privato prestazioni ambulatoriali per cronici in Val Brembana Corso FAD sulla LR 23/15 e ricadute organizzative per ASST-PG23 GIA REALIZZATO SUL TERRITORIO Progetti di presa in carico Sclerosi Laterale Amiotrofica Sclerosi multipla avanzata Odontoiatria nei disabili Progetti di integrazione Pubblico-Privato prestazioni ambulatoriali per cronici in città Progetti di continuità e integrazione Ospedale-Territorio Centrale dimissioni protette Oncologia pediatrica domiciliare Bambini e famiglie vittime di violenza Pazienti stomizzati radiologia domiciliare

Adozione di un modello di presa in carico proattiva delle persone con patologie croniche-complesse e fragilità in Val Brembana Obiettivo Sperimentare il modello di funzionamento della R.I.C.C.A. per la presa in carico delle patologie croniche complesse cardiovascolari nel territorio vallare Definizione di percorsi per pazienti con prevalenti bisogni sanitari Definizione di percorsi integrati per i pazienti con coesistenti bisogni socio-sanitari e/o con fragilità sociale Sperimentare Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) per la condivisione dati tra ospedale, erogatori socio-sanitari territoriali e comuni Attori coinvolti Polo ospedaliero e PreSST della ASST (CDP, CeAD territoriali per VMD) e Casa di cura Quarenghi ATS: (dip PIPSS) e MAP (dip Cure Primarie) RSA, Cooperative e altri enti erogatori di servizi territoriali domiciliari Servizi sociali dei comuni e uffici di piano Partnership tecnologica per il FSE Risultati attesi Definizione dei percorsi della presa in carico integrata (sanitaria, sociosanitaria e sociale) documentare l esistenza e l utilizzo di strumenti condivisi per la valutazione multidimensionale. documentare l esistenza e l utilizzo dei Piani Assistenziali Individualizzati (PAI) con il coinvolgimento dei nodi della RICCA presa in carico integrata ed effettiva del paziente cronico e/o fragile

Integrazione strutture pubblico-private contrattualizzate per delineare un livello di offerta di prestazioni specialistiche ambulatoriali in Val Brembana Obiettivo Collaborazione pubblico-privato accreditato per regolare/equilibrare l'offerta di prestazioni di specialistica ambulatoriale in grado di rispondere ai bisogni prioritari della popolazione in condizioni di cronicità, che: valorizzi tutta l'offerta esistente, anche attraverso nuove forme di collaborazione, fra la strutture sanitarie accreditate e contrattualizzate sviluppi ulteriori livelli di offerta di prestazioni specialistiche ambulatoriali in forte integrazione con le funzioni svolte dai MAP sia in rete con il CeAD e con l'intera rete della domiciliarità. Attori coinvolti Polo ospedaliero e PreSST della ASST (specialistica ambulatoriale) Casa di cura Quarenghi (specialistica ambulatoriale) ATS (Dipartimento PAAPSS, accesso BDA, Servizio Epidemiologico Aziendale, Valutazione esiti) MAP Risultati attesi Definizione di un intesa sull erogazione della medicina specialistica ambulatoriale rivolta all utenza cronica della valle con sinergie tra pubblico e privato accreditato Definizione del target di popolazione da selezionare e condivisione delle agende con accesso facilitato per i cronici e contestuale riduzione delle liste di attesa documentare l impatto su esiti assistenziali clinici (maggior numero di prestazioni rivolte all utenza cronica della valle con particolare riferimento alle prestazioni che vedono una mobilità passiva).

Progetto di presa in carico proattiva: H CREG Obiettivo Implementare percorsi di presa in carico specialistica per utenti ad elevati bisogni sanitari, erogati per lo più all interno della struttura ospedaliera (H-CREG) e per utenti con coesistenti bisogni sociosanitari e sociali che necessitano di integrazione con la R.I.C.C.A. territoriale Setting dei pazienti: patologie neurodegenerative, mielolesi, scompenso cardiaco avanzato dotarsi di una adeguata infrastruttura informatica per la gestione del paziente preso in carico e per la rendicontazione puntuale dei risultati con indicatori di monitoraggio sul modello CREG territoriale. Attori coinvolti Polo ospedaliero e PreSST della ASST ASST Niguarda Università Bocconi Partnership tecnologica per infrastruttura informatica con Softech srl Risultati attesi Supportare adeguatamente il paziente affetto da cronicità sanitaria complessa nei percorsi ospedalieri e territoriali Riduzione dei ricoveri o degli accessi impropri in PS La definizione di indicatori di qualità e di aderenza del percorso di cura Migliorare la tracciabilità dei servizi erogati al cittadino sia al fine di un monitoraggio qualitativo che della messa a punto di modelli di remunerazione diversa dal fee for service

sarà semplice?

L.R 23/2015: riorganizzazione della geografia dei servizi 2016 2017 2018 Cambiamento Efficienza e Qualità del servizio PRESA IN CARICO DEI PROCESSI: mettere in efficienza i processi e avviare il cambiamento CAMBIAMENTO DEI PROCESSI: mettere in opera il nuovo modello SALUTE consolidare i risultati