I programmi di screening in Friuli Venezia Giulia Anni 2012-2013 1
Elaborazione dati e redazione: Michele Gobbato Antonella Franzo Direzione centrale salute, integrazione socio sanitaria, politiche sociali e famiglia. Si ringraziano i responsabili aziendali e tutti gli operatori dei programmi di screening che hanno contribuito al buon funzionamento del programma e alla raccolta dei dati necessari per la realizzazione di questo rapporto. Chiusura redazione: dicembre 2014. 2
INDICE 1. Introduzione 5 1.1 Scopo del rapporto 5 1.2 Livelli di attivazione dei programmi di screening oncologici in Friuli Venezia Giulia 5 2. Screening del tumore della cervice uterina 7 2.1 Epidemiologia del tumore della cervice 7 2.2 Valutazione del programma 8 2.3 Conclusioni 19 3. Screening del tumore della mammella 20 3.1 Epidemiologia del tumore della mammella. 20 3.2 Valutazione del programma 21 3.3 Conclusioni 33 4. Screening del tumore del colon retto 34 4.1 Epidemiologia del tumore del colon retto. 34 4.2 La valutazione del programma 35 4.3 Conclusioni 44 5. Elementi qualificanti e criticità dei programmi di screening regionali 45 6. Gli obiettivi per il futuro 46 7. Riferimenti bibliografici 48 3
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1.1 Introduzione I programmi organizzati di screening sono interventi di sanità pubblica di provata efficacia nel ridurre la mortalità per i tumori della mammella, della cervice uterina e del colon retto. Dal 2001 in Italia i programmi di screening sono inclusi nei Livelli Essenziali di Assistenza. Tutte le regioni devono pertanto garantire ai loro cittadini l attivazione di programmi di organizzati di alta qualità che prevedano non solo l offerta attiva e gratuita dei test di screening, ma anche gli eventuali approfondimenti diagnostici, i trattamenti e i follow up. Nei programmi organizzati di screening è sistematicamente invitata tutta la popolazione in età giudicata a rischio. I soggetti destinatari aderiscono volontariamente, sulla base di strategie tese a promuoverne la partecipazione consapevole. L azienda sanitaria inizia il contatto e prende in carico il destinatario dell intervento, assicurando l organizzazione di un percorso basato su evidenze scientifiche e garanzie di qualità strutturale, tecnico-professionale e di umanizzazione. Gli screening oncologici dunque non si limitano ad offrire un semplice esame, ma assicurano un percorso multidisciplinare che coinvolge molte unità operative, anche di diverse aziende, che devono lavorare in modo integrato per garantire percorsi diagnostico-terapeutici efficienti e di alta qualità. La qualità di tutte le fasi del programma è un requisito fondamentale per raggiungere gli obiettivi di salute che gli screening si prefiggono. La valutazione della qualità e dell efficacia dei programmi di screening richiede un attenzione costante all andamento degli indicatori che consentono di monitorare il buon andamento del programma e di rilevare eventuali scostamenti dagli standard previsti. 1.2 Scopo del rapporto Questo rapporto si propone di presentare i dati relativi all andamento dei principali indicatori per la valutazione dei programmi di screening dei tumori della cervice uterina, della mammella e del colon retto in Friuli Venezia Giulia 1.3. Livelli di attivazione dei programmi di screening oncologici in Friuli Venezia Giulia La Regione Friuli Venezia Giulia ha attivato tutti e tre gli screening oncologici inclusi nei Livelli Essenziali di Assistenza: gli screening dei tumori della cervice uterina, della mammella e del colon-retto (tabella 1.1). In regione è attivo fin dal 1999 il programma di screening per la prevenzione e la diagnosi precoce dei tumori della cervice uterina rivolto alle donne dai 25 ai 64 anni che vengono invitate ogni tre anni (round) ad eseguire un pap test. A fine 2005 è stato avviato il programma di screening dei tumori della mammella, rivolto alle donne dai 50 ai 69 anni, invitate ogni due anni ad eseguire una mammografia. Dal 2008 è operativo anche il programma di screening finalizzato alla prevenzione e alla diagnosi precoce dei tumori del colon retto che si rivolge a uomini e donne dai 50 ai 69 anni che sono invitati ogni 2 anni ad eseguire un test per la ricerca del sangue occulto nelle feci (Fecal Occult Blood Test - FOBT). 5
Tabella 1.1.Programmi di screening oncologici attivati in FVG Anno avvio Popolazione obiettivo Test di screening Intervallo di chiamata Cervice uterina 1999 F 25-64 Pap test 3 anni Rou nd concl usi 4 Mammella 2005 F 50-69 Mammografia 2 anni 3 Colon retto 2008 F/M 50-69 FOBT 2 anni 2 6
2. Screening del tumore della cervice uterina 2.1 Epidemiologia del tumore della cervice uterina in Friuli Venezia Giulia Il tumore della cervice uterina è ancora un rilevante problema sanitario a livello mondiale, essendo il secondo tumore per frequenza nella donna, dopo la mammella. Il fattore eziologico di questa neoplasia è costituito da un pool di ceppi ad alto rischio del Papilloma Virus umano a trasmissione per via sessuale. La cancerogenesi è di lunga durata e il carcinoma rappresenta la fase evolutiva finale di una serie di lesioni a rischio progressivamente più alto, che particolarmente nelle fasi iniziali possono peraltro regredire spontaneamente. La diagnosi precoce rappresenta l arma più efficace nella prevenzione di questo tumore. Nei paesi occidentali, la diffusione del pap test e soprattutto l avvio dei programmi di screening organizzato hanno rappresentato il principale fattore di riduzione dell incidenza e ancor più della mortalità per questa neoplasia. La lunga fase preclinica e la possibilità di asportare le lesioni precancerose diagnosticate precocemente, costituiscono i punti di forza di questo programma di prevenzione secondaria caratterizzato da un rapporto costo/beneficio estremamente favorevole. Incidenza. In Friuli Venezia Giulia ci sono stati circa 50 nuovi casi all anno di tumore della cervice uterina nel biennio 2008-2009, in media un tasso grezzo pari a 7,5 casi ogni 100.000 donne all anno. I tassi di incidenza sono in costante riduzione negli anni 1995-2009, analogamente a quanto riscontrato a livello nazionale. Prevalenza. Le donne residenti in regione nel 2010 con pregressa diagnosi di carcinoma della cervice uterina sono stimate in circa 1.370. Tasso di incidenza standardizzato (per 100.000) del carcinoma della cervice uterina in FVG 30 Utero collo (C53) Tasso incidence standardizzato (EU) x100.000 25 20 15 10 5 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Fonte: Registro tumori del Friuli Venezia Giulia 7
2.2 Valutazione del programma 2.2.1 Popolazione obiettivo, adesione e copertura La popolazione obiettivo regionale all inizio del quinto round di screening (2011-2012- 2013) è pari a 321.011 unità, un numero leggermente inferiore a quello riscontrato nei round precedenti, fatta eccezione per il primo rispetto al quale il valore è superiore. Nel tempo si sta assistendo ad una variazione nella composizione della struttura della popolazione obiettivo. Si rileva, infatti, una diminuzione nel numero di donne di età compresa tra i 50 e 54 anni e un aumento rilevante nel numero di donne appartenenti alle classi d età 40-44 e 45-49 (grafico 2.1). Tab. 2.1 - Popolazione obiettivo per azienda di residenza all inizio di ciascun round. Area geografica Popolaz ione obiettivo 1999 2002 2005 2008 2011 (I round) (II round) (III round) (IV round) (V round) ASS.1 Triestina 66.774 65.802 63.321 62.173 60.319 ASS.2 Isontina 36.637 36.510 36.195 35.991 35.516 ASS.3 Alto Friuli 20.367 19.672 19.409 19.047 18.620 ASS.4 Medio Friuli 92.482 92.803 93.214 94.402 93.941 ASS.5 Bassa Friulana 28.323 28.669 28.885 29.469 29.351 ASS.6 Friuli Occidentale 77.454 78.969 81.041 83.769 83.264 Totale 322.037 322.425 322.065 324.851 321.011 Graf. 2.1 - Popolazione obiettivo regionale per anno e classe d età. 60.000 Pop. obiettivo 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000 025-029 030-034 035-039 040-044 045-049 050-054 055-059 060-064 0 1999 (I round) 2002 (II round) 2005 (III round) 2008 (IV round) 2011 (V round) Anno 8
L adesione all invito è stata pari al 62,3% nel 2013, con qualche differenza tra le aziende sanitarie di invito (tabella 2.2). Rispetto all anno 2000 la percentuale di adesioni è stata soggetta ad un trend di variazione positivo pari al 19,64% (+2,9% rispetto 2012). L andamento delle adesioni per azienda è rappresentato nel grafico 2.2. Mettendo a confronto la percentuale di adesione per classi d età negli anni 2012 e 2013 si rileva un leggero aumento dell adesione delle donne appartenenti a quasi tutte le classi d età (grafico 2.3). Tab. 2.2 - Adesione all invito per azienda di residenza. Anno 2013. Area geografica Donne Donne % invitate aderenti Adesione ASS,1 Triestina 20.052 12.500 62,3 ASS,2 Isontina 10.196 6.646 65,2 ASS,3 Alto Friuli 6.202 3.962 63,9 ASS,4 Medio Friuli 28.449 16.569 58,2 ASS,5 Bassa Friulana 8.911 5.474 61,4 ASS,6 Friuli Occidentale 28.150 18.401 65,4 Totale 101.960 63.552 62,3 Graf. 2.2 Percentuale di adesioni all invito per azienda di residenza. Anni 2000-2013. 100,00 90,00 80,00 70,00 % adesione 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 ASS 1 ASS 2 ASS 3 ASS 4 ASS 5 ASS 6 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Anno di invito 9
Graf. 2.3 - Percentuale di adesione all invito per classe d età. Anni 2012-2013 % adesione 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 025-029 030-034 035-039 040-044 045-049 050-054 055-059 060-064 065-067 65,6 62,6 64,2 63,8 63,9 64,5 62,3 64,0 57,1 58,5 60,1 59,7 60,0 58,7 60,0 60,3 57,5 59,0 2012 2013 Anno di invito La copertura della popolazione misura la percentuale di donne nella fascia di età dello screening che ha effettuato il pap test, anche al di fuori dello screening organizzato, purché presso una struttura pubblica o convenzionata. Nel calcolo della copertura non sono considerate le donne che eseguono il pap test presso centri privati non convenzionati, per mancanza dei relativi dati. Negli anni 2012 e 2013 la copertura risulta pari rispettivamente al 24,0% e al 23,6% e la copertura nell intero round 2011-2013 risulta pari al 71,3% (tabella 2.3 e grafico 2.4). Dai dati del sistema di sorveglianza PASSI, che si basano sull intervista di un campione di rappresentativo della popolazione, risulta che in Friuli Venezia Giulia l 87,0% delle donne di 25-64 anni riferisce di aver effettuato lo screening cervicale (presso centri pubblici o privati) nel corso dei 3 anni precedenti. Tab. 2.3 - Copertura nel quinto round per azienda di residenza. Area geografica Pop. 20 11 2012 2013 Copertura Obiettivo al Donne Copertura Donne Copertura Donne Copertura round 31/12/10 ASS.1 Triestina 60.319 12.495 20,7 13.256 22,0 13.040 21,6 64,3 ASS.2 Isontina 35.516 8.802 24,8 8.895 25,0 8.530 24,0 73,8 ASS.3 Alto Friuli 18.620 4.861 26,1 4.878 26,2 4.929 26,5 78,8 ASS.4 Medio Friuli 93.941 22.075 23,5 21.388 22,8 21.644 23,0 69,3 ASS.5 Bassa Friulana 29.351 7.684 26,2 7.725 26,3 6.813 23,2 75,7 ASS.6 Friuli Occidentale 83.264 20.182 24,2 20.871 25,1 20.904 25,1 74,4 Totale 321.011 76.099 23,7 77.013 24,0 75.860 23,6 71,3 10
Graf. 2.4 - Copertura per gli anni 2011-2013 con suddivisone tra esami di screening e fuori screening. 2011 A.S.S. N. 6 - FRIULI OCCIDENTALE A.S.S. N. 5 - BASSA FRIULANA A.S.S. N. 4 - MEDIO FRIULI A.S.S. N. 3 - ALTO FRIULI A.S.S. N. 2 - ISONTINA A.S.S. N. 1 - TRIESTINA 19,31 20,25 16,18 19,42 16,99 18,77 Scr No Scr 4,93 5,92 7,32 6,69 7,79 1,94 0 10 20 30 Copertura 2012 A.S.S. N. 6 - FRIULI OCCIDENTALE A.S.S. N. 5 - BASSA FRIULANA 20,58 20,91 Scr No Scr 4,14 5,12 A.S.S. N. 4 - MEDIO FRIULI 15,8 6,73 A.S.S. N. 3 - ALTO FRIULI A.S.S. N. 2 - ISONTINA A.S.S. N. 1 - TRIESTINA 20,24 18,3 19,81 6,59 1,71 6,07 0 10 20 30 Copertura 2013 A.S.S. N. 6 - FRIULI OCCIDENTALE 21,41 Scr No Scr 3,57 A.S.S. N. 5 - BASSA FRIULANA A.S.S. N. 4 - MEDIO FRIULI 18,04 17,11 5,01 5,83 A.S.S. N. 3 - ALTO FRIULI 20,87 5,8 A.S.S. N. 2 - ISONTINA A.S.S. N. 1 - TRIESTINA 18,22 20,26 5,77 1,43 0 10 20 30 Copertura 11
2.2.2 Esiti di primo livello e tempi di refertazione Dal 2009 in regione viene utilizzato per la refertazione del pap test il sistema di classificazione Bethesda 2001 con successivo triage HPV per i casi con citologia ASCUS. Nel 2013 la percentuale di casi con esito ASCUS è stata pari all 1,7% e la percentuale con esito superiore ad ASCUS pari all 1,5% (tabella 2.4). La percentuale di positività al pap test è più elevata nelle classi d età più giovani e si riduce progressivamente con l età (tabella 2.5). Tab. 2.4 Casi positivi al primo livello per azienda di residenza. Anno 2013. Area geografica Donne % screenate positive Donne con esito positivo Positivo=citologia positiva escluso ASCUS Donne con esito ASCUS % ASCUS ASS.1 12.500 317 214 2,54 1,71 ASS.2 6.646 105 63 1,58 0,95 ASS.3 3.962 44 64 1,11 1,62 ASS.4 16.569 189 259 1,14 1,56 ASS.5 5.474 37 76 0,68 1,39 ASS.6 18.401 257 394 1,40 2,14 Totale 63.552 949 1.070 1,5 1,7 Tab. 2.5 Casi positivi al primo livello per classe d età. Anno 2013. Classe d'età Donne screenate Donne con esito positivo Donne con esito ASCUS % positive % ASCUS 025-029 6.023 159 187 2,64 3,10 030-034 6.312 131 173 2,08 2,74 035-039 8.820 158 156 1,79 1,77 040-044 10.063 171 184 1,70 1,83 045-049 9.446 143 170 1,51 1,80 050-054 7.812 98 107 1,25 1,37 055-059 6.695 47 52 0,70 0,78 060-064 6.739 36 35 0,53 0,52 065-067 1.642 6 6 0,37 0,37 Totale 63.552 949 1.070 1,5 1,7 Positivo=citologia positiva escluso ASCUS Osservando la tabella 2.6 relativa alla classe citologica degli esiti superiori a ASCUS si rileva come l esito maggiormente riscontrato è il SIL_LG (oltre il 65%). 12
Area geografica Numero casi % ADENOCA 2 0,21 AGC 72 7,59 ASC_H 113 11,91 CA_INFI 2 0,21 CA_SITU 1 0,11 SIL_HG 138 14,54 SIL_LG 621 65,44 Totale 949 100,0 Tab. 2.6 Frequenze assolute e relative del numero di invii al secondo livello per classe citologica (escluso ASCUS). Anno 2013. La percentuale di pap test con esito inadeguato si è mantenuta su livelli bassi in tutte le aziende (tabella 2.7), in linea con gli standard GISCi che definiscono l indicatore accettabile se inferiore al 7% e ritengono desiderabile un valore inferiore al 5%. Tab. 2.7 Donne con almeno un esito inadeguato per azienda di residenza. Anno 2013. Area geografica Donne Donne con % screenate esito non inadeguati leggibile ASS.1 Triestina 12.500 217 1,7 ASS.2 Isontina 6.646 292 4,4 ASS.3 Alto Friuli 3.962 71 1,8 ASS.4 Medio Friuli 16.569 497 3,0 ASS.5 Bassa Friulana 5.474 278 5,1 ASS.6 Friuli Occidentale 18.401 1.046 5,7 Totale 63.552 2.401 3,8 Andando ad analizzare il numero di letture non leggibili per tipo di inadeguatezza (grafico 2.5) si riscontra che la componente flogistica è la maggior causa di inadeguatezza rappresentando da sola il 50% di queste letture. Graf. 2.5 Numero inadeguati per tipo di inadeguatezza. Anni 2012-2013. Componente flogistica 1.260 1.503 Scarsa cellularità 424 599 Citolosi eccessiva 244 359 Fissazione inadeguata Componente ematica 75 51 45 152 Cellule endocervicali assenti Presenza di materiale estraneo 58 39 27 23 2013 2012 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 13
I pap test refertati entro 21 giorni dalla data del prelievo sono stati pari all 82,7% nel 2013, con differenze consistenti tra le aziende (tabella 2.8). Tab. 2.8 Tempi refertazione dei pap-test di screening per azienda di residenza. Anno 2013. Area geografica Pap test di Refertazioni entro 21 giorni screening da data prelievo da data accettazione Numero % Numero % ASS.1 Triestina 12.500 12.397 99,18 12.456 99,65 ASS.2 Isontina 6.646 6.299 94,78 6.416 96,54 ASS.3 Alto Friuli 3.962 2.902 73,25 3.480 87,83 ASS.4 Medio Friuli 16.569 12.996 78,44 14.806 89,36 ASS.5 Bassa Friulana 5.474 4.853 88,66 5.302 96,86 ASS.6 Friuli Occidentale 18.401 13.126 71,33 14.605 79,37 Totale 63.552 52.573 82,7 57.065 89,7 2.2.3 Adesioni al test HPV e alla colposcopia, tempi di attesa per gli approfondimenti, casi identificati dallo screening. L adesione al test HPV da parte delle donne che hanno eseguito un pap test di screening con esito ASCUS nel 2013 è stata complessivamente superiore al 90% in regione (tabella 2.9). Tab. 2.9 Donne con citologia ASCUS aderenti al test HPV per azienda di residenza. Anno 2013. Area geografica Donne con Donne Compliance esito citologico aderenti al (%) Ascus test HPV ASS.1 Triestina 214 180 84,1 ASS.2 Isontina 63 57 90,5 ASS.3 Alto Friuli 64 58 90,6 ASS.4 Medio Friuli 259 238 91,9 ASS.5 Bassa Friulana 76 72 94,7 ASS.6 Friuli Occidentale 394 365 92,6 Totale 1.070 970 90,7 Tra le aderenti al test, la proporzione di HPV test positivi è pari al 46% nel 2013 (tabella 2.10). A livello aziendale si individua una forte eterogeneità con una percentuale notevolmente più bassa per l ASS1 Triestina. 14
Tab. 2.10 Proporzione HPV positivi su totali aderenti al test per azienda di residenza. Anno 2013. Area geografica Donne Donne con % di aderenti al test HPV positivi test HPV positivo ASS.1 Triestina 180 44 24,4 ASS.2 Isontina 57 34 59,6 ASS.3 Alto Friuli 58 35 60,3 ASS.4 Medio Friuli 238 125 52,5 ASS.5 Bassa Friulana 72 28 38,9 ASS.6 Friuli Occidentale 365 184 50,4 Totale 970 450 46,4 La percentuale di adesione alla colposcopia dopo test HPV positivo è stata superiore al 92% (tabella 2.11) e superiore all 85% per le donne con invito diretto al secondo livello (tabella 2.12), superando così lo standard accettabile GISCi pari all 80%. Sono presenti alcune differenze tra le aziende. Tab. 2.11 Adesione alla colposcopia dopo HPV test positivo per azienda di residenza. Anno 2013. Area geografica Donne con test Donne Compliance HPV positivo aderenti alla (%) colposcopia ASS.1 Triestina 44 40 90,9 ASS.2 Isontina 34 30 88,2 ASS.3 Alto Friuli 35 29 82,9 ASS.4 Medio Friuli 125 119 95,2 ASS.5 Bassa Friulana 28 27 96,4 ASS.6 Friuli Occidentale 184 171 92,9 Totale 450 416 92,4 Tab. 2.12 Adesione alla colposcopia dopo invio diretto per azienda di residenza. Anno 2013. Area geografica Donne con Donne Compliance esito citologico aderenti alla (%) >Ascus colposcopia ASS.1 Triestina 317 264 83,3 ASS.2 Isontina 105 92 87,6 ASS.3 Alto Friuli 44 38 86,4 ASS.4 Medio Friuli 189 171 90,5 ASS.5 Bassa Friulana 37 34 91,9 ASS.6 Friuli Occidentale 257 229 89,1 Totale 949 828 87,2 15
La percentuale di donne inviate al secondo livello che ha eseguito la colposcopia entro 8 settimane dalla refertazione del pap test nel 2013 è pari all 81.1%. Secondo lo standard GISCi almeno il 90% delle donne con esito citologico anomalo dovrebbe eseguire la colposcopia entro otto settimane dall invio (tabella 2.13). Tab. 2.13 Tempo tra refertazione del pap test e colposcopia per azienda di residenza. Anno 2013. Area geografica Colposcopia Pap test % colp. entro 8 > Ascus Entro 8 settimane sett. ASS.1 Triestina 248 337 73,59 ASS.2 Isontina 65 94 69,15 ASS.3 Alto Friuli 36 47 76,60 ASS.4 Medio Friuli 137 152 90,13 ASS.5 Bassa Friulana 22 28 78,57 ASS.6 Friuli Occidentale 230 252 91,27 Totale 738 910 81,10 Il valore predittivo positivo (VPP) indica la percentuale di casi con conferma istologica di lesione CIN2+ sul totale dei casi positivi al primo livello aderenti alla colposcopia (somma dei casi con citologia superiore ad ASCUS e dei casi con citologia ASCUS e successivo test HPV positivo che hanno aderito alla colposcopia). Tab. 2.14 Valore predittivo positivo per azienda di residenza. Anno 2013. Area geografica CIN2+ Positive al VPP % prim o livello* ASS.1 Triestina 56 304 18,4 ASS.2 Isontina 29 122 23,8 ASS.3 Alto Friuli 16 67 23,9 ASS.4 Medio Friuli 86 290 29,7 ASS.5 Bassa Friulana 27 61 44,3 ASS.6 Friuli Occidentale 59 400 14,8 Totale 273 1.244 21,9 * citologia superiore ad ASCUS e ASCUS HPV+ aderenti alla colposcopia Il detection rate esprime il numero di casi con lesione confermata all esame istologico su 1.000 donne che hanno eseguito il pap test di screening. Per il calcolo di questo indicatore sono considerati tutti i casi con primo livello di screening positivo per i quali risulta un successivo referto istologico positivo, includendo anche i casi istologicamente accertati che non risultano aderenti alla colposcopia all interno del programma di screening. Mediamente si rilevano 4 casi con diagnosi istologica uguale o superiore a CIN2 e 2 casi di diagnosi CIN1 ogni 1.000 donne screenate (tabella 2.15). Per quanto riguarda le diagnosi CIN2+, l analisi della serie storica mostra che il DR maggiore è stato rilevato nell anno 2000 (grafico 2.6), primo anno di funzionamento a pieno regime dello screening regionale, nel quale erano state invitate prioritariamente le donne che per età erano in procinto di uscire dal programma organizzato. 16
Tab. 2.15 Detection rate per azienda di residenza. Anno 2013. Area geografica Numero DR CIN1 CIN2+ Donne CIN1 CIN2+ screenate ASS.1 Triestina 29 55 12.500 2,32 4,40 ASS.2 Isontina 29 41 6.646 4,36 6,17 ASS.3 Alto Friuli 6 16 3.962 1,51 4,04 ASS.4 Medio Friuli 55 77 16.569 3,32 4,65 ASS.5 Bassa Friulana 6 20 5.474 1,10 3,65 ASS.6 Friuli Occidentale 31 74 18.401 1,68 4,02 Totale 156 283 63.552 2,45 4,45 Graf. 2.6 Serie storica DR regionale. Anni 1999-2013. 7,00 CIN1 6,00 CIN2+ DR*1000 5,00 4,00 3,00 2,00 2,93 5,13 3,70 4,45 2,45 1,00 1,12 0,00 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Anno di invito Nella tabella 2.16 è riportata la correlazione tra l esito citologico e l esito istologico per i casi di screening dell anno 2013 che hanno aderito alla colposcopia. Tra le 1.244 donne che hanno aderito al secondo livello sono state diagnosticate, come atteso, molte lesioni preinvasive (149 CIN1, 111 CIN2 e 158 CIN3) e 13 carcinomi invasivi. Tab. 2.16 Correlazione cito-istologica. Anno 2013. Esito citologico Esito istologico Ca Invasivo CIN3 CIN2 CIN 1 No CIN/GIN o Cancro Non eseguita biopsia Totale Ca Invasivo 3 0 0 0 1 0 4 HSIL 3 72 25 9 9 8 126 LSIL-CIN1 1 15 30 79 78 338 541 ASC-H 2 35 19 10 21 17 104 ASC-US* 1 29 37 51 72 226 416 AGC 3 7 0 0 29 14 53 Totale 13 158 111 149 210 603 1.244 *sono considerati i casi con citologia ASCUS HPV+ aderenti alla colposcopia 17
2.2.4 Trattamenti Come evidenziato nel grafico 2.7, la maggior parte dei trattamenti eseguiti nell ambito del programma di screening sono di tipo conservativo (conizzazioni), in considerazione della elevata proporzione di lesioni diagnosticate in fase preinvasiva. Solo una piccola proporzione di casi viene sottoposta a isterectomia a causa di un carcinoma invasivo oppure per CIN recidivante dopo ripetute conizzazioni. In alcuni casi l isterectomia viene eseguita per altre patologie ginecologiche concomitanti. Circa il 46% delle CIN individuate non viene trattata subito chirurgicamente, in quanto una quota rilevante delle lesioni di basso grado (CIN1) regredisce spontaneamente e le linee guida raccomandano di sorvegliare l andamento della lesione con periodici controlli. Graf. 2.7 Frequenze relative tipo di trattamento. Anno 2013. 46% 51% 3% Interventi conservativi Isterectomia Non trattata/trat. non noto 18
2.4 Conclusioni Nel complesso gli indicatori di qualità del programma hanno raggiunto e mantenuto nel tempo valori molto buoni, in accordo con gli standard nazionali ed europei (tabella 2.17). La copertura della popolazione è cresciuta dal 40% in epoca pre-screening a oltre il 70% nel triennio 2011-2013, tuttavia rimane ancora una quota di popolazione femminile che non effettua regolarmente il pap test oppure lo effettua presso strutture private non accreditate e che pertanto non usufruisce delle garanzie di qualità offerte dal programma di screening organizzato. Tabella 2.17 - Andamento dei principali indicatori per lo screening della cervice uterina in FVG dal 2005 al 2013 Indicatore 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Adesione al test di screening (%) 40,04 40,41 47,91 53,69 47,08 53,42 57,8 52,36 56,24 62,6 57,93 58,83 59 59,4 62,3 Copertura della popolazione (%) 60 60 62,3 69,32 71,3 Test inadeguati (%) 5,8 7,2 7,1 6,9 8,2 7,5 6,5 5,3 4,3 3,6 4,4 4,3 3,2 3,5 3,8 Tempo tra test e referto (% entro 21 gg) 54,62 39,5 43,56 62,71 74,13 80,37 71,98 65,82 76,96 82,46 95,23 79,1 93,7 88,6 89,7 Positivi al pap test (%)* 1,17 1,87 1,68 1,78 1,8 2,05 2,11 1,91 1,82 2,04 2,8 2,78 2,9 2,8 3,2 Compliance alla colposcopia (%)** - - - - 85,8 87,4 85,6 87,3 85,1 83,5 87,1* 87,14 88 87 87,2 VPP del test di screening per CIN2+ (%) - - - - 30,8 22,4 26,3 26,9 18,1 20,4 23,8 24,2 22,1 21,2 21,9 Tasso di identificazione per CIN2+ ( ) 3,83 4,65 3,15 4,1 4,05 3,95 4,14 3,71 3,09 3,67 3,53 4,88 4,55 4,34 4,45 * dal 2008 è stata introdotta la classificazione TBS 2001 ** dal 2009 è stato introdotto il triage HPV per citologie con esito ASCUS 19
3. Screening del tumore della mammella 3.1 Epidemiologia del tumore della mammella Il cancro della mammella è il primo tumore per frequenza e per mortalità oncologica nella donna in Italia. I principali fattori di rischio per questa neoplasia sono stati identificati nella lunga durata del periodo fertile, nella nulliparità e nell utilizzo di terapia ormonale sostitutiva. Si stima che il 5-7% sia legato a fattori ereditari. I programmi organizzati di screening, grazie all anticipazione diagnostica, unitamente ai progressi terapeutici, si sono dimostrati efficaci nel ridurre la mortalità per questa neoplasia, come confermato anche dai dati che evidenziano a livello nazionale una continua tendenza alla diminuzione della mortalità per questa neoplasia negli ultimi due decenni. Incidenza. I dati del registro tumori regionale mostrano che il tumore della mammella si conferma la neoplasia più frequente nelle donne del Friuli Venezia Giulia con circa 1.230 nuove diagnosi annue. Nel biennio 2008-2009 questa neoplasia ha rappresentato circa un terzo dei nuovi casi di tumore nelle donne, con un tasso di incidenza annuale di 194 casi ogni 100.000 donne. L analisi dei trend temporali evidenzia una crescita dell incidenza nel periodo dal 1995 (anno di avvio del registro tumori) al 2006, primo anno di funzionamento a regime dello screening regionale. Il picco di diagnosi del 2006 è dovuto al fatto che l avvio dello screening ha intercettato in anticipo molti casi che sarebbero comparsi clinicamente negli anni successivi. Dal 2007 l incidenza si è ridotta, tornando come atteso ai valori precedenti all avvio del programma di screening. Prevalenza. La diagnosi precoce e il miglioramento dei trattamenti ha portato all aumento della sopravvivenza per questo tumore e di conseguenza è cresciuto il numero di casi prevalenti, cioè di donne che hanno avuto, nel corso della vita, una diagnosi di tumore della mammella. Le donne residenti in regione con precedente diagnosi di tumore della mammella) risultavano circa 16.250 nel 2010, in aumento rispetto ai casi prevalenti del 2007 (13.826). Tasso di incidenza standardizzato (per 100.000) del carcinoma della mammella femminile in FVG 180 Mammella (C50) Tasso incidence standardizzato (EU) x100.000 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Fonte: Registro tumori del Friuli Venezia Giulia 20
3.2 Valutazione del programma 3.2.1 Popolazione obiettivo, adesione e copertura La popolazione obiettivo regionale al 31.12.2011 è pari a 157.496 unità, un numero leggermente inferiore al valore medio di 159.000 donne riscontrato nei round precedenti. Le attività del programma, iniziate nel dicembre 2005, sono a regime dal 2006 e nell anno 2013 è stato chiuso il quarto round di inviti. Il grafico 3.1 illustra la variazione negli anni del numero di donne, facenti parte della popolazione obiettivo, suddiviso in base alle età. Si riscontra un aumento delle donne con un età inferiore ai 55 anni, a fronte di una riduzione delle donne appartenenti alle classi d età superiori. Tab. 3.1 - Popolazione obiettivo per azienda di residenza all inizio dei 4 round di screening. Area geografica Popolazione obiettivo al 31.12.2005 al 31.12.2007 al 31.12.2009 al 31.12.2011 ASS.1 Triestina 34.117 33.425 32.798 31.533 ASS.2 Isontina 18.625 18.436 18.259 18.000 ASS.3 Alto Friuli 9.683 9.745 9.739 9.620 ASS.4 Medio Friuli 45.615 46.031 46.440 46.229 ASS.5 Bassa Friulana 14.149 14.236 14.365 14.323 ASS.6 Friuli Occidentale 36.535 37.097 37.710 37.791 Totale 158.724 158.970 159.311 157.496 Graf. 3.1 - Popolazione obiettivo all inizio di ciascun round per classe d età. 44.000 42.000 Pop. obiettivo 40.000 38.000 36.000 34.000 32.000 050-054 055-059 060-064 065-069 2005 2007 2009 2011 Anno L adesione all invito è stata pari al 61,23% nell anno 2012 e 60,4% nel 2013. Rispetto all anno 2006, nonostante si riscontri un andamento altalenante (grafico 3.2), la percentuale di adesione è stata soggetta ad un tasso di variazione positivo e pari al 9,2%. A livello aziendale non sussistono differenze rilevanti nel trend. 21
Focalizzando l attenzione sugli anni 2012 e 2013 e raggruppando per classi d età si riscontra un adesione molto più elevata, in entrambi gli anni, per le donne 70-74enni. Tale risultato è presumibilmente dovuto al fatto che dopo i 70 anni il programma prevede di invitare solo donne che hanno già aderito allo screening nei round precedenti (grafico 3.3). Tab. 3.2 - Adesione all invito per azienda di residenza. Anni 2012 2013 (IV round). Area geografica Anno di invito 2012 2013 Donne invitate Donne aderenti % Adesione Donne invitate Donne aderenti % Adesione ASS.1 Triestina 18.387 9.808 53,3 17.981 10.473 58,2 ASS.2 Isontina 11.342 7.458 65,8 9.752 5.923 60,7 ASS.3 Alto Friuli 5.315 3.270 61,5 5.859 3.728 63,6 ASS.4 Medio Friuli 25.420 15.575 61,3 28.675 17.199 60,0 ASS.5 Bassa Friulana 7.967 5.164 64,8 8.632 5.535 64,1 ASS.6 Friuli Occidentale 22.785 14.575 64,0 21.305 12.888 60,5 Totale 91.216 55.850 61,23 92.204 55.746 60,4 Graf. 3.2 - Percentuale di adesioni all invito per azienda di residenza. Anni 2006-2013. 100 90 80 70 % adesione 60 50 40 30 20 10 0 ASS 1 ASS 2 ASS 3 ASS 4 ASS 5 ASS 6 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Anno di invito 22
Graf. 3.3 - Percentuale di adesione all invito per classe d età. Anni 2012-2013 (IV round). 050-054 055-059 060-064 065-069 070-(+) % adesione 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 85,54 85,61 62,5 63,47 60,6 60,3 62,19 58,02 50,9 50,97 2012 2013 Anno di invito La copertura della popolazione misura la percentuale di donne nella fascia di età dai 50 ai 69 anni che ha effettuato almeno una mammografia nei due anni precedenti presso una struttura pubblica o privata convenzionata. Negli anni 2012 e 2013 la copertura è stata rispettivamente pari a 37,5% e 39,3%. Tali valori hanno prodotto una copertura totale nel quarto round pari al 76,8% (tabella 3.3). Il calcolo della copertura non include le donne che hanno eseguito la mammografia presso strutture private non convenzionate con il servizio sanitario, in quanto questo dato non è disponibile. Secondo i dati del sistema di sorveglianza PASSI relativi al Friuli Venezia Giulia, la percentuale di donne intervistate di 50-69 anni che riferisce di aver fatto una mammografia a scopo preventivo nei due anni precedenti è pari all 84,65%. Tab. 3.3 - Copertura nel quarto round per azienda di residenza. Area geografica Pop. 2012 2013 Copertura obiettivo IV round Donne* C opertura Donne* C opertura ASS.1 Triestina 31.533 11.080 35,1 11.435 36,3 71,4 ASS.2 Isontina 18.000 7.476 41,5 6.191 34,4 75,9 ASS.3 Alto Friuli 9.620 3.503 36,4 4.220 43,9 80,3 ASS.4 Medio Friuli 46.229 16.423 35,5 19.702 42,6 78,1 ASS.5 Bassa Friulana 14.323 4.907 34,3 5.609 39,2 73,4 ASS.6 Friuli Occidentale 37.791 15.612 41,3 14.766 39,1 80,4 Totale 157.496 59.001 37,5 61.923 39,3 76,8 * Numero donne con mammografia nell'anno di riferimento Nel grafico 3.4 è rappresentata la copertura annuale del 2013 per azienda di residenza, con suddivisione tra percentuale di donne che hanno effettuato la mammografia all interno del 23
programma di screening e al di fuori dello stesso (purchè presso strutture pubbliche o convenzionate). Graf. 3.4 - Copertura per l anno 2013 con suddivisone tra esami di screening e non per azienda di residenza. SCR (%) NSCR (%) ASS 1 - TRIESTINA 28,02 8,3 36,3 ASS 2 - ISONTINA 28,03 6,4 34,4 ASS 3 - ALTO FRIULI 33,99 9,9 43,9 ASS 4 - MEDIO FRIULI 33,46 9,2 42,6 ASS 5 - BASSA FRIULANA 34,22 4,9 39,2 ASS 6 - FRIULI OCCIDENTALE 30,09 9,0 39,1 0 10 20 30 40 50 Copertura 3.2.2 Esiti di primo livello e tempi di refertazione Nel 2012 e nel 2013 la percentuale di donne con esito di primo livello positivo e conseguente invio ad approfondimenti è stata rispettivamente del 6,8% e 6,1%. A livello aziendale si individuano delle differenze, con l ASS1 che presenta la percentuale di invii al secondo livello più bassa (tabella 3.4). Tab. 3.4 Casi positivi al primo livello per azienda di residenza. Anni 2012-2013. Area geografica Anno di invito 2012 2013 Donne Donne con esito % Donne screenate positivo positive screenate Donne con esito positivo % positive ASS.1 Triestina 9.808 359 3,7 10.473 405 3,9 ASS.2 Isontina 7.458 454 6,1 5.923 399 6,7 ASS.3 Alto Friuli 3.270 290 8,9 3.728 289 7,8 ASS.4 Medio Friuli 15.575 1.385 8,9 17.199 1.259 7,3 ASS.5 Bassa Friulana 5.164 464 9,0 5.535 358 6,5 ASS.6 Friuli Occidentale 14.575 870 6,0 12.888 695 5,4 Totale 55.850 3.822 6,8 55.746 3.405 6,1 Facendo una valutazione in base all età delle donne invitate si individua una maggior proporzione di donne inviate al secondo livello nella fascia di età tra i 50 e i 54 anni (tabella 3.5 e grafico 3.5). Le donne con una minor percentuale di positività al primo livello risultano invece essere le over 70. 24
Tab. 3.5 - Positive al primo livello per classe d età. Anni 2012-2013. C lasse d'età Anno di invito 2012 2013 Donne screenate Donne con esito positivo % positive Donne screenate Donne con esito positivo % positive 050-054 12.111 1.449 12,0 12.295 1.152 9,4 055-059 7.747 459 5,9 14.187 778 5,5 060-064 12.801 697 5,4 12.353 647 5,2 065-069 13.790 762 5,5 10.035 506 5,0 070-(+) 9.401 455 4,8 6.876 324 4,7 Totale 55.850 3.822 6,8 55.746 3.407 6,1 Graf. 3.5 - Percentuale di positive al primo livello per classe d età. Anni 2012-2013. 14,00 12,00 11,96 2012 2013 10,00 9,37 8,00 6,00 5,92 5,48 5,44 5,53 5,24 5,04 4,84 4,71 4,00 2,00 0,00 050-054 055-059 060-064 065-069 070-(+) La percentuale di inadeguati tecnici si è mantenuta su livelli molto bassi in tutte le aziende (tabella 3.6) Tab. 3.6 Inadeguati tecnici per azienda di residenza. Anni 2012-2013. Area geografica Anno di invito 2012 2013 Donne Donne con esito con esito Donne non % Donne non screenate leggibile inadeguati screenate leggibile % inadeguati ASS.1 Triestina 9.808 8 0,1 10.473 0 0,0 ASS.2 Isontina 7.458 10 0,1 5.923 4 0,1 ASS.3 Alto Friuli 3.270 21 0,6 3.728 2 0,1 ASS.4 Medio Friuli 15.575 93 0,6 17.199 19 0,1 ASS.5 Bassa Friulana 5.164 28 0,5 5.535 5 0,1 ASS.6 Friuli Occidentale 14.575 21 0,1 12.888 2 0,0 Totale 55.850 181 0,3 55.746 32 0,1 25
Negli anni 2012 e 2013 la percentuale di mammografie refertate entro 21 giorni è elevata in tutte le aziende e raggiunge a livello regionale il 91% e il 93%. Tuttavia non è rispettato lo standard Gisma che prevede che almeno il 90% delle mammografie di primo livello siano refertate entro 15 giorni. Tab. 3.7 Tempo tra l esecuzione della mammografia e la refertazione dei casi negativi per azienda di residenza. Anni 2012-2013. Area geografica Anno di invito 2012 2013 Entro 15 gg Entro 21 gg Entro 15 gg Entro 21 gg ASS.1 Triestina 79,83 96,61 97,03 100 ASS.2 Isontina 54,86 74,97 98,17 99,98 ASS.3 Alto Friuli 99,66 99,93 69,1 83,84 ASS.4 Medio Friuli 85,97 90,49 64,85 85,6 ASS.5 Bassa Friulana 68,41 77,61 72,34 84,3 ASS.6 Friuli Occidentale 95,35 99,26 99,8 100 Totale 82,3 91,2 83,8 93,0 Nel grafico 3.6 sono rappresentate le refertazioni con esito negativo eseguite negli anni 2012 e 2013 distinti per tempo intercorso tra l esecuzione dell esame e l esito conclusivo della doppia lettura. Graf. 3.6 Numero refertazioni entro 15gg, da 15 a 21 e oltre 21 per Azienda di invito. Anni 2012-2013. 26
3.2.3 Adesioni al secondo livello, tempi di attesa per gli approfondimenti e casi identificati dallo screening Negli anni 2012 e 2013 la percentuale di adesione al 2 livello si è mantenuta al di sopra del 97% in tutte le aziende (tabella 3.8). Tab. 3.8 Adesioni al secondo livello per azienda di residenza. Anni 2012-2013. Area geografica Anno di invito 2012 Donne con Donne Compliance Donne con mam. positiva aderenti (%) mam. positiva 2013 Donne aderenti Compliance (%) ASS.1 Triestina 359 350 97,5 407 395 97,1 ASS.2 Isontina 454 453 99,8 399 397 99,5 ASS.3 Alto Friuli 290 290 100,0 289 287 99,3 ASS.4 Medio Friuli 1.385 1364 98,5 1.259 1.250 99,3 ASS.5 Bassa Friulana 464 459 98,9 358 351 98,0 ASS.6 Friuli Occidentale 870 864 99,3 695 689 99,1 Totale 3.822 3.780 98,9 3.407 3.369 98,9 Graf. 3.7 Tipo di esame effettuato nell approfondimento per azienda di residenza. Anno 2013. Ass 6 Ass 5 Ass 4 Ass 3 Ass 2 Ass 1 Biopsia Solo citologia Esami non invasivi Analizzando le frequenze relative sul tipo di esame effettuato durante gli approfondimenti nell anno 2013 si riscontra una certa variabilità tra aziende (grafico 3.7). In particolare si individua una quota maggiore di indagini effettuate solo con la citologia delle aziende 1, 5 e 6. A livello regionale la proporzione di indagini con esami non invasivi è pari all 80,11%. Pur essendo presente una certa eterogeneità tra le aziende la quota di donne che eseguono solo esami non invasivi è per tutte le ASS superiore al 65%. 0% 20% 40% 60% 80% 100% 27
Nella tabella 3.9 sono riportate le frequenze assolute e relative di donne che hanno effettuato il primo approfondimento entro 21 giorni ed entro 28 giorni dalla mammografia di primo livello per azienda di residenza negli anni 2012 e 2013. Nel 2012 a livello regionale il 56,7% delle donne aderenti al secondo livello ha effettuato l indagine entro 28 giorni, mentre nel 2013 il valore è stato del 53,7%, con rilevanti differenze tra aziende. Tab. 3.9 Donne aderenti e tempi tra mammografia di primo livello e prima indagine di secondo livello. Anni 2012 2013. Area geografica N umero aderenti % Entro 21 Entro 28 Totale Entro Entro gg gg 21 gg 28 gg Anno 2012 ASS.1 Triestina 132 201 371 35,6 54,18 ASS.2 Isontina 137 176 453 30,2 38,85 ASS.3 Alto Friuli 105 152 292 36,0 52,05 ASS.4 Medio Friuli 486 862 1361 35,7 63,34 ASS.5 Bassa Friulana 50 127 410 12,2 30,98 ASS.6 Friuli Occidentale 334 626 893 37,4 70,1 Totale 1.244 2.144 3.780 32,9 56,7 Anno 2013 ASS.1 Triestina 120 190 458 26,2 41,48 ASS.2 Isontina 110 156 375 29,3 41,6 ASS.3 Alto Friuli 77 174 289 26,6 60,21 ASS.4 Medio Friuli 376 682 1269 29,6 53,74 ASS.5 Bassa Friulana 62 97 243 25,5 39,92 ASS.6 Friuli Occidentale 318 510 735 43,3 69,39 Totale 1.063 1.809 3.369 31,6 53,7 Il valore predittivo positivo (VPP) indica la percentuale di casi con mammografia di primo livello positiva che ha avuto una conferma istologica per carcinoma mammario in situ o invasivo. Come si vede dal grafico 3.8 il valore predittivo positivo della mammografia è stato pari a 9,4% nel 2012 e 10,65 nel 2013. Si rilevano differenza tra le aziende, con valori più bassi nelle ASS 3, 4 e 5 e un valore più alto nell ASS1 (tabella 3.10). Tab. 3.10 Valore positivo predittivo della mammografia di screening per carcinoma della mammella. Anni 2012-2013 Area geografica Anno di invito 2012 2013 Cancri VPP Cancri VPP identificati (%) identificati (%) Donne inviate al II liv. Donne inviate al II liv. ASS.1 Triestina 75 359 20,9 70 405 17,3 ASS.2 Isontina 50 454 11,0 47 391 12,0 ASS.3 Alto Friuli 22 290 7,6 23 281 8,2 ASS.4 Medio Friuli 92 1.385 6,6 114 1.280 8,9 ASS.5 Bassa Friulana 35 464 7,5 31 361 8,6 ASS.6 Friuli Occidenta 86 870 9,9 75 689 10,9 Totale 360 3.822 9,4 360 3.407 10,6 28
Graf. 3.8 Serie storica VPP regionale. Anni 2006-2013 VPP (%) 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 18,18 15,76 15,28 11,83 11,55 11,5 10,6 9,4 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Anno di invito Il detection rate esprime il numero di casi con carcinoma invasivo o in situ istologicamente accertato su 1.000 donne sottoposte a screening mammografico. La tabella 3.11 mostra il detection rate per anno e per azienda. Negli anni 2012 e 2013 il tasso riscontrato è rispettivamente pari al 6,4 e al 6,5. Si osservano differenze tra aziende con valori superiori al 6 nelle ASS 1, 2 e 3 in entrambi gli anni considerati e valori più bassi nell ASS6. Tab. 3.11 Detection rate per anno e azienda di residenza. Anni 2012-2013. Area geografica Anno di invito 2012 2013 Cancri Donne DR ( ) Cancri Donne identificati screenate identificati screenate DR ( ) ASS.1 Triestina 75 9808 7,7 70 10473 6,7 ASS.2 Isontina 50 7458 6,7 47 5923 7,9 ASS.3 Alto Friuli 22 3270 6,7 23 3728 6,2 ASS.4 Medio Friuli 92 15575 5,9 114 17199 6,6 ASS.5 Bassa Friulana 35 5164 6,8 31 5535 5,6 ASS.6 Friuli Occidentale 86 14575 5,9 75 12888 5,8 Totale 360 55.850 6,4 360 55.746 6,5 L analisi del trend temporale (grafico 3.9) evidenzia il picco di casi diagnosticati dallo screening nel 2006, anno di avvio a pieno regime del programma regionale, durante il quale è stata data precedenza all invito delle donne della fascia di età più alta. Negli anni successivi il detection rate è sceso, portandosi ai valori attesi nei round successivi al primo. Il detection rate per classi d età evidenzia un incremento all aumentare dell età (grafico 3.10). 29
Graf. 3.9 Serie storica del detection rate regionale. Anni 2006-2013 20 18 16 DR *1000 14 12 10 8 6 12,98 6,78 6,9 5,85 7,84 5,86 6,45 6,46 4 2 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Anno di invito Graf. 3.10 Detection rate per classe d età. Anni 2012-2013 10 9,45 9 8 7 6,95 8,19 7,77 7,2 8,57 DR*1000 6 5 4 3,8 5,03 4,93 4,07 3 2 1 0 2012 2013 050-054 055-059 060-064 065-069 070-(+) Il tasso di early recall è dato dal rapporto tra il numero di casi con esito dell approfondimento di 2 livello sospeso (casi rinviati ad ulteriore controllo mammografico a 6 o 12 mesi) e il numero totale di casi valutati al secondo livello. A differenza delle tabelle precedenti prodotte considerando la coorte di inviti dell anno di riferimento e l azienda di residenza dell assistita, i dati relativi agli early recall (tabella 3.12) sono stati calcolati considerando l'unità senologica in cui è stato effettuato l approfondimento di secondo livello e l anno di chiusura dell approfondimento stesso. A livello regionale mediamente si riscontra una percentuale di casi chiusi con esito sospeso (early recall) pari al 14,3% nel 2012 e pari a 12,5% nel 2013. La distribuzione tra le diverse strutture di secondo livello è molto eterogenea, con un range che varia dall'1,6% al 27,3%. Il valore atteso di early recall secondo le linee guida europee dovrebbe tendere a zero e comunque restare al di sotto dell'1% rispetto alle donne screenate. 30
Tab. 3.12 Early recall per unità senologica di secondo livello. Anni 2012-2013. Area geografica Unità senologica Esiti 2 livello chiusi Anno dell'esame di secondo livello 2012 2013 Esiti 2 Sospesi Esiti 2 Esiti 2 livello su chiusi livello livello sospesi (%) chiusi sospesi Sospesi su chiusi (%) A.S.S. N. 2 - ISONTINA Oncologia 388 43 11,1 388 43 11,1 A.S.S. N. 3 - ALTO FRIULI Radiologia Ass3 313 58 18,5 315 78 24,8 A.S.S. N. 4 - MEDIO FRIULI Radiologia (Sd) 394 60 15,2 360 37 10,3 A.S.S. N. 5 - BASSA FRIULANA Latisana 324 9 2,8 355 13 3,7 AOSMA Dipartimento Diagnostica per Immagini 183 3 1,6 151 4 2,6 AOSMA Radiologia e Interventistica Radiologica 447 15 3,4 460 8 1,7 AOU Ospedali Riuniti Trieste SC Radiologia Cattinara 353 33 9,3 540 51 9,4 AOU UD S.M.Misericordia Unità senologica Udine 1.028 281 27,3 1.321 262 19,8 CRO Radiologia 245 22 9,0 210 15 7,1 Totale 3.675 524 14,3 4.100 511 12,5 3.2.4 Trattamenti La maggior parte delle donne con tumore invasivo della mammella diagnosticato dal programma di screening viene operata con intervento conservativo, trattamento che è stato adottato per circa l 80% delle donne operate negli ospedali regionali negli anni 2012 e 2013. Considerando l età delle donne operate emerge una percentuale più bassa di trattamenti conservativi nelle donne di età 50-54 (tabella 3.13). Tab. 3.13 Frequenze assolute e relative tumori invasivi operati negli ospedali regionali con trattamento conservativo per classe d età. Anni 2012-2013. Classe età Anno di invito 2012 2013 Totale Con Tratt. Totale Con Tratt. tumori trattamento Conserv. tumori trattamento Conserv. invasivi conservativo % invasivi conservativo % (operate) (operate) 50-54 36 20 55,6 39 30 76,9 55-59 28 23 82,1 56 45 80,4 60-64 75 58 77,3 71 60 84,5 65-69 96 78 81,3 73 62 84,9 70-74 57 51 89,5 53 44 83,0 Totale 292 230 78,8 292 241 82,5 Nella tabella 3.14 e nel grafico 3.11 sono riportati i casi invasivi diagnosticati dallo screening distinti per grading e nella tabella 3.15 sono riportati i casi in situ e invasivi diagnosticati dallo screening distinti per estensione del tumore primario. In entrambi gli anni considerati, la maggior parte dei tumori sono stati diagnosticati in fase pt1b o pt1c. La quota di carcinomi in situ è di circa il 15% nel 2012 e 13% nel 2013. 31
Tab. 3.14 Frequenze assolute casi invasivi per grado e classe d età. Anno 2013. C lasse d'età Grading Non Grade I Grade II Grade III Grade Totale eseguito sconosciuto 50-54 0 6 13 13 9 41 55-59 0 13 27 13 9 62 60-64 0 12 40 15 8 75 65-69 0 9 49 12 9 79 70-74 0 7 28 14 7 56 Totale 0 47 157 67 42 313 Graf. 3.11 Frequenze relative casi di cancro per grado. Anni 2013. Sconosciuto; 13,4% Grade 1; 15,0% Grade 3; 21,4% Grade 2; 50,2% Tab. 3.15 Numero di cancri in situ e invasivi per estensione del tumore primitivo. Anni 2012-2013. Pt Numero casi 2012 2013 % pt Numero (riga) casi % pt (riga) ptis lobulare 2 0,56 1 0,28 ptis duttale 49 13,61 46 12,78 pt1micr 6 1,67 6 1,67 pt1a 19 5,28 20 5,56 pt1b 79 21,94 80 22,22 pt1c 123 34,17 123 34,17 pt2 59 16,39 55 15,28 pt3 2 0,56 3 0,83 pt4 4 1,11 2 0,56 ptx 0 0,00 2 0,56 Ignoto 17 4,72 22 6,11 Totale 360 100 360 100 32
3.3 Conclusioni L attivazione del programma di screening dei tumori della mammella ha conseguito rapidamente un ottimo risultato per quanto riguarda la copertura della popolazione 50-69 anni, che prima dell avvio dello screening era pari al 35,4% e nel primo round ha superato l 80% per attestarsi intorno al 77% nei round successivi. I principali indicatori di processo del programma sono in linea con gli standard GISMA e con i valori attesi. Tabella 3.16 - Andamento dei principali indicatori per lo screening mammografico in FVG dal 2005 al 2013. Indicatore 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Adesione al test di screening (%) 49,6 51,2 58,14 61,76 57,4 61,52 58,73 61,23 61,23 Copertura della popolazione (%) 80,55 77,58 77,00 76,8 Richiamo per motivi tecnici (%) 0 0,73 0,44 0,39 0,26 0,18 0,1 0,3 0,1 Tempo tra test e refertazione (% entro 15 gg) - 84,3 97,1 87,04 92,33 86,55 86,6 82,3 838 Tasso di invio al secondo livello (%) 5,8 7,14 5,73 4,38 5,06 5,1 5,1 6,8 6,1 VPP del test di screening (%) 4,7 18,18 11,83 15,76 11,55 15,28 11,5 9,4 10,6 Tasso di identificazione totale ( ) 4,4 12,98 6,78 6,9 5,85 7,84 5,86 6,45 6,5 33
4. Screening del tumore del colon retto 4.1 Epidemiologia del tumore del colon retto Il tumore del colon retto è il tumore più frequente nella popolazione italiana, rappresentando il 14% dei nuovi casi di cancro diagnosticati all anno e rappresenta in entrambi i sessi la seconda causa di mortalità oncologica (dopo il tumore del polmone nell uomo e della mammella nella donna). Circa l 80% dei carcinomi del colon retto insorge a partire da lesioni precancerose (adenomi con componente displastica via via crescente). I programmi organizzati di screening si sono dimostrati efficaci nel ridurre sia l incidenza sia la mortalità per questo tumore, grazie alla possibilità di diagnosticare e a rimuovere gli adenomi prima della trasformazione neoplastica e i carcinomi in stadio iniziale suscettibili di guarigione dopo terapia. Incidenza. Nel biennio 2008-2009 si sono registrati in media 1.300 nuovi casi all anno di carcinoma del colon retto in Friuli Venezia Giulia (circa 720 nei maschi e 580 nelle femmine), pari a un tasso grezzo di 105 casi ogni 100.000 abitanti (119,7 ogni 100.000 uomini e 91,3 ogni 100.000 donne). L incidenza dei tumori del colon retto in Friuli Venezia Giulia presenta un trend mediamente costante dal 1995 al 2007 ed un incremento nel biennio 2008-2009, contestuale all avvio del programma di screening in regione. Tale incremento è dovuto all anticipazione diagnostica di molti tumori che sarebbero comparsi clinicamente negli anni successivi. Prevalenza: I residenti in regione con precedente diagnosi di tumore del colon retto ammontavano nel 2010 a circa 9.000 persone, in aumento rispetto al 2007, anno in cui risultavano circa 7.700. L incremento dei casi prevalenti è legato sia all aumento del numero di casi diagnosticati sia al miglioramento della sopravvivenza. Tasso di incidenza standardizzato (per 100.000) del carcinoma del colon retto in FVG 90 Colon e Retto (C18-C21) Tasso incidence standardizzato (EU) x100.000 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Maschi Femmine Totale 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Fonte: Registro tumori del Friuli Venezia Giulia 34
4.2 La valutazione del programma 4.2.1 Popolazione obiettivo, adesione e copertura La popolazione obiettivo regionale al 31/12/2011 è pari a 314.103 persone (tabella 4.1). Le attività del programma sono iniziate nel 2008 e nel 2013 il programma ha concluso il terzo round di attività. Rispetto all anno di inizio del programma di screening si è rilevato un aumento del numero di persone componenti la popolazione obiettivo e di età compresa tra i 50 e 54 anni e tra 60 e 64. Nelle altre classi di età si riscontra, invece, una diminuzione della numerosità. Tab. 4.1 Popolazione obiettivo per azienda di residenza all inizio di ciascun round Area geografica Popolaz ione obiettivo al 31.12.2007 al 31.12.2009 al 31.12.2011 ASS.1 Triestina 65.516 63.954 62.059 ASS.2 Isontina 36.845 36.574 36.468 ASS.3 Alto Friuli 20.580 20.663 20.352 ASS.4 Medio Friuli 91.838 91.913 92.130 ASS.5 Bassa Friulana 28.908 28.920 28.952 ASS.6 Friuli Occidentale 73.949 73.857 74.142 Totale 317.636 315.881 314.103 Graf. 4.1 Popolazione obiettivo per anno di inizio del round e classe d età. 95.000 90.000 050-054 055-059 060-064 065-069 Pop. obiettivo 85.000 80.000 75.000 70.000 65.000 2008 2010 2012 Anno L adesione all invito (tabella 4.2) a livello regionale è pari al 53,64% nell anno 2012 e 58,96% nel 2013. La serie storica della percentuale di adesione, rappresentata nel grafico 4.2, è caratterizzata da un trend di crescita in tutte le aziende. Considerando il terzo round e incentrando l attenzione sull età e il genere (graf. 4.3) delle persone invitate è possibile individuare delle differenze sia per età degli invitati che per genere. 35