Trattamento integrato conservativo nei tumori vescicali TEODORO SAVA ONCOLOGIA MEDICA OSPEDALE CIVILE MAGGIORE VERONA
NEOPLASIA VESCICALE MUSCOLO-INFILTRANTE IMPERATIVI-OBIETTIVI: Migliorare i risultati a lungo termine (OS) Identificare fattori prognostici/predittivi utili nel selezionare al meglio i pazienti Ridurre la tossicità / migliorare qualità di vita
RISULTATI DI CHIRURGIA Non grossi miglioramenti negli ultimi 20 anni Risultati in funzione di ct e cn Fondamentale CR e linfoadenectomia estesa Canter D BJU I 2010
NEOPLASIA VESCICALE MUSCOLO-INFILTRANTE LO STANDARD RIMANE RC + PLND On the basis of the best Level 1 evidence to date, we recommend offering neoadjuvant chemotherapy to all appropriate patients with muscle-invasive disease (T2-T4) [Raccomandazioni ASCO: JCO 27, 34: 2009].
Advanced Bladder Cancer (ABC) Meta-analysis Collaboration 11 Trials ora disponibili: Overall Survival (no. events/no. entered) NeoCT Control O-E Variance Hazard Ratio Single agent cisplatin WMURG 59/83 50/76 2.74 27.18 CUETO 84005 43/62 38/59 0.33 20.11 ABCSG URO 848 34/41 37/55 5.85 16.51 Sub-total 136/186 125/190 8.92 63.80 Platinum-based combinations GISTV 43/82 41/71-1.87 20.84 SWOG 98/158 108/159-13.61 51.00 GUONE 53/102 60/104-1.95 28.13 MRC/EORTC 275/491 301/485-23.69 143.61 Nordic 1 68/151 84/160-9.97 37.94 Nordic 2 79/158 90/159-6.37 42.18 Daveca 70/78 60/75 1.79 31.96 Sub-total686/1220 744/1213-55.67 355.65 HR=1.15 p=0.264 HR=0.86 p=0.003 Total 822/1406 869/1403-46.75 419.45 HR=0.89 p=0.022 0 0.5 1 1.5 2 NeoCT better Control better Eur Urol. 2005
Advanced Bladder Cancer (ABC) Meta-analysis Collaboration Overall survival (Trials di poli-ct a base di platino) 1.0 0.9 0.8 Beneficio assoluto del 5% a 5 years 0.7 S urv 0.6 i v a l 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 NeoCT Control Events Total 686 1220 744 1213 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Years Eur Urol. 2005
Trattamento integrato conservativo nei tumori vescicali Meno chirurgia No vescica ortotopica Preservata la funzione sessuale Migliorare la qualità di vita Possiamo preservare la vescica e ottenere gli stessi risultati della cistectomia?
Neo-adjuvant M-VAC Chemotherapy and Bladder Preservation T2-T4 Muscle Invasive Bladder Cancer Protocol Clinical Staging (CT scan and TURB) Neo-Adjuvant M-VAC (3 cycles) Clinical Restaging (CT scan and TURB) Based upon response to chemotherapy bladder preservation (TURB or partial cystectomy) with every 3 month cystoscopy and cytology, or radical cystectomy Sternberg CN, Cancer 2003
Restaging clinico (re-turb) dopo M-VAC Neo-adiuvante 79% hanno ottenuto una riduzione di almeno 2 stadi clinici A seconda del risultato alla re-turb, selezionati per: TURB Cistectomia parziale Cistectomia radicale
100 90 M-VAC and Bladder Preservation OS per stadio Post-M-VAC 80 70 60 50 40 30 20 10 5 aa- 26% 5 aa- 69% Overall Logrank Test: p=0.0001 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 anni O N Numero dei pazienti a rischio : 37 80 63 52 39 26 13 5 1 18 24 14 7 2 1 1 1 0 T0 Ta Tis T1 T2-4
STRATEGIE ALTERNATIVE ALLA CISTECTOMIA Possiamo preservare la vescica e ottenere gli stessi risultati della cistectomia? Con la solo CT: no (pcr=8-12%) Con la sola RT: no (efficace ma non comparabile alla chirurgia)
STRATEGIE ALTERNATIVE ALLA CISTECTOMIA Treatment Overall survival (%) Complete response (%) Rt alone 40 61 rt+carboplatin 45 66 rt+cisplatin 62 82 rt+cisplatin+5fu 65 87
STRATEGIE ALTERNATIVE ALLA CISTECTOMIA Storicamente RT (+/-CT) riservato a pazienti unfit Negli ultimi decenni anche per pazienti che rifiutano la chirurgia La chirurgia rimane lo standard sia up-front che alla eventuale recidiva locale
STRATEGIE ALTERNATIVE ALLA CISTECTOMIA Paziente ideale per trattamento conservativo Non idroureteronefrosi TURBT ottimale Assenza di cis Ottima risposta a CT d induzione
Trials di combinazione CT-RT 5-yr intact Serie ANNO n CT surv blad RTOG 8802 1996 91 MCV/DDP 66% 44% RTOG 8903 1998 123 MCV/DDP 48% 36% Genoa 1995 76 DDP/5FU 42% U of Paris 1997 120 DDP/5FU 63% France 1998 109 DDP 42% 37% Erlangen 2001 199 DDP or Carbo 52% 41% MGH 2002 190 MCV/DDP+ 54% 46% Solo studi di fase II e mai confronti con cistectomia
TRATTAMENTO TRI-MODALE
RT-CT e preservazione vescicale Calabrò Eur Urol 2009; Sweeney ASCO 2008
TRATTAMENTO TRI-MODALE
STUDIO DI TRENTO (TRACHIS) TUR+CDDP-GEM+RT TUR RT (54 Gy) CT (2 cicli CDDP [100 mg/m2, 1-21]-GEM [400 mg/m2, 1-8-21]) dal 1 giorno della RT Re-TUR Caffo et al. Int J Rad Onc Bio Phy 2003
Preservazione vescicale Conclusioni (1) La preservazione vescicale non è lo stato dell arte, ma potrebbe essere una opzione in centri selezionati Il 40-60% dei pazienti potrebbe comunque aver bisogno della cistectomia
Preservazione vescicale Conclusioni (2) I pazienti che rispodono alla chemioterapia sono buoni candidati alla preservazione Sarebbero necessari studi prospettici randomizzati (difficile) A Verona abortito lo studio e non proponibile al momento
Preservazione vescicale Proposte GUONE Portare a termine lo studio TRACHIS di TN? Implementazione dello studio TRACHIS con 2-3 cicli di CT neo-adiuvante (per es. HD-MVAC)? Fondamentale selezione dei pazienti e centri (ad oggi a Verona non fattibile)?
PROPOSTA GUONE? Paziente unfit: RT+CT radiosensibilizante (schema TRACHIS?) Paziente fit che rifiuta la cistectomia: T2 <5 cm pt0 alla re-tur No idroureteronefrosi Ottimo PS Ottima capacità e funzionalità vescicale
PROPOSTA GUONE?? $) -- + ), %?./%%&/. 0!"# $ %%& '%((%")*& $%