ALGORITMO DI TRATTAMENTO CON OPPIACEI

Paziente ADULTO con dolore cronico ALGORITMO DI TRATTAMENTO CON OPPIACEI Ci sono trattamenti alternativi agli oppiacei? Implementare le altre modalità e follow-up (es. stimolazione nervosa) Ci sono controindicazioni alla terapia con oppiacei che non possono essere risolte? Paziente escluso dall algoritmo C è indicazione ad altro consulto medico specialistico? C è indicazione a trattamento con oppiacei al momento della valutazione? Valutazione di eventuale altro trattamento e follow up Educare il paziente e la famiglia sul trattamento; Condividere la decisione su obiettivi e risultati attesi della terapia Il paziente accetta la terapia? Discutere consenso al trattamento con il paziente e la famiglia Richiedere un consenso scritto Continua follow-up e altre terapie del dolore; periodicamente rivaluta l opportunità di iniziare una terapia con oppioidi Deterare e documentare un piano di trattamento Iniziare la terapia con oppiacei: - Titolazione - Mantenimento - Dose rescue - Documento della terapia 1

Valutare la risposta alla terapia: 1. Gli effetti avversi 2. L'adesione al piano di trattamento 3. Valutare le complicanze o co-si verificano le condizioni 4. Valutare l'efficacia (dolore, funzione, soddisfazione) Effetti avversi? Aggiustamento posologico e trattamento con farmaci sintomatici Adesione al piano di trattamento? Gli effetti collaterali sono di difficile gestione? Sospende la terapia Ci sono comportamenti gravi o illegale, pericolosi per il paziente o chi gli sta vicino? Colloquio con il paziente Aggiustamento posologico È ravvisabile la non-aderenza al trattamento con comportamenti di dipendenza agli oppiacei prescritti? Consulto specialistico/ SERT Ci sono complicazioni, comorbilità concomitanti condizioni, o altra indicazioni per il rinvio? Consulto specialistico Il trattamento è efficace e sicuro? Continuare il trattamento alla dose ottimale di mantenimento Titolare la dose ima analgesica Follow up ogni 2-3 mesi 2

Classi di oppiacei Fenanatreni Difenileptani Fenilpiperidine Altri Codeina Morfina Ossicodone Idromorfone Metadone Fentanyl Tramadolo Tapentadolo Oppiaceo Codeina (Pro farmaco della morfina) Dose iniziale (media) 30mg 4-6 /die Titolazione Incrementi secondo Dose ima 30mg Dose massima 300 mg Idromorfone 4 mg Incrementi secondo Morfina Da 10 a 40 mg ogni 4 ore (somistrazione orale) 5 mg ogni 4 ore per la forma IR Onset Picco Durata 15-30 30-60 4-6 ore 15-30 30-60 4-8 ore 15-30 30-60 3-8 ore 12 ore per il CR Dosaggio in specifiche popolazioni Anziani Debilitati Anziani Debilitati Anziani Debilitati Considerazioni varie Può non essere efficace in pazienti con bassa attività del CYP 2D6 Unica somistrazione in modalità CR M6G è il metabolita con effetto analgesico Formulazione CR e IR Ossicodone 5 mg Bis die Incrementi secondo 15-30 30-60 3-8 ore 12 ore per CR Anziani Debilitati Somistrabile da solo o in combinazione con paracetamolo e naltrxone Formulazione CR e IR Tapentadolo 50 mg Bis die Incrementi secondo - 60 6-12 ore Uso cauto in Pazienti con disfunzione renale Tramadolo 30 mg bis die Incrementi secondo < 60 Anziani 2-4 ore Debilitati 6-12 ore 0.2 mg Incrementi secondo < 60 Anziani Buprenorfina Sublinguali ogni 8 2-4 ore Debilitati ore Ogni 4-6 ore 6-12 ore 35 mcg/h TTS Ogni 72 ore Fentanyl ROO 100 mcg cpr Incrementi secondo <3 Debilitati Associazione con terapia con serotonino-mimetici La titolazione lenta può limitare gli AEs 3

orali/transmucosa li 12.5 mcg/tts ALGORITMO DI TRATTAMENTO CON OPPIACEI Ogni 72 ore <10 <40-2-4 ore 6-12 ore SELEZIONE DEL PAZIENTE - D.I.R.E Score Score Fattore Descrizione 4

Diagnosi 1 = condizione cronica benigna con scarsa obiettività o nessuna diagnosi definitiva. Esempi: fibromialgia, emicrania, mal di schiena non specifico. 2 = condizione lentamente progressiva concomitante con dolore moderato, o condizione fisso con riscontri oggettivi moderati. Esempi: FBSS, dolore lombare con moderate alterazioni degenerative, dolore neuropatico. 3 = condizione avanzata concomitante con dolore severo e ampi riscontri oggettivi. Esempi: grave malattia vascolare ischemica, neuropatia avanzata, grave stenosi spinale. Refrattarietà 1 = Poche terapie sono state provate e il paziente assume un ruolo passivo nella suo processo di gestione del dolore. 2= trattamenti consueti sono stati provati, ma il paziente non è pienamente impegnato nel processo di gestione del dolore, o barriere impediscono un corretto approccio terapeutico (trasporto, malattia concomitante). 3 = paziente pienamente impegnato in una gamma di trattamenti appropriati, ma con risposta inadeguata. Rischio Totale delle valutazioni segenti Valutazione psicologica 1 = grave disfunzione della personalità o malattia mentale. Esempi: disturbo di personalità, gravi disturbi affettivi, problemi di personalità importanti. 2 = la salute della personalità o mentale interferisce moderatamente. Esempio:depressione o disturbo d'ansia. 3 = Nessuna significativa disfunzione o malattia mentale. Terapia farmacologica 1 = uso in atto o molto recente di droghe, alcol, abuso di prescrizione. concomitante 2 = Chemical coper (utilizza i farmaci per far fronte allo stress) o storia di terapia farmacologica in remissione. 3 = Nessuna dipendenza o precedente uso di farmaci Affidabilità 1 = Anamnesi positiva per: abuso di farmaci, appuntamenti mancati. 2 = difficoltà occasionali, ma generalmente affidabile. 3 = paziente altamente affidabile, con terapie/suggerimenti medici, appuntamenti e precedenti trattamenti. Vita Sociale 1 = La vita caotica. Scarso sostegno alla famiglia e poche relazioni intime. Perdita del ruolo sociale. 2 = Riduzione di alcuni rapporti sociali e familiari. 3 = paziente che costituisce un supporto per la famiglia, conserva relazioni intime. Coinvolto nel lavoro/scuola, nessun isolamento sociale. Efficacia 1 = imo sollievo, nonostante moderate ad alte dosi di analgesici. 2 = Moderato sollievo con miglioramento funzionale senza terapia con oppiacei o con dosi basse di oppiacei o troppo corto di un processo). 3 = Buono il miglioramento del dolore e la funzione e la qualità della vita con dosi stabili nel tempo. Score 7-13: Paziente non candidabile in maniera affidabile a terapia con oppiacei di lunga durata Score 14-21: candidabile ad analgesia con oppiacei NB lo score DIRE (Diagnosis, Intractability, Risk, Efficacy) non è stato ancora validato in una corretta traduzione italiana, la presente è pertanto da considerarsi oggetto di discussione per il comune consenso Basso Rischio di improprio uso degli oppiacei Anamnesi negativa per storia di abuso di alcool, droghe, improprio uso di farmaci Paziente candidabile a terapia con oppiacei anche presso MMG 5

Moderato Alto ALGORITMO DI TRATTAMENTO CON OPPIACEI Nessuna comorbilità di interesse psichiatrico Buona aderenza a precedenti trattamenti prescritti Presenza di un sistema familare/sociale di supporto Anamnesi positiva per: precedente uso improprio di sostanze psicoattive, droghe alcool Comorbilità psichiatriche Episodio/i di tentato suicidio Storia di problematiche di interesse legale Età <25 anni Disordine mentale stabile e grave di difficile stabilizzazione malgrado opportune terapie Soggetto che in atto fa uso di sostanze psicoattive, alcool, droghe Paziente candidabile a terapia con oppiacei garantendo uno stretto follow up con il MMG e il con specialisti Da considerare sempre l opportunità e la possibilità di trattare il dolore con farmaci non oppiacei e/o metodiche analgesiche non farmacologiche Gli obiettivi del trattamento devono essere pertinenti al singolo paziente e possono includere: 1. Miglioramento della funzione fisica (ad esempio, aumentare il range di movimento, in piedi, a piedi); 2. Miglioramento della generale dello stato funzionale (ad esempio, aumentare le attività della vita quotidiana, socio-ricreative attività, in casa domestico attività); 3. Aumento autogestione del dolore persistente; 4. Miglioramento della formazione professionale / stato di disabilità (ad esempio, il miglioramento in funzione di lavoro, tornare a lavorare, ); 5. Riduzione / sospensione di oppioidi e altri farmaci; 6. Riduzione dell'utilizzo di assistenza sanitaria per la condizione di dolore cronico (ad esempio, ridurre le procedure mediche, ricoveri, ufficio ambulatoriali e le visite al pronto soccorso); 7. Riduzione del livello di dolore (ad esempio, ridurre i punteggi della scala analogica visiva, i punteggi di rating verbali, descrittori verbali punteggi). 8. Riduzione del disagio emotivo associato a dolore cronico 9. Raggiungere gli obiettivi al di sopra riducendo il rischio di abuso, e ottimizzare il trattamento per evitare un danno. Principio La dose iniziale La dose massima giornaliera Ossicodone/Naloxone Paziente naive: 10 mg/5 mg di 80 mg di ossicodone/naloxone ogni 12 ossicodone cloridrato e ore. 6 Indicazione terapeutica Dolore severo che può essere gestito solo con oppioidi analgesici.

Inizio terapia con oppioidi o 40 mg di naloxone L antagonista oppioide aggiustamento del naloxone è aggiunto per dosaggio è indicato il dosaggio contrastare la stipsi da 5mg/2,5 mg. indotta dall oppioide bloccando l azione dell ossicodone a livello dei recettori oppioidi del tratto gastrointestinale Ossicodone + Paracetamolo Posologia iniziale Pazienti che ricevono oppiacei per la prima volta o con dolore non controllato da altri oppiacei deboli: La dose giornaliera è rappresentata da una compressa 5 mg + 325 mg ogni 6 ore. La dose giornaliera totale è ripartita in più dosi equivalenti, somistrate ogni 6 ore. Non si devono mai superare i 4000 mg di paracetamolo al giorno o gli 80 mg di ossicodone al giorno. pazienti di età superiore a 18 anni. La posologia dipende dall'intensità del dolore e da eventuali precedenti trattamenti con analgesici. Codeina/ Paracetamolo Adulti: 1-2 bustine adulti secondo necessita' fino a 3 volte al giorno. adulti 1-4 volte al giorno. Il granulato effervescente va sciolto in mezzo bicchiere d'acqua ed assunto ad intervalli di almeno 4 ore. SCIROPPO. Alla confezione e' annesso un bicchierino-dose con indicate tacche di livello corrispondentialle capacita' da 1 ml fino a 10 ml. Lo sciroppo e' utilizzabile nei bambini da 1 a 12 anni di eta', impiegandone 1 ml ogni 4 kg di peso corporeo, 1-4 volte al giorno. Trattamento sintomatico delle affezioni dolorose acute e croniche anche accompagnate da iperpiressia (ad es. dolore odontostomatologico, osteo-articolare, postoperatorio e ginecologico Idromorfone Dose conservativa della terapia con oppiacei, successivamente incrementata fino al raggiungimento di un adeguato livello di analgesia, bilanciato da un grado accettabile di reazioni avverse Trattamento del dolore intenso Pazienti attualmente in terapia non sistematica con oppiacei: Inizio della terapia - Nella maggior parte dei pazienti la dose iniziale di JURNISTA deve essere 8 mg assunti 1 volta ogni 24 ore e non deve eccedere gli 8 7

mg. Alcuni pazienti possono beneficiare di una dose iniziale di 4 mg assunti 1 volta ogni 24 ore per aumentarne la tollerabilità. Titolazione e mantenimento Dopo l inizio della terapia, possono essere necessari aggiustamenti della dose per ottenere il miglior equilibrio per il paziente tra sollievo dal dolore ed effetti indesiderati. Dopo 3 giorni, se richiesto, la dose deve essere aggiustata in aumento con variazioni di 4 o 8 mg a seconda della risposta e della richiesta di analgesici supplementari. Nota: La dose non deve essere titolata più frequentemente di una volta ogni 3 giorni. Buprenorfina TTD Nei pazienti attualmente in terapia con analgesici oppiacei, la dose iniziale di idromorfone deve basarsi sulla dose giornaliera di oppiacei, adottando dosi equianalgesiche standard. Per quanto concerne gli oppiacei diversi dalla morfina, deve essere valutata in primo luogo la dose totale giornaliera equivalente di morfina, quindi deve essere usata la tabella di seguito riportata per deterare la dose totale giornaliera di idromorfone Nei pazienti naive o già trattati con un analgesico non oppioide, viene raccomandato di iniziare con un cerotto al dosaggio più basso (35 mcg/ora). Stando alle indicazioni della ditta produttrice, il cerotto deve essere sostituito ogni 3 giorni, ma non vengono fornite informazioni sul rischio di accumulo: la buprenorfina raggiunge, infatti, livelli di picco dopo 57-59 ore 1 e ha una emivita di eliazione di 30 ore 1. La dose deve essere deterata individualmente 8 Trattamento del dolore oncologico di intensità da moderata a severa e del dolore severo che non risponde agli analgesici non oppioidi.

Fentanyl TTS ALGORITMO DI TRATTAMENTO CON OPPIACEI finché non si ottiene un buon controllo del dolore; data la lentezza di comparsa dell'effetto analgesico, una prima valutazione va fatta solo dopo 24 ore. Se l'analgesia risulta insufficiente, alla fine del periodo di applicazione si può aumentare la dose applicando, temporaneamente, 2 cerotti dello stesso dosaggio o passando al cerotto di dosaggio superiore Il dosaggio di fentanil necessario va adattato individualmente, e deve essere regolarmente rivalutato o dopo ogni applicazione. Scelta del dosaggio iniziale: Il dosaggio di fentanil dipende dal precedente uso di oppiacei e deve tener conto della possibilita' che si sviluppi tolleranza, di trattamenti farmacologici concomitanti, dello stato generale di salute del paziente e della gravità del disturbo. In pazienti mai trattati in precedenza con oppiacei, il dosaggio iniziale non deve superare i 25 mcg/ora. Passaggio da un al trattamento a base di oppiacei. Quando si passa da oppiacei somistrati per via orale o parenterale al trattamento con fentanil, il dosaggio iniziale deve essere calcolato come segue: Deve essere deterata la quantità di analgesici resasi necessaria nel corso delle ultime 24 ore. La somma ottenuta deve essere convertita nel dosaggio orale di morfina corrispondente Dolore cronico grave, come quello da cancro, che richiede il trattamento con analgesici oppiacei. 9