Paralisi Cerebrale: la chirurgia degli arti inferiori in relazione al livello funzionale e all età Dott. VINCENZO BUONAGURO SC Ortopedia Pediatrica Resp. Dr F. Motta Ospedale dei Bambini V. Buzzi Milano Milano, 25/9/2015
Per decidere il trattamento abbiamo bisogno di alcune basi razionali La classificazione più utile a scopo decisionale e prognostico è attualmente la GMFCS Si associa poi la valutazione del tipo di cammino (emiplegia vs diplegia) Gait analysis + video (GMFCS liv II e III) Discutere gli obbiettivi
In generale gli obbiettivi del trattamento delle PCI (m. dei mm corti) sono: MANTENERE O MIGLIORARE LA MOBILITà (livello I-II-III) MIGLIORARE L ALLINEAMENTO (potenziare il braccio di leva) SINTOMATICI (spasticità, dolore) N.B.: SCOPI COMPRESI E CONDIVISI DALLA FAMIGLIA
GMFCS E STORIA NATURALE: La storia naturale misurata con la GM mostra che il miglioramento si impenna nei primi anni, poi raggiunge un plateau a 6-7 anni per poi deteriorarsi lentamente
INDICAZIONE CHIRURGICA E fondamentale comprendere quali sono i fattori che NEL TEMPO limiteranno maggiormente la quotidianità del ragazzo di domani (care, postura seduta, mobilità) e quello che lui e la famiglia considerano come maggiore ostacolo Alterazioni muscolo scheletriche o ipertono? (ipotono!!)
LIMITI DELLA CHIRURGIA Nessuna chirurgia ortopedica può migliorare il livello funzionale Il bambino potrà avere bisogno di tutori o ausili anche nel postop La chirurgia non può aumentare la forza (ma può indebolire!!!)
CHIRURGIA PARTI MOLLI Generalmente NO GESSO POST OP. SI TUTORI Limitato dolore post operatorio e degenza breve Rapida ripresa delle attività abituali Rischio recidive specie se alta spasticità
CHIRURGIA OSSEA Dolore post operatorio e degenza più lunga (7 gg..) In alcuni casi allettamento per alcuni giorni, ma FKT precoce Lenta ripresa delle attività abituali Rischio recidive specie se alta spasticità / ipotonia
INDICAZIONI E LIMITI DELLA CHIRURGIA NEI LIVELLI E PER ETA 0-5 anni Botox fkt TRA 6 E 12 ANNI SEMLS > 6-7 anni Livello I-II-III Rischio: ipostenia, lungo recupero, peggioramento,rifiuto chirurgie successive Oltre 13 anni A tappe Considerare la monolateralità Chirurgia sintomatica Al bisogno ITB
GMFCS LIV I SALTA CORRE VELOCITà E EQUILIBRIO LIMITATE LUSSAZ. ANCA: NO
GMFCS LIV II SALE LE SCALE CON CORRIMANO CARROZZINA PER LUNGHE DISTANZE LUSSAZ. ANCA 15%
GMFCS LIV III USA STAMPELLE O DEAMBULATORE LUSSAZ. ANCA: 41%
GMFCS LIV IV USA CARROZZINA E RICHIEDE ASSISTENZA PER GLI SPOSTAMENTI PUO FARE QUALCHE PASSO LUSSAZ. ANCA: 69%
GMFCSM LIV V TASPORTATO IN CARROZZINA DIFFICOLATà A MANTENERE CAPO E TRONCO LUSSAZ. ANCA: 90%
Tipo di cammino (piano sagittale) Emiplegia Tipo1: drop foot T. 2: equino reale T. 3: equino + gin T.4: equino+gin+anca flessa addotta, RI Diplegia Tipo 1: equino reale T.2: equino+gin jump T.3: equino apparente +gin + anca flessa T.4: croutch gait
Biomeccanica nella Diplegia La dorsiflessione in swing richiede un PICCOLO MOMENTO La spinta in terminal stance richiede un GRANDE MOMENTO Il soleo è molto delicato: un allungamento di 1 cm riduce il momento del 30%, un allungamento di 2 cm indebolisce 85% Lo psoas è meno compromesso dall allungamento: un allungamento di 4 cm riduce il momento del 50%
Implicazioni Chirurgiche Allungare solo il GC quando il soleo non è contratto (test di Silfverskiold) Se il soleo è contratto l eventuale allungamento deve essere molto preciso Molti che camminano con ginocchio flesso hanno in realtà IC di normale lunghezza mentre lo Psoas è accorciato e il bacino antiverso
Chirurgia e livelli funzionali
Liv I : emiplegia tipo 1-2, diplegia lieve, ipertono distale (GC+S) Tossina Botulinica AFO Strayer: allung GC (equino da GC in diplegia, 40% rischio di croutch) Vulpius: allung GC + S in emiplegia Hoke: severa contrattura GC + S in emiplegia
Strayer La Strayer allunga solo il gastrocnemio E utile nell equino in diplegia senza contrattura del soleo
Strayer + soleo La Strayer può essere combinata con allungamento del soleo L allungamento risulta doppio nel gastrocnemio rispetto al soleo Utile nei diplegici con contrattura del soleo meno severa
Strayer Allungamento distale solo del gastrocnemio. Utile in diplegia con equino gatrocnemio La strayer può essere associata all allungamento della fascia del soleo La Strayer + s.f.l. per ottenere un allungamento di entrambi (GC + soleo) con un rapporto 2:1 Utile in caso di diplegia con moderata contrattura del GC e meno severa del soleo
Vulpius L allungamento trasverso rispetto a quello usuale a v inversa richiede una incisione cutanea minore Utile in emiplegia con contrattura fissa sia del gastrocnemio che del soleo
Liv II: emiplegia liv 3-4, diplegia moderata. Equino-varo + comune nell emi che nella diple Nella diple: Antiv. fem, contratture MM biarticolari, Ex.Tib., Alluce Valgo Equino (Silfverskiold test per decidere se solo GC o GCS) Retropiede valgo o varo (osteotomie) Alluce valgo SEMLS Allungamenti multipli ODF ODT
Allungamenti multipli E la procedura più comune specie nei diplegici Valutare anche allungamenti localizzati e a tappe (>12 anni)
Osteotomia femore e tibia Le procedure ossee più comuni nelle PCI sono: Osteotomia derotativa femore prossimale, osteotomia derotativa tibiale e stabilizzazione del tarso
Multilivello osseo Osteotomia derotativa femorale Osteotomia deotativa ribiale Sintesi astagaloscafoidea
Osteotomia derotativa di tibia L osteotomia sopramalleolare tibiale viene stabilizzata con vite-placca o con cambre Gesso in scarico + gesso da carico (tot 45 gg)
Liv 2: 11 anni
Liv 2 : 13 anni
Emitransfer tib. Ant.+all. funzionale tib. post Piede equinovaro-supinato più comune e severo nell emipl. Nella diple può essere apparente in FNA Molte OPZIONI Prima delle deformazioni fisse Associare l allung. Achille può peggiorare il momento Può essere utile AFO Può essere necessario combinare osteotomie tipo valgizzante del calcagno
Liv 2 : 9 anni
Liv 2: 11 anni
Liv. 2 : 14 anni
Liv III: Spasticità talvolta distonie debolezza Antiv. fem, contratture MM biarticolari, Extratorsione Tib. Alluce V. Sorveglianza anca: adduttori (abduz < 50 )+psoas Crouch gait ( da debolezza o iatrog.)
Croutch gait I liv: lieve IV liv: prevedere perdita del cammino Sfida maggiore nei liv. II e III Dovuto a storia naturale La letteratura recente sottolinea la responsabilità dell allungamento Achilleo in anamnesi
Crouch gait: 1 generazione Utile in infanzia con buona forza prossimale e controllo selettivo motorio Flessum del ginocchio <5 /10 Non corregge la patella alta Inefficace se flessum > 10
Crouch gait: 2a generazione: osteotomia di estensione femore distale Più invasiva Approccio più diretto sul meccanismo estensorio rotuleo e sulla deformità in flessione del femore distale Osteotomia di estensione distale del femore con lamaplacca
Liv IV: >spastico-distonici anca lussata 69% deformità arti inf scoliosi ITB per la spasticità e le distonie Anca Tenotomia adduttori Osteotomia di anca ( se MP >40%, età >4 a) Rachide Cifosi posturale: TLSO soft Scoliosi: TLSO soft
Osteotomia di bacino Eventuale allungamento dello psoas, adduttori e/o ischiocrurali Osteotomia prossimale di femore varizzante e accorciamento Osteotomia pelvica tipo Dega o San Diego
Osteotomia d anca
Liv V: spastici-distonici richiedono carrozzina adattata anca lussata dolorosa Infiltrazione con cortisone+lidocaina ITB prima della chirurgia Salvataggio Castle: excisione sottotrocanterica Shanz: osteot valgizzante (di abduzione) Protesi Correzione delle deformità Scoliosi: unit rod
ITB OGGI: efficacia provata nella riduzione della spasticità. ITB non più riservata solo ai livelli V, ma valida per tutti i livelli funzionali, quando la spasticità è importante ed scarsamente trattabile con le altre terapie. (indicazioni anche per distonia)
QUINDI in conclusione OGGI: Non è cambiata la chirurgia E cambiato l approccio -ASCOLTARE: il bambino e la famiglia -PROPORRE un trattamento senza fretta, mirando a autonomia e mobilità -PROGRAMMARE su basi razionali e conoscendo la storia naturale
Strayer e Strayer +SFL Per la Strayer e Vulpius l incisione per è generalmente postero-mediale e può essere tenuta di pochi cm
Crouch gait: tecnica ibrida Non di pratica comune