Struttura Organizzativa

Capitolo 2 Struttura Organizzativa Ossama Rasslan Elementi chiave La prevenzione del rischio per i pazienti ed il personale riguarda ciascuno all interno della struttura, e deve essere sostenuta anche a livello dell Alta Direzione. Un Programma di Prevenzione e Controllo delle Infezioni (PCI) deve sviluppare una struttura organizzativa appropriata, chiara e risoluta. Nella maggior parte dei paesi il programma di PCI è erogato attraverso il Comitato di Controllo delle Infezioni Ospedaliere (CIO). Un manuale sulle Infezioni nelle Organizzazioni Sanitarie (IOS 1 ), contenente le istruzioni e le pratiche raccomandate per l assistenza al paziente, rappresenta un importante strumento 1 N.d.T. Comunemente definite in inglese Health-Care Associated Infections (HAI o HCAI) e tradotte in italiano anche come Infezioni Correlate all Assistenza (ICA) o talora come Infezioni Correlate alle Pratiche Assistenziali (ICPA). Cap. 2 - Pagina 1 di 9

IFIC Concetti base nel controllo delle infezioni Introduzione La prevenzione e il controllo delle infezioni (PCI) sono uno standard di qualità, essenziale per il benessere e la sicurezza dei pazienti, del personale e dei visitatori. L erogazione di un efficace programma di PCI è un elemento chiave di qualità e riflette gli standard sanitari globali forniti da una struttura sanitaria. Ogni istituzione ha caratteristiche uniche e le sue esigenze specifiche devono essere considerate nello sviluppo o nella riorganizzazione di un programma di PCI. A motivo di queste differenti esigenze, diversi gruppi, soggetti e funzioni nell ambito dell organizzazione possono essere responsabili del programma di PCI. Programma Nazionale La competente Autorità Sanitaria Nazionale 2 dovrebbe sviluppare un programma nazionale per offrire supporto alle strutture sanitarie nel ridurre il rischio di IOS. Tali programmi devono: Stabilire obiettivi pertinenti e coerenti con altri obiettivi sanitari nazionali. Sviluppare, e aggiornare periodicamente, linee guida per la sorveglianza, la prevenzione e la pratica relativamente all assistenza sanitaria. Sviluppare un sistema nazionale per monitorare specifiche infezioni e per valutare l'efficacia degli interventi messi in atto. Armonizzare programmi di formazione di base e continua per il personale sanitario. Facilitare l'accesso ai prodotti indispensabili per l'igiene e la sicurezza. Incoraggiare le strutture sanitarie al monitoraggio delle IOS, con feed-back alle figure professionali coinvolte. L'Autorità Sanitaria dovrebbe designare un organismo di supervisione del programma (dipartimento ministeriale, istituzione o altro ente) e programmare le attività nazionali con l'aiuto di un comitato di esperti. Devono essere coinvolte organizzazioni professionali e accademiche. [1] Programmi sanitari Il maggior sforzo per la prevenzione delle IOS dovrebbe incentrarsi sugli ospedali e sulle altre strutture sanitarie. [2-4]. La prevenzione del rischio per pazienti ed operatori è una questione che riguarda ogni persona che lavora nella struttura e deve essere sostenuta dall Alta Direzione. Si dovrebbe approntare una pianificazione annuale per valutare e promuovere un elevato livello di assistenza sanitaria, appropriate misure di isolamento, sterilizzazione ed altre procedure, formazione del personale e sorveglianza epidemiologica. Il Direttore Generale, o il Direttore Sanitario, è responsabile ultimo della sicurezza e della qualità. Egli/ella deve assicurare che un adeguata organizzazione garantisca procedure efficaci di PCI e che sia in funzione un Comitato per il Controllo delle Infezioni (CIO 3 ) con un Gruppo Operativo per il Controllo delle Infezioni (GO-CIO). Se la struttura sanitaria è di dimensioni troppo ridotte per un organizzazione di questo tipo, dovrebbero essere 2 N.d.T. In Italia il Ministero della Salute coadiuvato dal Centro nazionale per la prevenzione e il Controllo delle Malattie (CCM). 3 N.d.T. In Italia è vigente la circolare del Ministero della Sanità n. 52 / 1985 Cap. 2 - Pagina 2 di 9

disponibili esperti di PCI per consulenza periodica e in situazioni d acuzie. I fornitori di assistenza domiciliare devono garantire la disponibilità di competenze in PCI a supporto del proprio personale. Comitato per il Controllo delle Infezioni (CIO) Il Comitato per il Controllo delle Infezioni Ospedaliere (CIO) offre uno spazio per contributi multidisciplinari, cooperazione e condivisione delle informazioni. Il CIO è responsabile della pianificazione, dell attuazione, della definizione delle priorità e della ssegnazione delle risorse per tutte le questioni relative a PCI. Il CIO deve riferire direttamente sia all amministrazione sia al personale medico in modo da promuovere la visibilità del programma e la sua efficacia. Il comitato dovrebbe agire da collegamento tra i dipartimenti responsabili dell assistenza del paziente e quelli di supporto (ad esempio, farmacia, manutenzione). I membri del CIO dovrebbero rappresentare l insieme dei servizi clinici e amministrativi dell'ospedale. Dovrebbe includere: Direttore Generale/Amministratore o suo/sua rappresentante formalmente designato 4. Medico addetto al controllo delle infezioni/microbiologo clinico che può fungere da presidente. Infermiera addetta al Controllo delle Infezioni (ICI). Infettivologo (se disponibile). Responsabile del Servizio Infermieristico o suo/sua rappresentante. Medico del lavoro (se disponibile). Rappresentanti delle principali specialità cliniche. Rappresentanti di altri servizi (farmacia, economato, manutenzione, pulizie, servizi di formazione, ecc) possono essere invitati, quando opportuno. Il Comitato deve tenere riunioni regolari corredate da verbali. Questi devono essere inviati al Direttore Sanitario ed all Alta Direzione, nonché a tutti i dipartimenti direttamente coinvolti negli argomenti discussi durante la riunione. Il Comitato dovrebbe presentare una relazione annuale ed un business plan annuale ( piano industriale-economico ) per PCI. Il CIO ha i seguenti compiti: Valutare e approvare il piano annuale di PCI. Rivedere e approvare le direttive di PCI. Sostenere il GO-CIO e indirizzare le risorse per affrontare i problemi identificati. Garantire la disponibilità di forniture-dispositivi adeguati per PCI. Rivedere i dati di sorveglianza epidemiologica e identificare aree d'intervento. Valutare e promuovere le migliori procedure a tutti i livelli della struttura sanitaria. Garantire la formazione del personale riguardo a PCI e sicurezza. Considerare i rischi infettivi connessi alle nuove tecnologie e monitorare i rischi dei nuovi dispositivi e prodotti, prima della loro approvazione d uso. Esaminare e fornire suggerimenti durante l indagine in corso di epidemia. 4 La circolare ministeriale del 1985 con riferimento al CIO recita: Il comitato coadiuvato dal Direttore Sanitario deve comprendere almeno un rappresentante delle aree funzionali, ma gli esperti in igiene, in malattie infettive ed in microbiologia devono costituirne le figure essenziali, così come è fondamentale la presenza del dirigente del personale Infermieristico. Cap. 2 - Pagina 3 di 9

IFIC Concetti base nel controllo delle infezioni Revisionare ed approvare progetti di costruzione e ristrutturazione per gli aspetti di PCI. Comunicare e collaborare con altre commissioni che abbiano interessi comuni, come ad esempio Comitato Antibiotici, Medicina Preventiva, ecc. Il Gruppo Operativo per il Controllo delle Infezioni (GO-CIO) Il GO-CIO dovrebbe avere una gamma di competenze riguardanti PCI, microbiologia clinica, malattie infettive, procedure di assistenza infermieristica. Il gruppo dovrebbe avere una stretta collaborazione con il laboratorio di microbiologia e idealmente un microbiologo dovrebbe esserne membro. Il gruppo dovrebbe comprendere almeno un medico, l addetto al controllo delle infezioni (MCI), e almeno un infermiera, l Infermiera addetta al Controllo delle Infezioni (ICI). Il GO-CIO è responsabile per la gestione corrente del programma di PCI. Tutte le strutture sanitarie dovrebbero avere un GO-CIO. Se questo non è fattibile, si dovrebbero prendere accordi per servizi di PCI con un ospedale vicino. La struttura ottimale varia secondo tipologia, bisogni e risorse della struttura. Il GO-CIO deve avere l appropriata autorità; nelle strutture di grandi dimensioni, ciò significa di solito una relazione diretta con l alta direzione. Il GO-CIO deve garantire che sia stato pianificato un efficace programma di PCI, coordinare la sua attuazione e valutarne l impatto. E indispensabile la disponibilità per consulto (medico e infermieristico) del GO-CIO 24 ore al giorno in tema di PCI. Il GO-CIO dovrebbe riunirsi in modo regolare (più volte la settimana o, preferibilmente, ogni giorno) per discutere le problematiche pertinenti. L ordine del giorno può includere aggiornamenti in tema di sorveglianza, osservazioni su procedure di PCI, riesame delle direttive, revisione del programma di formazione e istruzione, e follow-up di tutti i problemi identificati. Appositi verbali dovrebbero essere redatti per tutti gli incontri. Ogni regolamento, norma o raccomandazione dovrebbe essere diffusamente distribuito in tutta la struttura. Dovrebbe essere incoraggiato un feed-back da parte del personale di reparto. Il ruolo del GO-CIO può essere riassunto nel modo seguente: Sviluppare un piano annuale per PCI con obiettivi chiaramente definiti. Sviluppare direttive e procedure scritte, che comprendano regolari valutazioni e aggiornamenti. Preparare un piano d azione per l attuazione del programma di PCI e ottenerne l approvazione da parte del CIO. Monitorare e valutare le procedure giornaliere di assistenza ai pazienti studiate per prevenire l infezione. Individuare le problematiche nell attuazione delle attività di PCI che devono essere risolte o affrontate dal CIO dell ospedale. Organizzare la sorveglianza epidemiologica per le IOS in modo particolare nelle aree ad alto rischio) per rilevare precocemente focolai epidemici. Indagare i focolai epidemici e fornire dati (e consulenza di esperti) che dovrebbero essere valutati per consentire qualsiasi cambiamento di procedura o lo stanziamento di risorse. Cap. 2 - Pagina 4 di 9

Istruire il personale a tutti i livelli in merito alle direttive di PCI, ai protocolli e alle procedure pertinenti alle aree nelle quali operano. Fornire consulenza giornaliera al personale di ogni livello su tutti gli aspetti di PCI. Sviluppare un piano di formazione annuale per operatori sanitari e realizzare attività di formazione per PCI. Garantire la disponibilità di forniture e attrezzature necessarie per PCI. Assumere un ruolo di supporto tecnico e scientifico per l acquisto ed il controllo di attrezzature e forniture e per la verifica dell efficacia delle misure di sterilizzazione e disinfezione. Collaborare con la farmacia e con i comitati per l uso di antibiotici nello sviluppo di un programma di sorveglianza del loro utilizzo. Sostenere e partecipare a programmi di ricerca e valutazione. Partecipare alle attività di verifica (audit). Ottenere dal CIO l approvazione del programma. Presentare al CIO relazioni mensili sulle attività. Medico addetto al Controllo delle Infezioni (MCI): doveri e responsabilità Il MCI dovrebbe essere un medico esperto dipendente della struttura che è interessato e dedica la maggior parte del suo tempo in PCI. Il MCI potrebbe essere un microbiologo clinico, un epidemiologo, o uno specialista di malattie infettive. Se nessuno di loro è disponibile, dovrebbe essere nominato un chirurgo, un pediatra o altrimenti un medico idoneo con particolare interesse nel settore specifico. Indipendentemente dalla formazione professionale, il MCI dovrebbe avere interesse, conoscenze ed esperienze dei diversi aspetti di PCI. Di seguito si riassumono ruolo e responsabilità del MCI: Funzione di consulente specializzato, assume ruolo guida dell efficace funzionamento del GO-CIO. Dovrebbe essere un membro attivo del CIO e può svolgerne la funzione di. Assiste il CIO nella revisione dei piani annuali, direttive e programmi a lungo termine per PCI. Consiglia direttamente il Direttore Generale/Direttore Amministrativo su tutti gli aspetti di PCI e sull adozione delle procedure e direttive concordate. Partecipa alla preparazione dei documenti relativi ai contratti per le forniture di servizi e offre consulenza sugli aspetti di PCI. Deve essere coinvolto nella definizione degli standard di qualità, sorveglianza e verifica (auditing), con riferimento a PCI. Infermiera 5 addetta al Controllo delle Infezioni (ICI): doveri e responsabilità 5 Si è mantenuta la definizione al femminile come nella circolare ministeriale 52/1985, ma ovviamente con ciò non si intende in alcun modo porre alcuna restrizione per tale ruolo ad infermieri di sesso maschile. Cap. 2 - Pagina 5 di 9

IFIC Concetti base nel controllo delle infezioni L ICI è un infermiera con formazione di base universitaria (possibilmente qualificata, con corsi di formazione specialistica) e con formazione pratica che le consenta di agire come consulente specialista su tutti gli aspetti di PCI. L ICI è di solito l unico professionista a tempo pieno del GO-CIO e pertanto assume un ruolo chiave nelle quotidiane attività di PCI, insieme al MCI nel ruolo di guida. Durante gli anni 80 negli USA era stata raccomandata un ICI a tempo pieno per ogni 250 letti per acuti. Tuttavia, da allora, l aumento delle responsabilità di lavoro ha comportato che il numero ottimale di ICI sia calcolato sull ambito del programma, invece che semplicemente sulla base del numero di posti letto. [5] Il ruolo e le responsabilità dell ICI sono di seguito riassunti: Contribuisce allo sviluppo e all attuazione delle direttive e delle procedure, partecipa alle verifiche (audit) e monitorizza gli strumenti correlati a PCI e alle malattie infettive. Fornisce il contributo d infermiera specialista per identificazione, prevenzione, monitoraggio e controllo delle infezioni. Partecipa alle attività di sorveglianza e d indagine in corso di epidemia. Identifica, indaga e monitora le infezioni e le procedure e pratiche ad alto rischio. Partecipa alla preparazione di documenti concernenti le specifiche del servizio e gli standard di qualità. Partecipa a programmi d istruzione e formazione e alle commissioni pertinenti nelle quali è richiesto un contributo su PCI. Referente Infermieristico per il Controllo delle Infezioni (RICI) Un modo efficace per sviluppare la formazione e il supporto operativo per PCI può essere ottenuto mediante un sistema di collegamento. In un grande ospedale l ICI può formare dei referenti infermieristici. Questi hanno una particolare responsabilità nel mantenimento di buone pratiche di PCI e la formazione- informazione all interno dei loro stessi dipartimenti. Il RICI è il collegamento tra l ICI e il reparto e aiuta a identificare problemi, ad adottare soluzioni e a mantenere le comunicazioni. Un valido RICI può motivare il personale di reparto, rendendo più efficaci le procedure. Supporto ed interesse coerenti e prolungati da parte dei responsabili del personale sono efficaci nel sostenere un tale programma di collegamento ed essenziali per assicurarne il successo. Il RICI è responsabile per: Monitorare il livello d igiene nel reparto, in coerenza con le direttive e la buona pratica infermieristica. Monitorare le tecniche di asepsi, tra le quali l igiene delle mani e le procedure d isolamento. Segnalare tempestivamente al medico curante qualsiasi riscontro d infezione nei pazienti. Avviare misure d isolamento e richiedere esami colturali su campioni dei pazienti. Identificare i segni di malattie trasmissibili in assenza del medico. Limitare l esposizione del paziente a infezioni trasmesse da visitatori, personale ospedaliero, altri pazienti o da attrezzature utilizzate per la diagnosi o il trattamento. Cap. 2 - Pagina 6 di 9

Mantenere in reparto un adeguato approvvigionamento di attrezzature, farmaci e dispositivi per la cura del paziente correlati a PCI. Manuale di controllo delle infezioni Un manuale sulle IOS, contenente le istruzioni e le pratiche raccomandate per l assistenza al paziente, rappresenta un importante strumento. Il manuale dovrebbe essere sviluppato ed aggiornato dal GO-CIO, con revisione e approvazione del CIO Deve essere reso facilmente disponibile per il personale sanitario e deve essere regolarmente aggiornato. Argomenti importanti per il manuale delle procedure comprendono: Assistenza al paziente Igiene delle mani Procedure d isolamento Procedure invasive (cateterismo intravascolare e urinario, ventilazione meccanica, assistenza alla tracheostomia, gestione della ferita) Alimentazione orale Procedure specifiche di Reparto Procedure d isolamento per pazienti infettivi Tecniche chirurgiche e di sala operatoria Tecniche di assistenza ostetrica, neonatale e di terapia intensiva Attività su articoli di importanza critica Pulizia, sterilizzazione e disinfezione Medicazione e preparazione per infusioni (compresi emoderivati) Personale sanitario Immunizzazione Gestione post-esposizione del personale sanitario, dei pazienti e di altre persone esposte a malattie infettive all interno della struttura Indagine e gestione di pazienti con specifiche infezioni Staphylococcus aureus meticillino resistente (MRSA) Diarrea HIV Tubercolosi Batteri Gram-negativi multiresistenti Requisiti minimi Il programma di PCI deve comprendere: Un medico e un infermiere con responsabilità per PCI. Un manuale delle direttive critiche per PCI. Un programma di formazione per il personale. Una chiara linea gerarchica di responsabilità che risalga all Alta Direzione. Ringraziamenti Cap. 2 - Pagina 7 di 9

IFIC Concetti base nel controllo delle infezioni Maha M. Fathy, MD, Professor of Microbiology and Immunology, Faculty of Medicine, Ain Sham University, per il suo impegno nella preparazione di questo capitolo. Bibliografia 1. Ducel G, Fabry J, Nicolle L. Prevention of hospital-acquired infections; A practical guide, 2nd ed. World Health Organization, Geneva, Switzerland; 2002; 9. http://www.who.int/csr/resources/publications/who_cds_csr_eph_2002_12/en/ [Accessed July 7, 2011] 2. Scheckler WE, Brimhall D, Buck AS, et al. Requirements for infrastructure and essential activities of infection control and epidemiology in hospitals: a consensus panel report. Infect Control Hosp Epidemiol 1998; 19: 114-124. http://www.sheaonline.org/assets/files/position_papers/ic-infrastructure98.pdf [Accessed July 7, 2011] 3. Friedman C, Barnette M, Buck AS, Ham R, Harris J, Hoffman P, Johnson D, et al. Requirements for infrastructure and essential activities of infection control and epidemiology in out-of-hospital settings: A Consensus Panel report. Amer J Infect Control 1999; 27(5): 418-430. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10530650 [Accessed July 7, 2011] 4. Friedman C. Infection Prevention and Control Programs: In: APIC Infection Control and Applied Epidemiology: Principles and Practice. Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, Inc. Washington, D.C., 2009. 5. O'Boyle C, Jackson M, Henly SJ. Staffing requirements for infection control programs in US health care facilities: Delphi project.. Amer J Infect Control 2002; 30(6): 321-333. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12360140 [Accessed July 7, 2011] Ulteriori approfondimenti 1. Brannigan ET, Murray E, Holmes A. Where does infection control fit into a hospital management structure? J Hosp Infect 2009: 73(4): 392-396. 2. Dawson SJ. The role of the infection control link nurse. J Hosp Infect 2003: 54(4):251-257. 3. Essential Resources for Effective Infection Prevention and Control Programs: A Matter of Patient Safety: A Discussion Paper 2010. Public Health Agency of Canada http://www.phac-aspc.gc.ca/nois-sinp/guide/ps-sp/index-eng.php [Accessed July 7, 2011] 4. Friedman C, Curchoe R, Foster M, Hirji Z, Krystofiak S, et al. APIC/CHICA-Canada infection prevention, control and epidemiology: Professional and practice standards. Amer J Infect Control 2008; 36 (6): 385-389. http://www.chica.org/pdf/08pps.pdf [Accessed July 7, 2011] 5. Gordts B. Models for the organisation of hospital infection control and prevention programmes. Clin Microbiol Infect 2005; 11 (Suppl 1):19-23. 6. Morrison J. Health Canada. Development of a resource model for infection prevention and control programs in acute, long term, and home care settings: conference proceedings of the Infection Prevention and Control Alliance. Amer J Infect Control 2004; 32(1):2-6. 7. New Zealand Standards. Health and Disability Services (infection Prevention and Control) Standards. NZS 8134.3:2008. Cap. 2 - Pagina 8 di 9

http://www.moh.govt.nz/moh.nsf/pagesmh/8656/$file/81343-2008-nzs-readonly.pdf [Accessed July 7, 2011] Cap. 2 - Pagina 9 di 9