Valutazione del dolore nel neonato Angela Bossi Terapia Intensiva Neonatale Neonatologia - Nido 30 maggio 2012 Varese Il dolore nel neonato e nel bambino
IL NEONATO SENTE DOLORE? Anand KJ, Hickey PR. Pain and its effects in the human neonate and fetus. N Engl J Med 1987; 317: 1321-9.
DAL PUNTO DI VISTA FUNZIONALE, L'ESPERIENZA DEL DOLORE è il risultato di quattro principali processi la trasduzione la trasmissione la modulazione la percezione
IL NEONATO SENTE DOLORE? possiede tutte le componenti anatomiche e funzionali necessarie ha una diminuita soglia del dolore, che aumenta con l'età gestazionale ha periodi più prolungati di iperalgesia ha memoria delle esperienze dolorose
DA QUALE EG COMPARE IL DOLORE? le prime fibre spino-talamiche si formano a partire dalla 22a settimana le connessioni talamo-corticali verso la 24a i potenziali evocati somato-sensitivi sono registrati dalla 25a settimana dalla 20a sett. l'eeg e l'ecografia differenziano gli stati di sonno e di veglia, la risposta al tatto ed ai suoni la puntura epatica fetale aumenta la produzione di cortisolo ed endorfine nel feto dalla 22a settimana l'ecografia tridimensionale mostra la risposta di smorfia del feto allo stress già prima della 25a
QUALI EFFETTI PROVOCA IL DOLORE? EFFETTI A BREVE TERMINE Alterazioni parametri vitali con rottura dell equilibrio omeostatico Aumento del consumo e del fabbisogno di Ossigeno Aumento delle resistenze del circolo polmonare Alterazioni ormonali: aumentata produzione di cortisolo, aldosterone e ormoni glicemizzanti quali catecolamine Aumento della pressione intracranica Rischio di emorragia intracranica Sofferenza cerebrale fino alla possibile morte di cellule cerebralili EFFETI A LUNGO TERMINE Abbassamento della soglia del dolore Deficit neurologici e di sviluppo Difficoltà comportamentali,sociali ed emozionali Disordini cognitivi e di apprendimento?
SITUAZIONI CHE RICHIEDONO ANALGESIA NEL NEONATO 1. INTUBAZIONE ENDOTRACHEALE 2. VENTILAZIONE MECCANICA 3. INTERVENTO CHIRURGICO 4. PROCEDURE DIAGNOSTICO TERAPEUTICHE MINORI
L attribuzione del livello di evidenza e del grado di raccomandazione si è basata secondo il grading proposto dal SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) e sulla classificazione del Piano Nazionale per le Linee Guida (PLNG) 29/04/12
1. URGENZA INTUBAZIONE (protocollo SIN) Lidocaina spray (puff da 0.5-1mg/kg, max 5 mg/kg) Evidenza 4, raccomandazione C 2. ELETTIVA Atropina 0.02 mg/kg (bolo rapido ev) Fentanyl 0.5. 3 mcg/kg (ev lenta 3-5 min) Succinilcolina o Suxamethonio 1-2 mg/kg ev Evidenza 2++, raccomandazione C
VENTILAZIONE MECCANICA FENTANYL 0.5-3 mcg/kg in 30 e poi stessa dose kg/ora oppure MORFINA 50-100 mcg/kg in 30 e poi 7-30 mcg/kg/h Evidenza 2++, raccomandazione C Efficacia in termini di parametri fisiologici e biochimici (cortisolemia, stress, O2, PA) Migliore sviluppo comportamentale Miglior QI? Meno emorragie cerebrali (IVH)
INTERVENTO CHIRURGICO IN V.M. FENTANYL 0.5-3 mcg/kg in 30 e poi kg/ora oppure MORFINA 50-100 mcg/kg in 60 e poi 10-50 mcg/kg/h Evidenza 2++, raccomandazione C Associazione con miorilassanti fino a 24-48 ore dopo l'intervento (nell'ernia diaframmatica fin dalla nascita per evitare la distensione delle anse) PANCURONIUM 0.1 mg/kg e poi 0.05-0.2 mg/kg/h VECURONIUM (stessa dose) - breve durata - indicato nelle tachicardie CIS-ATRACURIUM (stessa dose) indicato nell.insufficienza epatica e renale Evidenza 4, raccomandazione C
CHIRURGICI NON INTUBATI Se estubato in S.O., oppiacei per 24-48 h sotto stretto monitoraggio, poi paracetamolo alle seguenti dosi: sett. os mg/kg rett. mg/kg dose max mg/kg/die 28-32 10 x 3 20 x 2 40 32-36 10-15 x 3-4 15 x 3 60 > 36 10-15 x 4-6 20 x 4 80 (per le ultime 2 categorie, attacco per via rettale di 30 mg/kg) Evidenza 4, raccomandazione D * Paracetamolo + codeina, dose 30-45 mg/kg per via rettale
PROCEDURE DIAGNOSTICO TERAPEUTICHE MINORI Diagnostiche Terapeutiche Chirurgiche Prelievo venoso Prelievo capillare Prelievo arterioso Puntura sovrapubica Puntura lombare Biopsia cutane Visita oculistica Iniezione im, ev, sc Catetere ombelicale Catetere percutaneo Inserzione agocanula Catetere vescicale Aspirazione tracheale Sondino naso-gastrico Rimozione suture Drenaggio toracico Applicazione sutura Paracentesi
ANALGESIA LOCALE EMLA (Prilocaina + lidocaina) non supera 1 cm di profondità va applicata 60 min prima la prilocaina può aumentare i valori di metaemoglobinemia provoca vasocostrizione, quindi NON va usata nelle punture da tallone infiltrazione locale di LIDOCAINA,MEPIVACAINA (l'aggiunta di bicarbonato può ridurre il dolore dell'infiltrazione) Raccomandazione D
SOMMINISTRAZIONE DI ZUCCHERI? Raccomandazione B Cochrane Database Syst Rev 2006
ALLATTAMENTO COME ANALGESIA? Raccomandazione B Cochrane Database Syst Rev 2006
SATURAZIONE SENSORIALE Raccomandazione B Cochrane Database Syst Rev 2006
LA VALUTAZIONE DEL DOLORE NEL NEONATO Il dolore in TIN dovrebbe essere rilevato e monitorato di routine come 5 parametro vitale e sicuramente in occasione di ogni intervento/procedura o situazione che lo provochi. Nella pratica clinica, i metodi di valutazione del dolore, oltre ai comuni parametri fisiologici ( FC,FR, Sat O2, PA), sono le Scale uni- o multidimensionali.
Caratteristiche scientifiche di una scala ottimale Validità Affidabilità Riproducibilità Sensibilità e specificità Praticità d'uso Semplicità mnemonica
CARATTERISTICHE RELATIVE ALLA FINALITÀ DI UNA SCALA OTTIMALE E.G. differenti Dolore acuto Dolore cronico Stato di sedazione Neonati in respiro spontaneo o intubati Quantizzare l'impatto di un nuovo intervento
ESISTONO NUMEROSE SCALE VALIDATE PER IL NEONATO, TUTTAVIA QUELLE CHE PRESENTANO AFFIDABILITÀ E FACILITÀ D'USO SONO: la PIPP (Premature Infant Pain Profile) la NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) la DAN per il dolore acuto (Douleur Aigue du Nouveau-nè) la EDIN per il dolore cronico(echelle Douleur Inconfort Nouveau-nè) Strumenti che ci guidano nella rilevazione del dolore che ci abituano a cogliere i segnali e ad oggettivarli attraverso punteggi che in genere più sono alti più sono indicativi di dolore
Scala PIPP Premature Infant Pain Profile (Steven B., 1996) Scala multidimensionale, per il dolore procedurale, validata per il prematuro Considera 7 parametri relativi a 3 aree d analisi: a) Indicatori di sviluppo 1. età gestazionale b) Rilevazioni Parametriche 2. frequenza cardiaca 3. saturimetria c) Indicatori comportamentali 4. stato comportamentale 5. corrugamento fronte 6. strizzamento degli occhi 7. corrugamento piega naso-labiale
PIPP Punteggio >12 dolore moderato/severo Punteggio 0 1 2 3 Età gestazionale >35 32-35 28-31 <28 Stato comportamentale sveglio attivo sveglio quieto sonno attivo sonno quieto FC max 0-4 b/min 5-14 b/min 15-24 b/min >24 b/min Diminuzione Sat. O2 0-2,4% 2,5-4,9% 5-7,4% <7,5 Corrugamento fronte mai minimo moderato massimo Strizzamento occhi mai minimo moderato massimo Piega naso-labiale mai minimo moderato massimo
Scala NIPS Neonatal Infant Pain Scale (Lawrence, 1993) Scala multidimensionale, per il dolore procedurale Scala comportamentale veloce e facile da usare Score falsamente bassi in neonati compromessi o curarizzati Per la valutazione il neonato deve essere nudo
Scala NIPS Punteggio > 5 indica dolore Punteggio 0 1 2 Espressione facciale rilassata smorfia Pianto assente piagnucoloso vigoroso Tipo di respiro regolare alterato Braccia rilassate, contenute flesse, estese Gambe rilassate, contenute flesse, estese Stato di vigilanza sonno/veglia agitato
Scala DAN Douleur Aigue du Nouveau-nè (Carbajal et al., 1997) Scala unidimensionale, che valuta il dolore acuto Utilizza tre indicatori comportamentali (espressione facciale e vocale, movimento arti) Si utilizza per neonati sia a termine che pretermine Non è necessario spogliare il neonato
Scala DAN Punteggio di massimo dolore 10 Punteggio 0 1 2 3 4 Espressione facciale (strizzare occhi, aggrottare fronte, corrugare piega nasolabiale) calma piagnucolio, lieve apertura e chiusura occhi lieve intermittente, con ritorno alla calma moderato molto evidente, continuo Movimento degli arti (pedalere, apertura dita, estensione elevazione gambe, agitare arti, reazione fuga riposo o lievi movimen ti lieve intermittente, con ritorno alla calma moderato molto evidente, continuo Espressione vocale nessuna reazione breve lamento pianto intermittente pianto di lunga durata, urlo continuo
Scala EDIN Echelle Douleur Inconfort Nouveau-nè (Debillon et al.,2001) Scala unidimensionale, che valuta il dolore prolungato Utilizza 5 indicatiori comportamentali (qualità contatto con infermiera) Si utilizza per neonati a termine e pretermine intubati, in ventilazione meccanica Nessun training necessario per infermieri Assegnazione del punteggio una volta per turno o ogni 4 ore di osservazione
Scala EDIN dolore lieve o disagio punteggio >4 dolore moderato /severo punteggio >7 nel neonato prematuro un punteggio di 5-6 indica dolore moderato
Scala EDIN Punteggio 0 1 2 3 Mimica facciale rilassata smorfia transitoria,accigliato,lab bra contratte, mento tremulo smorfie frequenti e durature smorfie permanenti, simili a pianto Movimenti corporei rilassati agitazione transitoria, spesso calma agiatzione frequente, ma controllabile agitazione permanente con contarzione delle dita,ipertono delle labbra o meno frequentemente movimenti lenti e prostrazione, non si addormenta Qualità del sonno si addormenta facilmente si addormenta con difficoltà ffrequenti e spontanei risvegli,indipendenteme nte dall'assistenza sonno senza riposo non si addormenta Qualità del contatto con l'ip sorride, attento alla voce apprensione transitoria durante l'interazione con l'ip difficile comunicazione, piange in risposta a stimoli minimi rifiuta di comunicare, nessun rapporto interpersonale, si lamenta senza essere stimolato Consolabilità quieto, totale relax si tranquillizza rapidamente in risposta a carezze, voce o succhiotto si tranquillizza con difficoltà sconsolato succhia disperatamente
Grazie In pratica... Il dolore esite in tutte le età, e pertanto anche nel neonato e per di più pretermine!! deve quindi sempre essere valutato e trattato in maniera adeguata!
Grazie!