Amelia Girelli Specialista in Wound Care Coordinatrice Servizio Piede Diabetico e Vulnologia CdC Dr Pederzoli Spa Peschiera del Garda (Vr) Segretario Regione Veneto AIUC www. piede-diabetico.com Corso teorico-pratico Nella gestione del Piede Diabetico
chi è il paziente con PIEDE DIABETICO???
LCC nella popolazione mondiale è compresa tra lo 0,1-0,2% La prevalenza di LCC nei paesi Occidentali > in relazione all allungamento della vita media e varia tra lo 0,3% a 60anni e l 1% a 65anni, fino a il 5% a90anni. Caratteristica delle LCC è la tendenza alla recidiva nel 67%dei casi. Da progetto Pilota : l appropriatezza organizzativa AIUC Genova 2 dicembre 2008
Osservare Valutare L infermiere è responsabile del processo assistenziale ( D.M. 739/94) Medicare
??? Scusi, quale medicazione?? devo usare??
IL PIEDE NEUROPATICO VA SCARICATO IL PIEDE ISCHEMICO VA RIVASCOLARIZZATO IL PIEDE INFETTO VA TRATTATO CON ANTIBIOTICI E/O CHIRURGIA Local wound care??
Le lesioni ci parlano ASCOLTIAMOLE CHECK LIST Causa della lesione Sede/localizzazione Dimensioni ( max estensione in lunghezza /larghezza/ profondità) Stadio o grado Quantità e tipo di essudato Segni di infezione Dolore Aspetto del fondo Cute perilesionale Bordi perilesionali Tratti sottominati /cavi
in letteratura non esistono ancora evidenze così forti da orientare nella scelta di una medicazione [ ] quindi la mancanza di lavori clinici controllati (RCT) deve indurre ad una scelta prudente ed oculata. tuttavia alcuni recenti studi suggeriscono come l inserimento di presidi di medicazioni avanzate all interno di un programma terapeutico correttamente impostato possa consentire una riduzione dei tempi di guarigione delle lesioni [ ] riducendo i rischi di infezione ed i costi di gestione nel lungo periodo
Come intervenire per normalizzare il processo di riparazione tissutale? FASE DEMOLITIVA: Asportazione di tessuto flogistico e necrotico? FASE RICOSTRUTTIVA: Recupero della quota dermica Riepitelizzazione
PREPARAZIONE DEL LETTO DELLA LESIONE Rimozione dei tessuti non vitali (Debridement) Gestione dell essudato e dell infezione Promozione della riepitelizzazione -Chirurgico -Enzimatico/autolitico -Meccanico -Biologico -Osmotico -Idrogel Collagenasi -Larve di mosca -Schiume di poliuretano -Alginati di Ca e Na -Idrocolloidi -Medicazioni all Argento -Innesti cute -Acido ialuronico -Sostituti dermali -Garze grasse -Collagene
Efficacia di una medicazione avanzata CONDITIO SINE QUA NON Stato nutrizionale Stile di vita Compenso glicemico Compenso di circolo Etiologia dell ulcera Compliance del pz Venosa >> elastocompressione Neuropatica >> scarico Ischemica >> rivascolarizzazione Decubito >> presidi antidecubito
Quale medicazione??
Non esiste la medicazione ideale gni medicazione al posto giusto nel momento giusto!!!
Come scegliere una medicazione? Principi generali Capacità assorbente:capacità della medicazione di assorbire l essudato della lesione Capacità idratante:indica il potere idratante della medicazione stessa Adesività: indica la capacità di una medicazione di rimanere aderente alla lesione Conformabilità: la capacità della medicazione di adattarsi alla forma della lesione Preservare i margini della lesione Prevenire o trattare l infezione Controllare il dolore Valutazione dei costi-benefici
Wound management DEBRIDEMENT Surgery NPWT Antibiotic-theraphy D.A.D HBO Tissue ingegnerie Dressingwounds
NPWT vs standard moist wound dressings 5 studi considerati, 605 pz 2 studi, 502 pz totali Post amputation wounds Debrided foot ulcers Statistically significant increase in the proportion of ulcers healed with NPWT vs moist dressings
Negative Pressure Wound Therapy after partial diabetic foot amputation: a multicenter randomized controlled trial Armstrong et al, The Lancet 2005;366:1704-10 Comparison of Negative Pressure Wound Therapy Using VAC with Advanced Moist Wound Therapy in the treatment of Diabetic Foot Ulcers: a multicenter randomized controlled trial Blume et al, Diabetes Care 2008;31:631-6 Use of Vacuum Assisted Closure Therapy in the Treatment of Diabetic Foot Wounds Dalla Paola et al, JDFC 2010;2:33-44 RISULTATI -Maggior numero di ulcere guarite nel gruppo VAC therapy vs medicazioni avanzate -Guarigione mediamente più rapida -Più rapida formazione di tessuto di granulazione -Costi maggiori della VAC therapy ammortizzati da tempi di degenza e di terapia antibiotica più brevi
Authors conclusions There is some evidence to suggest that NPWT is more effective in healing postoperative foot wounds and ulcers of the foot in people with DM compared with moist wound dressings.
Negative Pressure Wound Therapy (N.P.W.T.) E un sistema che promuove il processo di guarigione delle ferite. Applica una pressione negativa (sub-atmosferica 50-200 mmhg) nel sito della lesione attraverso un tubo di drenaggio che contrae una medicazione in schiuma, in modo continuo o intermittente, rimuove il fluido in eccesso (gestione dell essudato), riduce la carica batterica (controllo dell infezione ) promuove la crescita di tessuto di granulazione e favorisce le procedure ricostruttive
Indicazioni Ulcere del piede diabetico Ulcere croniche, acute, post- traumatiche Ferite deiescenti Ulcere da pressione Lembi e innesti cutanei Controindicazioni Lesioni cutanee di natura maligna Osteomieliti non trattate Fistole non enteriche o inesplorate Tessuto necrotico con presenza di escara Ulcere sanguinanti Tessuto ischemico ATTENZION
Medicazione?? Fondo poco deterso... Cute perilesionale macerata... Medicazione?? Fondo con innesto di cute.. Cute perilesionale indenne
Medicazione che promuova la generazione dermo-epidermica + Schiuma poliuretano
Dopo 18 gg
42 gg
Tampone: MRSA Rx: osteomielite IV dito TcPO2: 2 mmhg EcoDoppler: stenosi serrata TA e TP, quest ultima riabitata a valle da collaterali TEXAS III D debridement - PTA - By Pass - NPWT
32 sedute OTI
27/01/2010 09/04/2010
U.O. Piede Diabetico e Vulnologia - Equipe Cristian Nicoletti Responsabile, specialista in Endocrinologia e Malattie del Metabolismo Amelia Girelli Coordinatrice, infermiera specialista in Wound Care Luca Spazzapan Collaboratore, specialista in Chirurgia Plastica e Ricostruttiva Elena Solagna Collaboratore, specialista in Endocrinologia e Malattie del Metabolismo Marcello Lino Responsabile Chirurgia Vascolare ed Endovascolare Bruno Migliara Chirurgia Vascolare ed Endovascolare Mattia Mirandola Chirurgia Vascolare ed Endovascolare Andrea Griso Chirurgia Vascolare ed Endovascolare Marco Ceschi Ortopedico Giancarlo Mansueto Radiologo Interventista Marco Piacentini Podologo Davide Lucchetta, Andrea Malachin Tecnici ortopedici Matteo Checchetto, Stefania Vaccari, Carla Fadini- infermieri www.piede-diabetico.com