LINEE GUIDA TRIAGE PRESIDIO PIEMONTE

. -.',..":; :.."'«,,":.-... Regione Sicilia Azienda Ospedaliera Papardo Piemonte LINEE GUIDA TRIAGE P.O. PIEMONTE Rev. 01 del 04/10/2010 AIISNDA (MPEOtlIfìA 05'EOil! Il UNITI LINEE GUIDA TRIAGE PRESIDIO PIEMONTE Rev. data Causale Redatta da 01.00 4/10/2010 Integrazione parte introduttiva Dir. SC. Piemonte Valutata da Resp. U.O. Qualità Dr. Gaetano Ferlazzo Firmato Approvata da Direttore Sanitario Dr. Eugenio Ceratti Firmato Data Atto formale Approvazione Aziendale 03/11/2010 Protn 6394/DG II Direttore Generale Dr. Armando Caruso Firmato

IL TRIAGE AL PRONTO SOCCORSO II Pronto Soccorso: garantisce risposte e interventi tempestivi, adeguati e ottimali ai pazienti giunti in ospedale in modo non programmato per problematiche di emergenza-urgenza assicurando un appropriato orientamento diagnostico-terapeutico e, nei casi di emergenza, il recupero e la stabilizzazione delle funzioni vitali Molte delle richieste di prestazione in Pronto Soccorso (PS) sono attualmente inappropriate, nel senso che dovrebbero essere rivolte ad altre strutture e/o figure professionali ed essere dilazionabili nel tempo. Il sovraffollamento in PS (dove la disponibilità ricettiva in termini di risorse umane logistiche e tecnologiche non è variabile ma stabile e costante nel tempo), riconducibile a molteplici cause tutte conosciute ma difficilmente correggibili, ha come conseguenza: un aumento dei tempi di attesa per l'accesso alla visita una difficile selezione dei pazienti urgenti un rischio di ritardato intervento sui casi urgenti. La soluzione interna alle conseguenze del sovraffollamento induce l'introduzione di un razionale sistema operativo in grado di determinare un controllo sulle conseguenze del sovraffollamento stesso. Questo sistema operativo è " II Triage" II Triage, dal francese "trier" (scegliere - mettere in fila) è stato definito come "Varie di decidere la priorità di trattamento e Vevacuazione di più feriti dopo una rapida valutazione iniziale". Oggi il Triage è meglio definito come"l'organizzazione di un primo filtro infermieristico che seleziona gli accessi agli ambulatori utilizzando come priorità un codice di gravita" Nell'ambito del PS i pazienti vengono quindi selezionati e classificati sulla base di criteri stabiliti per dare priorità a quelli con bisogni immediati e non in base all'ordine di arrivo. Il Triage si propone i seguenti obiettivi: 1. identificare, nei pazienti, tutte le condizioni potenzialmente pericolose per la vita. 2. attribuire un codice di priorità ad ogni paziente che si presenta al Pronto Soccorso assicurando la tempestività della prestazione medica ai pazienti che ne hanno bisogno rispetto ad altri con problematiche sanitarie di più basso profilo

3. far sentire ai pazienti ed ai loro accompagnatori che sin dal primo impatto con il Pronto soccorso sono state avviate le procedure di assistenza Per conseguire tali obiettivi si utilizzano: il metodo scientifico il ragionamento diagnostico la riflessione critica lo stile personale l'esperienza pratica II personale di Triage è costituito da Infermieri opportunamente formati. L'infermiere triagista non deve formulare una diagnosi ma valutare le condizioni del paziente al momento dell'accoglimento e di identificare i segni di possibile variazione dello stato clinico dello stesso a breve e/o medio termine. La valutazione infermieristica è basata sulla storia dell'evento e sulle condizioni cliniche del paziente ed è attuata attraverso un processo sistematico svolto in brevissimo tempo. Il processo decisionale condiziona l'assistenza del paziente in attesa della visita medica e determina i tempi della rivalutazione del paziente. Il modello di Triage è quello di TRIAGE GLOBALE dove un Infermiere specificatamente formato, con anzianità di servizio in PS di almeno 6 mesi, sia presente costantemente nella zona di arrivo dei pazienti e valuti la gravita della situazione e attribuisca la priorità di accesso alla visita medica in base al sintomo/problema che il paziente presenta.

Per codificare e stratificare i pazienti è adottato un codice colore con quattro variabili; EMERGENZA. Pazienti in pericolo di vita nei quali è in atto la compromissione di almeno una Ire funzioni vitali: COSCIENZA, RESPIRO, CIRCOLO. Il Pronto Soccorso vi dedica tutto il personale disponibile nella "Sala R". Per avvertire gli altri pazienti in attesa viene accesa l'insegna luminosa "EMERGENZA". Non è previsto, per tali pazienti, tempo di attesa. URGENZA. Si tratta di persone che presentano alterazioni dei segni vitali (respiro, circolazione, coscienza). Il tempo di attesa sarà ridotto al minimo. È necessaria una rivalutazione ogni 15' minuti di attesa. URGENZA DIFFERIBILE. Si tratta di persone che presentano problemi che in nessun modo possono comportare la compromissione di una funzione vitale. Il paziente viene visitato dopo i codici rossi e gialli. È necessaria una rivalutazione ogni 30/60'. NON URGENZA. Si tratta di persone che non presentano nessuna urgenza oggettiva. Si rivòlgono al Pronto Soccorso per situazioni che dovrebbero essere valutate dal proprio medico curante, dal pediatra o dal Servizio di Continuità Assistenziale (ex guardia medica). Per tali pazienti l'accesso agli ambulatori avviene dopo i codici rossi, gialli e verdi.

MODALITÀ OPERATIVE L'accettazione del paziente al Pronto Soccorso viene effettuata dal personale infermieristico. Di norma tutti i pazienti transitano dalla sala Triage. Nell'attuazione di tale metodologia di accoglienza del paziente che giunge al PS con qualsiasi mezzo occorre rilevare che: non sempre i pazienti che giungono in ambulanza sono i più gravi, possono arrivare con mezzi propri pazienti in grave pericolo di vita, alcune situazioni indipendenti da motivazioni strettamente sanitarie richiedono un'attenzione particolare ( traumatismi nei bambini, pazienti diversamente abili, pazienti anziani, donne gravide, pazienti con disturbi psichiatrici, situazioni ambientali conflittuali...) LE QUATTRO FASI DEL TRIAGE La valutazione sulla porta. V. E la valutazione effettuata all'arrivo del paziente, occorre "colpo d'occhio", rapidità, esperienza. È la fase in cui la sola rilevazione di pochi parametri consente di acquisire informazioni utili per la "decisione di triage". Occorre osservare e valutare: Aspetto generale, espressione, colorito, deambulazione A) pervietà delle vie aeree B) respiro C) circolo D) deficit neurologici/ livello di coscienza 2) La raccolta dei dati. È attuata dall'intervista volta ad ottenere, oltre ai dati anagrafici, fatti ed informazioni riguardanti le condizioni di salute, le condizioni ambientali, familiari e sociali del paziente al fine di avere gli elementi necessari per identificare i problemi di salute del paziente. Gli obiettivi della raccolta dati: Identificazione del sintomo/segno principale, spesso unico, che ha indotto i paziente e/o i suoi parenti a rivolgersi al PS. Le domande iniziali devono essere poste in forma "aperta" ( "cosa le fa male?" invece di "ha dolore al petto?" - "com'è il dolore" invece di "il dolore è trafittivo?") per evitare di influenzarne le risposte.

Identificazione dell'evento presente, ovvero circostanza dell'evento, ora e modalità dell'insorgenza dei sintomi, definizione e descrizione del problema ( natura, gravita, effetti sul paziente, meccanismo del trauma, progressione dei sintomi, trattamento terapeutico prima dell'arrivo in PS) Qualificazione e quantificazione del dolore Sintomi associati Raccolta della storia medica passata 3) Esame fisico mirato. L'IT deve sempre misurare i parametri vitali e compararli con i range di normalità: Pressione arteriosa (PA) Frequenza cardiaca (FC) Frequenza respiratoria (FR) Saturazione arteriosa di ossigeno (SaO2) Temperatura corporea (TC) Dolore L'eventuale esecuzione dell'elettrocardiogramma (ECG) nei casi previsti dalle procedure del triage Valutazioni facili ed immediate sono la palpazione del polso radiale (aritmia) e l'ispezione dell'area corporea interessata al sintomo principale (eventuali segni cutanei: pallore, ittero, reazione orticarioide, esantemi, ecc.) 4) La rivalutazione. Il codice colore assegnato dall'it all'ingresso non è immutabile e fisso ma suscettibile di variazione durante la fase della rivalutazione. Questa fase permette all'it non solo di mantenere corretti i codici di priorità assegnati, ma anche di avere sotto controllo i pazienti in attesa e di fare percepire loro un continuum nell'assistenza (percezione di non abbandono). Scopo primario della rivalutazione è quello di correggere eventuali errori della prima valutazione al Triage. Si punta ad evidenziare elementi di aggravamento del quadro clinico tralasciando quelli di miglioramento perché non è consigliabile retrocedere i pazienti nella scala delle priorità. Scopo secondario è la rassicurazione del paziente in attesa. Per perseguire gli scopi della rivalutazione ci si baserà sui soliti elementi universali a disposizione della clinica.

Sintomi: cefalea acuta (verde) con comparsa di ipostenia al braccio ed alla gamba ^(giallo); dolore toracico (giallo) improvvisa perdita di coscienza -> (rosso) trauma chiuso del torace (verde) con dolore che si accentua improvvisamente -> (giallo) con dispnea ingravescente -^ (rosso). Anamnesi: paziente demente proveniente da RSA con dolore addominale (verde) quando il parente giunto al PS segnala aneurisma dell'aorta addominale -> (giallo) paziente di 35 anni con tosse e febbricola (bianco) comunica, quando da solo con l'it, di essere HIV+ -^ (verde) paziente etilista con cefalea, vomito, stato confusionale (giallo) che al momento della visita viene trovato in possesso di Coumadin -> (rosso). Parametri vitali: II triagista deve sempre controllare i parametri vitali quando vi è una modificazione dei sintomi del paziente. I parametri tradiscono raramente e comunque molto meno delle ed. intuizioni cliniche. Da un punto di vista strettamente legali l'it non ha l'obbligo della diagnosi ma gli può venire imputato di non avere misurato i parametri vitali. Da questo deriva l'utilissima presenza in area Triage del monitor multiparametrico che mai deve essere inoperoso!! In particolare vanno misurati i parametri che sono più critici per la sintomatologia del paziente: sincope = PA, FC dispnea = FR, SaO2 Per rendere più facile individuare un mutamento significativo delle condizioni cliniche si propone la regola mnemonica del 30+30+30=90 anche se il Triagista non è tenuto a seguirla pedissequamente: > la PA scende di 30 mmhg > la FC sale di 30 bpm > la FR supera i 30 atti/min > la SaO2 scende sotto 90 % in tutti questi casi il codice colore del paziente aumenta di un grado.

SISTEMA INFORMATICO Per mezzo del sistema informatico in dotazione al Pronto Soccorso ed ali'acccttazione vengono registrati ed immagazzinati tutti i dati dei pazienti rilevati al Triage ed oltre nel percorso del paziente al PS, come: dati anagrafici, dati anamnestici valutazione parametri codice colore assegnato rivalutazioni visite mediche esami strumentali consulenze precedenti accessi in Ospedale attraverso il sistema informatico è possibile compilare i questionari di valutazione implementati, inerenti i percorsi diagnostico-terapeutici aziendali di più frequente riscontro, appositamente elaborati (Chest Pain Score, Glasgow Coma Scale, Revised Trauma Score ecc.). Il sistema informatico, in base al codice di priorità assegnato al Triage, stila la ''lista di attesa al Pronto Soccorso" visionabile dalle sale visita ed osservazione del Pronto soccorso stesso.

IL TRIAGE NELLE MAXIEMERGENZE EXTRA ED INTRAOSPEDALIERE La MAXIEMERGENZA è un avvenimento brutale, improvviso, spesso inatteso, che procura un danno, umano (morti, feriti e danno psicologico) e materiale, alla collettività che lo subisce. La maxiemergenza crea una momentanea sproporzione tra i mezzi di soccorso immediatamente disponibili e le reali necessità secondarie all'avvenimento. L'obiettivo in questo caso diventa: TRATTARE IL MAGGIORE NUMERO DI VITTIME, NEL MINOR TEMPO POSSIBILE, LIMITANDO LE SEQUELE, LIMITANDO LE PERDITE. Le modalità del Triage in caso di maxiemergenza variano secondo se il Triage sia effettuato sullo scenario dell'evento (triage S.T.A.R.T.) o nel luogo medicalizzato punto d'arrivo delle vittime (PMA, Pronto soccorso ospedaliere - triage F.A.S.T.). Nel primo caso il triage ( S.T.A.R.T.:Simple Triage and Rapid Treatment) è effettuato da squadre composte da due/tre persone, spesso volontari non sanitari, che applicano una procedura rapida, di facile memorizzazione, molto diffusa nel mondo che non richiede diagnosi. IL PAZIENTE CAMMINA? FREQUENZA RESPIRATORIA <30 ASSENTE POLSO RADIALE SI ESEGUE ORDINI SEMPLICI? NO

Il triage intraospedaliero in caso di maxiemergenza prevede Pimplementazione del metodo FAST essendo lo START sicuramente inadeguato alla realtà ospedaliera con il rischio evidente di sotto o sovrastima. Il protocollo di Triage FAST (First Assessment and Sequential Triage): 1. è effettuato dal Team di Triage (un medico ed un infermiere) esperti e formati secondo i criteri dell'hospital Disaster Management. 2. Attribuisce un "peso" ai problemi evidenziati, suddividendoli in tre categorie: *lemi non critici Codice verde priorità Problemi sub-critici Codice giallo Priorità intermedia %*^W*J.Jl\#'C Jk JtJl*'*'» *W^*..*'%** -Ir. * IfS"*' 3. Identifica i diversi percorsi di diagnosi e trattamento da seguire: Percorso Percorso di monitoraggio Percorso intensivo Codice verde Codice giallo f^cìrììctft frvs^n \*&**/'ll*-*,\«* %^~ *«\S"& ^7 \f Bassa priorità Priorità intermedia Alta Sequenza delle valutazioni: 1. pervietà delle vie aeree 2. frequenza respiratoria 3. * saturimetria periferica 4. ventilazione 5. frequenza cardiaca 6. pressione arteriosa sistolica 7. presenza di emorragie non controllabili 8. esame neurologico secondo lo score AVPU (A (Alert) = è vigile V (Verbal) = Risponde a stimoli vocali P (Pain) = Risponde a stimoli dolorosi U (Unresponsive) = Non risponde)

Scheda test sistema trìage ospedaliere Ph.A.S.T. Pervietà vie aeree Frequenza resp. SaO2 Ventilazione Frequenza cardiaca Pressione sistolica Emorragie Stato neurologico l'approccio al paziente traumatizzato si basa su una rapida valutazione primaria delle funzioni vitali seguita da una approfondita valutazione secondaria testa- piedi. Valutazione primaria delle funzioni vitali : A O Airways + cervical spine B O Breathing C O Circulation + emorragie D O Disability La sequenza permette di evidenziare per prime le lesioni potenzialmente più pericolose e quindi trattarle. Il paziente sottoposto a Triage parte da una condizione teorica di CODICE VERDE, indipendentemente dal codice attribuitogli prima di ' SL < ' A giungere in ospedale. Le valutazioni vengono eseguite sequenzialmente, ogni anomalia riscontrata nell'esecuzione del protocollo può provocare un'innalzamento del codice di priorità fino al CODICE ROSSO. Il riscontro di valutazioni normali confermano il codice

Alterazioni di tipo non critico: -> da Verde a -> da a non determinano mai il passaggio allo stato di Codice Rosso; Tachipnea (FR>25) Tachicardia (FC >130) Risposta verbale Se nelp ABCD si riscontra un problema Non Critico gialjo Tachipnea Tachicardia giallo Figura 1 : Problema NON critico X 1 «7-7 da Verde a ;, -> da a Rosso determinano sempre l'innalzamento di una classe di priorità Ventilazione ridotta monolaterale Ipotensione (PA sistolica < 100 ) Sat:O2 = 94-90% Se nel!' ABCD si riscontra un problema Subcritico Stato: di: ipotensione -r-i & Figura 2; Problema SUB critico

determinano subito l'innalzamento alla classe di priorità più elevata = Rosso Ostruzione vie aeree Bradipnea <8, Arresto respiratorio Sat:O2<90% Emorraggie inarrestabili Risposta dolore presente/assente Se nelf ABCD si riscontra un problema Critico Apnea Figura 3: Problema critico

PRINCIPALI SCHEMI DI TRIAGE PER SEGNO/SINTOMO

Redatta da Dr. Clemente Giuffrida Direttore S.C. MCAU P.O. Piemonte Firmato.... _.... Lista di distribuzione Dirigenti medici ed al personale infermieristico SC MCAU P.O. Piemonte Dir. Medico di Presidio P.O. Piemonte Dir. Medico di Presidio P.O. Papardo U.O. Qualità Direttore Amministrativo Controllo di Gestione