Dipartimento di Medicina Il paziente fragile tra ospedale e territorio: un'esperienza Direttore di Dipartimento Dottor Rodolfo Tassara Coordinatore di Dipartimento Dottoressa Roberta Rapetti Direttore Medicina Interna 2 Dottor Lionello Parodi Infermiere Sara Codispoti
2001: >65aa 18% della popolazione residente Fonte Istat 2025: >65aa 23.9% della popolazione residente Fonte Istat
2025: >65aa 28.6% della della popolazione residente Fonte Fonte Istat Istat
La fragilità È una condizione in cui comorbilità, cronicità, politerapia, disabilità e problematiche sociali, intersecandosi tra loro, fanno si che l organismo perda la sua naturale capacità di utilizzare l insieme dei meccanismi e delle riserve funzionali al fine di mantenere il proprio equilibrio interno in forma stabile.
Anziano fragile Soggetto di età avanzata, affetto da patologie multiple, croniche, con stato di salute instabile, frequentemente disabile, con complicazioni di tipo socio economico. Condizioni Socio-ambientali Vive solo senza sostegni Vive in famiglia NON in grado di accudirlo. Il Il nucleo convivente o la la rete familiare presenta criticità aggiuntive Paziente fragile Soggetto che tende ad aggravamento, a maggiori complicanze, a scompensi multipli a cascata e a maggior rischio di morte o di disabilità.
Da dove nasce il PDTA del paziente fragile? PERCORSO FORMATIVO/OPERATIVO DIPARTIMENTO DI MEDICINA DA MAGGIO A NOVEMBRE 2012 SPERIMENTAZIONE STRUMENTI PER VALUTAZIONE PAZIENTE FRAGILE E SEGNALAZIONE AL BED MANAGER/ASS.SOCIALE LUGLIO E OTTOBRE 2012 APPROVAZIONE DEL PDTA E AVVIO DEL PERCORSO NOVEMBRE 2012
Obiettivi del P.D.T.A. favorire l identificazione del paziente fragile ricoverato migliorarne la gestione orientare le scelte familiari migliorare tempi e modi della dimissione migliorare il coordinamento operativo con il territorio prevenire la re-ospedalizzazione precoce contribuire a contrastare l isolamento sociale
TAPPE DEL PERCORSO Tempi Resp. Azioni Documenti Accoglienza Infermiere Anamnesi sociale e ambientale Modulo A9 C.C. Accertamento Infermieristico Medico Valutazione clinica Modulo A4 A5 A6 C.C. Anamnesi clinica ed esame obiettivo 3-4 giorno di ricovero Infermiere e firma Medico Valutazione quali-quantitativa per fragilità Scala di valutazione paziente fragile Parte a) infermiere Parte b) medico Richiesta di consulenza Sociale -sanitaria registrata in cartella clinica informatizzata NO LETTERA DI DIMISSIONE INTEGRATA (medico-infermieristica) FOLLOW UP DEFINIZIONE DI PAZIENTE FRAGILE Segnalazione precoce al Bed Manager/Ass. Sociale con richiesta di consulenza sociale - sanitaria SI Tramite valutazione U.V.G.: 1. RSA post-acuto/riabilitativo 2. RP o RSA MANTENIMENTO residenzialità stabile 3 ADI infermieristica 4 ADI Fisioterapica 5 ADI CURE PALLIATIVE 6) Strutture riabilitative ( Cairo - Loano ) 7) Ass.volontariato (Auser /aiuto domestico/badante) 8) Centro Diurno (Varazze - Savona) 9) Strutture private non convenzionate 10) Servizi sociali territoriali 11) Paziente fragile con supporto familiare 12) S.C. Medicina Interna e Lungodegenza post-acuzie Ospedale Cairo M.tte 13) Hospice 14) Eventuale segnalazione ad Autorità Giudiziaria per interventi tutelanti ex CC o L. 6/2004 (Amm di Sost)
Strumenti per la valutazione del paziente fragile 1 sperimentazione NON ADEGUATA 2 sperimentazione APPROVATA
RICHIESTA DI CONSULENZA SOCIALE-SANITARIA
CRITICITA... difficoltà a reperire i dati dai pazienti non collaboranti; i moduli sono ancora cartacei, non informatizzati; la valutazione può risultare soggettiva; alcune difficoltà a farla accettare da parte di alcuni medici.
...E PUNTI DI FORZA migliora la presa in cura del pz nella sua totalità (complessità assistenziale, menage familiare ); riduce i tempi di degenza; rafforza il team work; potenzia la continuità ospedale - territorio analisi della situazione socio demografica della provincia;
in conclusione Il progetto ha fornito risultati molto importanti per il miglioramento della qualità dell assistenza al paziente fragile ed alla famiglia, per l ottimizzazione dei tempi di ricovero ed il conseguente risparmio economico, per il controllo del processo di dimissione protetta e per l aumentata integrazione ospedale-territorio.
e nel futuro? avvio del progetto anche nelle strutture chirurgiche In corso certificazione di qualità del PDTA del paziente fragile
Grazie a tutti per l'attenzione!!!!!