Emesi Evento fisico che risulta nell evacuazione forzata dei contenuti gastrici attraverso la bocca Puo essere auto-indotta (bulimia) o involontaria (associata ad es. a influenza, gravidanza, chinetosi, uso farmaci, patologie) Nausea e vomito postoperatori (PONV) da anest. gener. si possono manifestare in 35% dei pazienti non a rischio Chemioterapia e radioterapia spesso inducono eventi acuti (entro 24 h) e ritardati (oltre le 24 h)
Emesi Evento fisico che risulta nell evacuazione forzata dei contenuti gastrici attraverso la bocca Puo essere auto-indotta (bulimia) o involontaria (associata ad es. a influenza, gravidanza, chinetosi, uso farmaci, patologie) Puo essere accompagnato da nausea (sensazione o necessita di vomitare senza espulsione del contenuto gastrico), conato (sforzo non produttivo di vomito) Il riflesso del vomito e un processo ben orchestrato e coordinato dal centro del vomito (CV) e CTZ
Emesi Quattro strutture principali veicolano impulsi afferenti al CV: CTZ (stimoli emetigeni presenti nel sangue o nel liquor) Afferenze vagali e spinali (dati sul tratto GI distensione, irritazione) Sistema vestibolare (informazioni su condizioni dell orecchio interno e su equilibrio e movimento) SNC (corteccia, talamo, ipotalamo, meningi; vista, odore, memoria, dolore)
Emesi Stimolazione dell emesi in clinica e limitata alla rimozione di sostanze nocive o sovradosaggio di farmaci dati per os Sciroppo di ipecacuana Estratto alcolico della radice di ipecacuana, da somm. entro 2 h (1-2 dosi di 15-30 ml) per diminuire assorb. di sostanze tossiche Dopo somministrazione, assumere 200-300 ml acqua. Se vomito non compare entro 30 min, lavanda gastrica Non sommin. a pazienti non coscienti, con convulsioni; controindicata se sostanza ignota, caustica o a base di petrolio E. collaterali: diarrea, ipotensione, aritmie, depressione SNC
Pharmacologic Agents Antimuscarinics Anti H1 Dopamine antagonists Serotonin (5-HT3) antagonists NK-1 receptor antagonists Cannabinoids Corticosteroids BDZ Nota: il propofol e l unico anestetico generale che ha dato prova di ridurre la PONV (postoperative nausea and vomiting)
Antimuscarinici SCOPOLAMINA (Ioscina) Si tova nella pianta di Hyoscyamus niger EFFETTI PERIFERICI SIMILI A QUELLI DELL ATROPINA; HA EFFETTI CENTRALI PIU MARCATI, PRODUCENDO SONNOLENZA E AMNESIA IN SOGGETTI PARTICOLARMENTE SENSIBILI CHINETOSI: LA SCOPOLAMINA E UNO DEI PIU ANTICHI RIMEDI PER IL MAL DI MARE GLI EFFETTI AVVERSI SONO SIMILI A QUELLI CONSIDERATI PER L ATROPINA
Antistaminici Esempi: ciclizina, prometazina, difenidramina Bloccano recettori H 1 (ma possono avere anche effetto antimuscarinico/antidopaminergico) Utilizzati principalmente in caso di cinetosi e nausea post-operatoria; prometazina utile in gravidanza (assenza effetti teratogeni) E. collaterali: sonnolenza e sedazione; secchezza fauci, ritenzione urinaria e visione offuscata (e. antimuscarinici)
Antagonisti recettori dopamina Esempi: metoclopramide, domperidone; fenotiazine (es. tietilperazina, proclorperazina, clorpromazina dotate anche di attivita antistaminica e anticolinergica); butirrofenoni (es. droperidolo) Bloccano recettori D 2 a livello della CTZ (rispetto a uso antipsicotico, dosi inferiori)
Antagonisti recettori dopamina Esempi: metoclopramide, domperidone; fenotiazine (es. tietilperazina, proclorperazina, clorpromazina dotate anche di attivita antistaminica e anticolinergica); butirrofenoni (es. droperidolo) Bloccano recettori D 2 a livello della CTZ (rispetto a uso antipsicotico, dosi inferiori) A dosi superiori agisce anche come antagonista 5-HT 3 ; per questo, s.e.v. di alte dosi di metoclopramide utile nel trattamento di vomito indotto da agenti citotossici come cisplatino Ha anche azioni procinetiche sullo stomaco e intestino (agonista 5-HT4 nel SNE con stimolazione indiretta colinerg.) riduzione rischio nausea e vomito Utile contro vomito in gravidanza
Antagonisti recettori dopamina Esempi: metoclopramide, domperidone; fenotiazine (es. tietilperazina, proclorperazina, clorpromazina dotate anche di attivita antistaminica e anticolinergica); butirrofenoni (es. droperidolo) Bloccano recettori D 2 a livello della CTZ (rispetto a uso antipsicotico, dosi inferiori) Hanno anche proprieta sedative utili contro nausea anticipatoria
Antagonisti recettori dopamina Esempi: metoclopramide, domperidone; fenotiazine (es. tietilperazina, proclorperazina, clorpromazina dotate anche di attivita antistaminica e anticolinergica); butirrofenoni (es. droperidolo) Bloccano recettori D 2 a livello della CTZ (rispetto a uso antipsicotico, dosi inferiori) Somministrato i.m., efficace per profilassi e trattamento PONV effetti in 3-5 min fino a 4 12 h per anni considerato il gold standard ATTENZIONE ad aritmie fatali (10 su 1 milione pazienti trattati) Attenzione a effetti collaterali quali sonnolenza, sedazione, sindrome extrapiramidale (discinesia, acinesia), ipotensione (e anche un bloccante dei recettori alpha-adrenergici della m. liscia vasale e del SNC)
Antagonisti recettori dopamina Esempi: metoclopramide, domperidone; fenotiazine (es. tietilperazina, proclorperazina, clorpromazina dotate anche di attivita antistaminica e anticolinergica); butirrofenoni (es. droperidolo) Bloccano recettori D 2 a livello della CTZ (rispetto a uso antipsicotico, dosi inferiori) Utili in caso di cinetosi (no per antagonisti D 2 puri ) e nausea post-operatoria; non ugualmente efficaci contro nausea da chemioterapici E. collaterali: sedazione, ipotensione, s. extrapiramidali, iperprolattinemia, allungamento QT (droperidolo)
Antagonisti recettori 5-HT 3 Es.: ondansetron, granisetron, tropisetron, dolasetron, palonosetron Bloccano 5-HT 3 periferici (aff. vagali) e centrali (VC, CTZ)
Pathophysiology of Chemotherapy-Induced Emesis
Antagonisti recettori 5-HT 3 Es.: ondansetron, granisetron, tropisetron, dolasetron, palonosetron Bloccano 5-HT 3 periferici (aff. vagali) e centrali (VC, CTZ) Non efficaci contro cinetosi, ma utili per: nausea ed emesi acuta da chemio- e radioterapia vomito post-operatorio ondansetron anche come antiemetico in gravidanza In caso di uso di chemioterapici fortemente emetizzanti, consigliato utilizzo di questi farmaci per 2-3 giorni dopo sua sospensione
Antagonisti recettori 5-HT 3 Es.: ondansetron, granisetron, tropisetron, dolasetron, palonosetron Bloccano 5-HT 3 periferici (aff. vagali) e centrali (VC, CTZ) Non efficaci contro cinetosi, ma utili per: nausea ed emesi acuta da chemio- e radioterapia vomito post-operatorio ondansetron anche come antiemetico in gravidanza Per os (anche e.v., i.m., v.r.); met. epati.; elim. ren./epat. E. collaterali: stipsi, cefalea, vertigini, prolungamento QT
Antagonisti recettori NK 1 Es.: aprepitant (blocca selettivamente recettori NK1 centrali presenti su CTZ e VC) utile per profilassi In associazione con antagonisti 5-HT 3 e corticosteroidi, risultati migliori contro nausea acuta e ritardata da chemioterapici (es. cisplatino) 2-3 giorni di trattamento Per os (biodisp. 65%) > 95% legato alle proteine plasmatiche metabolizzato estensivamente nel fegato (CYP3A4) emivita= 9 13 h E. collaterali: astenia, cefalea, capogiri, singhiozzo, stipsi; induttore CYP2C9 (warfarin), inibit. CYP3A4 (antineopl.)
Glucocorticoidi Es.: desametasone, metilprednisolone Deboli antiemetici, ma aumentano efficacia di metoclopramide (ad alte dosi), ondansetron o anti-nk1 M. d azione non del tutto chiarito (sembrano coinvolte riduzione s. prostaglandine e liberazione di endorfine) BDZ Es.: lorazepam, alprazolam Non hanno attivita antiemetica intrinseca, ma loro effetti sedativi, amnesici e ansiolitici sono utili nel ridurre la componente anticipatoria della nausea e del vomito
Cannabinoidi Es.: dronabinolo, nabilone Agonisti CB 1 (per effetti probabilmente coinvolte inibizione attivita corticale e azione ansiolitica) Somministrati per os prima di chemioterapia, contrasta vomito indotto da farmaci citotossici Ben assorbiti da apparato G.I. elevato metabolismo epatico metaboliti ritrovati anche dopo diverse settimane E. collaterali: sedazione, vertigini, atassia, disturbi del sonno, xerostomia, reazioni disforiche
Piridossina (vitamina B6) Puó essere impiegata con successo nel trattamento del vomito associato a gravidanza, radioterapia o sindrome di Meniere Il meccanismo dell'azione antiemetica di questa vitamina sembra simile a quello delle BDZ, in quanto la piridossina é il cofattore dell'enzima acido glutammicodecarbossilasi, responsabile della sintesi di GABA. La piridossina potrebbe quindi potenziare la sintesi di GABA e di conseguenza causare una riduzione dell'eccitabilità del sistema nervoso centrale