MAL DI GOLA IN ETÀ PEDIATRICA Prof Maurizio Vanelli Ordinario di Pediatria GS
Quante visite per mal di gola? Il mal di gola, con oltre 19 milioni di visite all anno negli Stati Uniti (ICSI, 2005), rappresenta una fra le più frequenti cause di visite ambulatoriali.
ANGINA ACUTA DEFINIZIONE: infezione virale o batterica delle strutture linfatiche dell orofaringe, con prevalente interessamento delle tonsille palatine e consensuale coinvolgimento delle restanti strutture linfatiche che costituiscono l anello del Waldayer
Cause?
ANGINA ACUTA SINTOMI Febbre Faringodinia Odinofagia e disfagia soprattutto per i cibi solidi Nei primi anni di vita sono frequenti dolori addominali, vomito e diarrea
ANGINA ACUTA EZIOLOGIA EZIOLOGIA BATTERICA EZIOLOGIA VIRALE 20 30% 70 80%
ANGINA ACUTA EZIOLOGIA EZIOLOGIA BATTERICA EZIOLOGIA VIRALE 20 30% 70 80%
ANGINA ACUTA EZIOLOGIA EZIOLOGIA BATTERICA EZIOLOGIA VIRALE 20 30% 70 80%
PERCHÉ RICONOSCERE E TRATTARE LA FARINGOTONSILLITE DA SBEA? PREVENIRE LE COMPLICANZE SUPPURATIVE PREVENIRE LE COMPLICANZE NON SUPPURATIVE ALLEVIARE I SINTOMI FACILITARE IL RITORNO A SCUOLA DEL BAMBINO PROTEZIONE DALL INFEZIONE DEI CONTATTI STRETTI
COMPLICANZE SUPPURATIVE Causate dall estesione diretta del processo infettivo dal rinofaringe a compartimenti più o meno contigui Rappresentate da ascessi peritonsillari, retrofaringei, rinosinusiti, otiti, linfoadeniti e polmoniti
SINTOMI TRISMA, che a volte impedisce la visualizzazione dell orofaringe ODINOFAGIA OTALGIA RIFLESSA SCIALORREA ASCESSO PERITONSILLARE
COMPLICANZE NON SUPPURATIVE Manifestazioni cliniche correlate a meccanismi immuno mediati Rappresentate da febbre reumatica, artrite reattiva, glomerulonefrite acuta, sindrome di Schönlein Henoch, PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder) Alcuni studi suggeriscono che le infezioni da SBEA possano scatenare o aggravare la psoriasi guttata e i granulomi anulari
COME RICONOSCERE LA FARINGOTONSILLITE DA SBEA? ANAMNESI ACCURATA
CRITERI DI ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO NELLE FARINGOTONSILLITI FORME DA SBEA FORME VIRALI Esordio improvviso Lesioni aftose Faringodinia Stomatite Febbre (>38 ) Congiuntivite Cefalea Tosse Nausea, Vomito, dolore addominale Raucedine Linfoadenopatia reattiva Coriza Storia di esposizione Disturbi gastro intestinali Assenza di tosse Rash cutaneo
ANGINA DA STREPTOCOCCO ß EMOLITICO GRUPPO A BAMBINI 5 15 ANNI MESI INVERNALI INIZIO PRIMAVERA IN CLIMI TEMPERATI COMPARSA DEI SINTOMI DOPO 24 72 ORE DAL CONTATTO CON SECREZIONI NASALI DEI SOGGETTI INFETTI ESORDIO IMPROVVISO DI FEBBRE, FARINGODINIA, ODINOFAGIA E FEBBRE SPESSO COESISTONO CEFALEA, NAUSEA, VOMITO E DOLORI ADDOMINALI
COME RICONOSCERE LA FARINGOTONSILLITE DA SBEA? ESAME OBIETTIVO DEL FARINGE
QUALE FRA QUESTE È UN INFEZIONE DA SBEA?
Eritema tonsillo faringeo http://www.lib.uiowa.edu/hardin/md/cdc/3183.html
Petecchie a livello del palato http://www.lib.uiowa.edu/hardin/md/cdc/3183.html
Essudato abbondante ed adeso
Ingrossamento e flogosi dell ugola
ACCURATEZZA DELL OCCHIO CLINICO NELLA DIAGNOSI DI TONSILLITE STREPTOCOCCICA Dalla letteratura: Sensibilità 45% 75% Specificità 60% 80%
SBEA
Attenzione!!! NESSUNO DEI PRECEDENTI REPERTI OBIETTIVI È SPECIFICO PER SBEA INFEZIONE DA VIRUS DI EPSTEIN BARR
SCORE CLINICI Score di Mc Isaac SEGNI PUNTEGGIO FEBBRE > 38 1 ASSENZA DI TOSSE 1 LINFONODI CERVICALI INGROSSATI E DOLENI 1 TONSILLE IPERTROFICHE O CON ESSUDATO 1 ETÀ < 15 ANNI 1
IDENTIFICAZIONE DELL INFEZIONE STREPTOCOCCICA TAMPONE FARINGEO
TAMPONE FARINGEO MODALITÀ DI ESECUZIONE 1) lavarsi le mani 2) invitare il paziente a piegare la testa all indietro e aprire bene la bocca 3) illuminare bene il faringe con apposito sistema di illuminazione 4) invitare il paziente a respirare profondamente 5) usare un abbassalingua sterile e premere delicatamente la lingua 6) inserire il tampone tra i pilastri tonsillari e dietro l ugola 7) strofinare le zone tonsillari e qualsiasi sede con segno di flogosi 8) evitare il contatto del tampone con la lingua, le guance o le arcate dentarie 9) evitare che il tampone si contamini con la saliva 10) assicurarsi che il tampone sia imbibito dalle secrezioni delle vie aeree superiori
IDENTIFICAZIONE DELL INFEZIONE STREPTOCOCCICA TAMPONE COLTURALE TRADIZIONALE: La coltura di un tampone faringeo su una piastra di agar sangue è il gold standard per la documentazione della presenza dello streptococco di gruppo A nelle alte vie respiratorie e conferma la diagnosi di faringite streptococcica. Se eseguito correttamente un singolo campione su agar sangue ha una sensibilità del 90-95% per il riscontro del gruppo A beta streptococco emolitico nella faringe
Variabili che possono influenzare l accuratezza del tampone faringeo: Modalità della raccolta del campione Antibioticoterapia recente Durata dell incubazione del campione SVANTAGGIO: RITARDO NELLA DIAGNOSI LEGATO AI TEMPI DI CRESCITA BATTERICA TEST RAPIDI A partire dagli anni 80 sono stati sviluppati e studiati dei test alternativi rapidi (RAD, rapid antigen detectiontest), in grado di identificare la presenza del piogene in pochi minuti. La prima generazione di test rapidi utilizzava metodiche di agglutinazione su latex ed era caratterizzata da una bassa sensibilità
TEST RAPIDI I test attualmente più diffusi sono quelli di seconda generazione e si basano su una metodica immuno enzimatica (EIA enzyme immunoassay); sono di facile esecuzione, rapidi, non richiedono alcuna attrezzatura specifica e sono dotati di una sensibilità e specificità migliori rispetto ai test su latex. Sono piú costosi della coltura tradizionale ma permettono identificazione e un trattamento tempestivo, riducendo il rischio di diffusione dell infezione, la morbilità legata all infezione acuta e permettendo un rientro rapido a scuola del bambino SPECIFICITÀ SPECIFICITÀ 95% se confrontato con coltura tradizionale I risultati falsi positivi sono rari e pertanto la decisione terapeutica può essere fatta sulla base di un risultato positivo del test positivo SENSIBILITÀ 80 90% se confrontato con coltura tradizionale Possibilità di risultati falsi negativi
TEST RAPIDO Dispensare in successione 4 gocce di reagente A 4 gocce di reagente B Immergere il tampone, ruotarlo su se stesso ed attendere 1 minuto
Togliere il tampone, recuperando il liquido dalla parte cotonata premendo la provetta Inserire il tappo Dropper
Dispensare 4 gocce nel pozzetto S ENTRO 5 MINUTI LEGGERE IL RISULTATO
Nessuna formazione di bande colorate o una sola banda nella zona T Formazione di una sola banda colorata nella zona C Formazione di due bande colorate nelle zone C e T RIPETERE NEGATIVO POSITIVO
Titolo anticorpale anti streptococcico Titolo anticorpale anti streptococcico non ha valore nella diagnosi della faringite streptococcica, mentre può essere utile come conferma di una pregressa infezione streptococcica in pazienti per cui esiste il sospetto clinico di febbre reumatica di glomerulonefrite acuta post streptococcica La malattia reumatica è attualmente rara nei paesi ricchi. Sembra che, in presenza di una faringotonsillite streptococcica, per prevenire la malattia reumatica sia sufficiente iniziare la terapia antibiotica entro 9 giorni dall inizio dei sintomi. 9 giorni
TERAPIA Per le faringotonsilliti da SBEA le principali linee guida internazionali raccomandano la somministrazione di penicillina V (fenossimetilpenicillina, non reperibile in Italia). Recentemente alcuni trial hanno dimostrato che l amoxicillina somministrata per 6 giorni dà risultati equivalenti o addirittura superiori a quelli della penicillina V sia in termini di guarigione clinica che batteriologica DOSE/die SOMMINISTRAZIONI/die DURATA AL TERMINE DELLA TERAPIA NON È INDICATO FARMACI PER OS ESEGUIRE ALCUN TEST DI LABORATORIO PER CONFERMARE L ERADICAZIONE DELLO SBEA6 gg AMOXICILLINA 40 50 mg/kg 2 PENICILLINA V 25 50 mg/kg 3 4 10 gg ERITROMICINA 50 mg/kg 3 4 10 gg FARMACI PER I.M. BENZATIN PENICILLINA G 600000 U < 6 aa 1200000 U > 6 aa Unica somministrazione
TERAPIA DI SUPPORTO In caso di faringotonsillite la prescrizione di paracetamolo è raccomandata per il sollievo dei sintomi acuti. QUANDO RICOVERARE UN BAMBINO CON MAL DI GOLA? Non sempre un bambino è in grado di descrivere esattamente la localizzazione e il tipo di dolore. A volte il mal di gola potrebbe essere indice di una situazione più complessa e grave della faringotonsillite, come l epiglottite o l ascesso retro/peritonsillare: pertanto, in caso il mal di gola si associ a stridore, dispnea, trisma, scialorrea, o all impossibilità a deglutire liquidi, inviare immediatamente il bambino in ospedale.
TONSILLITI RICORRENTI Condizione in cui si siano verificati almeno 7 episodi di faringotonsillite nell anno precedente oppure 5 episodi per anno nei due anni precedenti oppure 3 episodi per anno nei 3 anni precedenti Il paziente con tonsillite ricorrente è asintomatico nei periodi intercritici, anche se ad un accurata valutazione possono essere evidenziate Non esistono attualmente accertamenti atti ad identificare o caratterizzare le forme ricorrenti IL TRATTAMENTO DELLE ANGINE RICORRENTI È RAPPRESENTATO DAL TRATTAMENTO DEI SINGOLI EPISODI DI TONSILLITE ACUTA L INDICAZIONE CHIRURGICA VA RISERVATA A QUELLE FORME CE NON TENDONO ALLA L INDICAZIONE CHIRURGICA RISOLUZIONE SPONTANEA E CHE SI CARATTERIZZANO PER LA GRAVITÀ DELLA SINTOMATOLOGIA NEGLI EPISODI ACUTI
ADENOTONSILLECTOMIA Nell anno 2000 in Italia sono state eseguiti 44.000 interventi di tonsillectomia ± adenoidectomia in soggetti di età inferiore a 18 anni 80 su 100.000 bambini vanno incontro a intervento di tonsillectomia ± adenoidectomia Secondo la Società Italiana di Pediatria il 30% di questi interventi potrebbero essere evitati
LINEE GUIDA PER L INDICAZIONE ALL ADENOTONSILLECTOMIA TONSILLITI ACUTE RICORRENTI 7 episodi di faringotonsillite nell anno precedente oppure 5 episodi per anno nei due anni precedenti oppure 3 episodi per anno nei 3 anni precedenti Ogni episodio dovrebbe essere caratterizzato da almeno 1 dei seguenti segni o sintomi: Febbre > 38,3 C Adenopatia laterocervicale > 2 cm Presenza di essudato purulento sulle tonsille Esame colturale positivo per SBEA
LINEE GUIDA PER L INDICAZIONE ALL ADENOTONSILLECTOMIA SINDROME DELLE APNEE OSTRUTTIVE DEL SONNO Sindrome caratterizzata dalla presenza di episodi di ostruzione parziale o completa delle vie aeree con possibile alterazione dei normali scambi gassosi e della normale architettura del sonno Prevalenza fra 1 e 3 % in età pediatrica Causa principale ipertrofia adenotonsillare
Facies adenoidea
SEGNI E SINTOMI SUGGESTIVI PER OSAS