Agenzia: cod. _ QUESTIONARIO POLIZZA DI ASSICURAZIONE CAR E DECENNALE POSTUMA DANNI DIRETTI ALL IMMOBILE La Società s'impegna a fare uso riservato di queste notizie ed informazioni. Il presente questionario deve essere compilato in tutte le sue parti. GENERALITÀ NOMINATIVI RAGIONE SOCIALE E PARTITA IVA a) Committente b) Appaltatore c) Subappaltatori d) Progettisti Durata della Costruzione La durata deve corrispondere a quella indicata nel contratto di appalto Luogo di esecuzione delle opere Dalle ore 24 del Alle ore 24 del Per il periodo di costruzione e da tale data Alle ore 24 del Per il periodo di manutenzione generale delle opere da assicurare (Partita 1)
CAR - Sezione I Danni alle Cose Partita 1 Impianti ed opere intendendo per tali le opere che si eseguono compresi materiali ed impianti forniti dal committente. Il valore da indicare è il valore del contratto di appalto allegato al presente e come previsto all Art. 4 delle C.G.A. Partita 2 Impianti ed opere preesistenti (Massimale P.R.A.) intendendo per tali le cose sulle quali o nelle quali si eseguono i lavori o trovantisi nel luogo di esecuzione dei lavori anche se di proprietà di Terzi. Come luogo di esecuzione dei lavori si intende l'area circoscritta da l apposita recinzione ed interdetta al libero accesso, se esistente, o dal perimetro del fabbricato al cui interno sono ubicati gli enti interessati dai lavori o, in mancanza della recinzione, dal perimetro esterno dei lavori assicurati. Nel caso di ristrutturazione o ampliamento di fabbricato la parte preesistente va indicata nell allegato specifico (fare descrizione) Partita 3 (Massimale P.R.A.) Costi di demolizione e sgombero. Partita 4 Macchinario, baraccamenti ed attrezzature di cantiere intendendo per tali i costi i costi di demolizione o di sgombero fino al più vicino posto di raccolta o di scarico, dei residui delle cose assicurate alle Partite 1 e 2 e danneggiate a seguito di sinistro indennizzabile intendendo per tale il valore a nuovo dei beni necessari per l esecuzione dei lavori indicati nell allegato specifico, indicando pure l anno di fabbricazione degli stessi. CAR - Sezione II Responsabilità Civile Verso Terzi Massimale unico Massimale assicurato per tutti i sinistri che si possono verificare durante la validità della polizza Limite per ogni sinistro di Altre assicurazioni Per tutta la durata della Polizza C.A.R. esistono altre coperture assicurative sugli stessi rischi (danni alle cose responsabilità civile verso terzi) In caso affermativo, allegare copia del frontespizio di polizza o scheda. Elencare analoghe ed importanti opere realizzate dall'appaltatore 2
SOCIETA CHE CONCORRONO ANCHE QUALI SUBAPPALTATRICI ALLA COSTRUZIONE DI: TIPOLOGIA REALIZZATA RAGIONE SOCIALE E PARTITA IVA a) Involucro Polizze R. C. Prodotti Compagnia n Polizza b) Impermeabilizzazioni Polizze R. C. Prodotti Compagnia n Polizza c) Pavimenti Polizze R. C. Prodotti Compagnia n Polizza d) Intonaci Polizze R. C. Prodotti Compagnia n Polizza e) Vario:. f) Vario:.. ULTERIORI SOMME ASSICURATE PER ASSICURAZIONE POSTUMA Partita 2 Demolizione e sgombero intendendo per tali i costi i costi di demolizione o di sgombero fino al più vicino posto di raccolta o di scarico, dei residui delle cose assicurate alle Partite 1 e 2 e danneggiate a seguito di sinistro indennizzabile R. C. T. (Massimale per durata) 3
ESTENSIONI DI GARANZIE RICHIESTE Per concedere le estensioni è richiesto il CONTROLLO TECNICO in corso d opera effettuato da una Società accreditata Sincert il cui nominativo va comunicato prima dell emissione del contratto, con costo a carico del Committente. Partita 1.2 Involucro La somma deve essere pari al valore di ricostruzione a nuovo dei muri di tamponamento verticali estrerni dell Immobile, esclusi fissi ed infissi, intonaci e rivestimenti nonché le parti a diretto contatto con il terreno Partita 1.3 Impermeabilizzazioni La somma deve essere pari al valore delle impermeabilizzazione continue, così definiti come da norme "UNI", costituiti da più strati funzionali in cui deve essere sempre presente l'elemento di tenuta all acqua. la copertura decorre dal 2 anno al 5 anno compresi. Partita 1.4 Pavimentazioni Intonaci e rivestimenti interni La somma deve essere pari al valore delle pavimentazioni, intonaci e rivestimenti interni. La copertura decorre dal 2 anno al 5 anno compresi. Partita 1.5 Intonaci e rivestimenti esterni La somma deve essere pari al valore degli intonaci e dei rivestimenti esterni. La copertura decorre dal 2 anno al 5 anno compresi. 4
DATI TECNICI Altezza fuori terra metri... n piani fuori terra Massima profondità di scavo metri... n piani interrati Lavori e relativi importi eseguiti dai Subappaltatori.... Ditta:..... Ditta:..... Ditta:. La zona è soggetta a rischi di terremoto, eruzioni vulcaniche e maremoto? In caso affermativo fornire dettagli su intensità e frequenza, ed indicare le soluzioni previste Indicare: la natura del sottosuolo i pericoli di natura geologica la quota della falda freatica...... La natura del sottosuolo e le condizioni geologiche comportano problemi particolari? Vengono effettuate paratie? Viene utilizzato il sistema well point? Vengono realizzate trincee? Se si Lunghezza complessiva Lunghezza massima scavo aperto.... Indicare eventualmente altri problemi e soluzioni previste (consolidamento terreno, fondazioni particolari, palificazioni, ecc.) 5
Il cantiere è ubicato: in pianura in collina in montagna in zona dichiarata franosa a meno di m 300 da laghi o mari a meno di m 500 da fiumi o torrenti in zone soggette a vento superiore a 20 nodi Si sono mai verificate alluvioni od inondazioni nella zona In caso affermativo indicare le soluzioni previste Indicare nome, distanza minima e dislivello, rispetto al luogo di esecuzione delle opere, dei più vicini corsi d'acqua, laghi o mare............ Le caratteristiche climatiche, meteorologiche ed ambientali della zona comportano problemi particolari? In caso affermativo indicare quali problemi e le soluzioni previste........ Sono previste: Costo ( ) [ ] demolizioni. [ ] ampliamenti. [ ] sottofondazioni. [ ] sottomurazioni. [ ] micropali. [ ] palificazioni. [ ] palanconate. [ ] tiranti. [ ] rifacimenti di opere preesistenti. [ ] muri di contenimento. In caso affermativo riportare il relativo costo e fornire adeguata documentazione 6
È previsto l'uso di esplosivi? Precisare la presenza di eventuali altri rischi particolari R. C. T. Densità di urbanizzazione del luogo in cui di esecuzione dei lavori [ ] altamente urbanizzato [ ] mediamente urbanizzato [ ] scarsamente urbanizzato Ai fini della garanzia di RCT i fabbricati o le opere adiacenti o di proprietà di terzi possono essere danneggiate in seguito all esecuzione dei lavori da assicurare? Indicare la distanza minima ed il dislivello, rispetto al luogo di esecuzione, dei fabbricato o delle opere adiacenti o di proprietà di terzi............. dei fabbricati o delle opere adiacenti (età, valore, stato di conservazione, ecc.) e loro destinazione d'uso durante il periodo assicurato Misure di sicurezza e di prevenzione adottate nel luogo di esecuzione delle opere È stata effettuata l osservazione dei fabbricati in vicinanza dei lavori? Esiste uno stato documentato dei fabbricati in vicinanza dei lavori? Sono stati effettuati documenti fotografici? SICUREZZA Mezzi di prevenzione e sorveglianza del cantiere Ai fini della garanzia furto ed atti vandalici, il cantiere È totalmente recintato [ ] NO [ ] SI altezza m. _ È presidiato costantemente da un guardiano [ ] NO [ ] SI Vengono effettuati controlli durante la notte e le festività [ ] NO [ ] SI Sono operanti allarmi sonori durante la notte e le festività [ ] NO [ ] SI 7
Altro (specificare): Indicare il piano di rifornimento e le misure adottate per lo stoccaggio dei materiali a piè d opera che possono facilmente essere asportati quali: marmi, componenti elettriche, centraline, piccole caldaie per riscaldamenti, serramenti, tubazioni, impianti idrosanitari ecc. Indicare le misure di prevenzione ed estinzione incendio previste........ Prima dell inizio dei lavori di rifiniture è funzionante un sistema antincendio di progetto, comprensivo dell allacciamento all acquedotto o con vasca di riserva? In caso affermativo indicare le soluzioni previste [ ] NO [ ] Acquedotto [ ] Vasca di riserva Sono richieste estensioni di garanzia? PARTE III - ESTENSIONI DI GARANZIA rischi di progettazione (come da C.P.1 di Polizza) maggiori costi per lavoro straordinario, notturno, festivo e trasporto a grande velocità (come da C.P. 4 di Polizza) manutenzione (come da C.P. 5 di Polizza) manutenzione estesa (come da C.P. 6 di Polizza) pluralità di Assicurati - responsabilità civile incrociata (come da C.P. 8 di Polizza rimozione, franamento e cedimento di terreno (come da C.P. 9 di Polizza) Sono richieste ulteriori estensioni di garanzia? maggiori costi per trasporto aereo scioperi, sommosse, tumulti popolari, atti di terrorismo e sabotaggio organizzato 8
NOTE AGGIUNTIVE: Ulteriori informazioni ed annotazioni ULTERIORI DATI TECNICI 1 TIPOLOGIA A TELAIO IN CONGLOMERATO CEMENTIZIO ARMATO (c.c.a.) O IN METALLO 2 TIPOLOGIA B: MURI (SETTI) PORTANTI Tipologia [ ] 1 A [ ] 2 B Se tipologia in metallo dare una breve descrizione con ulteriori informazioni ed annotazioni a) FONDAZIONI In conglomerato cementizio armato (c.c.a.) gettato in opera [ ] continue [ ] a trave rovescia [ ] a platea [ ] su plinti [ ] su pali Se fondazioni su pali, questi superano in lunghezza i 15 metri b) Strutture portanti orizzontali e verticali Travi e pilastri in conglomerato cementizio armato (c.c.a.) [ ] Murature portanti [ ] Tradizionali gettate in opera (travi e pilastri) [ ] Prefabbricati a grandi pannelli [ ] Prefabbricato con elementi tridimensionali [ ] altro da specificare c) Involucro [ ] Murature portanti posate in opera [ ] doppia muratura (tradizionale) con rivestimento esterno [ ] facciata continua strutturale [ ] prefabbricato con elementi tridimensionali [ ] altro da specificare 9
d) Struttura portante del tetto Mista: laterizi, conglomerato cementizio armato, legno, metallo (non sono ammessi altri materiali) [ ] laterizi [ ] conglomerato cementizio armato [ ] legno [ ] metallo [ ] mista e) Impermeabilizzazione orizzontale copertura piana tipologia [ ] guaina esterna praticabile uso terrazzo [ ] guaina esterna non praticabile [ ] guaina coperta monostrato [ ] guaina coperta doppio strato incrociato [ ] tegumento esterno in lamiera [ ] altro da specificare f) Rivestimenti esterni [ ] Intonaco base cementizia [ ] tecnica chiave [ ] rivestimento plastico continuo [ ] elementi lapidei modulari (clinker e simili) [ ] cappotto [ ] facciata ventilata [ ] altro da specificare g) Pavimenti e rivestimenti lapidei Rivestimenti verticali Valore totale Tipologia Ubicazione Superficie mq Importo 10
Pavimenti Valore totale Tipologia Ubicazione Superficie mq Importo h) Distanza massima fra i pilastri (luce massima) superiore ai 6 metri i) Sporgenza di balconi, pensiline e simili (sbalzo massimo) superiore a 1,2 metri l) Solai non sono ammessi altri materiali nè solai con schema statico "a piastra" [ ] laterizi [ ] conglomerato cementizio armato [ ] mista [ ] metallo m) Tamponamenti esterni [ ] laterizi [ ] blocchetti in conglomerato cementizio armato [ ] altri conglomerati artificiali compatti [ ] malta cementizia n) Geometria dell'edificio Superficie massima coperta o sua proiezione in pianta mq Altezza totale dell edificio fuori terra m. metri interrati m. 11
o) Morfologia del terreno non è ammesso che l'edificio posi anche parzialmente su terreno di riempimento Quota falda freatica Distanza dell'edificio da laghi, mare o fiumi Zona interessata da frane, fenomeni di bradisismo o assestamenti Note DOCUMENTI OBBLIGATORI DA ALLEGARE AL PRESENTE QUESTIONARIO: COPIA DELLA POLIZZA RCT/RCO DELL APPALTATORE E DEL PROGETTISTA COPIA DELLA CONCESSIONE O CONVENZIONE EDILIZIA CRONOGRAMMA DEI LAVORI RELAZIONE TECNICO ILLUSTRATIVA CIRCA LE MODALITA DI ESECUZIONE DELLE OPERE RELAZIONE GEOLOGICA PIANTE SEZIONI -- PROSPETTI PLANIMETRIA DEL CANTIERE E ZONE CIRCOSTANTI Il Contraente ai sensi degli Artt. 1892, 1893, 1910 C.C. dichiara: la descrizione delle opere assicurate e la loro ubicazione sono conformi alle proprie dichiarazioni e determinano la precisa qualità e natura del rischio; nessun elemento o circostanza possibili di influire sull'apprezzamento del rischio è stato taciuto In caso di difformità dalle precedenti dichiarazioni, inserire ogni eventuale integrazione o modifica a quanto sopra indicato nell apposito spazio Dichiarazioni del Contraente a complemento o deroga di quanto dichiarato nel questionario ed in Scheda di Polizza. Data Il Proponente Il Proponente consente che il questionario ed i suoi allegati costituiscano la base e formino parte integrante del contratto di assicurazione. Il Proponente 12