STRUTTURA DI RIFERIMENTO PROTOCOLLO Versione n._ del ALL_03_MCI_PRO_02 GLICEMICO NEI PAZIENTI IN T.I. AUTORIZZAZIONI Redazione / Aggiornamento Verifica Approvazione Data Paolo Chiarandini Data Data Inserire in questo campo nome, cognome e ruolo di Chi ha verificato i contenuti Inserire in questo campo nome, cognome e ruolo di Chi approva il documento Firma Firma Firma PAROLE CHIAVE DEL PROTOCOLLO Inserire la 1 a parola chiave Inserire la 2 a parola chiave Inserire la 3 a parola chiave Inserire la 4 a parola chiave
INDICE Scopo Pag. 2 Campo di applicazione Pag. 2 Destinatari Pag. 2 Contenuto core del protocollo Pag. 2 Distribuzione del protocollo Pag. 4 Riferimenti bibliografici Pag. 4 Allegati al protocollo Pag. 5
1) Scopo Il protocollo ha come scopo quello di fornire le indicazioni per la titolazione dell infusione continua di insulina in pazienti ricoverati in T.I: 2) Campo di applicazione Il protocollo si applica ai pazienti ricoverati in T.I. per i quali è prevista una degenza di almeno 5 gg, mentre è suggerito per quelli la cui degenza prevista è di 36-48h. Non è consigliato per i pazienti degenti per un tempo previsto inferiore alle 36 h. 3) Destinatari Il protocollo è indirizzato a tutto il personale medico (specialisti e specializzandi) ed infermieristico, in attività presso la Terapia Intensiva della. 4) Contenuto core del protocollo / Modalità di svolgimento delle attività Dal 2001 (anno di pubblicazione del primo studio sul trattamento glicemico intensivo) numerosi studi si sono susseguiti con risultati diversi. Molto dibattito vi è stato sulla definizione di target glicemico nei pazienti critici. Attualmente gli ultimi studi multicentrici effettuati non hanno dimostrato alcun vantaggio nell avere come target glicemico 110 mg/dl verso 150 mg/dl. Quello che invece sembra avere il maggiore effetto sull outcome dei pazienti è invece il tasso di ipoglicemie che sembrano aumentare con l abbassamento del target. Pertanto va tenuto in considerazione che il vantaggio di ottenere un adeguato controllo glicemico deve essere pesato con il rischio di avere ipoglicemie e quindi in prima istanza, al paziente va evitato il rischio di glicemie < 40 mg/dl, e successivamente un controllo glicemico adeguato. Particolare attenzione andrà quindi posta ai pazienti nei quali la glicemia sembra avere una scarsa predittività e nei quali le condizioni cliniche e metaboliche sono altamente instabili. a)pazienti da sottoporre al trattamento Tutti i pazienti adulti (età 18 aa; per gli altri pazienti le indicazioni e le modalità di trattamento vanno concordate esplicitamente con il medico di guardia) sia diabetici che non, che vengono ricoverati presso la nostra TI. Dal momento che questo tipo di trattamento implica un aumento del consumo delle risorse (ore/lavoro, materiale, presidi, ecc), i pazienti vanno selezionati sull evidenza della letteratura. Il trattamento è obbligatorio nei pazienti in cui è prevista una degenza in TI > 5gg, è consigliato in quelli > 24-36 h di degenza, mentre è facoltativo negli altri (considerare sempre il rapporto costo/beneficio). Nel caso che non sia possibile prevedere la durata del ricovero (ex pazienti trasferiti da altri servizi/ospedali, può essere consigliato comunque iniziare il trattamento). b)modalità di somministrazione (Concentrazione di insulina e modo) L insulina viene somministrata, salvo diversa indicazione, solo tramite una infusione continua attraverso una linea centrale, usando una pompa-siringa. La concentrazione standard è di 50UI di insulina in 50 ml di Soluzione Fisiologica (NaCl 0.9%). Dal momento che la soluzione perde parte della sua stabilità dopo 24
ore, va evitata l utilizzo della stessa siringa per più di un giorno. Eventuali modifiche della concentrazione vanno effettuate nel caso di velocità di infusioni particolarmente elevate o particolarmente lente. c)misura della glicemia ematica I livelli di glicemia ematica vengono misurati su campioni di sangue prelevati direttamente dalle linee arteriose dei pazienti (metodo preferibile), oppure da linea venosa centrale o puntura polpastrello del dito (metodi di seconda scelta). Va prestata particolare attenzione alla qualità del prelievo (sangue non diluito). Il volume del flushing della via di prelievo dovrebbe essere di almeno 4 volte quello del volume del catetere dal punto del prelievo al vaso ematico. Il valore della glicemia può essere determinato o con l Emogasanalizzatore o attraverso sistemi rapidi (Glucotest). Andrebbe evitato per questo scopo l invio di esami ematochimici al laboratorio analisi. Dopo l ingresso in Terapia Intensiva e fino al raggiungimento del controllo della glicemia target (75-130 mg/dl o 4.4-6.1 mmol/l), che dovrebbe essere raggiunta entro le prime 24-48 ore, è raccomandabile una determinazione della glicemia ogni 1-2 ore (questo dipende ovviamente dalle condizioni di stabilità del parametro in oggetto e dalle condizioni del paziente). Raggiunta la normoglicemia, il monitoraggio può essere effettuato ogni 4 ore (salvo diverse indicazioni). Nel caso di ipoglicemia o variazioni significative della glicemia (sia nel senso dell ipo, che dell iperglicemia), i controlli vanno avvicinati nel tempo (ex. ogni 2 ore). d)schema di somministrazione Considerata la tipologia dei pazienti presenti in TI, il rapporto infermieri/pazienti e la pregressa metodologia di lavoro del reparto, il valore della glicemia obbiettivo di trattamento potrebbe essere di 130 mg/dl. Vedi Allegato 1 e)raccomandazioni per l introito calorico e le sue variazioni E essenziale, nel paziente, predisporre una somministrazione adeguata di calorie e di glucosio. Al fine di evitare troppe fluttuazioni del livello della glicemia e quindi modifiche troppo frequenti della velocità di infusione dell insulina, la somministrazione del glucosio va effettuata in modo controllato e preciso (pompa di infusione volumetrica). Nel caso che il paziente sia soggetto a nutrizione entrale o parenterale o si renda necessaria la sospensione della infusione di glucosio, al momento dell interruzione, la somministrazione di insulina dovrebbe essere interrotta o ridotta in proporzione per evitare l ipoglicemia (una somministrazione di 0.5 UI/h non dovrebbe creare problemi). Nel caso in cui il paziente debba essere trasportato fuori dall ICU per indagini diagnostiche o pre interventi chirurgici, di solito viene interrotta la somministrazione di soluzioni parenterali ed enterali. In questi casi la somministrazione di insulina dovrebbe essere consensualmente interrotta per tempo ed un dosaggio della glicemia verificato, in modo tale di avere durante il trasporto livelli stabili e sicuri di glicemia. Ogni volta che si prevede che un paziente possa riprendere ad alimentarsi in modo adeguato (normale) per via naturale, la somministrazione di nutrizione parenterale od entrale può essere ridotta per permettere la comparsa del senso di appetito. Anche in questi pazienti la somministrazione di insulina va ridotta od interrotta proporzionatamente. f)contemporanea assunzione di farmaci con effetti sulla glicemia I glucocorticoidi (cortisonici), particolarmente se ad alti dosaggi (> 90 mg/die idrocortisone od equivalenti: 22.5 mg/die Prednisone, 18 mg/die MetilPrednisolone, 3 mg/die Betametasone, 3.6 mg/die Desametasone), peggiorano l insulina resistenza dei pazienti. La dose di insulina dovrà quindi essere probabilmente modificata (aumentata) ogni volta che questi vengono iniziati. Inoltre, per evitare di aumentare le fluttuazioni della glicemia e quindi il ricorso a frequenti variazioni del dosaggio dell insulina, potrebbe rendersi necessario od utile la somministrazione anche dei corticoidi in modo continuo). Analogo discorso va fatto per il concomitante utilizzo di catecolamine. g)cosa fare quando un paziente deve essere dimesso ed inviato in reparto Se un paziente è normoglicemico con una infusione 2 UI/h di insulina, l infusione può essere stoppata.
La glicemia prima della dimissione dovrebbe essere 200 mg/dl. Se si richiede la somministrazione di insulina per mantenere questo valore ( 200 mg/dl), è molto probabile che il paziente soffra di qualche forma di diabete pre-esistente il ricovero in TI e quindi dovrebbe essere programmata una consulenza diabetologica con la predisposizione di una adeguato follow-up e di una adeguata dieta. Nel caso in cui il paziente necessiti di infusioni di insulina 2 UI/h, dovrebbe essere richiesta una consulenza diabetologica indipendentemente dal valore di glicemia raggiunto alla sospensione dell infusione continua. h)pazienti che hanno ripreso una alimentazione orale con pasti ad orario (Svezzamento dalla nutrizione enterale - NE) Nei pazienti che hanno ripreso una alimentazione per os con pasti ad orario e nei quali l apporto calorico con nutrizione enterale è in via di sospensione, può essere utile la somministrazione di insuline a lunga emivita sottocute e la sospensione dell infusione continua di insulina rapida. Il processo avviene secondo queste fasi: 1)Calcolare la quantità di insulina che il paziente ha ricevuto nelle ultime 24 ore 2)Il 50% di tale quantità andrà somministrata come insulina basale utilizzando un analogo lento dell insulina (Lantus o Glargine) 3)L altro 50% andrà somministrato come Insulina a bolo ai pasti utilizzando un analogo rapido dell isnulina (Actrapid) 4)Suddividere la quantità dell analogo rapido dell insulina ai pasti in 20% a colazione, 40% a pranzo e 40% a cena. Per il passaggio dalla terapia insulinica endovenosa a quella sottocutanea va considerato: Giorno del passaggio all insulina sottocute Giorno successivo e seguenti 2 ore prima della cena somministrare sottocute la dose di insulina lenta (Lantus o Glargine). Subito prima della cena interrompere l infusione endovenosa di insulina e quella di glucosio, e somministrare sottocute la dose prevista di Actrapid Subito prima della colazione somministrare la dose prevista di Actrapid come pure prima del pranzo. Alle 14 somministarre sottocute la dose di Lantus o Glargine. Prima di cena somministrare la dose prevista di Actrapid 6) Distribuzione del protocollo Il protocollo è presente nel sito web della al seguente indirizzo: www.uniud.it/ricerca/strutture/dipartimenti_medica/disc/home/anestesia-e-rianimazione/index_html/attivitadidattica/protocolli-clinici 7) Bibliografia 1.Finney S, Zekveld C, Elia A, et al. Glucose control and mortality in critically ill patients. JAMA 2003;290:2041-47 2.Krinsley JS. Association between hyperglicemia and increased hospital mortality in a heterogeneous population of critically ill patients. Mayo Clin Proc 2003;78:1471-78.
3.Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. NEJM 2001;345: 8) Allegati al protocollo