Al Comune di San Giorgio di Piano Via Liberta, 35 Tel. 051 6638507 RICHIESTA D ISCRIZIONE AL NIDO D INFANZIA COMUNALE. Anno scolastico 2015/16 Il/La Sottoscritto/a Residente a in Via n. Tel. (indicare più numeri telefonici, anche di cellulari) E-mail In qualità di genitore del/la bambino/a nato/a il a Prov. Residente a in Via n. Spazio riservato a coloro che avranno o hanno in corso una variazione di residenza: dichiaro di aver chiesto la residenza nel Comune di San Giorgio di Piano in data dichiaro che mi trasferirò nel Comune di San Giorgio di Piano dal mese di in Via n. avendo sottoscritto regolare contratto di affitto in conseguenza di acquisto di un abitazione C H I E D O l iscrizione al Nido d Infanzia Comunale di mio/a figlio/a per l anno scolastico 2015/2016: Pagina 1 di 8
DICHIARO, DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (Art. 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000) - che la famiglia anagrafica, compreso il dichiarante, è così composta: - Quadro A N. d or d. 1 2 3 4 5 6 7 Cognome e Nome NASCITA LUOGO DATA Rapporto di Parentela Ho altri figli che utilizzano i servizi comunali: Cognome e Nome Servizio utilizzato Cognome e Nome Servizio utilizzato Cognome e Nome Servizio utilizzato Pagina 2 di 8
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) - che i genitori dell'alunno svolgono le seguenti attività lavorative e con il seguente orario settimanale e giornaliero: Quadro B Il genitore: C.F (Cognome e Nome del Genitore) lavora presso (Nome della Ditta/azienda/Ente dove svolge la propria attività) (Indirizzo della Ditta/azienda/Ente dove svolge la propria attività) Tel. per complessive n. ore settimanali (con esclusione di straordinari, ecc ) inizio orario lavorativo, alle ore fine orario lavorativo, alle ore oppure In casa a piena occupazione con regolare contratto lavori parziali, occasionali, supplenze, in cerca di occupazione (con iscrizione al Centro per l Impiego della Provincia) (specificare e documentare) Casalingo/a Ulteriori precisazioni sull orario di lavoro: Lavoro disagiato, con orario organizzato su turni continuativi sulle 24 ore SPECIFICARE : Pagina 3 di 8
Quadro C Il genitore: C.F (Cognome e Nome del Genitore) lavora presso (Nome della Ditta/azienda/Ente dove svolge la propria attività) (Indirizzo della Ditta/azienda/Ente dove svolge la propria attività) Tel. per complessive n. ore settimanali (con esclusione di straordinari, ecc ) inizio orario lavorativo, alle ore fine orario lavorativo, alle ore oppure In casa a piena occupazione con regolare contratto lavori parziali, occasionali, supplenze, in cerca di occupazione (con iscrizione al Centro per l Impiego della Provincia) (specificare e documentare) Casalingo/a Ulteriori precisazioni sull orario di lavoro: Lavoro disagiato, con orario organizzato su turni continuativi sulle 24 ore SPECIFICARE : Pagina 4 di 8
In base al vigente regolamento, visti i criteri per la formazione della graduatoria per l ammissione al Nido d Infanzia Comunale, dichiaro inoltre di rientrare nelle seguenti casistiche (barrare il/i punti che interessano, ricordando che per alcune dichiarazioni occorre presentare anche documentazione integrativa): Bambino portatore di handicap; Bambino con un genitore invalido, con riduzione permanente della capacità lavorativa in misura uguale o superiore ai 2/3; Bambino appartenente a famiglie in condizioni economiche o sociali fortemente disagiate, attestate da relazione dei servizi sociali dell Ausl ed attestante la necessità di inserimento scolastico; Bambino in affido, in pre adozione; bambini conviventi con un solo genitore esclusivamente nei casi in cui il riconoscimento sia di un solo genitore o un genitore sia deceduto, detenuto in carcere o abbia perso la potestà genitoriale; Coniuge o familiare convivente, risultante nello stato di famiglia, bisognoso di assistenza continuativa, documentata da strutture sanitarie pubbliche; Gravidanza (certificata); Fratello portatore di handicap Fratello gemello Fratello da 0 a 3 anni non scolarizzato scolarizzato Fratelli da 3 a 10 anni Fratelli da 11 a 14 anni Bambino che ha presentato domanda nel corso del precedente bando ma che non è stato inserito per carenza di posti (sono pertanto esclusi coloro che hanno volontariamente rinunciato); Richiedente non residente che lavora a San Giorgio di Piano; Residente richiedente che proviene da altro Nido d Infanzia o dallo Spazio Bimbo Comunale. Specificare nome e indirizzo della Scuola ; altre condizioni particolari da segnalare Se per motivi di lavoro e/o familiari si intende presentare domanda anche per un eventuale inserimento all Asilo Nido in uno dei Comuni dell Unione Reno Galliera, indicare la preferenza del Comune interessato. Bentivoglio Castello d Argile Castel Maggiore Galliera Pieve di Cento Argelato San Pietro in Casale Pagina 5 di 8
N.B. I dati contenuti nell autocertificazione devono essere riferiti alla data di compilazione della presente e vengono forniti sotto la personale responsabilità del dichiarante. L Amministrazione Comunale provvederà a verificare quanto dichiarato (art.71 e seguenti del DPR n. 445 del 28.12.2001). Qualora la dichiarazione non risultasse veritiera, il dichiarante decade dai benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, art. 75 DPR 445 del 28.12.2000 (esclusione dalla graduatoria). Si ricorda che le autocertificazioni sono dichiarazioni rilevanti dal punto di vista penale, ai sensi dell art. 76, del DPR 28 dicembre 2000, N.445, Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa. Dichiaro inoltre: - che i genitori, o chi ne fa le veci, s impegnano a provvedere al pagamento della quota come individuata dal Regolamento e nei tempi fissati, nonché a presentare tempestiva rinuncia scritta qualora decidessero di non usufruire più del servizio. - di aver compilato i quadri A, B, C; - che quanto in essi espresso è vero e documentabile. - di aver preso esatta conoscenza del regolamento del Nido d Infanzia Comunale e del regolamento dei servizi per l'infanzia e di accettarli integralmente. Dichiaro di essere a conoscenza che, a seguito di avvenuta accettazione della domanda, comunicata tramite raccomandata A/R, dovrò versare al Comune una cauzione di 100,00 a conferma della richiesta del servizio e presentare presso l URP, entro il termine stabilito, ricevuta dell avvenuto pagamento o inviare RINUNCIA al SERVIZIO entro 10 giorni dal ricevimento della comunicazione. Pagina 6 di 8
Dichiaro altresì di essere a conoscenza che potranno essere eseguiti controlli da parte del Comune per verificare la veridicità di quanto dichiarato e, in caso di dichiarazioni non veritiere, l'amministrazione Comunale procederà alla rettifica del punteggio assegnato e a darne segnalazione alla competente autorità giudiziaria, secondo quanto stabilito dalla Legge. Data: Si informa inoltre che, ai sensi della L. 241/90 e successive integrazioni, il Responsabile del procedimento è la Dott.ssa Giuliana Minarelli Direttore Area Servizi alla Persona. PARTE RISERVATA ALL UFFICIO FIRMA APPOSTA IN MIA PRESENZA ALLEGATA FOTOCOPIA DOCUMENTO IDENTITA IN CORSO DI VALIDITA DEL RICHIEDENTE NOTE DATA FIRMA OPERATORE Pagina 7 di 8
COMUNE DI SAN GIORGIO DI PIANO Provincia di Bologna Area 2 Servizi alla Persona Codice sulla privacy. INFORMATIVA Informazioni ai sensi dell art.13 del decreto legislativo 30 giugno 2003 n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali. Il decreto legislativo 196 del 2003 ha garantito che il trattamento dei dati personali si svolga nel rispetto dei diritti e delle libertà fondamentali, nonché della dignità dell interessato, con particolare riferimento alla riservatezza, all identità personale ed al diritto alla protezione dei dati stessi. I dati personali in possesso del Comune, sia da Lei forniti che altrimenti forniti nell ambito dell attività di questo Ente, possono essere trasferiti al altra amministrazione pubblica soltanto se la comunicazione sia prevista espressamente da norma di legge o di regolamento. Dati Personali I dati richiesti nell autodichiarazione o autocertificazione devono essere indicati espressamente per l esecuzione delle operazioni o dei servizi da Lei richiesti, per l instaurazione del rapporto da Lei propostoci e per non incorrere in sanzioni di carattere amministrativo e, in alcuni casi, di carattere penale. Modalità di trattamento Tali dati verranno trattati con modalità prevalentemente informatizzate e con logiche pienamente rispondenti alle finalità da perseguire anche mediante: Verifiche dei dati esposti nelle dichiarazioni con altri dati in possesso del Comune, anche forniti, per obbligo di legge, da altri soggetti; Verifiche dei dati esposti nelle dichiarazioni con dati in possesso di altri organismi; Inoltre, il trattamento potrà essere effettuato: Da società, enti o consorzi che, per conto del Comune, forniscono allo stesso specifici servizi elaborativi o che svolgono attività connesse, strumentali o di supporto a quelle del Comune, ovvero ancora attività necessarie all esecuzione delle operazioni e dei servizi da Lei richiesti o che richiederà in futuro; Da soggetti a cui la facoltà di accedere ai Suoi dati personali risulti riconosciuta da disposizioni di legge o di normativa secondaria o comunitaria; Da soggetti ai quali il trasferimento dei Suoi dati personali risulti necessario o sia comunque funzionale allo svolgimento dell attività del Comune. Titolare del trattamento Il titolare del trattamento è il Comune. Responsabile del trattamento Dott.ssa G. Minarelli, direttore Area Servizi alla Persona. Diritti dell interessato Presso il titolare o il responsabile del trattamento l interessato potrà accedere ai propri dati personali per verificarne l utilizzo o, eventualmente, per correggerli, aggiornarli nei limiti previsti dalla legge, ovvero per cancellarli od opporsi al loro trattamento, se trattati in violazione di legge. Pagina 8 di 8