Istituto Comprensivo Paritario Maria Immacolata Scuole: dell Infanzia Convenzionata e Paritaria, Primaria Parificata e Paritaria, Secondaria di Primo Grado Paritaria Via Zappellini, 14 21052 BUSTO A RSIZIO (VA) tel. 0331/632117 tel/fax 0331/673217 www.mariaimmacolata.it scuola.infanzia@mariaimmacolata.it scuola.primaria@mariaimmacolata.it segreteria.amministrazione@mariaimmacolata.it DOMANDA DI ISCRIZIONE ALLA SEZIONE PRIMAVERA ALUNNO/A Nato/a il FOTOTESSERA a Prov l.sottoscritt.... genitore di.. residente a in via. n cap.. tel e-mail.@.... madre/chi ne fa le veci e-mail.@.... padre/chi ne fa le veci C H I E D E - di poter iscrivere il proprio figlio alla Sezione Primavera dell Istituto Maria Immacolata per l anno educativo 2016/17 con orario : Ingresso regolare (8.30/9.00) Part Time (fino alle 13.00) Full Time (fino alle 16.00) Ingresso anticipato (8.00-8.30) Post orario fino alle 17.00 fino alle 18.00 Dichiaro, inoltre, di essere a conoscenza della retta di frequenza richiesta che verserò con la modalità accordata presso la segreteria dell Istituto. ETA mesi (compiuti entro il 30/09) (si precisa che l inserimento in sezione è possibile solo dopo il compimento dei 24 mesi di età) Busto Arsizio, Firma l sottoscritt. è a conoscenza che, in caso di mendaci dichiarazioni, saranno applicate nei suoi confronti le pene stabilite dal codice penale e dalle leggi specifiche in materia. In fede
RICHIESTA DI RIDUZIONE RETTA Il sottoscritto... residente a via.. genitore degli alunni: COGNOME E NOME DEL MINORE NOME SCUOLA CLASSE SEZIONE C H I E D E la riduzione retta del 15 % in quanto genitore di un altro alunno iscritto nelle scuole dell Istituto; alla Direzione la possibilità di avere una riduzione retta per reddito basso presentando l ISEE in corso di validità per l anno scolastico di riferimento. IL DICHIARANTE Busto Arsizio, Accordi presi con Direzione (a cura della Segreteria) : Firma per la segreteria Firma del genitore (da apporre, se necessario, in segreteria) 2/8
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE l sottoscritt ai sensi degli articoli 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica - 28 dicembre 2000, n. 445 recante il testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documenti amministrativi dichiaro di essere residente in Prov Via n Cap Dichiaro inoltre che la mia famiglia convivente si compone come segue: PATRIA POTESTA : CONGIUNTA DISGIUNTA : madre padre Cognome e nome Relaz. parentela Stato civile Luogo di nascita Data di nascita 1 dichiarante 2 3 4 5 6 7 Totale numero persone componenti il nucleo familiare Firma del dichiarante 3/8
Autorizzazione al trattamento dei dati personali (privacy) e materiale fotografico Il/la sottoscritto/a Dichiara, ai sensi dell art. 13 del Decreto legislativo 30/06/2003 n 196 Codice in materia di protezione dei dati personali di essere informato: a. che i dati personali forniti verranno trattati dall Istituto Maria Immacolata, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente domanda viene resa, secondo la normativa vigente in materia; b. che tali dati personali potranno essere comunicati ad altri soggetti qualora ciò fosse necessario per dare attuazione alla richiesta; c. che il titolare della banca di dati è l Istituto Maria Immacolata con sede legale in Via Zappellini, 14 Busto Arsizio (VA) nella persona fisica della Superiora Pro Tempore; d. che potrà esercitare in ogni momento i diritti circa il trattamento dei dati personali che lo riguardano, stabiliti dall'art. 7 del Codice in materia di protezione dei dati personali ; pertanto esprime il proprio consenso al trattamento dei dati personali. (Firma leggibile) Dichiara, inoltre, di autorizzare non autorizzare l Istituto Maria Immacolata all utilizzo di fotografie e riprese video effettuate durante le attività di sezione per la realizzazione di cartelloni, sito internet ed altre possibili attività della scuola. Il/La Dichiarante (Firma leggibile) Data 4/8
AUTOCERTIFICAZIONE ATTIVITÀ LAVORATIVA DEI GENITORI E LORO REPERIBILITÀ DATI PADRE DATI MADRE Cognome e nome Residente in Via Nato a il Codice fiscale Cognome e nome Residente in Via Nato a il Codice fiscale N. cellulare N. cellulare Qualifica professionale Ditta Ubicazione del posto di lavoro Numero tel. Qualifica professionale Ditta Ubicazione del posto di lavoro Numero tel. EVENTUALI ALTRI RECAPITI di persone di fiducia da poter contattare: 5/8
Noi sottoscritti: DELEGATI AL RITIRO DEL MINORE AUTORIZZATI DAI GENITORI Sig.ra nato/a a ( ) il / / residente nel comune di ( ), Via/P.zza, Cap Sig nato/a a ( ) il / / residente nel comune di ( ), Via/P.zza, Cap in qualità di legali rappresentanti (barrare la casella di interesse) genitori tutori nominati dal giudice tutelare del/della piccolo/a nato/a a ( ) il / / (barrare la seguente casella di interesse) DICHIARIAMO che il bambino non dovrà essere consegnato a nessuna altra persona all infuori dei sottoscritti. AUTORIZZIAMO il personale della Sezione Primavera L ALBERO DEI GERMOGLI a consegnare il piccolo/a ad una delle 4 (quattro) persone di seguito elencate e da noi delegate; forniamo per ognuna copia del Documento di Identità, previa autorizzazione ai sensi della L. 196/2003, al fine di renderne sicuro il riconoscimento; liberiamo pertanto il personale suddetto da qualsivoglia responsabilità civile e/o penale conseguente alla consegna a: 1) Nome e Cognome Città di residenza ( ) Via n. Tel.: Relazione con il/la bambino/a 2) Nome e Cognome Città di residenza ( ) Via n. Tel.: Relazione con il/la bambino/a 6/8
3) Nome e Cognome Città di residenza ( ) Via n. Tel.: Relazione con il/la bambino/a 4) Nome e Cognome Città di residenza ( ) Via n. Tel.: Relazione con il/la bambino/a Si allegano le copie dei Documenti di Identità dei delegati sopra indicati autorizzati al ritiro del minore. In fede (i Genitori/Tutori) DATA ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- DOCUMENTI DA ALLEGARE alla domanda di iscrizione: 1 fototessera; fotocopia del foglio vaccinazioni effettuate rilasciata dall ASL; fotocopia della tessera sanitaria; fotocopia della carta di identità dei Genitori; fotocopia dei documenti di identità dei delegati dai genitori al ritiro del minore; certificazione del pediatra per eventuali problematiche alimentari (se presenti). Spazio riservato alla segreteria: Quota di iscrizione di 100,00 versata in data: / / Firma per ritiro e controllo compilazione del presente modulo di iscrizione: Data di riconsegna modulo compilato: / /2016 7/8
CONDIZIONI GENERALI Sezione Primavera L albero dei Germogli 1. Per l'anno scolastico 2016/17 la quota mensile per la frequenza è così stabilita: 320,00 opzione mezza giornata 420,00 opzione tempo pieno comprensiva di quota pasti, merende e occorrente per il cambio. Ad inizio anno scolastico verranno comunicati modalità e tempi di pagamento, nonché adeguamenti successivi alla stesura del presente modulo. Le quote relative ai servizi di ingresso anticipato e post scuola verranno confermate in base alle richieste. (pre 17,00/mese post 30,00/mese) 2. Il ritiro dell alunno dopo l iscrizione alla frequenza senza valide motivazioni non esonera dalla corresponsione della quota fissa per la frequenza mensile dovuta per l intero anno scolastico (da settembre a giugno), salvo cause di forza maggiore condivise con la Direzione (es. trasferimento per lavoro, motivi di salute, ) 3. Il genitore dichiara di aver ricevuto, letto e di accettare il POF della Scuola, la normativa per il trattamento dei dati personali e si impegna, inoltre, a rispettare gli orari ed a collaborare con la scuola. 4. Per eventuali intolleranze alimentari è necessario presentare un certificato medico in segreteria. 5. In caso di assenza non è necessario avvisare la scuola, fatta eccezione per le malattie infettive. Non si richiede il certificato medico neanche per assenze superiori ai 5 gg. Busto Arsizio,.l. sottoscritt..genitore dell alunno/a. DICHIARA di aver preso visione delle CONDIZIONI GENERALI sopra elencate. Firma dei Genitori/Tutori... Si approvano specificamente le clausole 2,3,4,5,6 anche ai sensi dell'art. 1341 e 1342 del C.C. Firma dei Genitori/Tutori... 8/8