Nursing Sensitive Outcomes: il focus sulle infezioni Maria Mongardi Matteo Seligardi Bassi Erika Pesaro 17, 18 e 19 Ottobre 2013 1
Nursing Sensitive Outcome: NSO Nursing Sensitive Outcome = Esito Marek (1989) Un cambiamento misurabile nello stato di salute del paziente correlato alle prestazioni infermieristiche Gordon (1998) Una condizione clinica, un comportamento o una percezione del paziente/caregiver sensibile agli interventi infermieristici 2
Definizione I Nursing Sensitive Outcome sono gli esiti rilevanti e pertinenti dell assistenza infermieristica, per i quali esistono prove di efficacia empirica che evidenziano la relazione tra il contributo apportato dagli infermieri e i risultati sul paziente. Rappresentano la conseguenza o gli effetti degli interventi erogati dagli infermieri e si manifestano con cambiamenti nello stato di salute, nel comportamento o nella percezione del paziente e/o con la risoluzione del problema attuale per il quale l assistenza infermieristica è stata prestata. Doran (2010) 3
Lo Staffing Rapporto numerico infermiere/paziente Ore infermiere/paziente Skill mix dell equipe Intention to Leave (sindromi da esaurimento emotivo) Personale di supporto (presenza/rapporto) Formazione degli operatori (di base e continua) Leadership dei coordinatori Clima organizzativo (variabili gruppali e strutturali) Feedback di gradimento del paziente Feedback di gradimento del vertice strategico 4
Lo Staffing_2 Staffing come concetto multivariato ad elevata interdipendenza Staffing come elemento imprenscindibile per la definizione di un NSO 5
Quali NSO? Lesioni da pressione Failure to rescue Livello dello staffing Cadute accidentali Infezioni correlate all assistenza Soddisfazione e benessere del personale Staffing, skill mix P. Griffiths et al, 2008 Uso di contenzioni Errori legati alla somministrazione dei farmaci Mortalità Pratiche ambientali/ qualità percepita Soddisfazione legata all assistenza infermieristica Tassi di malattia Comunicazione Attività di vita quotidiana e cura di sè Stato funzionale Self care (autocura) Gestione dei sintomi (Fatigue, dispnea, nausea,dolore) Soddisfazione del Paziente Lesioni da pressione Cadute D. Doran 2003, 2011 6
I principali database NSO National Database of Nursing Quality Indicators (NDNQI) A. 1996 The Military Nursing Outcomes Data Base MilNOD, USA - 1997 Belgium Nursing Minimum Data Set (BMDS) - A.1988 United Kingdom Initiatives A. 2010 Ministero della salute e National Nursing Research Unit King s College Veterans Affair Nursing Outcomes Database (VANOD) A. 2002 CALNOC A. 1999 California Nurse Outcome Coalition USA-ANA- California Health Outcomes For Better Information And Care (HOBIC) Canada A. 1999 7
La revisione della letteratura P = Tutti i pazienti ricoverati in ospedale I = Staffing ottimale /assistenza infermieristica C = Under staffing O = Infezioni ospedaliere /NSO M = Revisioni Sistematiche, RCT, Cross-sectional, Case-control Tra le infezioni poste come esito, sono state indagate: CAUTI (Catheter-Associated Urinary Tract Infection) BSI (Bloodstream Infection) SSI (Surgical Wound Infection) CLABSI (Central Line Associated Bloodstream Infection) VAP (Ventilator Associated Pneumonia) MDRO (Multi-drug Resistant Organism) 8
La revisione della letteratura_2 - Revisione della letteratura non sistematica - Effettuata nel periodo Agosto-Settembre 2013 - Banche dati consultate: Cocrhane Library Database of Systematic Review PubMed Plus Database CINAHL Plus Database - Parole chiave utilizzate: # nurs*, staff*, nurs* staff*, outcome*, nurs* outcome, nurs* sensitive outcome, # infection # blood stream infection # central venous catheter # urinary tract infection # pneumonia, hospital pneumonia, ventilator associated pneumonia # surgical infection, surgical site infection, wound infection, surgical wound infection # multidrug resistant organism, multi drug resistant organism 9
La revisione della letteratura_3-3964 record nelle 3 banche dati - Title Scanning 16 pubblicazioni - 10 pubblicazioni incluse 5 RS (non Cochrane) 1 Overview 3 Cross-sectional 1 Case control - Valutazione critica delle RS: metodo PRISMA. Per gli altri disegni di studio: metodo STROBE. 10
Risultati_2013 Dietmar Ausserhofer et al. The association of patient safety climate and nurse-related organizational factors with selected patient outcomes: A cross-sectional survey. International Journal of Nursing Studies 2013; 50: 240 52. - Paese - Setting - Disegno di studio - Periodo di studio - N di pazienti/studi inclusi - Età dei pazienti - Data sources - Data analysis Esiti indagati Tipo di nurse staffing - Svizzera - UO medico- chir - Cross-sectional - 2009/2010 - N. 1459 paz. - Non indicata - Database ospedalieri/questionari - Statistica descrittiva, analisi della varianza, correlazione tra e intra gruppi, regressione lineare UTI BSI Polmonite - PSC (Patient Safety Climate) - Skill mix - Patient-to RN ratio - Rationing of nursing care Nelle UO con situazioni di understaffing aumenta il rischio di : Polmoniti acquisite in ospedale OR 2.67 (1.11-6.39) BSI OR 3.01 (1.41-6.34) In questo studio si mette in evidenza quanto lo skill mix incida sugli esiti studiati 11
Risultati_2012 Matthew McGahan et al. Nurse staffing levels and the incidence of mortality and morbidity in the adult intensive care unit: A literature review. Australian Critical Care 2012; 25: 64 77. - Paese - Setting - Disegno di studio - Periodo di studio - N di pazienti/studi inclusi - Età dei pazienti - Data sources - Data analysis Esiti indagati Tipo di nurse staffing - Australia - TI per adulti - RS - Studi inclusi: 2002-2011 - 23 studi inclusi (quantitativi, non sperimentali, condotti su database ospedalieri) In 13/23 studi esito primario infezioni - RN staffing (nurse per patient day) - LPN staffing - Nurses' Aide staffing - Ratio of LPN to Total Nursing - Ratio of float nurse to Total Nursing Nelle UO con situazioni di staffing ottimale: Le VAP si riducono del 58% Riduzione delle CLBSI del 68% Riduzione della presenza di MRSA in situazioni di staffing ottimale, in tutti gli studi presi in esame 12
Risultati_2010 Daleen Aragon Penoyer. Nurse staffing and patient outcomes in critical care: A concise review. Crit Care Med 2010; 38(7):1521-28. - Paese - Setting - Disegno di studio - Periodo di studio - N di pazienti/studi inclusi - Età dei pazienti - Data sources - Data analysis Esiti indagati Tipo di nurse staffing - USA - TI - RS - Studi inclusi: 1998-2008 - 26 studi inclusi (per lo più osservazionali, condotti su database ospedalieri) In 11/26 studi esito primario infezioni -Skill mix - RN staffing (nurse per patient day) - LPN staffing - Nurses' Aide staffing - Ratio of LPN to Total Nursing - Total Nursing Time In questa revisione della letteratura includente 11 studi: 4 dimostrano un aumento delle BSI in situazioni di understaffing 4 dimostrano un aumento delle infezioni da MRSA nei periodi di diminuito RN to patient ratio 2 studi concludono che, globalmente il rischio infettivologico aumenta in situazioni 13 definite di low staffing
Risultati_2008 Peter Griffiths et al. State of the art metrics for nursing: a rapid appraisal 2008. National Nursing Research Unit King s College London - Paese - Setting - Disegno di studio - Periodo di studio - UK - Tutte le UO - Overview - Fino al 2008 - N di pazienti/studi inclusi - Età dei pazienti - Data sources - Data analysis Esiti indagati Tipo di nurse staffing Vengono presi in considerazione tutti gli esiti indagati come NSO, con i relativi indicatori. Viene intrapresa un analisi critica del metodo e della fattibilità di questo tipo di ricerca (NSO, staffing, ecc). Le conclusioni invitano ad un approfondimento del tema attraverso studi più congruenti con i risultati cercati, in modo da poter superare le criticità tipiche degli studi sugli NSO: causalità e associazione significativa. Probabilmente il miglior lavoro di revisione (e sintesi) della letteratura, relativa al rapporto staffing/nso. Questa overview fornisce: Identificazione dei NSO più comunemente misurati Risultati relativi a relazione tra staffing ed NSO Elaborazione critica dei risultati 14
Risultati_2007 Patricia W. Stone et al. Nurse Working Conditions and Patient Safety Outcomes Medical Care 2007, 45 (6): 571-77 - Paese - Setting - Disegno di studio - Periodo di studio - N di pazienti/studi inclusi - Età dei pazienti - Data sources - Data analysis Esiti indagati Tipo di nurse staffing - USA - TI per adulti - Osservazionale su database - 2002-15.902 - Età stratificata (M 52.7) - Database ospedalieri - Statistica descrittiva e regressione logistica multivariata - CLABSI - CAUTI - VAP - RN staffing (nurse per patient day) - Ratio of LPN to Total Nursing Nelle UO con situazioni di staffing ottimale (TI) le CAUTI diminuiscono in modo significativo OR: 0.61 (0.44-0.83) 15
Risultati_2007 Robert L. Kane e al. The Association of Registered Nurse Staffing Levels and Patient Outcomes Systematic Review and Meta-Analysis. Medical Care 2007,45: 1195 1204 - Paese - Setting - Disegno di studio - Periodo di studio - N di pazienti/studi inclusi - Età dei pazienti - Data sources - Data analysis Esiti indagati Tipo di nurse staffing - USA - Acute care hospitals - RS - Studi inclusi: 1990-2006 - 96 studi inclusi: 28 contenenti OR aggregato per esito (17 di coorte, 7 cross sectional, 4 case control) - BSI - HAP - SSI Patient-to-nurse ratio Nelle UO con situazioni di staffing ottimale (aumento di un RN per turno): Polmoniti acquisite in ospedale OR 0.81 (0.67-0.98) BSI OR 0.64 (0.46-0.89) Significative riduzioni anche delle SSI OR 0.64 (0.68-0.94) 16
Conclusioni Si configurano delle correlazioni statisticamente significative, negli studi di 1 livello, tra nursing staffing/ infezioni ospedaliere Infezioni da cateterismo vescicale Polmonite da ventilazione meccanica Infezioni da catetere venoso centrale Esiti più indagati in relazione allo staffing Il setting intensivistico risulta quello più comunemente presente fra gli studi di 1 livello Prevalenza di studi Cross-sectional / Retrosperttivi Criticità nell attuazione di RCT, per ragioni metodologiche ed etiche Nella letteratura di 2 livello che emergono le discordanze tra i lavori ed i bias metodologici degli studi primari Kane et al (2007) per alcuni gruppi pazienti, in presenza di significatività statistica, riporta non vi sono certezze di causalità 17
Quale contributo può apportare lo studio della correlazione tra staffing e NSO (ICA)? Gli infermieri si occupano dei NSO: Per promuovere la qualità e la sicurezza delle cure Per capire il fenomeno, le potenziali cause e fare proposte di intervento Per implementare la cultura della valutazione Poiché, nonostante i risultati eterogenei e la necessità di ulteriori studi, le evidenze disponibili in letteratura tracciano un trend complessivo che correla in modo significativo caratteristiche dello staff e NSO. 18
Vision Le strategie per il controllo delle ICA fino ad oggi sono state rivolte a: - Sorveglianza periodica degli eventi - Aggiornamento delle conoscenze degli operatori - Elaborazione di procedure, protocolli, manuali, indirizzi sulle buone pratiche - Policy maker (anche tramite l accreditamento delle strutture) Sarà necessario rivolgere l attenzione anche al contributo che lo staffing può apportare in termini di insorgenza delle ICA: - Osservatorio sulla correlazione tra le caratteristiche dello staff ( NHPPD, skill mix, ) e i nursing sensitive outcomes (ICA) - Simulazione /addestramento/ valutazione delle abilità pratiche - Modelli organizzativi dell assistenza - Ricerca come strumento di formazione continua 19
Studio di fattibilità per l osservatorio regionale sugli NSO 7 Aziende coinvolte: - AUSL Piacenza - AUSL Parma - AO Reggio Emilia - AOU Bologna - AOU Ferrara - AUSL Cesena - AUSL Rimini Periodo di monitoraggio previsto: febbraio-maggio 2014 20
Studio di fattibilità per l osservatorio regionale sugli NSO 3 NSO osservati: LDP Cadute Contenzione Setting: degenze medico-chirurgiche, ortopedia, lungodegenza, terapia intensiva 21
Studio di fattibilità per l osservatorio regionale sugli NSO Ad oggi reclutate: - 4 UO geriatria (162) PL - 4 UO med gen (139) - 5 UO ortopedia (168) - 5 TI (46) - 4 UO rec funz (125) - 5 UO lungodegenza (77) (elenco in progress) 22
Bibliografia di riferimento Laurent G Glance, Andrew W Dick, Turner M Osler, Dana B Mukamel Yue Li and Patricia W Stone. The association between nurse staffing and hospital outcomes in injured patients BMC Health Services Research 2012, 12:247 Pei-Hsuan Yang, Chich-Hsiu Hung, Yao-Mei Chen, Chuan-Yu Hu, Sheng-Lan Shieh. The Impact of Different Nursing Skill Mix Models on Patient Outcomes in a Respiratory Care Center Worldviews on Evidence-Based Nursing, Fourth Quarter 2012, 227-233 Patricia W. Stone, Cathy Mooney-Kane, Elaine L. Larson, Teresa Horan, Laurent G. Glance, Jack Zwanziger, and Andrew W. Dick. Nurse Working Conditions and Patient Safety Outcomes Medical Care 2007, 45 (6): 571-77 Matthew McGahan, Geraldine Kucharski, Fiona Coyer. Nurse staffing levels and the incidence of mortality and morbidity in the adult intensive care unit: A literature review Australian Critical Care 2012, 25: 64 77 Patricia W. Stone, Monika Pogorzelska, Laureen Kunches, and Lisa R. Hirschhorn. Hospital Staffing and Health Care Associated Infections:A Systematic Review of the Literature Healthcare Epidemiology 2008; 47:937 44 Dietmar Ausserhofer, Maria Schubert, Mario Desmedt, Mary A. Blegen, Sabina De Geest, Rene Schwendimann. The association of patient safety climate and nurse-related organizational factors with selected patient outcomes: A cross-sectional survey International Journal of Nursing Studies, 2013, 50: 240 52 Daleen Aragon Penoyer. Nurse staffing and patient outcomes in critical care: A concise review. Crit Care Med 2010; 38(7):1521-28. Sung-Heui Bae Assessing the relationships between nurse working conditions and patient outcomes: systematic literature review. Journal of Nursing Management, 2011, 19 (6): 1-13 Robert L. Kane, Tatyana A. Shamliyan, Christine Mueller, Sue Duval, and Timothy J. Wilt. The Association of Registered Nurse Staffing Levels and Patient Outcomes Systematic Review and Meta-Analysis Medical Care 2007,45: 1195 1204 Peter Griffiths with Simon Jones, Jill Maben and Trevor Murrells State of the art metrics for nursing: a rapid appraisal 2008. National Nursing Research Unit King s College London Marek KD. Outcome measurement in nursing. Journal of Nursing Care Quality 1989; 4(1). Gordon M. Nursing nomenclature and classification system development. Online Journal of Issues in Nursing 1998; 3(2). Doran DM. Nursing outcomes. Jones & Bartlett Publishers, 2010. 23
Grazie 24