GRUPPO SALUTE 1. IL RAPPORTO TRA MEDICO E PAZIENTE: UNA RICERCA SPERIMENTALE (a cura di Anna Cravero- Edizione L Harmattan Italia 2) Durante gli ultimi mesi molti al Naga si saranno chiesti cosa stesse cercando la più assidua e fedele consultatrice del Centro Documentazione, sempre con mille fogli in mano, le sue interviste a una ventina di medici e i suoi questionari proposti a tanti utenti. Stavo semplicemente preparando la mia tesi di laurea in Psicologia, intitolata "Il rapporto tra medico e paziente straniero: una ricerca sperimentale". L'obiettivo era quello di capire quanto e come la differente appartenenza etnica potesse influire sia sul grado di comprensione della patologia (da parte del medico e del paziente) che sulle dinamiche relazionali e comunicative al momento dell'incontro clinico in ambulatorio. Ho osservato cinquanta pazienti nel corso della loro prima visita con il Dottor Siena; le ore trascorse in ambulatorio hanno costituito un'esperienza emotivamente intensa ed importante, durante le quali ho cercato di convogliare affermazioni ed atteggiamenti del paziente lungo un continuum di dodici categorie (che andavano da un atteggiamento collaborativo e amichevole ad uno di rifiuto e svalutazione nei confronti del medico). I risultati, a prima vista non eclatanti, devono comunque far riflettere: le donne Sudamericane, estremamente collaborative ed introspettive, sono caratterizzate da un elevato livello di ansia e dipendenza; al contrario, i pazienti provenienti dall'africa Sub-Sahariana sono quelli fra cui è stata rilevata la minor presenza di atteggiamenti ansiosi o introspettivi; i pazienti provenienti dall'europa dell'est sono risultati i più "difficili", a volte contraddistinti da atteggiamenti rifiutanti e svalutanti. E ancora, alla domanda rivolta ai pazienti su quale fosse a loro parere la maggiore differenza riscontrata tra il trattamento sanitario ricevuto al Naga e quello che erano soliti ottenere nel proprio Paese, molti hanno "prosaicamente" risposto che al Naga la prestazione è gratuita. La maggior parte dei medici concorda nell'affermare che il grado di comunicazione raggiunto sia complessivamente soddisfacente; la lingua costituirebbe la difficoltà più immediata, ma anche la più facilmente ovviabile; la mia impressione è invece che il grado di comunicazione instaurato, pur soddisfacente nell'immediato, non sempre si traduca poi in un'effettiva comprensione del bisogno dell'utente. Non a caso, infatti, tanti pazienti "si perdono", nel senso che non si recano alla visita successiva o agli appuntamenti, o al contrario continuano a ripresentare il medesimo problema senza che il medico riesca a comprendere di che cosa si tratti effettivamente; altri non seguono adeguatamente le prescrizioni mediche. Ma perché è tanto difficile comprendere la sintomatologia portata da un paziente cinese? E perché molti pazienti Senegalesi giungono in un ambulatorio che attua pratiche cliniche di stampo occidentale, ma indossano una cintura composta da amuleti, consegnata loro dal marabutto (guaritore islamico) prima della partenza? Cosa si potrebbe fare per comprendere meglio i disturbi portati dai malati, descritti con espressioni talvolta difficilmente comprensibili? Nel mio lavoro ho cercato di capire il ruolo giocato dal patrimonio culturale e dalla concezione tradizionale di salute, corpo e malattia, bagaglio imprescindibile che ciascuno straniero porta con sé; le società tradizionali, ad esempio, considerano l'individuo nella sua globalità e in stretta connessione con la sua comunità di appartenenza; qui in Italia la comunità è assente, e le pratiche mediche tendono spesso a scindere la "parte" malata dalla soggettività individuale della persona malata. Il paziente straniero è quindi un paziente che, in un momento di doppia fragilità (come straniero privo dei propri punti di riferimento identitari e come malato), si trova di fronte a prospettive interpretative non consone al proprio patrimonio culturale; il disagio che ne scaturisce non esita in atteggiamenti "esotici" o folkloristici, ma determina un "adattamento" al sistema di cure esistente.
Si parla infatti di "pluralismo medico" o di "sistema misto", riferendosi al ricorso a sistemi di cura occidentali, cosa che non comporta l'abbandono delle proprie categorie interpretative. Questi sono soltanto alcuni spunti che spero possano far riflettere sull'importanza del non adottare un approccio standardizzato nel relazionarsi con uno straniero ma, se volete saperne di più, una copia della mia tesi è nel Centro Documentazione: alcuni medici vi potranno ritrovare le proprie parole, tutti gli altri scoprire i risultati delle osservazioni effettuate in ambulatorio, e perché no, le parole dei nostri pazienti. La tesi è disponibile presso il Centro Documentazione
2. INDAGINE SULLA POPOLAZIONE EXTRACOMUNITARIA IRREGOLARE, REPERITA NELLE AREE DISMESSE DAL GRUPPO DI MEDICINA DI STRADA DEL NAGA (MILANO), NEL PERIODO GENNAIO-MARZO 2, E RAFFRONTO CON INDAGINI PRECEDENTI : DATI SOCIO-DEMOGRAFICI E SANITARI. (PIERFRANCO OLIVANI - GRUPPO SALUTE NAGA ) INTRODUZIONE Il problema «salute dell immigrato in Italia» si è drasticamente modificato negli anni più recenti. Allo stato attuale il D.L. 286/98, il relativo regolamento di attuazione (D.P.R. 394/99) e la Circolare Ministeriale n 5 del 24 marzo 2 affermano in modo chiaro il diritto alla salute per tutti, ponendo su un piano di assoluta parità l immigrato regolare ed il cittadino italiano e fornendo all immigrato irregolare forme di assistenza sanitaria identiche o comunque valide. L applicazione di queste leggi, peraltro rese esplicite solo recentissimamente (la Circolare Ministeriale è stata diramata il 24 marzo u.s.), avviene tuttora con ingiustificati ambiti di discrezionalità da parte degli Enti periferici. Ciò comporta il persistere dell incoerenza fra una legislazione che, prima nel mondo, afferma il diritto di ogni uomo alle cure mediche e la situazione di fatto che tende ancora a negare questo diritto. D altra parte anche per certe categorie di cittadini italiani il diritto alla salute resta ancora in parte teorico : mi riferisco sia alle fasce a reddito bassissimo o nullo, (per le quali l obbligo al ticket limita drasticamente l accesso ai servizi sanitari), sia al persistere di una impostazione arcaica dell apparato burocratico, per cui certi fattori solo di tipo ricognitivo del diritto, vengono di fatto considerati costitutivi. Cioè il diritto insorge comunque con il verificarsi dei requisiti previsti dalla legge : nel caso specifico, anche in assenza di una formale iscrizione al SSN, qualsiasi cittadino italiano, come qualsiasi immigrato regolare, ha pur sempre il diritto all assistenza sanitaria. La grande immigrazione in Italia è iniziata attorno agli anni 8; dalla metà degli anni 8 la nostra associazione (il Naga) ha cominciato a promuovere il principio del diritto alla salute per tutti. Sono state intraprese alcune iniziative, fra le più visibili : 3. l ambulatorio, rivolto a tutti coloro che non sono iscritti al SSN (negli ultimi anni siamo arrivati a 2. prestazioni/anno) 4. le iniziative in campo legislativo che hanno portato, anche con il contributo del Naga, all attuale situazione in tema di normativa sanitaria per gli immigrati. In tempi più recenti abbiamo pensato di rivolgere la nostra attività da un lato ai problemi inerenti all effettiva attuazione delle suddette normative sanitarie, dall altro a prendere contatto con le fasce più emarginate degli immigrati irregolari e dei cittadini italiani (clochards), cioè, con quelle persone che non si rivolgono spontaneamente neppure ai nostri ambulatori. A tale scopo abbiamo creato un unità di strada che, recandosi con un camper attrezzato nelle aree dismesse, stabilisce un contatto diretto, fornendo, nell immediato, un supporto sanitario e svolgendo un compito di informazione sia sanitaria che sociale riguardo ai diritti, alle procedure burocratiche ed alle possibilità di assistenza predisposte, per queste persone, dal volontariato e dalle strutture pubbliche. Il servizio è iniziato nel mese di gennaio u.s ; riportiamo qui i primi sati socio-sanitari che si riferiscono al periodo 1 gennaio- 31 marzo 2, confrontandoli, dove è possibile, con i dati più recenti, abitualmente raccolti presso l ambulatorio del Naga.
MATERIALI E METODI L equipe di «medicina di strada» del Naga è formata da circa 2 persone : fra queste 6 medici, 2 infermieri, 1 avvocato ed 1 logista, (gli altri svolgono compiti di accoglienza). Ci si avvale di un camper attrezzato con letto, tavolo e armadio per i medicinali (il camper è in comune con il nostro «gruppo nomadi»). La scelta delle aree dismesse, usate come dormitorio, è affidata ad alcuni di noi che, profondi conoscitori della città, hanno già da tempo individuato i siti e vi hanno compiuto sopraluoghi preliminari. L arrivo dell unità mobile è preannunciato 1-2 gg.prima. L Autorità di Pubblica Sicurezza è al corrente della nostra attività ma, di comune accordo, non vengono specificate le aree di destinazione. Le uscite (in orari serali : 2.3-22.3), (attualmente 1 volta alla settimana), coinvolgono i 2/3 circa dell equipe. Tutti i membri portano, durante l attività, un bracciale di riconoscimento. Giuni sul posto, mentre alcuni entrano nell edificio per avvisare del nostro arrivo e per compiere le prime visite, altri iniziano a visitare sul camper le persone che mano a mano affluiscono ; altri ancora, all esterno del camper, posizionato un tavolino ed alcune sedie, danno indicazioni riguardo ai problemi extrasanitari (soprattutto legali) o ai quesiti burocratici. Le visite mediche vengono eseguite dopo che i volontari dell accoglienza hanno compilato la parte generale della cartella sanitaria (analoga a quella da sempre in uso presso l ambulatorio del Naga). Per i successivi controlli e per eventuali approfondimenti diagnostici il Paziente viene indirizzato all ambulatorio del Naga o alle Strutture Pubbliche competenti. Per coloro che richiedono semplicemente farmaci di base o pongono quesiti non sanitari non viene compilata la cartella clinica ma, in un apposito elenco, si segnalano : nome, età, nazione e tipo di richiesta. I dati sanitari, registrati sulle cartelle, sono stati elaborati per problema (metodo SOAP) ; le codifiche usate sono quelle della «International classification primary care» (ICPC) nella sua versione italiana. Questa classificazione permette di codificare la diagnosi, o in mancanza, anche solo il sintomo principale della malattia. Le codifiche sono composte da una lettera che individua l apparato(respiratorio,cutaneo, ecc.), da un numero che si riferisce al tipo di malattia (infettiva,traumatica,ecc.) e da un secondo numero che individua la malattia stessa. I dati sono stati successivamente inseriti in un archivio computerizzato, sottoposti a controllo qualitativo ed elaborati utilizzando i programmi Excel ed Access. In un numero ristretto di casi non è stato possibile attribuire alcuna codifica al problema per incompletezza della cartella o perché illeggibile. Nei grafici sono riportati, come confronto, anche i dati raccolti presso l ambulatorio Naga, relativi all anno 1999. RISULTATI VISITE TOTALI (fig.1) Il numero delle visite mediche varia da uscita ad uscita : indicativamente 1 per serata (più altri 1-15 non visitati ma semplicemente contattati per altri motivi). In base all attività finora svolta, prevediamo di eseguire 5 visite mediche/anno. [ Dai dati raccolti nell ambulatorio del Naga per il 1999, solo il 1% degli irregolari dell area milanese vive negli insediamenti abusivi. Dai dati ISMU 1998 gli immigrati irregolari a Milano variano fra i 16.5 e i 27.5, quindi nelle aree dismesse vivrebbe una popolazione di 1.6 2.75 persone ; non è dunque azzardato prevedere che con la nostra attività se ne possa contattare anche il 5%.]
DATI SOCIO-DEMOGRAFICI SESSO (fig. 2) I maschi sono il 96%. I dati sono profondamente diversi da quelli più generali raccolti presso l ambulatorio del Naga (maschi 65%). Pensiamo che questa selezione sia dovuta sia al tipo di alloggio particolarmente disagevole, sia al fatto che vi possa anche essere una presenza femminile maggiore di quella da noi registrata ma più nascosta. ETA (fig.3) Nell ambito fra i 15 ed i 44 anni sono compresi il 91,4 % della popolazione visitata. Il dato è in analogia con quanto rilevato presso l ambulatorio Naga. Sono naturalmente assenti i minori e gli anziani, sia per le condozioni di vita inadatte, sia perché in queste aree dismesse si ritrovano, come vedremo, soprattutto gli immigrati irregolari appena arrivati e non i nuclei famigliari che si ricostituiranno solo in seguito. PROVENIENZA (fig.4) Questi dati riguardo alle nazioni di provenienza hanno un significato molto relativo : questa popolazione tende a vivere raggruppata per etnia e noi abbiamo scelto i campi da visitare, selezionando quindi a priori il campione. Possiamo solo osservare una netta prevalenza di popolazioni dell Est Europa. DATA DI ARRIVO IN ITALIA (fig. 5) Più del 6% delle persone incontrate è arrivato in Italia da meno di un anno, ed un altro 2% da meno di 2 anni. Si tratta quindi, rispetto ai dati più generali del nostro ambulatorio, di una popolazione di recentissima immigrazione che probabilmente vive questa situazione alloggiativa in modo del tutto temporaneo, in attesa di una sistemazione migliore. STATO CIVILE (fig. 6) Il 54 % risulta coniugato, (quasi nessuno peraltro ha attualmente il coniuge con sé). Il dato, apparentemente elevato, non ha termini di paragone con nostre statistiche precedenti in quanto non è mai stato da noi elaborato. I dati reperibili nel Dossier Statistico 99 della Caritas, riferiti però agli immigrati in generale, capovolgono questo rapporto (45%). ISTRUZIONE (fig. 7) Si mantiene costante, anche in questa popolazione di recentissima immigrazione, il dato del 5% di immigrati irregolari in possesso di un titolo di studio di scuola media superiore o di una laurea. Non ci sono finora risultati casi di analfabetismo. Il campione è sovrapponibile con i dati generali dell ambulatorio Naga. ATTIVITA LAVORATIVA ATTUALE (fig. 8) I disoccupati rappresentano solo poco più di 1/3 della popolazione incontrata, mentre il resto è suddiviso in egual misura fra lavoro fisso e lavoro saltuario. La situazione lavorativa è senza dubbio migliore di quella rilevata più in generale nella popolazione di clandestini dell ambulatorio del Naga (5% di disoccupati). Pensiamo che ciò sia dovuto alla maggior disponibilità ad ogni tipo di lavoro dell immigrato appena arrivato e al fatto che in questa popolazione sono scarsissimi i nuclei famigliari.
DATI SANITARI (fig. 9) L insieme delle diagnosi di malattia o, in mancanza di queste, del sintomo principale, costituiscono gli episodi di malattia. Il numero totale degli episodi di malattia è stato 15 e si riferisce a 1 pazienti (come si vede alcuni di essi hanno presentato più di un episodio di malattia nel periodo considerato). (La capacità di diagnosi del nostro personale sanitario è risultata soddisfacente se si nota che in 2/3 dei casi si è arrivati ad una diagnosi pur dopo una visita fatta in condizioni di precarietà). (fig.1) Gli episodi di malattia (diagnosi o sintomo principale) si distribuiscono in maniera diversa per apparato ; prevale anche in questa popolazione, (in analogia con quanto visto presso l ambulatorio del Naga), in primis: l interessamento dell apparato respiratorio (37%) [soprattutto faringiti e bronchiti acute], segue l apparato digerente (17%) [malattie dentarie, gastriti], la cute (16%) [ scabbia e micosi] e l apparato muscolo-scheletrico (12%) [traumatismi soprattutto degli arti e artralgie]. Rispetto ai dati dell ambulatorio Naga, aumentano di 1/3 le malattie respiratorie e quelle digestive. PRIME CONCLUSIONI Vediamo dapprima le peculiarità dei dati raccolti sulla popolazione immigrata reperita negli insediamenti abusivi dal gruppo i «medicina di strada» del Naga, rispetto ai dati raccolti sulla totalità degli immigrati irregolari, abituali frequentatori dell ambulatorio Naga di Milano nel 1999 : - netta prevalenza di maschi (96%, rispetto al 65% ); - epoca di immigrazione più recente : il 62% è immigrato da meno di un anno, contro appena il 7% ; - livello di occupazione più elevato (62,5%, contro il 5,3%) ; - maggio incidenza delle abituali patologie delle vie aeree (37% contro il 19,7%) e dell apparato digestivo (17% contro il 12,8%). Da qui si possono tracciare le caratteristiche di un individuo-tipo : maschio, giunto in Italia da pochi mesi, che ha trovato già un lavoro appoggiandosi ai nuclei di connazionali con i quali vive in insediamenti abusivi e che si ammala delle normali patologie del disagio : faringo-bronchiti, odontopatie e gastriti,traumi da lavoro. Sappiamo inoltre, (dagli altri dati, questa volta coincidenti con quelli dell ambulatorio del Naga), che ha un età fra i 15 ed i 34 anni, che è sposato e che ha frequentato le scuole superiori. Dai dati sanitari si evidenzia, ancora una volta, l assenza di «malattie tropicali o esotiche» o comunque caratteristiche dei paesi del terzo mondo, mentre predominano le «malattie del disagio», in analogia con quelle presenti nelle fasce più basse della popolazione italiana, là ove più facilmente si registra povertà, disagio abitativo-alimentare e lavoro precario. Dai nostri dati non è però possibile stabilire un confronto corretto fra l incidenza delle malattie negli immigrati irregolari rispetto alla popolazione italiana, sia per l esiguità del nostro campione, sia in quanto, mentre per la popolazione italiana le malattie vengono espresse in «numero di casi per abitanti», nella popolazione immigrata irregolare è solo possibile esprimere il «numero dei casi sul totale dei pazienti», essendo approssimativo il numero totale degli immigrati cui riferirsi ed essendo la rilevazione della malattia non sistematica, ma estesa solo a chi, in mancanza di un assistenza sanitaria nazionale, si presenta spontaneamente agli ambulatori del volontariato.
Per quanto concerne infine il riscontro di determinate patologie importanti non infrequenti nella popolazione immigrata, quali TBC e alcune gravi malattie sessualmente trasmesse, dobbiamo constatare che sono praticamente assenti nei gruppi di immigrati da noi osservati. Per la TBC si può rilevare come la fascia di popolazione cui ci riferiamo è in prevalenza di recentissima immigrazione, mentre sappiamo che questa malattia si sviluppa più facilmente dopo un relativamente lungo periodo di disagi. Per le gravi malattie sessualmente trasmesse, sappiamo, da altre ricerche, che si riscontrano praticamente solo all interno di comunità ben definite (sudamericani, tossicodipendenti, ecc) : comunità differenti da quelle incontrate nella nostra attività e che, meno facilmente di altre, vivono in alloggi abusivi. Abbiamo già accennato come le richieste che ci vengono fatte, da parte degli immigrati, durante le uscite, non si limitino all argomento sanitario : spesso vengono posti quesiti burocratici (come fare le domande di iscrizione al SSN, o di permesso di soggiorno, o come fare ricorso in caso di assegnazione del foglio di espulsione) ; altre volte vengono richieste informazioni legali (come ottenere il pagamento contestato di un lavoro «in nero», o il risarcimento per un infortunio). Dobbiamo infine sottolineare come questa attività di «medicina di strada» comporti, da parte degli operatori, un assoluta discrezione riguardo ai luoghi visitati : è di basilare importanza il fatto che le nostre visite non siano in alcun modo occasione di sgomberi da parte delle Autorità preposte. Figura 1 Visite totali NAGA medicina di strada Gen-Mar - 2 118 Visite/anno (previste) 472 NAGA ambulatorio Gen-Mar - 1999 5.55 Visite/anno 2.22
N AG A 1 9 9 7 (7 8 4 so g g e tti) Figura 2 Sesso 96 4 NAGA MEDICINA DI STRADA 2 (% su 118 soggetti) 65,2 34,8 Maschi NAGA AMBULATORIO 1999 (% su 165 soggetti) Femmine Figura 3 Età 91,4 6 5 4 35,3 38,7 3 2 1 17,2 8,6-14 15-24 25-34 35-44 45-54 oltre NAGA MEDICINA DI STRADA 2: (% su 116 soggetti) 5 9,2 44 4 3 29,3 2 16,9 1 1,1 6,6 1,8-14 15-24 25-34 35-44 45-54 oltre NAGA ) AMBULATORIO 1999:( % su 163 soggetti) Figura 4 Nazioni di provenienza 53,1 9,5,8 16,6 8,7 3,1 NAGA MEDICINA DI STRADA 2 ( % su 126 soggetti) Albania Marocco Moldavia Romania Russia Ucraina
Figura 5 Stato civile 53,7 46,3 NAGA MEDICINA DI STRADA 2 (% su 54 soggetti) coniugato/a nubile/celibe Figura 6 9 Permanenza in Italia (anni) 5 4 1 2 62 NAGA MEDICINA DI STRADA 2 ( % su 17 soggetti) 3,3 8,8 8,1 7 24,1 46,8 NAGA AMBULATORIO 1999 ( % su 1563 soggetti) < 1 anno 1 anno 2 anni 3 anni 4 anni 5 anni oltre 5 anni Figura 7 Istruzione 43,3 7,5 3,7 NAGA MEDICINA DI STRADA 2 ( % su 53 soggetti) 45,2 34,5 12,2 3,9 8,2 NAGA AMBULATORIO 1999 (% su 1448 soggetti) 4,4 nessuna elementare media inf media sup laurea
Figura 8 Attività lavorativa attuale 37,5 31,3 NAGA MEDICINA DI STRADA 2 (% su 64 soggetti) 31,3 49,7 2,4 1,5,7 NAGA AMBULATORIO 1999 (% su 1561 soggetti) 22,6 22,5 Senza lavoro Studente Casalinga Lavoro saltuario Lavoro fisso Ambulante Figura 9 Suddivisione degli episodi di malattia per sintomi e diagnosi 35 Episodi totali 15 Diagnosi 7 Sintomi 35 NAGA MEDICINA DI STRADA 2: (1 pazienti)
2,3,4 1,1 1,2,7,7,9 1,8 3,7,8,9 2,2,6 1,7 1,7 2,1 2,4 1,2 1,1,3 1,1,7 2,3 7,4,5 3,9 9,9 9,9 17,5 2,9 4,3 1,9 Figura 1 Episodi di malattia (sintomi e diagnosi) per apparati Generale Sangue Digerente Occhio O re cch io C ircolatorio 1, 9, 9 2 4, 7, 9 1 2, 3 Sintomi % Diagnosi % Musc.Schel. 5, 7 6, 6 Neurologico Psicologico 5, 7, 9 Respiratorio 3, 8 3 3, 3 Cute 6, 6 9, 5 En do cri n o Urinario Maternità G in e cologico, 9, 9, 9 NAGA MEDICINA DI STRADA 2: (% su 1 pazienti) Genit.masc., 9 Sociali Generale Sangue Digerente Occhio Orecchio Circolatorio Musc.Sch el. Neurologico Psicologico Respiratorio Cute Endocrino Urinario Mate rnità Ginecologico Genit.masc. Sociali NAGA AMBULATORIO 1999: ( % su 14 pazienti)
3. ANTICIPAZIONI RIGUARDO ALL INDAGINE SULLA POPOLAZIONE EXTRACOMUNITARIA IRREGOLARE VISITATA PRESSO L AMBULATORIO NAGA (MILANO) NEL PERIODO GENNAIO-MARZO 21 E RAFFRONTO CON INDAGINI PRECEDENTI: DATI SOCIO-DEMOGRAFICI. P. Olivani, A.De Matteo (NAGA Milano) INTRODUZIONE La Legislazione Sanitaria Italiana, attualmente vigente, stabilisce il principio del diritto alla salute esteso ad ogni individuo comunque presente sul territorio (D.L. n 286 25 luglio 1998 e successive integrazioni); con questa affermazione l Italia si pone come prima, ed attualmente unica nazione al mondo, nella realizzazione di questo diritto. Dunque, tanto i cittadini (e questo già dal 1978-8 con le Leggi istitutive del Servizio Sanitario Nazionale [SSN]), quanto gli i immigrati regolari (dal 1998), hanno tutti diritto di iscriversi al SSN. Per quanto riguarda le altre persone, di fatto presenti sul territorio nazionale, cioè gli immigrati irregolari, sono previste, previa compilazione di una dichiarazione di indigenza, forme di assistenza sanitaria sostanzialmente analoghe a quelle riservate ai cittadini ed agli immigrati regolari, anche se tramite modalità di accesso talvolta differenti e più complesse. Quanto detto, pur se chiaramente stabilito sul piano legislativo, risulta inapplicato in diverse situazioni. Contro gli immigrati irregolari esistono ancora oggi inadempienze e difficoltà burocratiche che tendono a negare, sul piano pratico, il diritto alla salute. Gli Organi dello Stato, che debbono dare attuazione al principio sancito dalla legge, in realtà spesso lo ostacolano in modo arbitrario; le motivazioni di ciò sono molteplici e solo in parte sono da attribuire alla assoluta novità del contesto o a reali difficoltà. L erogazione dell assistenza sanitaria ai non iscritti al SSN è stata oggetto di una serie di confronti su base regionale, proposti da un apposita Commissione Ministeriale. Si è constatato che ormai in quasi tutte le Regioni l assistenza viene comunque fornita, pur con modalità diverse. Solo due importanti Regioni del Nord, la Lombardia e la Liguria, ed alcune del Sud, sono in ritardo nell applicazione delle direttive della legge che ha peraltro valenza nazionale. Il Naga di Milano è un associazione del volontariato sanitario che da quasi 15 anni si dedica all affermazione del diritto alla salute per tutti, sia promuovendone la promulgazione sul piano legislativo, sia fornendo di fatto l assistenza sanitaria a quanti risultano ancora esclusi. Nel corso degli anni si è accumulata al Naga un importante casistica: circa 1. visite a immigrati clandestini, sistematicamente documentate ed archiviate nelle nostre cartelle cliniche ambulatoriali; ciò rappresenta una ragguardevole fonte di dati sociali e sanitari su un argomento (l immigrazione clandestina) per definizione poco noto e difficilmente indagabile. La raccolta dei dati riguardanti l attività sanitaria svolta dal volontariato, risulta comunque parziale (vedi ad esempio la difficoltà di eseguire indagini anamnestiche approfondite per l inopportunità o la difficoltà di comunicazione, la limitatezza dei mezzi diagnostici, la mancanza di denominatori relativa alla reale presenza degli stranieri sul territorio, che impedisce di quantizzare, in termini di incidenza, le singole patologie). Questa raccolta, dicevamo, rappresenta comunque una fonte diretta di notizie sulle patologie dell immigrato e quindi anche un indispensabile strumento per la presa a carico dello straniero malato da parte della struttura pubblica.
Milano, con i suoi dintorni, costituisce un punto di forte attrazione per l immigrazione extracomunitaria. Vari fattori contribuiscono al progressivo sviluppo di questo fenomeno, tra i quali i più importanti sono le migliori opportunità di lavoro e la presenza di comunità di stranieri sul territorio che fungono da aggregante (Bandera (1). Al 31 dicembre del 2, risultavano a Milano 14. stranieri regolari, a fronte di 1.32. cittadini; gli irregolari erano stimati a 25. (Ufficio Stranieri Comune di Milano (2). MATERIALI E METODI I dati provengono dalla cartella clinica abitualmente in uso presso l ambulatorio Naga; sono stati inseriti in un archivio computerizzato, sottoposti a controllo qualitativo ed elaborati utilizzando i programmi Access e PowerPoint. I dati presi in esame riguardano solo i pazienti che si sono rivolti al Naga per la prima volta nel periodo 1 gennaio 31 marzo 21. (L elaborare solo i nuovi arrivi permette una maggior omogeneità del campione e una più immediata evidenziazione delle caratteristiche e delle problematiche delle più recenti ondate migratorie). Nei grafici sono riportati, come confronto, anche i dati relativi alle nostre indagini precedenti, risalenti agli anni 199 [Bandera (1)], 1993-94 [Bandera (3)], 1997 e 1999 [Olivani (4)]. E ormai tradizione del Naga elaborare i dati socio-sanitari inerenti all ambulatorio con cadenza biennale, valutando solo l attività relativa ai nuovi pazienti visitati durante il primo trimestre: si è fatto così nel 1997, nel 1999 ed ora nel 21. (I dati inerenti agli altri periodi sono comunque raccolti nelle cartelle cliniche e registrati nel computer). Lo studio biennale dei dati del primo trimestre rappresenta, a nostro giudizio, un giusto compromesso fra la necessità di evidenziare le variazioni, sul piano socio sanitario, della fascia irregolare della popolazione immigrata presente nel nostro territorio, l utilità di disporre sempre di dati nuovi e recenti e l impegno che questo ulteriore lavoro ci comporta. Come si è fatto negli anni precedenti, elaboriamo dapprima nelle ANTICIPAZIONI solo i dati sociali relativi al periodo gennaio-marzo e successivamente l insieme dei dati socio-sanitari. RISULTATI VISITE TOTALI (fig.1) Le visite/anno previste per il 21, in base alla proiezione dei dati di gennaio-marzo, sono ancora in aumento rispetto agli anni precedenti [ + 7,5% circa]; rappresentano il numero più alto mai effettuato in Italia da questo tipo di ambulatori. Considerando che la richiesta di visite negli anni precedenti è stata di 2,2 visite/anno/paziente, si deduce che il Naga sta curando, nel 21, una popolazione di circa 1. immigrati irregolari, cioè 4% del totale degli irregolari a Milano. PRIME VISITE (fig. 2) L indagine è stata condotta, come si è detto, solo sui nuovi pazienti (= prima visita). Risulta così che nel gruppo di 5474 visite totali eseguite presso il nostro ambulatorio nel periodo gennaio-marzo 21, sono stati elaborati solo i dati relativi a 223 pazienti (quelli presentatisi al Naga per la prima volta). I non iscritti al SSN sono praticamente la totalità.
DATI SOCIO-DEMOGRAFICI SESSO (fig.3) I maschi rappresentano poco più del 58%. I dati mostrano un progressivo aumento dell immigrazione femminile accentuatosi negli ultimi due anni. Dall analisi delle principali etnie, (fig. 4) risulta una accentuata presenza femminile nel ceppo latino-americano: (Ecuadoregne e Peruviane), e nelle Filippine; netta prevalenza maschile per Marocchini, Egiziani, e Senegalesi. ETA (fig.5) Nel gruppo fra i 15 ed i 45 anni sono compresi il 9,2% dei soggetti, in analogia con quanto rilevato negli anni scorsi; addirittura il 25% dei nostri pazienti ha un'età compresa fra i 15 e i 24 anni: si tratta di una popolazione migrante estremamente giovane. Esaminando poi i dati riferiti alle singole etnie (fig. 6), si nota come l immigrazione dall Albania e soprattutto dal Marocco, sia costituita da una popolazione particolarmente giovane ; più anziani della media i Singalesi e, più marcatamente, gli Ecuadoregni. (Dalla lettura dei nostri dati sembra che i bambini siano praticamente assenti fra gli immigrati: si tratta di un errore di omogeneità del nostro campione: dal 1998 tutti i bambini che si presentano al Naga vengono direttamente indirizzati agli ambulatori pubblici che se ne fanno carico in base alla legge e quindi da noi non sono più registrati). PROVENIENZA (fig.7 e 8) Ancora in netto aumento l immigrazione dall America Latina, soprattutto da Ecuador e Perù; si tratta di quasi il 45% della popolazione da noi esaminata e continua a rappresentare, per la zona di Milano, l area di maggior immigrazione irregolare. In flessione l immigrazione dall Europa dell est (dal 23% del 1997 al 16% del 21), dopo un trend positivo registrato fino al 1997. Persiste costante la riduzione, in percentuale, dell immigrazione dai Paesi del Nord Africa (dal 23% del 1999 all attuale 2%). Per quanto riguarda le singole etnie, ai primi 5 posti rileviamo nell ordine: Ecuador,Perù,Marocco,Egitto e Romania (che assieme rappresentano oltre il 6% dell intero campione). Se confrontiamo i nostri dati attuali con quelli del 1993-94, notiamo che Filippine e Sri Lanka non sono più presenti nei primi cinque. L immigrazione dall Ecuador, ridottissima nel 1995, è ora al primo posto, per lo meno doppia rispetto a tutte le altre. Pressochè costante, in percentuale, l immigrazione da Marocco ed Egitto; in netto calo quella dal Corno d Africa (Somalia,Etiopia ed Eritrea). EPOCA DI ARRIVO IN ITALIA (fig.9) L 84 % è in Italia da meno di 2 anni e addirittura il 62% da meno di un anno (15 mesi). Solo il 4% è presente da più di 5 anni senza mai essersi regolarizzato. I dati confermano che si tratta nella gran parte di un immigrazione molto recente. LINGUA (fig.1) L italiano è parlato da quasi il 6% degli immigrati irregolari; il dato è in miglioramento rispetto agli anni scorsi. Solo il 15% non parla lingue straniere. All interno delle singole etnie (fig. 11), rileviamo come il 74% dei cinesi parli solo la lingua madre, segue l Egitto con più del 33%.
ISTRUZIONE (fig. 12) In ulteriore aumento la percentuale di immigrati irregolari in possesso di un diploma di scuola media superiore o di una laurea (59%). L analfabetismo si riduce ulteriormente dal 3,9% al 3,3%; persiste soprattutto fra i Marocchini; fra i più istruiti (fig. 13) : Filippini,Ucraini e Romeni. ABITAZIONE (fig.14) I soggetti senza fissa dimora, o che vivono in insediamenti abusivi, sono ulteriormente diminuiti: in percentuale dal 6,3% al 5%. Si tratta soprattutto di Marocchini ed in minor numero di Romeni, Ucraini ed Albanesi. ATTIVITA LAVORATIVA ATTUALE (fig. 15) La disoccupazione è ancora scesa: dal 49,7% del 1999 all attuale 45,8%: si tratta di una significativa differenza che fa seguito alla tendenza già evidente nel periodo 1997-1999. La maggior disoccupazione viene riscontrata fra i Senegalesi, i Marocchini e i Singalesi (fig. 16) ; Filippini, Peruviani ed Ucraini sono quelli che hanno attualmente una minore disoccupazione. Le donne risultano avere un indice di disoccupazione più basso (fig. 17), rispetto agli uomini. PRIME CONCLUSIONI Risulta anzitutto evidente come l omogeneità di rilevazione dei nostri dati nel tempo ci permetta ora di fare facili ed intuitivi raffronti fra la situazione migratoria dagli anni 9 e quella attuale e di individuarne le tendenze. - Significativo appare l incremento della presenza femminile che dal 27% del 199 è passata via via all attuale 41,5%. Il fenomeno è stato indubbiamente favorito sia dall aumento delle opportunità di lavoro per la donna, sia dal crearsi di situazioni più favorevoli al ricongiungimento famigliare. A proposito poi della prevalenza di maschi o di femmine all'interno di una determinata etnia, i nostri dati sono in sintonia con quelli riportati dall'ufficio Stranieri del Comune di Milano (5) per il 1999: anche qui si riscontra una forte connotazione maschile nel gruppo dei Senegalesi (95,6%) e dei Marocchini (76,5%), prevalenza femminile (63,5%) fra i Peruviani. - I nostri dati evidenziano l'età particolarmente giovane dell'attuale popolazione migrante: da una rielaborazione complessiva, risulta che più del 75% ha meno di 35 anni. Dai dati dell'ufficio Stranieri del Comune di Milano, solo il 52% degli immigrati regolari a Milano ha un'età minore di 35 anni (5): la differenza è spiegabile sia con il mutare delle ondate migratorie, sia con il fatto che la popolazione da noi osservata (composta solo da immigrati irregolari), è giunta in Italia solo da pochissimo tempo. - Per quanto concerne le aree di provenienza degli immigrati, appare netto e progressivo l incremento della popolazione proveniente dall America Latina (dall 11% del 199 al 43,7%).; significativo anche l aumento dai Paesi dell Europa dell est. Contemporaneamente si nota un calo dell immigrazione dall Africa del nord e dal Corno d Africa. - Esaminando i singoli Paesi di provenienza appare evidente la prevalenza dell Ecuador: da lì proviene più di 1/3 di tutta la popolazione recentemente immigrata clandestinamente nell area milanese. Si tratta soprattutto di donne che probabilmente trovano lavoro come domestiche o nell assistenza degli anziani. I nostri dati, rilevati come si è detto su una popolazione di recentissima immigrazione, probabilmente "precedono" quelli successivamente evidenziabili sul totale della popolazione straniera iscritta all'anagrafe del Comune di Milano [ 14. soggetti per il 1999]. Fra questi non si registra ancora la prevalenza di immigrati dall'ecuador, mentre appare ancora dominante
l'immigrazione dall'estremo oriente (Filippine 16.448 soggetti e Cina 7.494 soggetti - I e III nucleo-)(5), da noi attualmente osservata in netto calo. - Dalla valutazione della data di arrivo in Italia si può notare come si tratti di un immigrazione molto recente: quasi i 2/3 risulta essere arrivato quì da meno di un anno. - Il 6% della popolazione osservata parla la lingua italiana. Il dato è notevole se si ricorda che si tratta per la maggior parte di immigrati giunti nel nostro Paese da pochi mesi. Il numero di coloro che parlano solo la lingua madre non supera il 15%. Ciò può essere molto importante nell impostazione di programmi rivolti agli immigrati: la necessità di mediazione linguistica è senz altro ridotta e mirata. Gravi problemi di comunicazione sono prevedibili per la comunità cinese, che, come si è visto, parla solo la lingua madre nel 74%. - Il livello di istruzione, nella popolazione immigrata da noi osservata, appare elevato ed immutato rispetto al 199. Si era già rilevato come più del 5% fosse in possesso di un diploma di scuola media superiore o di una laurea. L analfabetismo risulta attualmente ridotto al 3,3%, in lieve costante calo. - Riguardo all abitazione, possiamo osservare come sia diminuito il numero di coloro che vivono negli insediamenti abusivi o in condizioni assoluta precarietà. Pure in calo sono coloro che usufruiscono dei dormitori: ciò consegue direttamente dalla chiusura imposta negli anni scorsi alla maggior parte di queste strutture. - In costante riduzione appare il numero dei disoccupati rispetto al 1997. Da una preliminare analisi incrociata dei nostri dati attuali si conferma quanto si era già delineato negli anni scorsi: le situazioni di maggior disagio si riscontra fra gli immigrati irregolari provenienti dal Marocco, in particolare uomini, la maggioranza dei quali si è dichiarata disoccupata, si tratta di soggetti giovani, molti dei quali senza fissa dimora, o con alloggio presso insediamenti abusivi, che conosce poco le lingue straniere e possiede un basso livello di istruzione. Al contrario, le condizioni più favorevoli appaiono quelle degli Ecuadoregni : in maggioranza donne, non molto giovani, in possesso comunque per lo meno di una lingua veicolare, con una buona istruzione, in situazioni abitative più confortevoli e con un occupazione stabile ; condizioni analoghe a quelle delle Ecuadoregne si riscontra per le Filippine, salvo per la minore età. Dal confronto fra quanto emerge dalla nostra ricerca e quanto è stato recentissimamente pubblicato nelle anticipazioni del dossier statistico immigrazione 21 dalla Caritas, (relativo ai dati Caritas-Ministero dell Interno per l anno 2) [Caritas-(6)], abbiamo riscontrato: - una concordanza riguardo all incremento dell immigrazione femminile che ha raggiunto sul piano nazionale il 45,8% [ 41,5% dai nostri dati]. - una concordanza nell aumento dell immigrazione più recente dalle aree dell America Latina e del calo dell immigrazione dal Nord Africa. - peculiare per la zona di Milano sembra essere invece la grossa percentuale di immigrati dall Ecuador, (impiegati nei servizi),che non trova riscontro a livello nazionale, così come l importante quota di immigrati dal Bangladesh e dall India (occupati negli allevamenti) registrata a livello nazionale e non confermata dai nostri dati, riferiti alla sola città di Milano. "La distribuzione delle prime nazionalità di provenienza, permette di cogliere alcune interessanti caratteristiche dovute sia alla diffusione delle catene migratorie, sia alle diverse richieste espresse dal locale mercato del lavoro" (5).
BIBLIOGRAFIA (1) Bandera L.: La salute degli extracomunitari L esperienza del Naga. Vanvitelli 32. 15: 1-2;1993 (2) Ufficio Stranieri Comune di Milano. Stranieri in Italia e a Milano in cifre. Gennaio 21. (3) Bandera L.,Candelise L.: Pazienti immigrati diversi per patologia uguali per bisogni. Occhio clinico. 7: 41-43; 2. (4) Olivani P.et al.: Indagine sulla popolazione extracomunitaria...dati socio demografici e sanitari. Atti VI Consensus Conference Palermo 2; 195-22. (5) Caritas di Roma: Immigrazione dossier statistico 2. Antarem. (6) Caritas di Roma: L immigrazione in Italia dopo il 2. Anticipazioni Dossier Statistico Immigrazione 21.
Visite totali NAGA Gen-Mar - 21 5.474 Visite/anno (previste) 21.896 NAGA Gen-Mar - 1999 5.55 Visite/anno 2.114 NAGA Gen-Mar - 1997 4.731 Visite/anno 18.924 NAGA Apr-Giu - 199 872 Visite/anno (estrap.) 3.488 1 Prime Visite NAGA NAGA NAGA Gen-Mar - 21 2.23 Prime Visite/anno (previste) 8.92 non iscritti al S.S.N.: 1% ~ Gen-Mar 1999 1.65 Prime Visite/anno 6.212 non iscritti al S.S.N.: 1% ~ Gen-Mar 1997 1.32 Prime Visite/anno 5.28 non iscritti al S.S.N.: 94,2% NAGA 1993-94 1.812 Prime Visite/anno 1993 5.154 Prime Visite/anno 1994 5.631 non iscritti al S.S.N.: 96.9% 2
Sesso 58,5 65,2 73 41,5 65,3 NAGA 21 (% su 221 soggetti) 61,5 34,8 NAGA 1999 (% su 165 soggetti) 27 NAGA 199 (% su 862 soggetti) Maschi 34,7 NAGA 1997 (% su 784 soggetti) 38,5 NAGA 1993-94 (% su 1.812 soggetti) Femmine 3 Paesi di provenienza e Sesso 357 Maschi Femmine n soggetti 199 64 132 182 165 11 6 66 33 28 67 74 74 NAGA 21 (su 221 soggetti) 2 2 34 22 51 4 Ecuador Perù Marocco Egitto Romania Albania Sri Lan. Ucraina Filippine Senegal 4
NAGA 1997 (% su 784 sogge tti) NAGA 1997 (% su 784 soggetti) 5 4 9,2 44,1 Età 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 3 2 1 1,1 7,5 1,1 23,8-14 15-24 25-34 35-44 45-54 oltre NAGA 21 (% su 198 soggetti) 9,2 51,292 44 5 29,3-14 15-24 25-34 35-44 45-54 oltre NAGA 1999 (% su 163 soggetti) 26,4 85,9 44,6-14 15-24 25-34 35-44 45-54 oltre NAGA 1997 (% su 784 soggetti) 16,9 14,9 6,6 4,7 1,8 1,7 4 3 2 1 5 4 3 2 1 22,3 1,4 21,7 6,4 19,1-14 15-24 25-34 35-44 45-54 oltre 6,1 23,9 NAGA 199 (% su 824 soggetti) 4 88,5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 oltre 5 16,6 2 4,4 NAGA 1993-94. (% su 1812 soggetti) 1,9 5,5 6,6 Paesi di provenienza per fasce di età % 4 3 2 Altri Ecuador Perù Marocco Egitto 1 Romania Albania anni 15-24 25-34 35-44 Sri Lan. NAGA 21 (su 21 soggetti) 6
Area di provenienza 43,7 12,5 7,5 27 19,8 3,7 1,4,42 9,4 NAGA 1999 (% su 163 soggetti) 23,3 23,8 1,9 2,8,8 1,2 5,8 2,3 NAGA 21 (% su 1998 soggetti) 23,4 22,3 7,8 11,5 12,7 15,8 1,4 49,2,6 2,2 8,6 11,3 NAGA 199 ( % su 859 soggetti) 28,2 () + Sud-Est 1,4 9,7 23 2,5 3,9 3,2,2 6,9 2,9 1,1 14,7 7,1 America Latina Est Europa Nord Africa Africa Subsahar Corno d'africa Medio oriente Asia Sud-Est Estremo Oriente Asia altra NAGA 1997 (% su 784 soggetti) NAGA 1993-94 (% su 1.812 soggetti) 7 7 6 592 Principali Paesi di provenienza n soggetti 5 4 3 2 1 2 192 17 1 94 92 58 56 55 41 Ecuador Perù Marocco Egitto Romania Albania Sri Lan. Ucraina NAGA 21 (su 21 soggetti) Filippine Senegal Altri n soggetti 2 18 16 14 12 1 8 6 4 2 176 16 15 974 84 1377 48 37 35 31 25 Perù Marocco Filippine Egitto Sri Lan. Senegal Cina Eritrea Albania Somalia Altri NAGA 1993-94 (su 1812 soggetti) 8
Permanenza in Italia (anni) 7% 3% 2% 4% 22% 62% NAGA 21 (% su 1954 soggetti) < 1 anno 1 anno 2 anni 3 anni 4 anni 5 anni oltre 5 anni 9 Lingua 59,4 49,4 14,9 48,3 32,7 NAGA 1999 (% su 162 soggetti) 17,9 26,3 NAGA 21 (% su 1998 soggetti) 53,8 22,8 65,3 28,6 NAGA 199 (% su 778 soggetti) 18,2 27 18,3 16,5 NAGA 1997 (% su 774 soggetti) NAGA 1993-94 (% su 1.149 soggetti) Italiano Veicolare Solo madre 1
Paesi di provenienza e lingue conosciute n soggetti 16 14 12 1 8 6 4 2 144 49 114 57 71 28 69 26 39 19 NAGA 21 (su 1994 soggetti) 77 17 Italiano o veicolare solo lingua madre 1 28 27 Marocco Egitto Romania Albania Ucraina Sri Lan. Cina Banglad. 11 11 Istruzione 32 3,3 9,8 9,9 12,7 34,5 NAGA 21 (% su 1955 soggetti) 44,8 1,7 24,5 3,9 1,9 33 6,3 8,2 5,9 12,7 4,4 7,1 45,9 NAGA 1999 (% su 1448 soggetti) NAGA 1993-94 (% su 8998 soggetti) 42,4 NAGA 1997 (% su 66 soggetti) nessuna elementare media inf media sup laurea 12
Paesi di provenienza e Istruzione 352 Istruz.sup. Istruz.inf. n soggetti 229 111 75 62 12 11 56 65 31 54 39 49 42 NAGA 21 (su 21 soggetti) 38 4 18 16 14 2 Ecuador Perù Marocco Egitto Romania Albania Sri Lan. Ucraina Filippine Senegal 13 Abitazione 83,6 4,8 6 6,3 NAGA 1999 (% su 1.532 soggetti) 82,8 7,5 3,7 5, NAGA 21 (% su 1934 soggetti) 72,1 8,2 5,2 77,1 27,6 NAGA 199 (% su 85 soggetti) 12,2 4,7 4,7 9,8 14 NAGA 1997 (% su 732 soggetti) 1 8 NAGA 1993-94 (% su9.699 soggetti) casa propr.-parenti-amici senza fissa dimora - insed. abusivi dormit-comunità-pensione c/o datore lavoro14
Attività lavorativa attuale 45,8,3 1,4,8 49,7 24,4 26,9 54,5 NAGA 21 (% su 1943 soggetti) 2,4 22,6 22,5 NAGA 1999 (% su 1561 soggetti) 1,5,7 1,6 1,9 1,9 2,6 19,3 NAGA 1997 (% su 128 soggetti) Senza lavoro Studente Casalinga Lavoro saltuario Lavoro fisso Ambulante 15 Paesi di provenienza e Occupazione 253 333 Disoccup. Occupati n soggetti 7 123 12 78 93 71 NAGA 21 (su 23 soggetti) 46 49 52 48 38 45 43 34 22 32 11 2 Ecuador Perù Marocco Egitto Romania Albania Sri Lan. Ucraina Filippine Senegal 16
Attività lavorativa in base al sesso NAGA 21 (% su 1943 soggetti) 23,4 31,9 1,2 1,8 femmine 41,4 29,4 1,6,6,1 49 casalingo disoccup. fisso saltuario studente ambulante 19 maschi 17
4. Nuove Povertà, Vecchie malattie. Aspetti sanitari dell immigrazione. (Pierfranco Olivani (NAGA Commissione Ministeriale Sanità e Immigrazione - Milano, 11-12 febbraio 22) IL DIRITTO ALLA SALUTE PER GLI IMMIGRATI IN ITALIA: SITUAZIONE ATTUALE IN ITALIA E A MILANO Dagli anni 8, in Italia, si è progressivamente affermato per tutti il diritto alla salute; tale diritto era inizialmente esteso solo ai cittadini. Attualmente, dal luglio 1998, con l approvazione del nuovo Testo Unico sull immigrazione (286/98), il relativo Regolamento di attuazione (DPR 394/99) e la successiva Circolare Ministeriale (5/), il diritto alla salute è diventato diritto di tutti gli individui presenti sul territorio, cittadini ed immigrati, anche se irregolari. Questo principio, (sancito anche dalla Dichiarazione Universale dei diritti dell Uomo, N.Y., 1 dicembre 1948) era già delineato nell articolo 32 della Costituzione Italiana (1 gennaio 1948.). L attuazione di tale principio inizia nel 1978-198 con l istituzione del Servizio Sanitario Nazionale (L. n. 833, 23 dicembre 1978 e L n. 33, 29 febbraio 198); da quel momento l assistenza sanitaria è diventata un diritto di tutti i cittadini italiani. In realtà, già dagli ultimissimi anni dell 8, era un vigore anche in Italia, sull esempio tedesco, un primo modello di assistenza sanitaria tramite assicurazioni sociali obbligatorie (le mutue ), che copriva, col procedere degli anni, categorie sempre più numerose di cittadini. Negli anni 8, cessata in Italia l emigrazione, inizia il periodo della grande immigrazione e inizia a prospettarsi, fra gli altri, anche il problema dell assistenza sanitaria agli immigrati regolari ed irregolari. Una serie di Leggi, di Decreti e di Circolari Ministeriali, poneva progressivamante le basi per il riconoscimento di questo diritto, dapprima per gli immigrati regolari (L. 943, 3 dicembre 1986), successivamente anche per gli irregolari (D.L. 489, 18 novembre 1995). Le disposizioni risultavano peraltro assai incomplete e la loro applicazione, da parte delle USL, scarsa ed arbitraria. Il risultato complessivo della normativa attualmente in vigore riguardo all assistenza sanitaria per gli immigrati in Italia è riassunto nella fig.1
LEGGE n. 286/98 + REGOLAMENTO DI ATTUAZIONE DPR n. 394/99 + CIRCOLARE MINISTERIALE n. 5 3/ + TELEX MINISTERIALE prot.. DPS-X-4-286/98-24 - Immigrati regolari : tutti iscrivibili al SSN - Immigrati irreg.(con (con doman. regol.).): tutti iscrivibili al SSN - Immigrati irregolari (con autocertificazione di indigenza): malattie urgenti,gravidanza, anziani,minori } (-6 anni) :assistenza completamen.. gratuita minori (6-18 anni) :assistenza con ticket, (senza ticket solo quella di base) malattie essenziali :assistenza: con ticket, (senza ticket solo quella di base) malattie infettive e croniche :assistenza: con ticket, (senza ticket solo quella di base e specifica) Fig 1 Il Ministro della Sanità ha recentemente presentato (5 aprile 21) una "guida pratica alla normativa vigente" elaborata dalla Commissione Sanità ed Immigrazione, che dovrebbe ulteriormente facilitarne la comprensione e l'attuazione. Per quanto concerne l applicazione di queste norme assai innovative, si è constatato che ormai in quasi tutte le Regioni l assistenza sanitaria viene comunque fornita, pur con modalità diverse. Solo due importanti regioni del Nord, la Lombardia e la Liguria, ed alcune del Sud, sono in ritardo nell applicazione delle direttive della legge, che ha peraltro valenza nazionale, ai sensi della L.15 marzo 1997,n.59, art.1,comma 3; (questo principio è stato confermato anche dalle recenti disposizioni di leggi in tema di decentramento). La Regione Lombardia ha emanato dal febbraio 1999 una serie di tre circolari applicative (18/2/1999 Prot.1271, P 12/9/2 H1.2.5148 e P 28/3/21 H1.21.21656) che ripropongono la normativa nazionale (Fig.2).
CIRCOLARI REGIONE LOMBARDIA Giunta Regionale Sanità 18/2/1999 Prot.1271/G, P 12/9/2 H1.2.5148 5148 e P 28/3/21 H1.21.21656 - Immigrati regolari : tutti iscrivibili al SSN - Immigrati irreg.(con doman. regol.).): tutti iscrivibili al SSN - Immigrati irregolari (con autocertificazione di indigenza): malattie urgenti,gravidanza, anziani,minori } (-6 anni) :assistenza completamen.. gratuita minori (6-18 anni) :assistenza con ticket, ( anche quella di base) malattie essenziali: di base :nessuna: assistenza specialist.. :(trattativa: per assistenza con ticket) malattie infettive e croniche :assistenza: con ticket, (senza ticket solo quella di base e specifica) Fig. 2 Quanto disposto dalla Regione Lombardia si discosta in tre punti da quanto previsto dalla Legge Nazionale in senso restrittivo: (non prevede infatti le cure essenziali ambulatoriali di base, le cure essenziali specialistiche [ ambulatoriali e ricoveri] e richiede infine un ticket per la pediatria di base nella fascia 6-18 anni) (vedi fig.3).
REGIONE LOMBARDIA: attuali inadempienze (febbraio 22) della legislazione regionale, rispetto alla legislazione nazionale, in tema di sanità ed immigrazione STRANIERI NON IN REGOLA CON LE NORME DI INGRESSO E DI SOGGIORNO 1) CURE ESSENZIALI AMBULATORIALI DI BASE: mancata istituzione degli ambulatori di base pubblici o accreditati (come previsto dal comma 8, art.. 43 DPR 31 agosto 1999 n. 394): la medicina di base è attualmente ancora fornita dal volontariato socio-sanitario che provvede anche per i farmaci. La Circolare Regionale 12-9-2 si sofferma sulle procedure contabili che le ASL dovranno intraprendere per avere i rimborsi senza delineare le procedure operative per fornire l assistenza. 2) CURE ESSENZIALI SPECIALISTICHE (AMBUL. e RICOV. ): attualmente non ottenibili: non esistendo la medicina di base, manca la modalità di accesso. 3) MINORI (età 6-18 anni): la pediatria di base è sì fornita dalla struttura pubblica, ma è richiesto abusivamente il ticket : la visita pediatrica di base è considerata specialistica in contrasto con il c. 4, art.. 35 DL 25/7/98 n.286, con la Circ.Min Min.. n. 5, 24/3/2, (G.U. n. 126, pg.42) e con la Circ.Reg Reg.. 9/ 2 pg.5. Fig.3 Se vogliamo ora tralasciare quanto vi è ancora di controverso fra Legge dello Stato e Disposizioni Regionali Lombarde, restano comunque alcune norme affermate con certezza da Stato e Regione ma che inspiegabilmente sono ancora inapplicate dalla maggior parte delle Amministrazioni Ospedaliere Lombarde: _ Allo straniero regolare privo di iscrizione al SSN la prestazione sanitaria va comunque fornita, (sarebbe auspicabile che, tramite gli Assistenti sociali, lo si aiutasse poi a regolarizzare la sua posizione amministrativa); _ Allo straniero irregolare, [previa irrinunciabile compilazione della dichiarazione di indigenza ed assegnazione del codice STP ( c/o gli uffici preposti: cassa e registrazione durante gli orari di apertura, altrimenti pronti soccorsi), e senza alcuna richiesta di documenti, ma solo della dichiarazione delle generalità], dovranno essere comunque elargite, senza oneri, le prestazioni (compresa la prescrizione di farmaci o di ulteriori prestazioni su ricettario regionale) per: Urgenze Gravidanza (senza richiesta di iscrizione al SSN) Anziani Minori (-6 anni) Patologie croniche od infettive (D.M. n. 329, 28maggio 1999). (_ Per le visite pediatriche di base nei soggetti di età compresa fra 6 e 18 anni, previste dalle anche dalle norme regionali, ma da queste gravate di un ingiustificato tiket, sarebbe opportuna la gratuità).