BPCO 1. Patologia sottostimata rispetto all'impatto epidemiologico. 1. Numerose diagnosi non corrette e di conseguenza terapie inappropriate. 1.Terapie inappropriate in presenza di diagnosi corrette.
1. Perchè sottostimata? Perchè non si fa diagnosi: Ha una sintomatologia ambigua e poco specifica Perchè si da maggiore importanza ad altri tipi di patologie (es. cardiovascolari) e che determinano un pericolo di vita più immediato Perchè si fa diagnosi tardiva: La maggior parte dei pazienti si presenta dal MMG quando la malattia è già in stadio avanzato, quindi poco controllabile con i farmaci standard.
Nonostante ciò: Il 40-50% dei fumatori sviluppa una BPCO negli anni. Prevalenza al 2011 a livello europeo= 4-7% Prevalenza dei sintomi aumenta con l'età e interessa >50% dei fumatori over 60. Nel 2020 diventerà la 3 causa di morte nel mondo. (La morte avviene soprattutto per comorbidità. Solo 1/3 dei pazienti muore per insufficienza respiratoria)
BPCO e comorbidità: Insufficienza cardiaca cronica Coronaropatia e IMA Vasculopatia periferica Neoplasia polmonare Sindrome metabolica e/o diabete Osteoporosi Depressione IRC Embolia polmonare Aritmie
Chi considerare per un'eventuale diagnosi: Paziente con TOSSE PROTRATTA, tosse catarrosa per più giorni consecutivi o a cadenza periodica, episodi infettivi respiratori che tardano a guarire o che si ripresentano frequentemente Oppure Paziente con DISPNEA CRONICA e/o intolleranza progressiva all'esercizio + Fattori di rischio congeniti o acquisiti (FUMO, esposizione a inquinanti)
Ogni sintomo deve essere comunque contestualizzato e ogni paziente inquadrato dal proprio MMG Questionario modificato del Medical Research Council (per valutazione dei sintomi): GRADO 0: dispnea per sforzi intensi GRADO 1: dispnea camminando veloce in piano o in lieve salita GRADO 2: dispnea camminando alla stessa velocità dei coetanei o necessità di fermarsi per respirare quando cammino a passo normale GRADO 3: necessità di fermarsi dopo circa 100m GRADO 4: dispnea per le normali attività quotidiane e/o a riposo.
2. Perchè si fanno diagnosi non corrette? Perchè si tenta di fare diagnosi solo con la clinica o con RX torace. Ma l' RX torace non mostra alcuna alterazione finchè l'ostruzione delle vie aeree non è moderatamente avanzata. Per fare diagnosi di BPCO serve la SPIROMETRIA GLOBALE, che documenti un' ostruzione al flusso aereo con Indice di Tiffenau VEMS/CVF < 0.7, dopo inalazione di broncodilatatore a breve durata d'azione.
In pazienti con VEMS/CVF < 0.70: GOLD 1 LIEVE: VEMS > 80% GOLD 2 MODERATA: 50% < VEMS < 80% GOLD 3 GRAVE: 30% < VEMS < 50% GOLD 4 MOLTO GRAVE: VEMS <30%
A completamento diagnostico eseguire anche TEST di REVERSIBILITA' con beta-agonisti (salbutamolo): Miglioramento della VEMS >12% o >200ml del livello basale 20' dopo salbutamolo spray: indicativo di ASMA, da accertare con visita specialistica. Nessun miglioramento o miglioramento parziale: indicativo di BPCO, quindi di ostruzione non reversibile delle vie aeree.
Altri test: RX torace: soprattutto per valutare comorbidità e fare diagnosi di esclusione. Diffusione alveolo-capillare (DLCO) Elettrocardiogramma Test del cammino da 6 minuti Test da sforzo Saturimetria e/o EGA
Nonostante queste indicazioni: la spirometria si posiziona solo al 7 posto tra gli esami prescritti nel paziente con sospetto di patologia ostruttiva respiratoria. (1 posto: RX torace, 2 posto: test allegici cutanei...)
3. Perchè le terapie sono inadeguate? Contrariamente alle LG internazionali i medici continuano a prescrivere associazioni di farmaci (es. LABA+ CSI) già agli stati lievi-moderati di BPCO, senza alcuna riacutizzazione. Non fanno ricorso alla riabilitazione respiratoria, né ai Centri Antifumo nonostante le loro evidenze di efficacia.
Quale terapia? 1 linea: Sempre BRONCODILATATORI: B2-agonisti (a lunga -LABA e breve durata -SABA) Anticolinergici (a lunga -LAMA e breve durata -SAMA) Teofilline Associazioni di broncodilatatori
SABA+LAMA: Salbutamolo+ipratropio (Biwind) Fenoterolo+ipratropio (Duovent) LABA: Salmeterolo (Salmetedur, Arial), formoterolo (Eolus). SABA: Salbutamolo (Broncovaleas), fenoterolo, terbutalina LAMA: Tiotropio bromuro (Spiriva) SAMA: Ipratropio bromuro (Atem)
Valutazione combinata della gravità della BPCO tramite: Gravità di ostruzione bronchiale Punteggio mmrc Numero di riacutizzazioni Paziente Caratteristiche Classificazione Spirometrica Riacutizzazioni/ anno CAT mmrc A B C Basso rischio Sintomi lievi Basso rischio Sintomi gravi Alto rischio Sintomi lievi GOLD 1-2 1 < 10 0-1 GOLD 1-2 1 10 > 2 GOLD 3-4 > 2 < 10 0-1 D Alto Rischio Sintomi gravi GOLD 3-4 > 2 10 > 2
TERAPIA CONSIGLIATA PAZIENTE PRIMA SCELTA SECONDA SCELTA SCELTA ALTERNATIVA A SABA oppure SAMA LABA oppure LAMA oppure SABA e SAMA TEOFILLINA B LABA oppure LAMA LABA e LAMA SABA e/o SAMA e/o TEOFILLINA C LABA+CSI oppure LAMA LABA e LAMA oppure LAMA e ipde4 oppure LABA e ipde4 SABA e/o SAMA oppure TEOFILLINA D LABA+CSI e/o LAMA CSI+LABA e LAMA o CSI+LABA e ipde4 oppure LAMA e LABA oppure LAMA e ipde4 Carbocisteina SABA e/o SAMA TEOFILLINA
LABA+CSI: Salmeterolo+fluticasone (Aliflus e Seretide Diskus) Formoterolo+budesonide (Formodual, Foster, Inuver) Riducono la frequenza di riacutizzazioni nei pazienti con BPCO di grado moderato-grave. Infatti: Secondo nota EMA/AIFA: Salmeterolo 50+Fluticasone 500mcg bid da utilizzare in pazienti con VEMS<60% prebroncodilatatore e con riacutizzazioni ripetute.
ATTENZIONE: Il trattamento con CSI può determinare un aumento del rischio di polmonite. Evitare trattamento con CS sistemici per lungo tempo. Utili solo per brevi periodi in fase di riacutizzazione.
Come trattare le riacutizzazioni? (peggioramento/nuovi sintomi o sovrainfezioni virali/batteriche): In fase acuta indicati i Beta2 agonisti short acting. Dose standard= 1-2 puff ogni 4-6 h per lo spray predosato. Gli anticolinergici short acting sono più lenti nel raggiungere l'effetto terapeutico, ma con durata d'azione più lunga. Dose standard= 1-2 puff ogni 8 h
I broncodilatatori long acting non sono indicati nella fase acuta delle riacerbazioni, ma sono una buona alternativa nei giorni successivi. CS sistemici es. 40 mg/die di prednisone per 7gg. Si associano antibiotici solo in caso di aumento della dispnea e incremento di volume e purulenza dell'espettorato Mucolitici: Danno benefici limitati.
Sono di dimostrata utilità per prevenire le riacutizzazioni: Vaccino antinfluenzale, LAMA o LABA o anticolinergici o LABA+CSI oppure LABA+LAMA+CSI, Sospensione fumo, CS sistemici per brevi periodi post-riacutizzazione.
GRAZIE A TUTTI PER L'ATTENZIONE