Candidemie in Medicina Interna Massimo Giusti

Candidemie in Medicina Interna Massimo Giusti

- Epidemiologia (1) - Sepsi in U.S.A. 1979-2000 Incremento del 200% negli ultimi 30 anni Candida spp in Europa tra i dieci patogeni più isolati 1 - The epidemiology of Sepsis in U.S.A. from 1979 through 2000 N Engl J Med. 2003 Apr 17;348(16):1546-54 2 - Candidaemia in Europe: epidemiology and resistance. Int J Antimicrob Agents. 2006;27(5):359-66.

- Epidemiologia (2) - Incremento dell incidenza di Infezioni Fungine Invasive Cambiamento nell ospite Invecchiamento della popolazione Progressi medici nelle malattie degenerative Utilizzo di terapie di supporto vitale in ospedale e sul territorio Cambiamento nei trattamenti Trapianti di midollo e di organi solidi Chemioterapie intensive Aumento della sopravvivenza di pazienti con AIDS Cambiamento negli outcomes Effetto diretto sulla mortalità Effetto indiretto sulla possibilità di cure per le patologie di base

- Epidemiologia (3) - Infezioni Fungine Invasive Menzin J, et al. Am J Health-Syst Pharm. 2009:;6: 1711-1717

- Infezioni torrente circolatorio -

Mortalità (%) - Mortalità - Tasso di mortalità: 5 patogeni più frequenti in U.S. (1995-2002) Candida spp Enterococchi Staphylococcus aureus Escherichia coli Stafilococchi coagulasi-negativi 1- Wisplinghoff H. et al. Nosocomial Bloodstream Infections in US Hospitals: Analysis of 24,179 Cases from a Prospective Nationwide Surveillance Study. Clin Infect Dis. 2004;39:309-317.

Domanda 1 Di tutte le infezioni invasive da Candida, le infezioni da Candida non-albicans rappresentano il:

Domanda 1 Di tutte le infezioni invasive da Candida, le infezioni da Candida non-albicans rappresentano il: 10% 20% 40% 60%

- Candida species - Oltre il 40% dei casi di infezioni invasive è causato da Candida non-albicans 1,2 Europa 2 (1992-2001; N = 775) U.S. 2 (1992-2001; N = 3.683) C. glabrata 13% 18% C. glabrata C. parapsilosis 14% C. albicans 58% C. albicans 54% 13% C. parapsilosis C. tropicalis C. krusei 8% 3% 5% 10% 2% 2% C. tropicalis C. krusei Altre spp. non-albicans Altre spp. non-albicans 1- Bille J., Marchetti O. and Calandra T. Changing face of health-care associated fungal infections. Curr Opin Infect Dis. 2005;18(4):314-9. 2- Pfaller M.A., Diekema D.J. Twelve years of fluconazole in clinical practice: global trends in species distribution and fluconazole susceptibility of bloodstream isolates of Candida. Clin Microbiol Infect. 2004;10 Suppl 1:11-23.

- Shift epidemiologico - Distribuzione delle specie 1997-2003 C. Albicans C. non albicans 1. Clin Infect Dis 2004; 39:309 17 2. Pfaller MA, et Al. Clin Microbiol Rev 2007;20(1):133-63.

- Geografia Epidemiologica - Epidemiology of candidemia according to geographic area Modified from: Montagna MT et al European Review for Medical and Pharmacological Sciences, 2014

Domanda 2 Tra le affermazioni che seguono qual è quella corretta?

Domanda 2 Tra le affermazioni che seguono qual è quella corretta? Le infezioni invasive da specie non-albicans sono meno letali rispetto alla albicans Le infezioni invasive da specie non-albicans sono più letali rispetto alla albicans La mortalità non dipende dalla specie perché sono tutte parimenti letali La mortalità varia, ed è comunque maggiore in Unità di Terapia Intensiva

Cruda Mortalità % - Cruda Mortalità per specie - Wisplinghoff H et Al. Clin Infect Dis 2004;39:309-17.

Domanda 3 Si stima che l incidenza di candidemia invasiva in ospedale sia di:

Domanda 3 Si stima che l incidenza di candidemia invasiva in ospedale sia di: 1-3 casi/1000 ricoveri ordinari 10-30 casi/1000 ricoveri ordinari > 50 casi/1000 ricoveri ordinari Non sono disponibili dati di incidenza in Italia

I tassi di incidenza di candidemia esprimono tuttavia differenze geografiche tra i diversi paesi: a) 2-14 casi/100.000 persone b) 1-3 casi/1000 ricoveri ordinari in ospedale Necessità di SORVEGLIANZA CONTINUA per monitorare: 1. Tendenze di incidenza 2. Distribuzione delle specie 3. Profili di sensibilità ai farmaci antifungini

- Epidemiologia Internistica - Numero di decessi e mortalità a 30 gg per varietà di specie di Candida in differenti reparti dell ospedale Bassetti M. Epidemiology, Species Distribution, Antifungal Susceptibility and Outcome of Nosocomial Candidemia in a Tertiary Care Hospital in Italy. PloS One. 2011

- Reparti di Provenienza -

- Reparti di Provenienza - The ROCANET study 2015 Progetto CASTORE 2010 The ROCANET study: Results from a prospective observational survey of candidaemia in Rom ECCMID 2015 Gesu P. et Al. Progetto CASTORE, CAndida: STudio Osservazionale REtrospettivo. Therapy Perspectives 2010;10:1-16.

- Mortalità per Provenienza - Department Species Bassetti M et al. PLoS ONE 2011; 6(9): e24198

- Mortalità in Medicina Interna - % Bassetti M et al. Submitted

- In sintesi - Incremento dell incidenza di infezioni invasive da Candida spp Alto tasso di mortalità cruda ed attribuita (30-81% e 5-71%) Evoluzione della distribuzione delle specie a favore delle non-albicans Necessità di monitorare i profili di resistenza ai farmaci antifungini Alta incidenza di infezioni invasive da Candida spp in Medicina Interna Alto tasso di mortalità in Medicina Interna

- Candidiasi in Medicina Interna - Pochi dati epidemiologici specifici del setting internistico Pochi dati sulle caratteristiche cliniche Fattori di rischio troppo generici per la Medicina Interna

Domanda 4 Nella gestione delle infezioni invasive da Candida quali sono le maggiori criticità emerse dagli studi fino ad oggi condotti in Medicina Interna?

Domanda 4 Nella gestione delle infezioni invasive da Candida quali sono le maggiori criticità emerse dagli studi fino ad oggi condotti in Medicina Interna? Scarsa consapevolezza della diagnosi Inadeguatezza nella gestione della patologia (ritardo di diagnosi e terapia) L impossibilità di strumenti diagnostici validi Non ci sono studi condotti nello specifico setting della Medicina Interna

- Fattori di rischio - Risk Factors for invasive Candidiasis Eggiman P et al. Ann Intens Care 2011 Colonizzazione multipla Antibioticoterapia Immunosoppressione Neutropenia Ustioni (>50%) Alterazione barriera GI Chirurgia maggiore addominale Chirurgia urologica maggiore Trauma maggiore (ISS>20) Trasfusioni multiple Fattori di rischio Nutrizione parenterale Emodialisi Insufficienza renale Diabete Catetere venoso centrale Catetere vescicale Candiduria (>100.000 cfu/ml) Permanenza in ospedale (> 5 gg UTI) Gravità della patologia di base Età (neonati ed anziani)

Tipologia di pazienti: internistici vs altri Bassetti M et al. Clin Microbiol Infect 2013 Jan 12. doi: 10.1111/1469-0691.12155

European Journal of Internal Medicine 2016 (in press) Epidemiology and outcome of candidemia in internalmedicine wards: A regional study in Italy Studio multicentrico retrospettivo di coorte Regione ER 2012-2013 232 candidemie 47 Medicine Interne 39 Ospedali

Epidemiology and outcome of candidemia in internalmedicine wards: A regional study in Italy European Journal of Internal Medicine 2016 (in press) Multivariate analysis of risk factors for in-hospital mortality

Epidemiology and outcome of candidemia in internalmedicine wards: A regional study in Italy European Journal of Internal Medicine 2016 (in press) Conclusioni: L'elevata incidenza e mortalità della candidemia nelle IMWS, con un tasso preoccupante di inadeguatezza dei trattamenti rendono necessari specifici interventi in questo setting.

- Iniziative FADOI - Survey Formazione Registro

- Survey FADOI 2014 - N. Centri coinvolti 32 N. Centri responder 25 78% Media ± DS N. Candidemie documentate nell anno 2013: Tot. Ospedale Tot. Reparto di Medicina Interna 38,1± 40,4 9,0 ± 8,8 Med. Int/tot. osp: 25,6%

Incidenza % per tipo di Candida nell anno 2013 Epidemiologia e diagnosi - Survey FADOI 2014 - Epidemiologia e diagnosi - 1

- Survey FADOI 2014 - Epidemiologia e diagnosi - 2 Esegue di routine l antimicogramma: SI 88% % 4.6% Eucast Quali breakpoints usa il laboratorio di microbiologia?: 31.8% CLSI N.D. 63.6%

- Survey FADOI 2014 - Epidemiologia e diagnosi - 3 Qual è la % di resistenza al fluconazolo?

- Survey FADOI 2014 - Epidemiologia e diagnosi - 4 Viene eseguito: SI NO COMMENTI Beta- D - Glucano 16% 84% Cadenza settimanale Dosaggio procalcitonina di routine 72% 28% Se Candidemia, valutazione fondo oculare Se Candidemia, indagini di imaging di routine 72% 28% 72% 28% Se SI, quali: Ecocardiogramma Ecografia addominale completa, Eco addome Ecografia epato-splenica Ecografia addome+ reni TAC, TC polmonare Radiografia torace, Rx-grafia ossa EGDS

- Survey FADOI 2014 - Clinica e Terapia - 1 Esegue profilassi antifungina in specifiche condizioni cliniche: SI 76% (Fluconazolo) Utilizza farmaci antifungini in terapia empirica in specifiche condizioni cliniche: SI 84% A seguito di un isolamento di Candida, ha un trattamento di scelta / riferimento: SI 68% Qual è la durata media della terapia dall inizio del trattamento antimicotico: 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0 46% 39% 15%

- Survey FADOI 2014 - Clinica e Terapia - 2 Nel pz. in trattamento esegue emocoltura di controllo: SI 76% Con che cadenza: % Criteri adottati per l interruzione della terapia: Dopo un tempo predefinito calcolato sulla data della ultima emocoltura negativa 48,0%

- Survey FADOI 2014 - Clinica e Terapia - 3 Quale è il dosaggio medio utilizzato di fluconazolo al giorno: Utilizzando il fluconazolo eseguite loading dose: SI 52%

- Survey FADOI 2014 - Organizzazione Esiste un protocollo Ospedale / Reparto nella terapia delle candidemie: SI 12% Esiste un protocollo per la terapia delle IFI: SI 16% A seguito di un isolamento di Candida, la scelta della terapia segue una linea guida aziendale concordata: SI 24% con quale farmaco: FLUCONAZOLO 66%, ECHINOCANDINA 34% Richiede la consulenza dell infettivologo per le infezioni fungine invasive: SI, di routine 44% SI, on demand 36% NO 20%

- Formazione FADOI 2016 - ELENCO ATTIVITA FORMATIVE PROMOSSE DA FADOI SULLE INFEZIONI FUNGINE dal 2014 ad oggi: - 4 sessioni del web seminar PROGETTO IFI ON LINE (2014-2015) - corso FADOI-AMCLI- UPDATE IN INFETTIVOLOGIA LE INFEZIONI FUNGINE IN MEDICINA INTERNA (in occasione del Congresso Nazionale FADOI 2014) - corso CLINICAL COMPETENCE- GESTIONE DEL PAZIENTE CON INFEZIONE DA CANDIDA IN MEDICINA INTERNA (in occasione del Congresso Nazionale FADOI 2016 e poi ripetuto in 5 regioni italiane)

- Registro Candididemie FADOI 2016 - "Registro nazionale, multicentrico, prospettico, per la valutazione delle Infezioni Invasive da Candida nei Reparti di Medicina Interna, con particolare attenzione alle caratteristiche e all esito del ricovero di pazienti affetti da queste infezioni. E un registro prospettico, nazionale, multicentrico avente lo scopo di raccogliere informazioni in merito al burden delle Infezioni Invasive da Candida in Medicina Interna in Italia, nonché sulle caratteristiche cliniche di pazienti che manifestano queste infezioni, gestione e outcomes. Una serie di informazioni vengono raccolte al momento della diagnosi e, in accordo alla best medical practice, ai giorni 7,14,30 dopo l inizio della terapia antifungina. E previsto un follow-up telefonico per la valutazione della sopravvivenza a 90 giorni dall inizio della terapia antimicotica. Inizio: gennaio 2016 (durata 3-5 anni) Numero centri partecipanti (finora): 22 ancora aperto ad ulteriori partecipazioni volontarie!