Horizon Scanning report N 3 Trattamento della fibrillazione atriale per via mini-invasiva mediante ablazione ad ultrasuoni (HIFU) Minimally invasive treatment for atrial fibrillation by ultrasound (HIFU) ablation Luglio 2009
Metodo L Age.na.s. è un ente pubblico per la promozione dell innovazione e dello sviluppo nella sanità Italiana e svolge attività di Horizon Scanning (HS) sulle tecnologie sanitarie. L intero processo di HS e i metodi adottati per ciascuna delle fasi del processo sono descritti dettagliatamente sul portale www.agenas.it. Il presente documento deve essere citato come: Cavallo A, Cerbo M, Jefferson T, Lo Scalzo A, Migliore A, Ratti M. Trattamento della fibrillazione atriale per via mini-invasiva mediante ablazione ad ultrasuoni (HIFU). Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (Age.na.s.). Roma, Luglio 2009. Ogni riproduzione del documento o di parte dello stesso è vietata. Il contenuto intellettuale del documento è di proprietà del Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali. Informazioni sul contenuto possono essere richieste presso: Age.na.s. Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali Sezione ISS Innovazione, Sperimentazione e Sviluppo Via Puglie, 23-00187 Roma e-mail: hta@agenas.it Limitazioni: Il presente documento è basato su informazioni disponibili al momento delle ricerche e non contiene riferimenti a successivi sviluppi o perfezionamenti della tecnologia oggetto di valutazione. Le considerazioni sull efficacia, la sicurezza o la costo-efficacia della tecnologia oggetto di valutazione riportate nel documento sono pertanto non definitive e di carattere provvisorio. Autori: Il presente rapporto di Horizon Scanning è stato preparato da: Antonella Cavallo Marina Cerbo Tom Jefferson Alessandra Lo Scalzo Antonio Migliore Marco Ratti Ringraziamenti: Prof. Carlo Antona (Università degli Studi di Milano Ospedale Luigi Sacco di Milano) Prof. Philippe Primo Caimmi (Università degli Studi del Piemonte Orientale) Dr.ssa Francesca Castagna (St. Jude Medical) Dr.ssa Cristina Giretti (St. Jude Medical) 2
HORIZON SCANNING REPORT N 3 Nome della tecnologia/procedura: Trattamento della fibrillazione atriale per via mini-invasiva mediante ablazione ad ultrasuoni (HIFU) Popolazione target La tecnologia è rivolta a pazienti che soffrono di fibrillazione atriale (FA) e che si sono mostrati resistenti alle terapie farmacologiche e/o hanno ricevuto trattamenti di ablazione per via percutanea (transcatetere) rivelatisi inefficaci. Descrizione della procedura e della tecnologia La procedura di ablazione consiste nel praticare delle lesioni sul tessuto cardiaco al fine di isolarne elettricamente determinate porzioni e ristabilire la normale conduzione degli impulsi. Le lesioni vengono generalmente praticate in segmenti specifici (ad es. intorno alle vene polmonari), utilizzando diverse sorgenti di energia e diversi approcci (endocardico o epicardico) [Aktas, 2008]. La procedura di ablazione ad ultrasuoni ad alta intensità (HIFU) può essere eseguita a torace aperto (a cielo aperto) o tramite una piccola incisione tra le costole (minitoracotomia). Nel secondo caso, la procedura di ablazione viene definita mini-invasiva. Il presente rapporto di HS tratta quei dispositivi che, utilizzando gli ultrasuoni, sono in grado di praticare lesioni localizzate attraverso un approccio mini-invasivo. Importanza clinica e peso della malattia La FA è un aritmia cardiaca caratterizzata da una completa irregolarità dell attivazione elettrica degli atri, due delle quattro camere cardiache. Le normali contrazioni atriali vengono sostituite da movimenti caotici ed inefficaci ai fini della propulsione del sangue. Le stime di prevalenza della FA evidenziano che circa 2.3 milioni di Americani soffrirebbero di questo scompenso, e che per molteplici cause, tra cui l invecchiamento della popolazione, questa cifra si stima sia destinata a raddoppiare entro il 2050 [Kannel, 2009]. La FA è, infatti, la più comune delle aritmie cardiache nella pratica clinica, con un incidenza che aumenta all aumentare dell età [Disertori 2006]. Per l Europa la stima raggiunge i 4.5 milioni [Fuster, 2006] mentre per il nostro Paese, si stima che vi siano circa 400.000 pazienti con FA e 50.000 nuovi casi ogni anno [Disertori, 2006]. La FA è maggiormente diffusa nella popolazione caucasica che non in quella africana [Ruo, 2004]. Negli ultimi venti anni c è stato un aumento del 66% nei ricoveri ospedalieri dovuti a FA a causa sia dell invecchiamento della popolazione che di altri fattori, tra cui un aumento delle malattie cardiache croniche e una maggiore capacità diagnostica tramite strumentazioni per monitoraggio ambulatoriale [Fuster, 2006]. 3
La FA è associata ad un aumento sensibile della mortalità e morbidità: può infatti aumentare il rischio di ictus, insufficienza cardiaca, cardiomiopatia tachicardia-indotta, specialmente in pazienti asintomatici. Si stima che il 15% 20% di tutti gli ictus annui nella popolazione USA siano attribuibili a FA [Hart, 2000]. I pazienti che presentano FA sintomatica hanno una qualità della vita peggiore dal punto di vista funzionale (palpitazioni, affaticamento, ipotensione etc.). I sintomi principali che il paziente avverte sono palpitazioni, dolore toracico, dispnea, affaticamento. Secondo la gravità, si classificano diversi tipi di FA [www.fibrillazioneatriale.it]: - parossistica: episodi di durata inferiore o uguale a 7 giorni e ripristino spontaneo del ritmo sinusale; - persistente: episodi di durata superiore a 7 giorni e/o ripristino del ritmo sinusale attraverso cardioversione farmacologica o elettrica; - permanente: il paziente permane in FA La FA si presenta generalmente in concomitanza ad altre patologie (ad es. cardiopatia ipertensiva, cardiopatia ischemica, insufficienza cardiaca, cardiomiopatie, valvulopatia mitralica). Tuttavia, può manifestarsi anche come disturbo isolato (FA isolata o idiopatica) con una frequenza stimata tra il 12% e il 30% [www.fibrillazioneatriale.it]. Inoltre è stato stimato che circa il 50% dei pazienti affetti da patologia valvolare mitralica soffrono anche di FA. È importante notare che, dopo interventi di chirurgia cardiaca, senza concomitante trattamento specifico dell aritmia, l evoluzione naturale della FA prevede un ripristino spontaneo del ritmo sinusale nel 15-20% dei casi [www.fibrillazioneatriale.it]. Produttori, Distributori e Certificazioni È stata individuata un unica azienda produttrice di tecnologia per ablazione a HIFU per intervento mini-invasivo: St. Jude Medical Inc. (Luglio 2009). L azienda si occupa direttamente della distribuzione del kit sul territorio Italiano. Tale kit è composto da: dispositivo per ablazione circolare denominato UltraCinch; dispositivo per ablazione in linea retta denominato UltraWand; introduttore; cavo di collegamento; sistema di controllo dell ablazione. Il sistema viene identificato con il nome Epicor LP e rappresenta l evoluzione di Epicor (in commercio dal 2006 e riservato esclusivamente all utilizzo a cielo aperto) [www.sjm.com/]. Il sistema Epicor LP ha ottenuto l approvazione FDA nel Settembre 2008 e il marchio CE nel Novembre 2008. La documentazione relativa al sistema è presente all interno del Repertorio generale dei Dispositivi Medici (RDM) del Ministero del Lavoro, Salute e Politiche Sociali (MLSPS). Secondo le indicazioni del produttore St. Jude Medical il sistema deve essere utilizzato per l ablazione tissutale nel corso di interventi di cardiochirurgia ed è progettato per l applicazione epicardica sul cuore pulsatile. Si segnala, inoltre, che altre aziende stanno sviluppando sistemi per l ablazione cardiaca che sfruttano approcci mini-invasivi: Atrionix; Atritech; Cryocath Technologies, CardioFocus; ProRhythm; Toray Industries, Hansen Medical [Reddy, 2009]. Tra questi, solo Atrionix e ProRhythm stanno sviluppando sistemi basati sugli HIFU [Schmidt, 2007]. Produttore Distributore Marchio CE RDM FDA St. Jude Medical Inc. St. Jude Medical Inc. 4
Contesto di utilizzo La procedura viene effettuata in ambito ospedaliero, in sala operatoria cardiochirurgica o ibrida (sterile e dotata della strumentazione richiesta per la procedura). Domicilio Ospedale Ambulatorio Pronto soccorso Altro: Livello di sviluppo/grado di diffusione in Italia Il sistema Epicor LP è in commercio in Italia da Novembre 2008. Attualmente, l azienda produttrice St. Jude Medical Inc, indica un unico centro di attività con interventi eseguiti in minitoracotomia presso l Ospedale Luigi Sacco di Milano (10 casi trattati a Giugno 2009). Pre marketing In commercio da 1-6 mesi In commercio 7-12 mesi In commercio >12 mesi Non identificato Comparatori Attualmente i possibili comparatori del trattamento della FA con il sistema Epicor LP in minitoracotomia sono: La terapia chirurgica a torace aperto; Il trattamento farmacologico; La cardioversione elettrica; L ablazione via catetere; Efficacia e Sicurezza È stata effettuata una prima analisi della letteratura atta ad individuare report di Horizon Scanning (HS) e rapid Health Technology Assessment (HTA), sull ablazione a ultrasuoni per via mini-invasiva. Le ricerche sono state limitate ai documenti in lingua inglese presenti su due database: CRD database (DARE & HTA) e Euroscan database. Nessun rapporto di HS o rapid- HTA è stato individuato. L unico documento individuato [CEDIT, 2006] valutava l utilizzo di un sistema di ablazione ad ultrasuoni durante un intervento a cielo aperto (il dispositivo era Epicor prodotto da St.Jude Medical). La ricerca di studi clinici atti a valutare l utilizzo di sistemi di ablazione a ultrasuoni per via miniinvasiva è stata condotta sui principali motori di ricerca: EMBASE, Medline e Cochrane Library. La ricerca, limitata a studi in lingua inglese pubblicati negli ultimi 10 anni, non ha permesso di individuare nessuno studio. 5
Trattandosi di tecnologia emergente, è stata analizzata anche la letteratura grigia (registri, abstract, presentazioni). Nessun documento è stato identificato. Un lavoro che riporta l esperienza dell unico gruppo che ad oggi (Luglio 2009) ha effettuato la procedura in esame su 10 pazienti è in fase di stesura. Benefici potenziali per i pazienti Il trattamento della FA con sistema Epicor LP eseguito in mini-toracotomia ha lo scopo da una parte di ripristinare un ritmo cardiaco normale, controllare la frequenza cardiaca, ridurre il potenziale per la formazione di coaguli di sangue e il rischio di ictus; da un'altra di intervenire sul paziente in modo mini-invasivo. Inoltre, l utilizzo degli HIFU permette un intervento senza arresto cardiaco, ed è altamente riproducibile. La riproducibilità delle lesioni effettuate dal sistema è, infatti, molto meno operatore dipendente dei precedenti devices: questo a parità di efficacia, riduce il rischio di insuccessi operatore-dipendenti (abilità, esperienza, attenzione). Riduzione della mortalità o aumento della sopravvivenza Monitoraggio più accurato delle condizioni del paziente Riduzione della morbilità Altro Miglioramento della qualità della vita (paziente/utilizzatore) Non identificati Costo della procedura Il prezzo del sistema Epicor LP indicato dal produttore St. Jude Medical è fissato in base al numero di prestazioni effettuate (circa 2.000-2.500 a procedura). Il costo della procedura sostenuto dal soggetto utilizzatore (ASL-AO), per il trattamento della FA con sistema Epicor LP eseguito in mini-toracotomia, si riferisce principalmente a: Sistema Epicor LP composto da elementi monouso (dispositivo per ablazione circolare; dispositivo per ablazione in linea retta; introduttore; cavo di collegamento) e dal sistema di controllo dell ablazione (generalmente concesso in service); Staff che esegue la procedura. Il SSN remunera la procedura di ablazione chirurgica tramite il DRG 108 (Altri interventi sul sistema cardiovascolare) la cui tariffa nazionale per ricovero ordinario è pari a 12.498,25; se la procedura viene effettuata in concomitanza con un altro intervento, viene remunerato solo l intervento principale. Questo potrebbe disincentivare la diffusione della procedura. Aumento del costo incrementale unitario rispetto all alternativa Nuove voci di costo Aumento costi legato all aumento della domanda Altro Aumento dei costi legato agli investimenti richiesti 6
Potenziale impatto strutturale ed organizzativo Impatto Strutturale Il sistema Epicor LP può essere utilizzato esclusivamente in sala cardiochirurgica o ibrida; prevede l utilizzo di strumentazioni che non comportano cambiamenti strutturali. Il sistema di controllo dell ablazione non occupa comunque uno spazio rilevante. Aumento del numero delle attrezzature Riduzione del numero di attrezzature Utilizzabile sempre Altro Utilizzabile solo in condizioni specifiche Non identificato Impatto Organizzativo Per la procedura è previsto uno staff composto da: un cardiochirurgo, un aiuto-chirurgo ed eventualmente anche un terzo operatore, più un tecnico dedicato alla macchina (generalmente un infermiere). Gli operatori devono essere sottoposti ad attività formativa per un periodo di 1 o 2 giorni presso un centro specializzato indicato dall azienda produttrice (St. Jude Medical Inc). Aumento del numero delle procedure Riduzione del numero di procedure Necessità di riorganizzazione Altro Necessità di formazione degli operatori Non identificato Osservazioni conclusive Il trattamento mini-invasivo della FA tramite ablazione a ultrasuoni (HIFU) può essere considerato una tecnologia emergente in Italia e nel mondo. La tecnologia sembra avere un potenziale rilevante per il trattamento della FA in quei pazienti che si sono mostrati resistenti alle terapie farmacologiche e/o hanno ricevuto trattamenti di ablazione per via percutanea (transcatetere) rivelatisi inefficaci. L ablazione ad ultrasuoni, effettuata in concomitanza ad altri interventi di cardiochirurgia, è praticata già da qualche anno ed ha dimostrato una certa efficacia e sicurezza [CEDIT, 2006; Ninet, 2005; Groh, 2007]. L approccio mini-invasivo che caratterizza il sistema in esame (Epicor LP) può rappresentare un vantaggio in termini di accessibilità al trattamento e riduzione dei rischi operatori. Tuttavia, data la casistica limitata (soltanto 10 pazienti, trattati tutti in Italia presso la stessa Struttura), ulteriori evidenze si rendono necessarie per un utilizzo generalizzato. L utilizzo di tale procedura per il trattamento della FA isolata, soprattutto in relazione alla valutazione rischio-beneficio, meriterebbe ulteriori approfondimenti. 7
L approccio mini-invasivo per il trattamento della FA associato alla sostituzione o riparazione valvolare (valvola mitrale) viene già proposto come alternativa alla stessa procedura eseguita a cielo aperto, in pazienti sottoposti a TAVI. 8
Prospettive future Popolazione: qualora si dimostrasse efficace e sicuro, l approccio mini-invasivo potrebbe permettere l estensione del trattamento ad una fascia di pazienti più ampia (ad es. pazienti con FA isolata). Intervento: le dimensioni del dispositivo dovrebbero rimanere invariate anche in futuro (le dimensioni attuali sono frutto di un trade-off tra capacità di ablazione e limiti costruttivi); gli aggiornamenti del sistema saranno rivolti principalmente alla portabilità del sistema di controllo. Comparatore: ingresso sul mercato di sistemi per il trattamento mini-invasivo della FA che utilizzano diverse sorgenti di energia (ad es. crioablazione, laser, radiofrequenze, microonde) e diverse modalità di somministrazione (ad es. cateteri a palloncino). Outcome: ripristino euritmia atriale e riduzione del rischio di trombosi e di embolie possono essere considerati gli outcome principali da valutare in studi clinici prospettici. 9
Ricerche bibliografiche Le ricerche sulle banche dati sono state effettuate utilizzando combinazioni dei seguenti termini: atrial fibrillation; minimally invasive; ablation; ultrasound. Bibliografia Aktas MK, Daubert JP, Hall B. Surgical atrial fibrillation ablation: a review of contemporary techniques and energy sources. Cardiol J. 2008;15(1):87-94. CEDIT Recommendations, 2006; Ref. 05.13/Re1/06. Disertori M, Alboni P, Botto G, et al. Linee guida AIAC per il trattamento della fibrillazione atriale. Gennaio 2006. Fuster et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. Groh MA, Binns OA, Burton HG III, et al. Ultrasonic cardiac ablation for atrial fibrillation during concomitant cardiac surgery: long-term clinical outcomes. Ann Thorac Surg. 2007 Dec;84(6):1978-83. Hart RG. Stroke prevention in atrial fibrillation. Curr Cardiol Rep. 2000 Jan;2(1):51-5. Kannel WB, Benjamin EJ. Current perceptions of the epidemiology of atrial fibrillation.cardiol Clin. 2009 Feb;27(1):13-24, vii. Ninet J, Roques X, Seitelberger R, et al. Surgical ablation of atrial fibrillation with off-pump, epicardial, high-intensity focused ultrasound: results of a multicenter trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005 Sep;130(3):803-9. Reddy VY. Atrial fibrillation: unanswered questions and future directions. Cardiol Clin. 2009 Feb;27(1):201-16, x-xi. Ruo B, Capra AM, Jensvold NG, et al. Racial variation in the prevalence of atrial fibrillation among patients with heart failure: the Epidemiology, Practice, Outcomes, and Costs of Heart Failure (EPOCH) study. J Am Coll Cardiol 2004;43:429 35. Schmidt B, Chun KR, Kuck KH, Antz M. Pulmonary vein isolation by high intensity focused ultrasound. Indian Pacing Electrophysiol J. 2007 Apr 1;7(2):126-33. www.fibrillazioneatriale.it www.sjm.com/ 10
Glossario AO: azienda ospedaliera. ASL: azienda sanitaria locale. DRG: diagnosis-related group. FA: fibrillazione atriale HIFU: high intensity focused ultrasound, ultrasuoni focalizzati ad alta intensità. HS: horizon scanning. SSN: Servizio Sanitario Nazionale 11