Ipermetropia e deviazione strabica 1
R. Frosini Influenza dell ipermetropia nella deviazione strabica Bosisio Parini 17 marzo 2012 Ipermetropia e deviazione strabica 2
il nostro progetto brevi cenni introduttivi il sistema delle vergenze le misure i quadri clinici le indicazioni terapeutiche Ipermetropia e deviazione strabica 3
strabismo disallineamento degli assi visivi rispetto all oggetto fissato Ipermetropia e deviazione strabica 4
strabismo etiologia in parte ancora ignota numerosi cofattori innervazionali anatomici refrattivi ed accomodativi Ipermetropia e deviazione strabica 5
anomalie refrattive e strabismo ipermetropia stimola l accomodazione anomalie accomodative modificano la risposta motoria miopia moderata miopia grave Ipermetropia e deviazione strabica 6
ipermetropia e anomalie accomodative agiscono soprattutto sul sistema delle vergenze raramente agiscono da sole sovente agiscono da cofattori Ipermetropia e deviazione strabica 7
il sistema delle vergenze vergenza fusionale vergenza prossimale vergenza volontaria vergenza accomodativa Ipermetropia e deviazione strabica 8
accomodazione Feedback SNC sfuocatura diottrie Accomodazione rapida Adattamento tonico Cristallino < distanza Accomodazione dell oggetto Ipermetropia e deviazione strabica 9
convergenza < distanza dell oggetto disparità angolo Fusione rapida Adattamento tonico Vergenza Muscoli SNC Feedback Ipermetropia e deviazione strabica 10
accomodazione Vs convergenza Feedback SNC sfuocatura diottrie lente negativa sull occhio fissante Accomodazione rapida Adattamento tonico Cristallino Accomodazione Vergenza Adattamento tonico Muscoli Ipermetropia e deviazione strabica 11
convergenza Vs accomodazione Adattamento tonico Cristallino Prismi base Accomodazione esterna OO disparità angolo Fusione rapida Adattamento tonico Vergenza Muscoli SNC Feedback Ipermetropia e deviazione strabica 12
accomodazione e convergenza in Vb Feedback SNC sfuocatura diottrie Accomodazione rapida Adattamento tonico Cristallino <distanza Accomodazione dell oggetto Vergenza Fusione rapida disparità angolo SNC Adattamento tonico Muscoli Feedback Ipermetropia e deviazione strabica 13
la triade per vicino Feedback SNC sfuocatura diottrie Accomodazione rapida Adattamento tonico Cristallino Distanza dell oggetto disparità angolo Fusione rapida SNC Pupilla (miosi) Accomodazione Vergenza Muscoli Adattamento tonico Feedback Ipermetropia e deviazione strabica 14
in condizioni teoriche a una data accomodazione corrisponde un adeguata convergenza (ConvAcc/Acc = AC/A) a una data convergenza corrisponde un adeguata accomodazione (AccConv/Conv = CA/C) Ipermetropia e deviazione strabica 15
in teoria (* per DIp di 60 mm) AC/A = 6Δ/Dacc AC/C = 1Dacc/Δconv in pratica AC/A = 3- Dacc AC/C = 0,4 Dacc/ la CA (sfuocatura) e la AC (fusionale) cooperano nel regolare le vergenze Ipermetropia e deviazione strabica 17
meccanismi fusionali normali eventuali alterazioni accomodative vengono compensate dalla fusione eteroforie Ipermetropia e deviazione strabica 18
meccanismi fusionali deficitari le alterazioni accomodative non vengono compensate dalla fusione eterotropie accomodative pure aggravante accomodativa su eterotropia preesistente Ipermetropia e deviazione strabica 19
vizi di refrazione e strabismo ipermetropia sollecita l accomodazione anche per mire lontane sollecita la sincinesia accomodazione/convergenza Ipermetropia e deviazione strabica 20
vizi di refrazione e strabismo miopia non compensata ridotto stimolo accomodativo anche per mire vicine = exoforia se forte, sollecita la convergenza prossimale = esotropia orbitarie = esotropia, occhio pesante Ipermetropia e deviazione strabica 21
le misure la refrazione schiascopia? autorefrattometria? Ipermetropia e deviazione strabica 22
atropina si/no? α-tropicamide sola? come? ciclopentolato solo? come? α-tropicamide + ciclopentolato? come? Ipermetropia e deviazione strabica 23
le misure il rapporto AC/A metodo dell eteroforia metodo del gradiente Ipermetropia e deviazione strabica 24
metodo dell eteroforia misura della distanza interpupillare = D ip il paziente porta la correzione completa cover test per lontano (mira accomodativa) = Δ pl cover test per vicino (mira accomodativa) = Δ pv Ipermetropia e deviazione strabica 25
metodo dell eteroforia AC/A = D ip + Δ pv - Δ pl Distanza pv (in D) Ipermetropia e deviazione strabica 26
metodo del gradiente cover test per lontano (mira accomodativa) con la correzione completa = Δsl con correzione addizionata di 3.0 D = Δcl Ipermetropia e deviazione strabica 27
metodo del gradiente AC/A = Δcl Δsl D (add) Ipermetropia e deviazione strabica 28
i quadri clinici esotropie ed ipermetropia Ipermetropia e deviazione strabica 29
esotropie ed ipermetropia esotropia accomodativa refrattiva pura deteriorata microstrabismo scompensato esotropia essenziale infantile eccessi di convergenza Ipermetropia e deviazione strabica 30
i quadri clinici esotropia accomodativa refrattiva ipermetropia AC/A normale scarsa fusione comparsa di solito tardiva talora precoce (se Hy elevata) Ipermetropia e deviazione strabica 31
pura senza correzione = esotropia con correzione = ortotropia pl e pv VBS con correzione (Stereotest) CRN non ambliopia Ipermetropia e deviazione strabica 32
esotropia accomodativa pura Ipermetropia e deviazione strabica 33
terapia schiascopie ripetute correzione ottica completa (astigmatismo!) a permanenza non occludere (bimbi piccoli)! chirurgia? no lenti ev. PRK Restitutio ad integrum? Si, da perseguire Ipermetropia e deviazione strabica 34
i quadri clinici esotropia accomodativa deteriorata ipermetropia (corretta male?) AC/A normale scarsa fusione consegue alla forma pura (?) Ipermetropia e deviazione strabica 35
caratteri clinici senza correzione = esotropia con correzione = esotropia ridotta soppressione/craa ambliopia da lieve a moderata difficile DD con microstrabismo Ipermetropia e deviazione strabica 36
esotropia accomodativa deteriorata Ipermetropia e deviazione strabica 37
terapia schiascopie ripetute correzione ottica completa (astigmatismo!) a permanenza trattamento soft dell ambliopia! chirurgia? spesso ev. PRK + chir. Restitutio ad integrum? Poco probabile Ipermetropia e deviazione strabica 38
i quadri clinici microstrabismo scompensato ipermetropia CR anomala armonica radicata fusione solo periferica comparsa di solito tardiva talora precoce Ipermetropia e deviazione strabica 39
andamento dell ipermetropia Ipermetropia e deviazione strabica 40
microstrabismo scompensato scompenso refrattivo senza correzione esotropia con correzione ortotropia pl e pv con correzione Stereotest assente PAT in genere positivo ambliopia: da moderata a forte Ipermetropia e deviazione strabica 41
microstrabismo scompensato refrattivo Ipermetropia e deviazione strabica 42
terapia schiascopie ripetute correzione ottica completa (astigmatismo!) a permanenza chirurgia? sì, se deteriorato ev. PRK + chir. trattare l ambliopia! Restitutio ad integrum? No, microstrabismo Ipermetropia e deviazione strabica 43
i quadri clinici esotropia essenziale infantile con ipermetropia bassa-media-alta non fusione, ma soppressione scarsa fusione anche in periferia comparsa precocissima tipici elementi motori Ipermetropia e deviazione strabica 44
esotropia essenziale infantile componente refrattiva senza correzione = esotropia elevata con correzione = esotropia ridotta ambliopia: da moderata a forte Ipermetropia e deviazione strabica 45
esotropia essenziale infantile Ipermetropia e deviazione strabica 46
terapia schiascopie ripetute chirurgia? sì, solitamente correzione ottica completa (astigmatismo!) a permanenza trattare l ambliopia! Restitutio ad integrum? No, ev. microstrabismo Ipermetropia e deviazione strabica 47
e dopo la chirurgia? no, se presente astigmatismo visus basso senza correzione e se solo ipermetropia? visus buono anche senza lenti Ipermetropia e deviazione strabica 48
e dopo la chirurgia? la nostra esperienza i pazienti ipermetropi < +3.00 D vedrebbero bene anche senza lenti portavano le lenti preop l 86,8% le portano postop nel 60,5% sono favorite le mini-exo in assenza di fusione l accomodazione induce esotropia Ipermetropia e deviazione strabica 52
i quadri clinici eccesso di convergenza talora isolato (esotropia accomodativa non refrattiva) di solito associato ad esotropia Ipermetropia e deviazione strabica 54
eccesso di convergenza esotropia accomodativa non refrattiva (di Costenbader) AC/A elevato lievissime ipermetropia o miopia bifocali efficaci Ipermetropia e deviazione strabica 55
eccesso di convergenza eccesso di convergenza ipoacco- modativo AC/A normale PPA allontanato bifocali efficaci Ipermetropia e deviazione strabica 56
sopra addizione bifocale bifocali efficaci Ipermetropia e deviazione strabica 57
attraverso addizione bifocale bifocali efficaci Ipermetropia e deviazione strabica 58
eccesso di convergenza eccesso di convergenza ipercinetico AC/A elevato PPA normale bifocali inefficaci Ipermetropia e deviazione strabica 59
in tutti gli eccessi di convergenza correggere completamente il vizio refrattivo ipermetropico sottocorreggere lievemente il vizio refrattivo miopico (raro) Ipermetropia e deviazione strabica 60
in tutti gli eccessi di convergenza misurare il rapporto AC/A misurare il punto prossimo di accomodazione bifocali di prova Ipermetropia e deviazione strabica 61
bifocali di prova Fig. Strabismo 5-34 Ipermetropia e deviazione strabica 62
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terapia provare sempre bifocali per 2-3 mesi prescrivere bifocali definitivi se efficaci (meglio progressive) ridurre gradualmente dopo i 12 anni non sempre possibile Ipermetropia e deviazione strabica 64
terapia operare se bifocali inefficaci (Fadenoperation) operare se bifocali efficaci, ma angolo residuo per lontano (Fadenoperation o tradizionale) Ipermetropia e deviazione strabica 65
strumenti di correzione refrattiva lenti su occhiali monofocali bifocali temporanee permanenti progressive Ipermetropia e deviazione strabica 66
strumenti di correzione refrattiva chirurgia refrattiva cristallinica o epicristallinica miopie elevate, raramente ipermetropie PRK e LASIK per miopia e cyl miopico per ipermetropia < + 6.00 Dsf per cyl ipermetrope < 3.50 Dcyl Ipermetropia e deviazione strabica 67
strumenti di correzione refrattiva lenti a contatto monofocali multifocali Ipermetropia e deviazione strabica 68
i quadri clinici exodeviazioni e vizi di refrazione Ipermetropia e deviazione strabica 69
exodeviazioni e miopia exodeviazioni e ipermetropia Ipermetropia e deviazione strabica 70
exodeviazioni e ipermetropia correggere bene il cilindro non correggere sf. fino a +2.00 D ipocorreggere sf. di 2.00 D Ipermetropia e deviazione strabica 71
se deficit accomodativo prismare 1/2 della deviazione PV lente max ipocorretta tollerata Ipermetropia e deviazione strabica 72
in conclusione i rapporti fra ipermetropia e strabismo non sono semplicissimi numerose le forme cliniche numerose le soluzioni terapeutiche della refrazione della deviazione del rapporto AC/A Ipermetropia e deviazione strabica 73
necessaria una buona conoscenza degli strumenti di correzione refrattiva lenti su occhiali monofocali bifocali temporanee permanenti progressive lenti a contatto in conclusione Ipermetropia e deviazione strabica 74
refrattiva anche alla chirurgia muscolare Ipermetropia e deviazione strabica 75
Grazie! Ipermetropia e deviazione strabica 76