Risk management

Sistema

Fattore umano

Differenze L aereo è integro Aviazione = innovazione Check professionali Compliance deontologica Sapere consolidato Ambiente internazionale Procedure Cockpit sterile Equivalenza prestazione Il paziente è malato Medicina = tradizione Auto-gestione Problemi bio-etici Evoluzione costante Medicina locale Giudizio individuale Sala operatoria aperta Scelta del medico

Definizioni

Safety

Safety Normativa (organizzazione) Addestramento (cognizione) Sistemi di riporto (motivazione) Disseminazione di informazioni (cultura) Check list (disciplina) C.R.M. (lavoro di gruppo) Tecnologia (ergonomia - sistemi di rilevazione e allarme)

Security

Security Intelligence Rapporto uomo- macchina (metal detector) Normativa (regole di accesso in cockpit)

Emergency

Emergency C.I.S.M.: Critical Critical Incident Stress Management Sopravvissuti, parenti, soccorritori. P.T.S.D. (Post Traumatic Stress Disorder) Percorso di supporto con psicologi Crisis management

Definizioni

Definizioni Aviazione Accident Serious incident incident Medicina EVENTO SENTINELLA Evento avverso Evento

I sistemi ultra-safe Eventualità di un incidente inferiore a un evento per milione Aviazione Volo commerciale di linea: 10-7 Volo Charter: 10-6 Volo acrobatico:10-4 Volo militare: 10-3

Medicina Chirurgia 10-3 Trasfusioni: 10-6 Anestesia pre-parto: 10-6

Il rischio Risk expectancy Risk sensitivity Risk penalty

Risk expectancy Valutazione ambientale Personalità, atteggiamenti, valori Probabilità dell evento L uomo percepisce pericoli, non rischi

Risk sensitivity Esposizione al pericolo

Risk penalty: U.S government asks 20 billion dollars

Matrice di rischio Severità Negligible Minor Major Dangerous Catastrophic Frequenza Frequent: E 10-3 Likely: 10-3 E 10-5 Unlikely: 10-5 E 10-7 Extremely Unlikely: 10-7 E 10-9 Unprecedented: 10-9 < E

Il margine ideale

Il margine reale

Tipi di operazione Skill: abilità psico-fisica Rule: applicazione di norme Knowledge: ragionamento

Flow chart Valutare il problema Ipotesi N Pianificare l azione Sembra familiare? Y Esiste una procedura? Valutazione dei dati Selezionare un opzione N Risposta automatica Y Esecuzione percpercezione IiInput Environment Output

20 20 Cause of accident: Loss of control 15 10 10 5 0,5 60 70 80 90 00

Perdita di controllo Stallo Inclinazione eccessiva delle ali Overspeed Assetto inusuale

Errore del pilota? Stanchezza Jet lag Sonno Distrazioni Carico di lavoro eccessivo Capacità di pilotaggio Mancanza di ausili alla navigazione Illusioni ottiche Ipossia Disorientamento spaziale

Leggere un cartello

Autopilota Soluzione: più tecnologia Flight director Automanetta ILS ( (Instrumental Landing System) Radar meteo Controllo radar ATC

20 20 15 10 10 5 Cause of accident: CFIT 0,5 60 70 80 90 00

C. F. I. T. Controlled Flight Into Terrain I piloti hanno il pieno controllo dell aereo L aereo è perfettamente efficiente Perdita di Perdita di situational awareness Qualcuno aveva capito...

Soluzione: psicologia 1. C.R.M. (Crew Resource Management) 2. Gli psicologi entrano in aviazione 3. Da nice to know a need to know 4. Da cockpit a crew 5. Integrazione del C.R.M. in tutte le fasi 6. Ricerca di un razionale universale: E A M

20 20 15 10 10 Cause of accident: Loss of control 5 0,5 60 70 80 90 00

Motivi Opacità della tecnologia Ergonomia non a misura di utente Scarso allenamento alle procedure manuali Automation surprise Complacency

Soluzione Migliore progettazione dei sistemi Esperti di human factor nella fase di design Addestramento all automazione Corsi di human machine interface all Università

Perché l aviazione è così sicura? Atteggiamento proattivo Sistemi di reporting Visione sistemica della sicurezza Analisi del fattore umano Lo standard No blame just culture Selezione/Formazione/Addestramento/Controllo Circolazione della conoscenza Attenzione maniacale al tema dell errore Ricerca e sviluppo di nuove tecnologie Cultura del margine