Scheda di valutazione del rischio Chirurgia Generale Rischio Tipo di chirurgia FdR del paziente (Tab 1) Chirurgia addominale non maggiore Esempi: colecisti non infiammata, appendicite, parete addominale, proctologia Chirurgia non maggiore e: dissezione estesa Moderato grave sanguinamento intervento d urgenza tempo operatorio abnormemente lungo Chirurgia addominale maggiore Esempi: chirurgia del pancreas, fegato, colon, patologie infiammatorie o neoplastiche del tratto gastrointestinale, chirurgia bariatrica Gravidanza e Postpartuum (<30 giorni) Profilassi (Tab 2) Nessuna EBPM (<3400 U axa/24 ore) o ENF (5000 U/12 ore) EBPM (<3400 U axa/24 ore)o ENF (5000 U/12 ore) EBPM (>3400 U axa/24 ore) o ENF (5000 U/8 ore) EBPM (>3400 U axa/24 ore) o ENF (5000 U/8 ore) EBPM (>3400 U axa/24 ore) o ENF (5000 U/8 ore) o fondaparinux (2,5 mg/24 ore) inizialmente e fino a quando il rischio di sanguinamento non si riduce. L uso delle CPI dovrebbe essere limitato ai pazienti ad alto rischio di sanguinamento associato ad un alto rischio tromboembolico Nei casi in cui il paziente sia sottoposto ad anestesia spinale o epidurale vedere le raccomandazioni specifiche sulla Linea Guida Per gli interventi laparoscopici si raccomanda di utilizzare le medesime procedure di profilassi degli interventi laparotomici Si raccomanda una durata della profilassi compresa tra i 5 e 10 giorni postoperatori La profilassi può essere prolungata fino a 4 settimane totali nei pazienti non deambulanti o con un rischio tromboembolico molto elevato Nei pazienti sottoposti a profilassi con eparine si raccomanda l esecuzione di un emocromo basale e ogni 23 giorni sino al 1014 giorno
Scheda di valutazione del rischio Chirurgia Urologia Rischio Tipo di chirurgia FdR del paziente (Tab 1) Esempi: chirurgia percutanea del rene Chirurgia percutanea dei surreni Ureteroscopia, chirurgia dell uretere TURB e TURP Chirurgia per incontinenza perineale Testicoli, uretra Esempi: chirurgia del rene Chirurgia di prostata, vescica Chirurgia per incontinenza urinaria Dissezione linfonodale (pelvi, addome) Trapianto renale Gravidanza e Postpartuum (<30 giorni) Profilassi (Tab 2) Nessuna EBPM (<3400 U axa/24 ore) o ENF (5000 U/12 ore) EBPM (>3400 U axa/24 ore) o ENF (5000 U/8 ore) EBPM (>3400 U axa/24 ore) o ENF (5000 U/8 ore) L uso delle CPI dovrebbe essere limitato ai pazienti ad alto rischio di sanguinamento associato ad un alto rischio tromboembolico Nei casi in cui il paziente sia sottoposto ad anestesia spinale o epidurale vedere le raccomandazioni specifiche sulla Linea Guida Per gli interventi laparoscopici si raccomanda di utilizzare le medesime procedure di profilassi degli interventi laparotomici Si raccomanda una durata della profilassi compresa tra i 5 e 10 giorni postoperatori La profilassi può essere prolungata fino a 4 settimane totali nei pazienti non deambulanti o con un rischio tromboembolico molto elevato Nei pazienti sottoposti a profilassi con eparine si raccomanda l esecuzione di un emocromo basale e ogni 23 giorni sino al 1014 giorno
Scheda di valutazione del rischio Chirurgia ToracoPolmonare Rischio Tipo di chirurgia FdR del paziente (Tab 1) Gravidanza e Postpartuum (<30 giorni) Profilassi (Tab 2) Nessuna Esempi: Mediastinoscopia, pleuroscopia EBPM (>3400 U axa/24 ore) o ENF (5000 U/8 ore) Esempi: resezione polmonare toracoscopica o toracotomica EBPM (>3400 U axa/24 ore) o ENF (5000 U/8 ore) L uso delle CPI dovrebbe essere limitato ai pazienti ad alto rischio di sanguinamento associato ad un alto rischio tromboembolico Nei casi in cui il paziente sia sottoposto ad anestesia spinale o epidurale vedere le raccomandazioni specifiche sulla Linea Guida Si raccomanda una durata della profilassi compresa tra i 5 e 10 giorni postoperatori La profilassi può essere prolungata fino a 4 settimane totali nei pazienti non deambulanti o con un rischio tromboembolico molto elevato Nei pazienti sottoposti a profilassi con eparine si raccomanda l esecuzione di un emocromo basale e ogni 23 giorni sino al 1014 giorno
Scheda di valutazione del rischio Medicina Il paziente ha > 40 aa e una patologia medica acuta e ridotta mobilità? E presente una delle seguenti condizioni ad alto rischio? E presente uno dei seguenti fattori di rischio? Insufficienza respiratoria acuta Scompenso cardiaco acuto NYHA IIIIV Ictus ischemico con emiparalisi Ictus emorragico con emiparalisi Ischemia critica di un arto Infarto miocardio acuto Infezioni acute gravi Patologie reumatiche acute (es. artrite arti inf., compress. vertebr.) IBD Età > 75 anni Storia di TVP Obesità (BMI > 30 kg/m2) Terapia ormonale Sd Nefrosica Trombofilia Puerperio/Postpartum Nessuna profilassi Controindicazioni a EBPM o ENF? Profilassi meccanica: Calze elastiche Compressione pneumatica Intermittente Enoxaparina 4000 U s.c./24 ore Dalteparina 5000 U s.c./24 ore Eparina Calcica 5000 U sc /812 ore Controindicazioni all uso dei mezzi di profilassi EBPM o ENF Piastrinopenia e/o coagulopatie Allergia a eparina Trombocitopenia/Trombosi da eparina Sanguinamento attivo o recente Chirurgia/trauma occhio Mezzi Meccanici Gravi lesioni/infezioni cutanee Grave patologia ischemica Nei pazienti sottoposti a profilassi con eparine si raccomanda l esecuzione di un emocromo basale e ogni 23 giorni sino al 1014 giorno L'associazione dell eparina (ENF o EBPM) a dosi profilattiche con la terapia antiaggregante sembra sicura; tuttavia, poiché tale associazione può aumentare il rischio di sanguinamento, il medico dovrà decidere sulla base del singolo paziente se i vantaggi sono maggiori dei rischi Nei pazienti con ictus, prima di iniziare la profilassi con eparina o ASA, si raccomanda l esecuzione di una TC del cranio Nei pazienti con ictus ischemico in cui il medico reputi che il rischio di sanguinamenti sia elevato (infarti cerebrali di dimensioni molto grosse, ipertensione arteriosa non controllata) possono essere utilizzati i mezzi fisici di profilassi; la profilassi farmacologica (ENF o EBPM) potrà eventualmente essere iniziata successivamente, superata la fase di elevato rischio Nei pazienti con ictus ischemico, in caso di trombolisi farmacologica, l'uso dell'eparina a basse dosi dovrebbe essere posticipato di 24 ore
Scheda di valutazione del rischio Chirurgia Vascolare Gravidanza e Postpartuum (<30 giorni) Rischio Tipo di chirurgia FdR del paziente Profilassi Nessuna Esempio: Chirurgia per vene varicose Esempi: Chirurgia dell aorta addominale Aneurisma dell aorta (endovascolare) Chirurgia vascolare degli EBPM (>3400 U axa/24 ore) o ENF (5000 U/8 ore) EBPM (>3400 U axa/24 ore) o ENF (5000 U/8 ore) L uso delle CPI dovrebbe essere limitato ai pazienti ad alto rischio di sanguinamento associato ad un alto rischio tromboembolico Nei casi in cui il paziente sia sottoposto ad anestesia spinale o epidurale vedere le raccomandazioni specifiche sulla Linea Guida Si raccomanda una durata della profilassi compresa tra i 5 e 10 giorni postoperatori La profilassi può essere prolungata fino a 4 settimane totali nei pazienti non deambulanti o con un rischio tromboembolico molto elevato Nei pazienti sottoposti a profilassi con eparine si raccomanda l esecuzione di un emocromo basale e ogni 23 giorni sino al 1014 giorno
Scheda di valutazione del rischio Chirurgia ORL Gravidanza e Postpartuum (<30 giorni) Rischio Tipo di chirurgia FdR del paziente Profilassi Nessuna Moderato Esempio: rinoplastica, chirurgia dell orecchio (lunga durata, dissezioni estese, patologie oncologiche) Esempio: chirurgia oncologica laringea EBPM (>3400 U axa/24 ore) o ENF (5000 U/8 ore) L uso delle CPI dovrebbe essere limitato ai pazienti ad alto rischio di sanguinamento associato ad un alto rischio tromboembolico Nei casi in cui il paziente sia sottoposto ad anestesia spinale o epidurale vedere le raccomandazioni specifiche sulla Linea Guida Si raccomanda una durata della profilassi compresa tra i 5 e 10 giorni postoperatori La profilassi può essere prolungata fino a 4 settimane totali nei pazienti non deambulanti o con un rischio tromboembolico molto elevato Nei pazienti sottoposti a profilassi con eparine si raccomanda l esecuzione di un emocromo basale e ogni 23 giorni sino al 1014 giorno
Scheda di valutazione del rischio Chirurgia Plastica Gravidanza e Postpartuum (<30 giorni) Rischio Tipo di chirurgia FdR del paziente Profilassi Nessuna Moderato Esempio: Liposuzioni minime, face lifting Esempio: Plastica addominale, liposuzioni importanti, interventi combinati EBPM (>3400 U axa/24 ore) o ENF (5000 U/8 ore) L uso delle CPI dovrebbe essere limitato ai pazienti ad alto rischio di sanguinamento associato ad un alto rischio tromboembolico Nei casi in cui il paziente sia sottoposto ad anestesia spinale o epidurale vedere le raccomandazioni specifiche sulla Linea Guida Si raccomanda una durata della profilassi compresa tra i 5 e 10 giorni postoperatori La profilassi può essere prolungata fino a 4 settimane totali nei pazienti non deambulanti o con un rischio tromboembolico molto elevato Nei pazienti sottoposti a profilassi con eparine si raccomanda l esecuzione di un emocromo basale e ogni 23 giorni sino al 1014 giorno
Scheda di valutazione del rischio Chirurgia Ortopedica Gravidanza e Postpartuum (<30 giorni) Rischio Tipo di chirurgia FdR Profilassi Esempi: Artroscopia del ginocchio, disco erniato Laminectomia (1 o 2 livelli) profilassi, CE Moderato Esempi: Laminectomia estensiva Osteosintesi spinale Approccio chirurgico anteriore ENF (5000 U/8 ore) / CE EBPM (>3400 U axa/24 ore) / CE EBPM/ CE: >3400 UI axa iniziata 12 ore prima dell intervento >3400 UI axa iniziata 1224 ore dopo l intervento Protesi anca dose dimezzata iniziata 46 ore dopo l intervento, dose normale (>3400 UI axa) a partire dal giorno seguente Fondaparinux / CE (2,5 mg iniziati 68 ore dopo l intervento) EBPM/ CE: >3400 UI axa iniziata 12 ore prima dell intervento Protesi ginocchio >3400 UI axa iniziata 1224 ore dopo l intervento dose dimezzata iniziata 46 ore dopo l intervento, dose normale (>3400 UI axa) a partire dal giorno seguente Fondaparinux / CE (2,5 mg iniziati 68 ore dopo l intervento) CPI inizialmente e fino a quando il rischio di sanguinamento non si riduce. L uso delle CPI dovrebbe essere limitato ai pazienti ad alto rischio di sanguinamento associato ad un alto rischio tromboembolico Il rischio aumenta in presenza di più fattori di rischio o in presenza di alcuni fattori di rischio quali neoplasia attiva, storia di TVP, età Nei casi in cui il paziente sia sottoposto ad anestesia spinale o epidurale vedere le raccomandazioni specifiche sulla Linea Guida Per dosaggi e indicazioni consultare il foglio illustrativo allegato alla confezione del farmaco Si raccomanda una durata della profilassi compresa tra i 5 e 10 giorni postoperatori La profilassi può essere prolungata fino a 4 settimane totali nei pazienti non deambulanti o con un rischio tromboembolico molto elevato Nei pazienti sottoposti a profilassi con eparine si raccomanda l esecuzione di un emocromo basale e ogni 23 giorni sino al 1014 giorno In caso di utilizzo di ENF in pazienti molto anziani, con insufficienza renale o basso peso corporeo, si consiglia il monitoraggio dei valori di Nei pazienti con insufficienza renale e GFR<30 ml/min aumenta il rischio di accumulo dei EBPM e fondaparinux con un conseguente aumento del rischio di sanguinamento: le opzioni disponibili prevedono l uso di mezzi fisici, la riduzione empirica della dose di EBPM o l utilizzo dell ENF con monitoraggio del. Nel dubbio consultare uno specialista
Scheda di valutazione del rischio Chirurgia Ortopedica Traumatica Gravidanza e Postpartuum (<30 giorni) Rischio Tipo di chirurgia FdR Profilassi Lesione traumatica di legamenti Trauma del ginocchio (senza frattura) Da valutare caso per caso EBPM o ENF Moderato Frattura delle estremità inferiori (tibia, perone, caviglia, piede) Da valutare caso per caso EBPM o ENF Frattura della diafisi femorale EBPM (>3400 U axa/24 ore) o ENF (5000 U/8 ore) Frattura di femore EBPM (>3400 U axa/24 ore) o Fondaparinux (2,5 mg/24 ore) o ENF (5000 U/8 ore) L uso delle CPI dovrebbe essere limitato ai pazienti ad alto rischio di sanguinamento associato ad un alto rischio tromboembolico Nei casi in cui il paziente sia sottoposto ad anestesia spinale o epidurale vedere le raccomandazioni specifiche sulla Linea Guida Si raccomanda una durata della profilassi compresa tra i 5 e 10 giorni postoperatori La profilassi può essere prolungata fino a 4 settimane totali nei pazienti non deambulanti o con un rischio tromboembolico molto elevato Nei pazienti sottoposti a profilassi con eparine si raccomanda l esecuzione di un emocromo basale e ogni 23 giorni sino al 1014 giorno
Scheda di valutazione del rischio Trauma/Lesione midollare/ustione Letto:... Fattori di rischio per TVP perioperatoria Gravidanza e Postpartuum (<30 giorni) Rischio Tipo di chirurgia Profilassi Trauma Lesione acuta del midollo spinale Ustione EBPM (>3400 U axa/24 ore) (iniziate quando sicuro) CE e/o CPI (se elevato rischio di sanguinamento o se EBPM deve essere posticipata) Screening ultrasonografico (se non possibile profilassi o profilassi subottimale) inizialmente e fino a quando il rischio di sanguinamento non si riduce. L uso delle CPI dovrebbe essere limitato ai pazienti ad alto rischio di sanguinamento associato ad un alto rischio tromboembolico Trauma maggiore Lesione spinale Ricovero in terapia intensiva rischio di sanguinamento: Sanguinamento attivo Sanguinamento intracranico franco Emostasi primaria non ancora ottenuta Profilassi con mezzi fisici: CPI, CE, o CPICE Valutare giornalmente il rischio di sanguinamento Profilassi farmacologica: EBPM EBPMCE/CPI (rischio più alto) Rivalutazione giornaliera del rischio di sanguinamento e del rischio tromboembolico Se il rischio si prolunga, considerare la profilassi prolungata anche nel periodo di riabilitazione (warfarin o EBPM) L alto rischio di sanguinamento si risolve Prosegue la profilassi fisica PIU Considerare lo screening con ecodoppler dopo 47 giorni PIU Iniziare la profilassi farmacologica non appena possibile Nei pazienti sottoposti a profilassi con eparine si raccomanda l esecuzione di un emocromo basale e ogni 23 giorni sino al 1014 giorno In caso di utilizzo di ENF in pazienti molto anziani, con insufficienza renale o basso peso corporeo, si consiglia il monitoraggio del