IL CONTROLLO DEL PESO NEL PAZIENTE ORTOPEDICO Massimo Petazzoni Medico Veterinario, libero professionista, Milano. L artrosi è una patologia degenerativa articolare multifattoriale ad andamento progressivo che interessa le articolazioni mobili. Può essere: secondaria (a patologie articolari e non articolari), primaria (da senescenza o abuso) o primaria idiopatica laddove non sia possibile determinarne le cause. Le più frequenti cause di artrosi secondaria a patologie articolari nel cane sono la displasia dell anca, la rottura del legamento crociato craniale, la displasia del gomito e l osteocondrite dissecante. Le due patologie maggiormente correlate, dal punto di vista eziologico, ad una inadeguata gestione nutrizionale del cucciolo, sono la displasia dell anca, che in numerose razze di taglia grande e gigante ha una prevalenza che supera abbondantemente il 20%, e l osteocondrosi. Queste patologie dell accrescimento sono malattie multifattoriali nella cui espressione entrano in gioco fattori genetici, ambientali e nutrizionali. Numerose ricerche hanno ormai dimostrato che alcuni errori qualitativi e/o quantitativi nella gestione nutrizionale del cucciolo possono recitare una parte importante nella patogenesi delle cosiddette DODs (dall acronimo inglese Developmental Orthopedic Disease patologie scheletriche dello sviluppo). Contrariamente a ciò che accadeva in passato, gli eccessi nutrizionali, piuttosto che le carenze, sono chiamati in causa. Il rapido accrescimento, causato da un eccesso di energia, e l eccessiva somministrazione di calcio possono contribuire significativamente all espressione della malattia, la cui componente genetica non deve essere tuttavia trascurata. Oggigiorno le malattie causate
da carenze nutrizionali quali l iperparatiroidismo secondario nutrizionale ed ancor più il rachitismo sono ormai eventi più che rari mentre le patologie da eccesso sono diagnosticate quotidianamente in ogni struttura veterinaria posto che i cani siano alimentati con cibo di alta qualità somministrato in eccesso o integrato con minerali, vitamine o energia. L eccesso di energia può accelerare la curva di accrescimento del cane aumentando il rischio di sviluppo di una DOD. Gli alimenti preconfezionati bilanciati, se somministrati ad libitum, ossia senza il controllo del quantitativo mediante una bilancia per alimenti o un dosatore misurato, possono generare disturbi nell accrescimento scheletrico. L eccesso assoluto di calcio con la dieta, e non il rapporto calcio/fosforo della stessa, influenza negativamente lo sviluppo osteoarticolare dei cuccioli mentre recenti studi scientifici hanno dimostrato che il contenuto proteico dietetico non ha alcun ruolo nello sviluppo di queste patologie. La vitamina D, fondamentale per il metabolismo del calcio, se somministrata in eccesso può disturbare il normale sviluppo scheletrico. Gli alimenti preconfezionati contengono oggi vit. D in quantità adeguate rispetto ai fabbisogni per l accrescimento e pertanto le patologie da carenza come il rachitismo sono ormai diventate un evento rarissimo. La prevenzione nutrizionale dell artrosi quindi prevede la prevenzione nutrizionale delle patologie che la generano. La gestione nutrizionale del periodo dell accrescimento prevede il controllo continuo periodico della curva di crescita del cucciolo settimanalmente sulla base del calcolo del fabbisogno energetico e sulla somministrazione di un alimento preconfezionato bilanciato. Il fabbisogno energetico, che deve essere considerato un punto di partenza e
non un valore assoluto, può essere calcolato mediante la seguente formula: Energia metabolizzabile (kcal/giorno) = 70*(Kg di peso vivo) 0,75 * X, oppure mediante la più semplice formula lineare: Energia metabolizzabile (kcal/giorno) = (30* Kg di peso vivo)+70 * X, dove X rappresenta il coefficiente per l accrescimento (X=3 fino al quarto mese di vita e X=2 da quattro mesi di età fino al raggiungimento dell 80% del peso corporeo del soggetto adulto). La gestione nutrizionale del periodo dell accrescimento del cane non ha la pretesa di controllare lo sviluppo di patologie osteoarticolari che causano artrosi, bensì l ambizione di proporsi quale strumento da utilizzare, in associazione al controllo genetico ed ambientale, per abbassare il rischio di sviluppo di tali malattie. A tale scopo, Hill s Pet Nutrition Italia, ha messo a punto un sistema di controllo delle curve d accrescimento per i suoi clienti. I proprietari dei cuccioli che partecipano al programma CCA (Controllo Curve d Accrescimento) comunicano settimanalmente via email o tramite messaggio sms il peso del loro cane e, entro 48 ore, ricevono un messaggio che riporta la quantità di mangime da somministrare per evitare eccessivi incrementi ponderali, concausa di sviluppo di patologie osteoarticolari. GESTIONE NUTRIZIONALE DELL ARTROSI NEL CANE L artrosi è un processo degenerativo articolare ad andamento progressivo ed irreversibile la cui insorgenza può essere secondaria, ad una malattia di natura fra le più diverse, o primaria. La prevalenza dell artrosi secondaria è molto superiore a quella dell artrosi primaria. Le maggiori cause di artrosi secondaria nel cane sono la displasia
dell anca e quella del gomito fra le malattie dello sviluppo, e la rottura del legamento crociato craniale fra le malattie acquisite del soggetto adulto e giovane adulto. Le maggiori cause di artrosi primaria sono l abuso articolare e la senescenza che talvolta concorrono (soggetti anziani da lavoro). Nessuna terapia medica o chirurgica è in grado di far regredire in modo rilevante il processo artrosico una volta instauratosi se non dal punto di vista sintomatico ed in modo parziale. Sebbene numerosi interventi chirurgici possano essere messi in atto allo scopo di prevenire l artrosi secondaria all incongruenza articolare generata da numerose patologie scheletriche dello sviluppo (quali la displasia dell anca e del gomito) nessun intervento è in grado di liberare l articolazione dall artrosi istituita. I soggetti adulti, con artrosi conclamata, primaria o secondaria, non possono beneficiare di alcuna chirurgia correttiva. La chirurgia protesica è attuabile nei soggetti adulti solo per l articolazione dell anca (a breve lo sarà forse anche per il gomito) qualora non vi siano patologie neurologiche concomitanti, mentre l artrodesi, ossia la fusione ossea di due superfici articolari contigue, restituisce buone garanzie funzionali solo per spalla, carpo e tarso. Nella terapia multimodale di una malattia multifattoriale, talvolta invalidante dal punto di vista funzionale, quale è l artrosi, in cui possono trovare spazio il controllo del dolore, l impiego di condroprotettori, di molecole antiossidanti ecc, il controllo del peso deve necessariamente assumere un ruolo fondamentale e prioritario nei soggetti in sovrappeso. L'obesità consiste in un eccessivo accumulo di grasso corporeo; quando l'energia assunta (sottoforma di alimento) supera il quantitativo di energia 'spesa' per il
mantenimento dell'animale, esitando in un bilancio energetico positivo, essa si accumula sottoforma di tessuto adiposo (Fig 1). Figura 1 Ciò può accadere nel cane per un eccesso di energia derivante dall'alimentazione, per una diminuzione nella dissipazione di energia o più spesso, nei soggetti artrosici, per entrambe le cose. I soggetti artrosici sono in genere meno attivi e pertanto tendono all obesità; quest ultima inevitabilmente aggrava la sintomatologia dolorifica innescando un processo autoperpetuantesi per cui il soggetto è destinato a dissipare sempre meno energie attraverso il movimento e quindi ad ingrassare sempre più. Nel cane il sovrappeso è la forma più comune di malnutrizione e numerosi studi epidemiologici condotti negli Stati Uniti ed in Europa dimostrano che circa il 25% della
popolazione canina adulta è in sovrappeso o obesa. Inoltre, recenti indagini riportano l artrosi come la malattia ortopedica più diffusa nel cane. Misurare la quantità di grasso accumulato nell'organismo è alquanto difficile e, pertanto, nella pratica clinica quotidiana si determina lo stato di nutrizione misurando il peso corporeo effettivo e comparandolo con il peso ideale ' per la razza, il sesso e l'età del soggetto in esame (Fig 2). Figura 2 L'obesità è una condizione multifattoriale e multigenica risultante dalla sommatoria di componenti ambientali, quali in particolar modo livello di attività fisica e temperatura ambientale, anatomiche, quali ad esempio tipo e lunghezza del mantello, e genetiche.
Genetica, razza, età, sesso, attitudine, livello di attività fisica, potere calorico dell'alimento, quantità di alimento somministrata, temperatura ambientale e stato salutare tutti influenzano il bilancio energetico. Nell' uomo é riconosciuta una predisposizione genetica e familiare all'obesità mentre nel cane è nota la predisposizione di talune razze a questa condizione. Razze quali Labrador retriever, Cairn terrier, cocker spaniel, bassotto a pelo lungo, pastore dello Shetland, basset hound, cavalier king charles spaniel e beagle sembrano avere una maggiore predisposizione all'obesità rispetto alle altre razze. Il Labrador retriever, fra queste, ha un alta prevalenza sia di displasia del gomito sia di displasia dell anca (Fig 3). Figura 3
Prima di impostare un protocollo dietetico per il controllo del peso è bene valutare lo stato di nutrizione del soggetto sovrappeso o obeso. Una delle maggiori difficoltà che si incontra nel controllo del peso consiste nella valutazione dello stato di nutrizione del paziente. Il metodo più adottato si basa sulla palpazione delle protuberanze ossee quali il costato, la tuberosità ischiatica e la protuberanza iliaca. Il trattamento dell'obesità consiste nel limitare l'apporto energetico al paziente forzando così il bilancio energetico "in negativo". Il calcolo dell'energia metabolizzabile di base può essere utile ma deve essere solo un punto di partenza ed il paziente deve essere monitorato e rivalutato ogni due settimane e l'apporto energetico nuovamente adeguato a seconda dei risultati ottenuti. Il peso del cane potrà essere misurato utilizzando delle bilance per cani presso gli ambulatori veterinari o presso i negozi specializzati che ne siano provvisti o, qualora il peso e le dimensioni dell'animale lo consentano, è possibile prendere il cane in braccio, salire su una bilancia da bagno e dopo la misurazione sottrarre al peso ottenuto il proprio peso corporeo. Nel cane vi sono notevoli varietà intraspecifiche e intrarazziali; inoltre esistono notevoli parametri che influenzano il fabbisogno energetico di base quali temperatura ambientale, livello di attività fisica, età, sesso ecc. L'energia di mantenimento calcolata per un cane normale (con un livello di attività media per la sua età e che vive in un ambiente termoneutro) potrebbe eccedere comunque i suoi fabbisogni se il cane, ad esempio, vive una oziosa vita sedentaria.
Dopo una dieta dimagrante esiste in genere un effetto 'rebound' che consiste nel recupero del peso "pre-dieta" dopo il ripristino della dieta di mantenimento; questo effetto è tanto maggiore quanto repentina è stata la perdita di peso. Il programma di dimagramento pertanto deve essere impostato con un termine a lunga scadenza. Ogni cane in sovrappeso può perdere circa l'1-2% del proprio peso corporeo alla settimana per raggiungere il target del cosiddetto peso ideale (Fig 4). Figura 4 Ad esempio, un soggetto femmina obeso di 47 Kg, con peso ideale stimato intorno ai 38 Kg, potrà perdere al massimo 940 grammi alla settimana (2% di 47 Kg) per ottenere un peso definitivo di 38 Kg dopo 10 settimane, ossia circa 2 mesi e mezzo (Fig 5).
Figura 5 Il suggerimento di impiegare per il dimagramento quantità ridotte dello stesso alimento utilizzato fino al quel momento potrebbe essere inadeguato in quanto, per la perdita di peso, è necessaria solo una diminuzione dell'apporto energetico e non di tutti i principi nutritivi. Pertanto è consigliabile somministrare un alimento bilanciato ma specifico per il dimagramento che apporti un quantitativo inferiore di energia Metabolizzabile. Tutta la famiglia dovrà partecipare attivamente al controllo del peso del cane cui si dovrà impedire di accedere ad eventuali fonti 'alternative' di cibo quali: le mani generose dei vicini di casa, dei nonni o dei bambini impietositi dalle elemosina del povero affamato o la stessa ciotola del gatto di casa. I biscotti sono spesso impiegati come gratificazione per i cani; il loro contributo energetico deve essere calcolato e non
dovrebbe superare il 10% del fabbisogno totale di mantenimento. Qualora il soggetto dovesse vivere in una comunità difficile da gestire in tal senso, come una ditta o ancor peggio una mensa, potrebbe essere utile allo scopo appendere al collare del cane un cartello plastificato riportante la scritta "non datemi da mangiare: sono ammalato"; questo potrebbe funzionare da deterrente anche per i più generosi fornitori di "energia indesiderata". Alla dieta di dimagrimento, già completa e bilanciata, non dovranno essere aggiunti né minerali né vitamine. E' bene comunque, quando le condizioni di salute lo consentano, associare al controllo del peso anche un programma di controllo dell'esercizio fisico, progressivamente implementato con il passare del tempo ma sempre adeguato alla razza e soprattutto all'età dell'animale. A due settimane dall inizio del controllo del peso suggerisco di contattare il proprietario del cane a dieta dimagrante per rinforzare i concetti di base ed ottenere informazioni sulle difficoltà finora incontrate nel programma di dimagramento. Una volta ottenuto il peso target è utile fotografare il soggetto per confrontarlo con la fotografia pre-dieta. Questo gratificherà il proprietario ed aumenterà la probabilità di ottenere una completa collaborazione nel mantenimento del peso forma. Emma, Rottweiler femmina di 2 anni d età era condotta alla visita clinica per una grave zoppia a carico dell arto anteriore destro ad andamento cronico ossia presente da parecchi mesi. La visita ortopedica e lo studio radiografico permettevano di diagnosticare una grave displasia del gomito (Fig 6).
Figura 6 L artrosi risultava molto grave e, avendo devastato entrambe le articolazioni dei gomiti, invalidava qualsiasi intervento chirurgico. Emma risultava in soprappeso così che veniva impostato un piano di controllo del peso al fine di alleviare le giunture ammalate dai chilogrammi in eccesso. Il grafico della figura 7 mette in evidenza il graduale e progressivo dimagramento di Emma che nell arco di 10 settimane ha raggiunto il peso obiettivo di 38Kg. La figura 8 e la figura 9 mostrano il soggetto in cura prima e dopo la dieta dimagrante mentre la Figura 10 evidenzia la piena soddisfazione dei proprietari di Emma che grazie al dimagramento ottenuto ha acquistato una vita deambulatoria dignitosa con la completa remissione della sintomatologia clinica.
Figura 7 Figura 8
Figura 10 Figura 9