Disturbo da gioco d'azzardo: diagnosi, assessment e programmi terapeutici

Firenze 18 maggio 2017 Disturbo da gioco d'azzardo: diagnosi, assessment e programmi terapeutici Graziano Bellio

Letture consigliate per gli operatori sanitari e sociali...

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Mario M., 50 anni, chiede autonomamente un appuntamento arrivando accompagnato da una assistente domiciliare schizofrenico con prevalenti aspetti negativi si è giocato alle slot tutta la tredicesima mensilità in tre giorni padre novantenne, madre inferma, fratello lavora fuori regione la situazione famigliare è ben nota al servizio sociale comunale

La Rete Sociale della famiglia di Mario FAMIGLIA ESTESA FRATELLO ASSISTENTE SOCIALE COMUNE ASSISTENTE DOMICILIARE SERVIZIO PSICHIATRICO PSICHIATRA AMBULATORIO GAP PSICHIATRA ASSISTENTE SOCIALE INFERMIERE GIUDICE TUTELARE

Casi complessi... Cosa rende complesso un caso: molteplici problemi appartenenti ad aree vitali differenti coinvolgimento di più servizi o professionisti interazioni tra problemi relazioni interpersonali e familiari relazioni tra i titolari degli interventi relazioni tra i titolari degli interventi con il paziente e con i familiari

Problemi complessi... I problemi personali e sociali possono essere causa I problemi personali e sociali tendono ad interagire GAP I problemi personali e sociali possono essere effetto I problemi personali e sociali difficilmente sono indipendenti

Problemi complessi... gravi forme di indebitamento indigenza famiglie multiproblematiche situazioni familiari 'esplosive', famiglie espulsive, violenza familiare comorbilità psichiatrica grave insufficienza mentale disabilità sociali e personali problemi legali altre problematiche sociali/esistenziali

Diagnosi complesse... La diagnosi del giocatore non può limitarsi alla sola nosografia La diagnosi multidimensionale va supportata da un adeguato processo valutativo standardizzato La valutazione va organizzata sulla base della sua utilità La diagnosi multidimensionale deve essere comunicata secondo necessità (es. giudice tutelare)

Secondo il DSM-5, il disturbo da gioco d'azzardo è una dipendenza non chimica... Il che comporta delle conseguenze...

GAP come Addiction 1 2 Aspetti fenomenologici comuni Strumenti terapeutici comuni 3 Applicabilità dei principi del NIDA 4 Eterogenità del giocatore

Strumenti terapeutici TRATTAMENTI TRATTAMENTI GAP ADDICTION Strategia integrata e multimodale Interventi per la gestione finanziaria Psicoterapia delle distorsioni cognitive del giocatore Interventi motivazionali Prevenzione delle ricadute Interventi psicoeducativi Interventi sul craving Rinforzo delle life/social skills Interventi sulla famiglia Farmaci antagonisti oppiacei, antimpulsivi, stabilizzanti, altri farmaci Farmaci per comorbilità psichiatrica Psicoterapie individuali, familiari, di gruppo (e gruppi di autoaiuto)

Trattamenti complessi... NIDA, 2012

Principi EB per il trattamento efficace (NIDA, 2012) 1. L' Addiction è una malattia complessa ma trattabile... 2. Nessun singolo trattamento è appropriato per ogni paziente. I trattamenti variano a seconda del tipo di droga e delle caratteristiche del paziente. 3. È necessario che i trattamenti siano prontamente disponibili. 4. Il trattamento efficace si rivolge ai molteplici bisognidell'individuo, non solamente all'abuso di droga.

Principi EB per il trattamento efficace (NIDA, 2012) 5. Rimanere in trattamento per un adeguato periodo di tempoè fattore critico. La durata appropriata dipende dal tipo e grado di problemi e di bisogni del paziente. 6. Le terapie comportamentali-incluso il counselling individuale, familiare o di gruppo -sono le più forme di trattamento dell'abuso di droga. 7. I farmaci sono un importante elemento nel trattamento di molti pazienti, specialmente quando combinati con il counselling e altre terapie comportamentali.

Principi EB per il trattamento efficace (NIDA, 2012) 8. Il programma individuale di trattamento e di erogazione di servizi deve essere valutato con continuità e modificatoquando necessario per garantire che esso vada effettivamente incontro ai bisogni che si modificano. Un paziente può richiedere variabili combinazioni di servizi e componenti del trattamento nel corso del processo di recupero. 9. Molti individui tossicodipendenti hanno anche altri disturbi mentali. Quando questi problemi sono concomitanti il trattamento dovrebbe essere indirizzato ad entrambi, incluso l'uso di farmaci quando appropriato.

Principi EB per il trattamento efficace (NIDA, 2012) 10. La disintossicazione assistita con strumenti medici è solamente il primo stadio del trattamento della dipendenza... 11. I trattamenti non necessariamente devono essere volontari per essere efficaci. 12. L'uso di droga deve essere monitorato con continuitàpoiché le ricadute possono verificarsi nel corso del trattamento. 13. I programmi di trattamento dovrebbero valutare la presenza di HIV/AIDS, epatiti B e C, ecc...

Valutazione e tipologie dei giocatori

Giocatori Problematici / Patologici Non pronti a cambiare Supporto alla Famiglia Informazione, sensibilizzazione Intervenire appena possibile Pronti a cambiare SCELTA DEL TRATTAMENTO Gravità? Motivazione? Supporto Sociale? Comorbilità? Altri fattori psicologici? Self-Change Interventi Minimali Public Health Stepped Care Model Farmaco terapia (?) Interventi Brevi Interventi Intensivi Hodgins, 2004 - modificato

Tipizzazione eterogeneità del quadro clinico valutazione tipizzazione personalizzazione del trattamento

Quali le variabili più utili? Etàe sesso Livelli di assorbimento e discontrollo Psicopatologia Abilità/disabilitàpersonali e sociali Livello intellettivo Impulsività Personalitàdi base Storia (traumatica) personale Cultura e scolarità Supporto familiare, amicale, sociale

Le motivazioni tipi differenti di giocatori hanno motivazioni diverse al consumo: rinforzo positivo rinforzo negativo rinforzo / apprendimento sociale Piacere Stimolazione psicofisica Narcisismo Controllo Agonismo Sollievo Esperienze dissociative Astinenza Pressioni dei pari Pressioni ambientali Socializzazione

Tipologie di craving tipi differenti di giocatori verosimilmente potrebbero presentare diversi meccanismi di craving prevalenti : ricerca del sollievo* ricerca della gratificazione* pensiero ossessivo* automatismo comportamentale *da: Verheul et al., 1999 (nell'alcolista)

La scelta degli indicatori dipende dal modello della clinica

AZZARDO

AREA SOCIO- RELAZIONALE STILE DI VITA AREA FAMILIARE AREA LEGALE AZZARDO AREA PSICOPATOLOGI CA AREA LAVORATIVA AREA ECONOMICA

AZZARDO TRATTAMENTO

TRATTAMENTO 1 AZZARDO TRATTAMENTO 2 TRATTAMENTO 3

Aspetti generali La valutazione serve: 1.a formulare una diagnosi multidimensionale 2.a individuare e quantificare problemi e risorse 3.a fare queste operazioni in modo rapido e standardizzato 4.a definire un profilo di gravità 5. a personalizzare il trattamento 6. a formulare una prognosi

Il metodo clinico Programma terapeutico Osservazione clinica Diagnosi Modello Valutazione Tipizzazione Indicatori

La valutazione degli interventi paziente 1 Assessment all'ingresso (T 0 ) paziente 2 Assessment intermedio (T 1 ) Follow up (Tn) paziente 3

Obiettivi della valutazione ASSESSMENT ASSESSMENT ASSESSMENT ASSESSMENT ASSESSMENT gestione del caso gestione del caso gestione del caso gestione del caso gestione del caso dati aggregati valutazione dei processi - ricerca clinica supporto alle decisioni organizzative

Strumenti per l'assessment Colloquio clinico Questionari e scale di valutazione standardizzate Intervista (semi)strutturata Tempo Software dedicato

Come valutiamo i giocatori nell ambulatorio di Castelfranco Veneto

Tipologia di Blaszczynski e Nower Tipo1 Comportamento Condizionato Tipo 2 Vulnerabilità emotiva Tipo 3 Impulsività

La valutazione a Castelfranco Veneto Colloquio clinico Scale di valutazione diagnosi, gravità> SOGS, DSM-5 distorsioni cognitive> GRCS impulsività> BIS-11, UPPS-P psicopatologia attuale> SCL-90-R motivazioni> ARGI disturbi di personalità> MCMI-III Intervista semistrutturata scheda GRV-GAP Colloquio di restituzione

SOGS-South Oaks Gambling Screen (Lesieur e Blume, 1987) Scala autosomministrata di 20 item validata in riferimento ai criteri diagnostici DSM III-R Puòessere interpretata su base dimensionale o categoriale: 5 punti o più = probabile giocatore patologico 3-4 punti = giocatore problematico 1-2 punti = giocatore a rischio Il punteggio dei giocatori che chiedono il trattamento è generalmente di 9-14 punti E stata utilizzata in un ampio ventaglio di popolazioni cliniche e non cliniche

SOGS-South Oaks Gambling Screen (Lesieur e Blume, 1987) La SOGS è una scala di screeninge non diagnostica; a rigore la diagnosi va confermata secondo i criteri DSM-5. Se somministrata a persona non collaborante produrràun punteggio eccessivamente basso per cui una discrepanza tra clinica e punteggio può essere indice di demotivazione. La SOGS, al di làdel punteggio diagnostico, è utile per raccogliere velocemente molte notizieed elementi relativi alle abitudini di gioco.

SOGS-South Oaks Gambling Screen (Lesieur e Blume, 1987) E una scala di diagnosi lifetime e non discrimina tra giocatori patologici attivi e in remissione E poco adatta ad una popolazione adolescente perché: alcuni item non sono adeguati al profilo di età alcuni item vengono mal interpretati Per gli adolescenti meglio ricorrere ad una versione specificamente modificata (es. SOGS- RA) Rispetto ai criteri DSM,tende a sovrastimare il dato di prevalenza negli studi di popolazione

GRCS Gambling Related Cognition Scale (Raylu & Oei, 2004) Questionario di 23 item testato su popolazione generale Le risposte sono organizzate in una scala Likert a 7 punti ( da completamente in disaccordo a completamente in accordo) Misura 5 variabili: Aspettative dal gioco Illusione di controllo della sorte Controllo predittivo dell esito Incapacità a smettere di giocare Distorsioni interpretative

GRCS Gambling Related Cognition Scale (Raylu & Oei, 2004) Illusione di controllo (ho particolari rituali e comportamenti che aumentano le probabilità di vincere) Controllo predittivo (quando vinco una volta è stabilito che vincerò ancora) Distorsioni interpretative (attribuire le vincite alle mie capacità e abilità mi fa continuare a giocare) Aspettative dal gioco (giocare mi aiuta a ridurre la tensione e lo stress) Incapacità a smettere di giocare (Il mio desiderio di giocare è incontenibile) Toneatto et al. 1997, 1999.

SCL-90-R Symptom CheckList (Derogatis et al., 1970) Scala sintomatologica che misura lo stato psicopatologico generale degli ultimi 7 giorni Composto da 90 item, le risposte sono organizzate in una scala Likert a 5 punti (valutate da 0 a 4 punti) Può essere somministrato anche più volte (test e retest, outcome del trattamento).

BIS 11 Barratt Impulsiveness Scale (Patton et al, 1995) Misura tre dimensioni dell impulsività: Impulsività motoria Impulsività cognitiva / attentiva Impulsività da non pianificazione 30 item, con scala a 4 punti (da 1 a 4 punti, range 30 120) Controlli 63.8 (+10.2) Soggetti con comportamenti d abuso 69.3 (+10.3) Pazienti psichiatrici 71.7 (+12.6) Detenuti maschi 76.3 (+11.9)

BIS 11 Barratt Impulsiveness Scale (Patton et al, 1995) Non ci sono punteggi cut-off standardizzati Barratt (2005) ha suggerito che: Un punteggio tra 70 e 75 potrebbe indicare un tratto patologico di impulsività Un punteggio > 75 potrebbe indicare un disturbo del controllo degli impulsi

UPPS-P Impulsive Behavior Scale (Cyders e Smith, 2007) Misura cinque dimensioni dell impulsività: (negative) Urgency Premeditation > (pianificazione) Perseverance > (attenzione) Sensation seeking Positive (urgency) Non sono disponibili punteggi di riferimento e cut-off attendibili

UPPS-P Impulsive Behavior Scale (Cyders e Smith, 2007)

ARGI Asolo Reasons for Gambling Inventory Rating Scale di 30 item con 4 opzioni di risposta (mai/raramente/spesso/sempre) Gli item sono stati selezionati e/o modificati dal GMQ -Gambling Motives Questionnaire(8 item), dalla GMS -Gambling Motivation Scale (9 item); 13 item sono originali ogni item ottiene da 0 a 3 punti (punteggio complessivo min = 0; max = 90)

ARGI Asolo Reasons for Gambling Inventory Sottoscale Edonismo Egotismo Evitamento Esternalizzazione Dimensioni Piacere Stimolazione psicofisica Narcisismo Controllo Agonismo Sollievo Esperienze dissociative Astinenza Pressioni dei pari / ambientali Socializzazione

ARGI Asolo Reasons for Gambling Inventory

ARGI Asolo Reasons for Gambling Inventory In un primo esame preliminare la scala ARGI ha mostrato di correlarsi positivamente con gravità del gioco (SOGS) impulsività (BIS-11 e UPPS-P) impulsività (BIS-11 e UPPS-P) distorsioni cognitive (GRCS) A causa della bassa numerositàdelle donne non c'èal momento indicazione sulla capacità di ARGI di discriminare tra i sessi

Tipologia di Blaszczynski e clusterizzazione di Bellio e Fiorin Cluster 2 Giocatore non comorbile Cluster 1 Giocatore comorbile con distorsioni Bellio, Fiorin, 2015 Cluster 3 Giocatore comorbile senza distorsioni

I pazienti di Castelfranco Veneto Cluster I Cluster II Cluster III ETA +++ ++ + SESSO MASCHILE ++ ++ +++ SESSO FEMMINILE +++ ++ + STATO CIVILE sposato - convivente sposato - convivente single - separato SCOLARITA bassa media media + ETA INIZIO GAP adulta adulta/ avanzata precoce COMORBILITA psicopatologica + +++ mista FAMILIARITA SUD e psico GAP e psico +++ SOGS +++ + +++ BIS-11 +++ + +++ GRCS +++ + + SCL-90-R +++ + +++

Altri strumenti standardizzati utilizzati per valutazione e trattamento

La gestione del craving

(Gambling) Relapse Prediction Scale (Wright,1993 [modificata]

Dalla valutazione al trattamento

Elementi costitutivi il trattamento La relazione individuale Il rinforzo motivazionale la psicoterapia di sostegno La prevenzione delle ricadute La relazione con la famiglia Gli interventi sulle comorbilità Gli interventi sull abuso di sostanze Il collegamento con la rete dei servizi sanitari e sociali

Alcuni punti fermi La tipologia di Blaszczynskirappresenta il modello utilizzato nell inquadramento clinico e nella pianificazione del progetto terapeutico individualizzato Ulteriori supporti all operatore dovrebbero derivare dallo studio delle cosiddette popolazioni speciali e altri sottogruppi (donne, giovani, anziani, minoranze culturali...) Il terapeuta dovrebbe poter offrire ai giocatori prestazioni e programmi differenziati sulla base delle problematiche evidenziate: non sempre ciò avviene

tipo 1 Blaszczynski Rinforzo motivazionale Psicoeducazione familiare e individuale Trattamento manualizzato breve Interventi sulle distorsioni cognitive Limitazione comportamentale all accesso al denaro Counselling di gestione finanziaria Attenzione al consumo di sostanze Spesso sufficienti interventi brevi, poco invasivi

tipo 2 Blaszczynski Psicoeducazione familiare e individuale Psicoterapia di sostegno Trattamento delle distorsioni cognitive Trattamento farmacologico della comorbilità psichiatrica e del GAP (Terapia familiare) Limitazione comportamentale all accesso al denaro Counselling di gestione finanziaria Prevenzione ricadute Rinforzo life skills, gestione tempo libero Attenzione al consumo di sostanze Gruppi di autoaiuto

tipo 3 Blaszczynski Limitazione comportamentale all accesso al denaro Trattamento (farmacologico) dell impulsività, del GAP, della comorbilità psichiatrica, dell abuso di sostanze Psicoeducazione familiare (se possibile) (Terapia familiare) Counselling di gestione finanziaria (?) Attenzione al consumo di sostanze Gestione del tempo libero (Gruppi di autoaiuto) Programmi di supporto e di reinserimento sociale e lavorativo

Altri interventi Interventi di rete (consultorio, DSM, SNPI, servizi sociali comunali) Consulenza finanziaria professionale Consulenza legale, AdS Supporto creditizio Interventi di risocializzazione, gruppi AMA Interventi socioassistenziali Supporto e recupero spirituale

Aspetti avanzati della valutazione

GAP e dimensioni psicopatologiche ALESSITIMIA DISREGOLAZIONE EMOTIVA IMPULSIVITÀ GAP DISSOCIAZIONE

Profili psicopatologici particolari 1 2 Alessitimia Impulsività 3 ADHD

Gioco patologico e alessitimia L Alessitimiaè caratterizzata da: Ridotta capacità di identificare le emozionie di distinguerle dalle sensazioni corporee Ridotta capacità di trovare parole corrette per descriverle Limitata capacità immaginativae povertà della vita fantasmatica Stile di pensieroorientato verso l'esterno, verso i dettagli e l'azione

Toronto Alexithymia Scale TAS-20 Questionario di autovalutazione Scala Likert a 5 punti (per nulla d'accordo > completamente d'accordo) 20 item 3 sottoscale : 1) difficoltà a identificare i sentimenti; 2) difficoltà nel comunicare i sentimenti; 3) pensiero operatorio Punteggi: > 61 = alessitimia 51-60 = stato borderline

Toronto Alexithymia Scale TAS-20 (Taylor, Bagby, Parker, 1994)

Gioco patologico e alessitimia Circa un terzo dei giocatori patologici risulta alessitimico alla TAS-20 A. PRIMARIA vs A. SECONDARIA L'alessitimia si correla a: gravità del gioco depressione impulsività

Implicazioni peril trattamento L'alessitimia è classicamente considerata una controindicazione ai trattamenti psicodinamici individuali e di gruppo L'alessitimia è in grado di influire sul trattamento di varie condizioni psicopatologiche, tuttavia finora non sono stati sviluppati approcci terapeutici specifici

Impulsività come sintomo personalità antisociale disturbo della condotta personalità borderline ADHD abuso sostanze gambling patologico behavioral addiction disturbo posttraumatico disturbi controllo degli impulsi schizofrenia disturbo bipolare alzheimer e demenze bulimia nervosa e binge eating disorder parafilie

Definire l'impulsività Predisposizione verso reazioni rapide e non pianificate a stimoli interni o esterni senza preoccupazioni per le negative conseguenze di tali reazioni per il soggetto impulsivo o gli altri (Moeller et al., 2001) Tendenza ad agire rapidamente in presenza di stimoli o impulsi interni che può derivare dalla mancanza di adeguata capacità previsionalee/o una ridotta abilità di inibire risposte predominanti o abituali(kraplin et al., 2014)

Impulsività -un concetto multifattoriale CARENTE FOCUS ATTENTIVO SENSATION SEEKING DELAY DISCOUNTING REAZIONE A CORTO CIRCUITO COMPORTA MENTO IMPULSIVO DECISIONE IRRIFLESSIVA (URGENCY) RISK TAKING SENSIBILITA' ALLA GRATIFICAZIONE

Il costrutto dell'impulsività L'Impulsività è un costrutto altamente complesso e multidimensionale I fattori costitutivi non sono ancora del tutto chiari I sistemi di misura dell'impulsività sono: scale autosomministrate task neuropsicologici Gli strumenti misurano componenti diverse con sovrapposizioni e correlazioni reciproche talora assenti e altamente variabili

Bickel et al., 2016

Il gioco patologico è associato sia con la alterata inibizione degli impulsi ad agire (impulsive action), sia con la inadeguata capacità di ritardare la gratificazione (impulsive choice)

IMPULSIVE ACTION (delay discounting) IMPULSIVE CHOICE (stop-signal task) CONTROLLI + + GIOCATORI PROBLEMATICI + - GIOCATORI PATOLOGICI - - Risultato confermato anche in Leppink,Redden, Grant, 2016

Nei giocatori patologici l'aspettativa di vincite elevate riceve maggiore valenza rispetto ai segnali derivanti da perdite anch'esse elevate Tale valenza è maggiore e preponderante rispetto all'aspettativa di piccole vincite e ridotte perdite.

Costrutto impulsivo esaminato con un gran numero di strumenti, sia scale autosomministrate che task neuropsicologici Positiva correlazione con la gravitàdel GAP per la stragrande maggioranza degli indici 4 fattorialla base del costrutto impulsivo, tra loro poco correlati: a) discounting temporale; b) ipersensibilità al reward; c) ipersensibilità alla punizione; d) alterazioni cognitive nel decisionmaking e nel mantenimento dell'attenzione

reward sensitivity sensation seeking* positive urgency* motor impulsivity delay discounting cognitive impulsivity lack of premeditation* non planning lack of perseverance* attentional impulsivity punishment sensitivity negative urgency* * = UPPS-P; = BIS-11

Trattamenti -il tipo III di Blaszczynski Limitazione comportamentale dell accesso al denaro Farmacoterapia dell impulsività Farmacoterapia della comorbilità psichiatrica e del GAP Trattamento del consumo di sostanze Programmi di supporto e di reinserimento sociale e lavorativo Psicoeducazione familiare Supporto familiare Counselling finanziario (per familiari) Gestione del tempo libero Gruppi di autoaiuto Bellio e Fiorin, 2016

Un training di autocontrollo (evitare dolciumi o attività fisica) nelle due settimane precedenti riduce significativamente la probabilità di ricaduta in soggetti in trattamento di dismissione dal fumo

Antonio 47 anni, vigile del fuoco, giocatore

Antonio Un fratello schizofrenico Sposato, con due figli Alle elementari: sia la maestra che la madre concordano nel definirlo immaturo e ingenuo Alle medie: molto vivace, voleva sempre essere al centro dell attenzione, ma di fatto era emarginato dai compagni Problemi di condotta, ha dovuto ripetere la terza media per tale motivo Iscritto alle superiori, ha abbandonato la scuola dopo pochi giorni.

Antonio Vigile del fuoco operativo, non tollera l idea di un lavoro impiegatizio Esuberante, molto ciarliero, simpatico Si descrive come eccessivo in tutto (mangiare, bere, fumare, sesso, giocare...) e incapace di contenersi, sempre nervoso, in ansia Incostante e di poche iniziative, passa il moltissimo tempo libero gironzolando attorno alla moglie Brevi, ma violente esplosioni di collera anche per futili motivi

Antonio Gioca a soldi da quando era ragazzo Già prima del matrimonio il padre era intervenuto per coprire debiti Ha giocato alle scommesse sportive e negli ultimi tempi alle slot Il gioco gli piace, ma ultimamente riferisce di giocare in modo automatico, senza particolare coinvolgimento emotivo Non riesce a bloccare l azzardo

Antonio DSM-IV-TR (GAP) ASRS Conners CAARS-obs/l Lifetime= 7 Ultimo anno = 5 13 item positivi/18 Attenzione = 5/9 (sottosoglia) Iperattività = 6/6 Impulsività = 3/3

ASRS -Adult ADHD Self-Report Scale

ADHD e gioco problematico Prevalenza di ADHD nei giocatori problematici: 9.3% (Dowling et al., 2015) con ampia variabilità ADHD si correla con la gravità del GAP, presenza di disturbi psicopatologici, abuso di sostanze ADHD e GAP presentano una certa quota di sovrapposizione sintomatologica (psicopatologia, impulsività, disturbi umore, disregolazione emotiva) I giocatori ADHD si inseriscono nel terzo tipo di Blaszczynski

Sintomi ADHD nell'adulto iperattività disattenzione impulsività -Senso di inquietudine interiore (descritta come nervosismo, ansia) -movimenti ritmici delle dita e dei piedi, cambio frequente della postura, manipolazione di oggetti -Scarsa capacità di ascolto dell altro, scarsa abilità nell intrattenere conversazioni: logorrea, lunghi monologhi compensativi -Distraibilità, difficoltà a mantenere l attenzione -Difficoltà nella lettura -Ridotta performance lavorativa e scolastica -Disorganizzazione, mancata pianificazione, inaffidabilità -Scarsa attenzione ai dettagli -Smemoratezza, frequenti dimenticanze, facilità a perdere chiavi, portafogli, altri oggetti di uso quotidiano -Frequenti ritardi, appuntamenti mancati -Difficoltà a portare a termine i compiti nei tempi richiesti -Bassa tolleranza alle frustrazioni, alle attese, ai rallentamenti -Risposte a corto circuito, prima della conclusione della domanda, frequenti interruzioni dell altro -Mancata valutazione delle conseguenze -Difficoltà nella corretta gestione del denaro, spese impulsive -Sessualità promiscua e rischio di MST -Frequenti incidenti stradali, multe

Sintomi ADHD nell'adulto disregolazione emotiva -Instabilità emotiva (eccitazione-noiadisforia) -Improvvise esplosioni di collera che rientrano rapidamente -Depressione, irritabilità -Ansia -Problemi nelle relazioni sociali e lavorative -Maggiore rischio di divorzio altri comportamenti (dis)adattivi/evitanti -Procrastinazione -Scelta di lavori dinamici, con elevati ritmi lavorativi o doppio lavoro -Testardaggine -Difficoltà nell educazione dei figli

Trattamento Counselling cognitivo comportamentale calibrare lo span attentivo problem solving uso del calendario, agenda, svuotatasche modificazioni dell'ambiente atomoxetina, metilfenidato, buproprione

... parliamone assieme graziano.bellio@aulss2.veneto.it www.noazzardo.info www.grazianobellio.tk