Corso di Laurea specialistica in Scienze e tecniche delle attività motorie preventive e adattate Valutazione quantitativa dell attività motoria A. Buizza A.A. 2009/10 Misura vs. Valutazione Misura = descrizione quantitativa degli aspetti di un fenomeno Valutazione = interpretazione delle misure, orientata a conclusioni e scelte operative Valutazione funzionale riguarda una funzione e le prestazioni relative 1 3 Misura Misurare una proprietà = attribuire un numero, secondo un criterio predefinito, a ogni oggetto che possiede la proprietà Caratteristiche del sistema di numeri : Identità Ordine Distanza Origine Applicazioni della valutazione del movimento riabilitazione (livello di disabilità, follow-up) geriatria (equilibrio dell'anziano, prevenzione della caduta) medicina legale (grado di invalidità) medicina del lavoro, ergonomia fisiologia e medicina dello sport ambito sportivo, fitness 2 4 1 2
Caratteristiche di una scala 1. Appropriatezza Scale di valutazione (scale qualitative o semi-quantitative) definisce l ambito/i di applicazione, nel quale, cioè, essa è : valida significativa utile rispetto allo scopo che si prefigge 5 7 Definizione Scala di valutazione = insieme di misure rilevanti per una valutazione in un dato contesto Caratteristiche di una scala 2. Affidabilità Coerenza tra i punteggi ottenuti applicando il test in tempi e/o situazioni diverse: test-re-test su uno stesso caso tra esaminatori diversi sullo stesso caso (inter-rater) omogeneità di giudizio di un esaminatore su casi diversi (inter-trial)... Anche: riproducibilità o ripetibilità 6 8 3 4
Caratteristiche di una scala 3. Validità correlazione tra la caratteristica da valutare e le grandezze impiegate per quantificarla aderenza della misura alla caratteristica v. del contenuto (content v.) = adeguatezza del test a rappresentare la caratteristica v. del costrutto (construct v.) = aderenza al modello teorico di riferimento v. (del) concorrente (concurrent v.) = confronto con altro/i test di riferimento (es. gold standard) v. riferita ai criteri = correlazione con criteri di riferimento indipendenti dal test Caratteristiche di una scala 5. Specificità capacità di evidenziare l aspetto o la proprietà ricercati escludendo altre possibilità (cf. content validity) 9 11 Caratteristiche di una scala 4. Sensibilità o Risoluzione Finezza con cui il risultato del test è in grado di riprodurre le variazioni della caratteristica, indipendentemente dalla normale fluttuazione dei fattori in gioco Limiti: scale di interi effetto soffitto e pavimento (floor and ceiling effect) N.B. una scala appropriata, valida, affidabile ecc. in un dato ambito/contesto/ applicazione non è detto che lo sia in altri necessità di nuova validazione (cfr. appropriatezza) 10 12 5 6
Tipi di scala basate su questionari basate sull osservazione del soggetto Indice di Katz delle ADL (Katz e coll., JAMA 185: 914-9, 1963) Obiettivo: livello di autonomia nelle ADL Ambito: fratture del collo del femore (ma anche: ictus cerebrale, sclerosi multipla, para-/tetra-plegia) Considera 6 funzioni ADL 1. fare il bagno o la doccia 2. vestirsi 3. andare al gabinetto 4. capacità di spostarsi 5. (in)continenza 6. alimentarsi 13 15 Scale basate su questionari raccolta delle risposte dei pazienti, mediante questionari sistema di punteggi o di classificazione associato alle possibili risposte applicazione tipica: valutazione dell impatto dei disordini motori su ADL ( autonomia del soggetto) 14 Indice di Katz delle ADL (Katz et al., JAMA 185: 914-9, 1963) Per ogni funzione precisa i relativi requisiti di autonomia. Es., bagno/doccia: autonomo = richiede assistenza per lavare al più una singola parte (es. schiena o estremità disabile) dipendente= richiede assistenza per lavare più di una parte o per entrare/uscire dalla vasca o perché non riesce a lavarsi da solo 16 7 8
Indice di Katz delle ADL (Katz et al., JAMA 185: 914-9, 1963) Indice di Katz delle ADL (Katz et al., JAMA 185: 914-9, 1963) Molto diffuso Rapido (5 min) Criteri ben definiti Nel 97% dei casi classificazione univoca Scala grossolana (binaria) non rivela progressi all interno di una categoria Affidabilità non testata 17 19 Indice di Katz delle ADL (Katz et al., JAMA 185: 914-9, 1963) Output = scala ordinale o gerarchica: A = autonomo in tutte le funzioni B = autonomo in tutte le funzioni tranne una C = autonomo in tutte le funzioni tranne 1. (*) e un altra D = autonomo in tutte le funzioni tranne 1., 2. e un altra E = autonomo in tutte le funzioni tranne 1., 2., 3. e un altra F = autonomo in tutte le funzioni tranne 1., 2., 3., 4. e un altra G = dipendente in tutte le funzioni Altro = dipendente in almeno due funzioni, ma diverso da C-F Indice di Barthel delle ADL (Mahoney e Barthel, Md State Med J, 14: 61-5, 1965) valutazione autonomia nelle ADL gold standard in origine: post ictus cerebrale varie versioni (IB ampliato, IB secondo McGinnis, IB modificato) alcune specifiche per specifiche patologie 10 item (da 10 a 20 nelle altre versioni) punteggi interi: 0, 5, 10, 15, tot: 45-100 (*) 1., 2., ecc.: v. n.o 13 18 20 9 10
Indice di Barthel delle ADL (Mahoney e Barthel, Md State Med J, 14: 61-5, 1965) Indice di Barthel modificato (Shah e coll., J Clin Epidemiol, 42: 703-9, 1989) 21 23 Indice di Barthel delle ADL (Mahoney e Barthel, Md State Med J, 14: 61-5, 1965) Pregi applicazione facile e rapida (5-10 min) buona validità e attendibilità (testretest e inter-rater) Difetti sensibilità scarsa Indice di Barthel modificato (Shah e coll., J Clin Epidemiol, 42: 703-9, 1989) Pregi come per IB, ma con migliore sensibilità Difetti quelli tipici di tutte le scale di questo tipo 22 24 11 12
Rivermead Mobility Index (Collen e coll., Disabil Stud 13: 50-4, 1991) questionario di 15 domande con punteggio 0-1 per ciascuna pregi e difetti come per i precedenti validità e attendibilità non dimostrate Scale basate sull osservazione del soggetto mentre svolge compiti motori prefissati richiedono personale competente richiedono più tempo dei questionari votazione in base a punteggi e criteri prefissati a volte richiedono semplici misure (es. di tempo) 25 27 Rivermead Mobility Index Esempi di domande: Nel letto può girarsi dalla schiena sul fianco senza aiuto? Da sdraiato sul letto riesce a mettersi seduto sul bordo del letto da solo?... Riesce a camminare per 10 m, con aiuto se necessario, senza mezzo d appoggio? Affronta una rampa di scale senza aiuto?... Entra/esce dal bagno o dalla doccia senza supervisione ed aiuto?... Riesce a correre per 10 m in 4 s senza difficoltà? (camminare veloce è accettabile) 26 Physical Performance Test, PPT (Reuben & Sui, J Am Ger Soc 38: 1105-12, 1990) Misura funzioni motorie globali in ADL Routine clinica e riabilitativa Considera 7 o 9 funzioni ADL Per l esecuzione di ognuna 0-4 punti, in base al tempo impiegato Σ punteggio totale: 0-36 (9 item) o 0-28 (7 item) Durata: 15-20 min 28 13 14
Physical Performance Test, PPT (Reuben & Sui, J Am Ger Soc 38: 1105-12, 1990) Scala MRC (Medical Research Council) (MRC, Memorandum n. 45, Londra, 1976) esame della forza muscolare esiti di paresi graduazione in 6 livelli (0-5, 5 = normale) può valutare muscoli diversi 29 31 Physical Performance Test, PPT (Reuben & Sui, J Am Ger Soc 38: 1105-12, 1990) Cronometraggio garantisce una certa obiettività Affidabilità e validità testate negli over 65 Affidabilità inter-esaminatore> 90% Correla con altre scale re. funzioni motorie (concurrent validity) Scala MRC (MRC, Memorandum n. 45, Londra, 1976) Livelli: 0 nessuna contrazione 1 fascicolazione o tracce di contrazione 2 movimento attivo in assenza di gravità 3 movimento attivo contro gravità 4 movimento attivo contro gravità e resistenza opposta dall esaminatore 5 forza normale 30 32 15 16
Scala MRC (MRC, Memorandum n. 45, Londra, 1976) Pregi semplice rapida (5-10 min) ben definita (tranne livello 4!) diffusa Difetti ambiguità nella definizione dei livelli resistenza dell esaminatore al livello 4? forza normale? Gate assessment rating scale (GARS) (Wolfson e coll., J Gerontol 45: M12-9, 1990) disturbi del cammino 5 item generali + 4 item per gli arti inferiori, ciascuno con punteggio 0-3 (0 = migliore, 3 = peggiore) range = 0-48 criteri molto dettagliati misure strumentali (riprese video) preparazione dell esaminatore lunghezza del test 33 35 Scale simili alla MRC Gate assessment rating scale (GARS) (Wolfson e coll., J Gerontol 45: M12-9, 1990) scala Gerstenbrand o scala Oxford (5-0) scala delle paresi secondo Wieck (0-6) scala delle paresi modificata secondo Daniels, Williams e Wortingham (0-5) graduazione secondo Kendall e Lovett per la valutazione muscolare manuale (0-100%, suddivisa in 11 livelli) Item generali: variabilità incertezza zigzagare andatura anserina barcollare Item arti inferiori: durata oscillazione contatto del piede escursione del movimento dell anca escursione del movimento del ginocchio 34 36 17 18
Gate assessment rating scale (GARS) (Wolfson e coll., J Gerontol 45: M12-9, 1990) Pregi buona attendibilità inter-rater (di pari preparazione!) buona sensibilità Difetti durata complessità necessità di strumentazione e di esaminatori molto preparati Gli Autori ne auspicano la semplificazione! 37 Test di Tinetti (Tinetti, J Am Geriatric Soc 34: 119-26, 1986) Osservazione del pz. e valutazione della performance re. scala predefinita. Es.: manovra: alzarsi da una sedia normale: in grado di alzarsi in un solo movimento senza uso delle mani = punti 2 usa la spinta/trazione delle braccia e/o ha bisogno di spostare in avanti la sedia = punti 1 ha bisogno di vari tentativi o dell aiuto di qualcuno = punti 0 commento: scala a grana grossa 39 Test di Tinetti (Tinetti, J Am Geriatric Soc 34: 119-26, 1986) Pz. anziano, previsione rischio di caduta, ma anche... 2 protocolli: equilibrio + deambulazione Azioni tipiche ADL alzarsi da una sedia, mantenere postura eretta, raccogliere un piccolo oggetto da terra,... camminare lungo un percorso, deviare dal percorso,... 38 Test di Tinetti (Tinetti, J Am Geriatric Soc 34: 119-26, 1986) Altro esempio: manovra: resistere a tre leggere spinte sullo sterno normale: stabile, in grado di resistere alla pressione = punti 2 ha bisogno di spostare i piedi, ma riesce a mantenere l equilibrio = punti 1 rischia di cadere, ovvero l esaminatore deve aiutarlo a restare in piedi = punti 0 commento: fattori soggettivi nell applicazione e/o nella valutazione 40 19 20
Test di Tinetti (Tinetti, J Am Geriatric Soc 34: 119-26, 1986) Diffuso, non solo in geriatria Semplice, economico Non richiede strumentazione Rapido (10 + 10 min) versioni ridotte Discreta affidabilità / ripetibilità Forse non predittivo del rischio di caduta, ma buon indicatore del controllo dell equilibrio 41 Pregi e difetti delle scale semplici rapide economiche intuitive, ben accette diffuse casistica dati normativi definizione del protocollo e dei criteri di giudizio elementi soggettività difficoltà di confronti scala grossolana scarsa sensibilità effetto soffittopavimento 42 21