RIEPILOGO DEL PROTOCOLLO

RIEPILOGO DEL PROTOCOLLO Titolo dello studio Studio di fase 3, multicentrico, in aperto randomizzato per comparare l efficacia e la sicurezza di AG-221 (CC-90007) verso i regimi di trattamento convenzionali nei soggetti anziani affetti da leucemia mieloide acuta allo stadio avanzato e che esprimono la mutazione dell isocitrato deidrogenasi 2. Indicazione Trattamento di soggetti di età pari o superiore a 60 anni affetti da leucemia mieloide acuta (AML) refrattari alla terapia di seconda o terza linea per l'aml o che hanno manifestato una recidiva dopo tale terapia e che risultano positivi per una mutazione dell'isocitrato deidrogenasi 2 (IDH2). Razionale dello studio La leucemia mieloide acuta è un tumore maligno ematologico eterogeneo della linea cellulare di precursori mieloidi, caratterizzata dall'espansione clonale di cellule anomale, che si accumulano nel midollo osseo, nel sangue periferico e/o in altri tessuti e interferiscono con la produzione delle normali cellule del sangue. Nel 2014 negli Stati Uniti (USA) è stata fatta diagnosi di AML a circa 18.860 personee 10.460 soggetti sono morte a causa della malattia (National Comprehensive Cancer Network [NCCN], 2015). L'esigenza medica non soddisfatta nell'aml è profonda e persiste malgrado numerosi sforzi negli ultimi decenni. Con l'avvento del sequenziamento genico, lo studio del profilo mutazionale può migliorare la stratificazione dei rischi, la prognosi e, in ultima analisi, consentire interventi terapeutici più precisi nell'aml. Gli enzimi isocitrato deidrogenasi (IDH) svolgono ruoli fondamentali nella catalizzazione della decarbossilazione ossidativa dell'isocitrato per produrre anidride carbonica (CO 2 ) e l'enzima alfachetoglutarato (αkg) nel ciclo dell'acido citrico. Delle due isoformemeglio caratterizzate, IDH1 e IDH2, le mutazioni dell'idh2 sono state riscontrate in circa il 15% dei soggetti con AML (Ward, 2010; Marcucci, 2010). Le proteine mutate hanno un'attività neomorfica, di "gain of function", che catalizza la riduzione di α-kg in 2idrossiglutarato (2-HG) mentre non dispongono della capacità di sintetizzare l'isocitrato (Dang, 2009). L'accumulo eccessivo di 2-HG comporta l'inibizione di enzimi diossigenasi dipendenti, come nel caso delle proteine "teneleventranslocation" (TET) e Jumonji che sono responsabili della demetilazione del DNA e degli istoni, rispettivamente, con conseguente alterazione dello stato epigenetico e compromissione della differenziazione cellulare (Figueroa, 2010; Lu, 2012). AG-221 è un ottimo e potente inibitore selettivo dell'enzima IDH2 mutato, configurandosi come un candidato terapeutico estremamente mirato per il trattamento di soggetti che sono affetti da tumori e portatori di mutazioni dell'idh2, compresi i soggetti affetti da AML. L'inibizione diretta dell'attività di gain of function della proteina IDH2 mutata è volta a inibire la produzione anomala del metabolita oncogenico 2HG e influire sull'esito clinico attraverso una serie di meccanismi che comprendono il ripristino della differenziazione delle cellule maligne (per i dettagli, vedere l'investigator s Brochure [IB] di AG-221, 2015). Riservato ed Esclusivo 1

AG-221 è stato valutato in modo esauriente in studi non clinici e ha dimostrato in vitro e in vivo di inibire efficacemente l'attività di gain of function della proteina mutata, comportando > 90% di inibizione della produzione di 2-HG. Inoltre, l'inibizione dell'idh2 mutata con AG-221 ha invertito la metilazione aberrante del DNA e indotto la differenziazionein vivo (Shih, 2014; Quivoron, 2014). I dati preliminari provenienti dal primo studio di Fase 1 condotto sull'uomo, in aperto, di incremento della dose attualmente in corso (AG221-C-001) hanno dimostrato che AG-221 è stato ben tollerato e ha determinato la differenziazione dei blasti leucemici, comportando in ultima analisi risposte durature, incluse remissioni complete, nei soggetti affetti da AML recidivante o refrattaria positivi per la mutazione dell'idh2 (Stein, 2014). Sulla base degli studi non clinici e dei risultati preliminari dello studio AG-221-C-001, questo studio di Fase 3 è concepito per studiare se l'effetto di AG-221 sulla risposta si traduca in un prolungamento della sopravvivenza in soggetti anziani affetti da AML in stadio avanzato portatori di una mutazione dell'idh2. Obiettivi Primari Stabilire l'efficacia primaria, misurata come sopravvivenza globale (OS), di AG-221 rispetto a regimi con terapia convenzionale (CCR) in soggetti di età pari o superiore a 60 anni affetti da AML refrattari alla terapia di seconda o terza linea per l'aml o che hanno manifestato una recidiva dopo tale terapia e che risultano positivi per una mutazione dell'idh2 Secondari Stabilire l'efficacia di supporto di AG-221 rispetto ai CCR Stabilire la sicurezza e la tollerabilità di AG-221 rispetto ai CCR Stabilire l'effetto di AG-221 rispetto ai CCR sulla qualità di vita correlata allo stato di salute (HRQoL) Esplorativi Stabilire l'effetto di AG-221 rispetto ai CCR sull'utilizzo di risorse mediche Stabilire la concentrazione plasmatica di AG-221 e studiare le relazioni dell'esposizione a AG- 221 con l'efficacia, la sicurezza, la farmacodinamica e altri endpoint esplorativi Prendere in esame i marcatori molecolari, cellulari e metabolici che potrebbero essere predittivi di attività antitumorale e/o resistenza Riservato ed Esclusivo 2

Endpoint dello studio Endpoint Nome Descrizione I n t e r v a l l o d i tempo Primari Secondari Secondari (segue) Sopravvivenza complessiva T a s s o d i r i s p o s t a complessivo Sopravvivenza libera da eventi Durata della risposta T e m p o c h e i n t e r c o r r e t r a l a randomizzazione e il decesso per qualsiasi motivo. Tasso di MLFS + CR + CRi + CRp + PR secondo i criteri di risposta modificati dell'iwg per l'aml (Appendice F del protocollo) Tempo trascorso tra la randomizzazione e la recidiva morfologica documentata, la PD secondo i criteri di risposta modificati dell'iwg per l'aml (Appendice F del protocollo) o il decesso per qualsiasi causa, a seconda dell evento che si verifica prima Tempo t rascorso t ra l a p r ima d o c u m e n t a z i o n e d i MLFS/CR/CRi/CRp/PR e la recidiva morfologica documentata, la PD secondo i criteri di risposta modificati dell'iwg per l'aml (Appendice F del protocollo) o il decesso per qualsiasi causa, a seconda dell evento che si verifica prima Tempo alla risposta T e m p o t r a s c o r s o t r a l a r a n d o m i z z a z i o n e e l a p r i m a d o c u m e n t a z i o n e d i MLFS/CR/CRi/CRp/PR secondo i criteri di risposta modificati dell'iwg per l'aml (Appendice F del protocollo) M o r t a l i t à d o v u t a a l trattamento a 30 e 60 giorni Sopravvivenza di un anno Tasso d i r e m issione complessivo Tasso d i r e m issione completa Tasso di decessi per qualsiasi causa nei 30 e 60 giorni successivi all'inizio del trattamento in studio Probabilità di sopravvivenza a 1 anno dalla randomizzazione Tasso di CR + CRi + CRp secondo i criteri di risposta modificati dell'iwg per l'aml (Appendice F del protocollo) Tasso di CR secondo i criteri di risposta modificati dell'iwg per l'aml (Appendice F del protocollo) 30 e 60 giorni dopo l'inizio del trattamento Riservato ed Esclusivo 3

Endpoint Nome Descrizione I n t e r v a l l o d i tempo Tasso di miglioramento ematologico Tasso di HSCT Tempo all'insuccesso del trattamento Sicurezza e tollerabilità HRQoL Tasso di HI-N + HI-P + HI-E secondo i criteri dell'iwg per l'hi delle MDS (Appendice H del protocollo) Tasso di ricorso all'hsct durante il trattamento in studio T e m p o c h e i n t e r c o r r e t r a l a randomizzazione e l'interruzione del trattamento in studio per qualsiasi motivo Tipo, frequenza, gravità, serietà e relazione degli eventi avversi rispetto ai trattamenti in studio; funzioni vitali; ECG; valutazioni cliniche di laboratorio Questionario sulla qualità di vita redatto dall'organizzazione europea per la ricerca e il trattamento del cancro (EORTC QLQ-C30) (Appendice I del protocollo) e strumento EuroQoL Group EQ5D5L (Appendice J del protocollo) Esplorativi Utilizzo di risorse mediche Informazioni su tutte le risorse (ad es. ricovero ospedaliero) ni di sopravvivenza e senza ricovero PK Farmacodinamica Studi correlati Conteggio dei giorni senza ricovero ospedaliero Valutazione della concentrazione plasmatica di AG-221 e relative correlazioni con l'efficacia, la sicurezza, la farmacodinamica e gli endpoint correlativi Valutazione dei livelli di 2-HG e α-kg nel plasma e nel midollo osseo Valutazione dei marcatori molecolari, cellulari e altri marcatori che potrebbero essere predittivi di attività antitumorale e/o resistenza ni 1 e 15 del Ciclo 1, no 1 dei Cicli 2 e 3 Abbreviazioni: α-kg = alfa-chetoglutarato; AML = leucemia mieloide acuta; CR = remissione completa morfologica; CRi = remissione completa morfologica con recupero incompleto dei neutrofili; CRp = remissione completa morfologica con recupero incompleto delle piastrine; ECG = elettrocardiogramma; EORTC= Organizzazione europea per la ricerca e il trattamento del cancro; 2-HG = 2-idrossiglutarato; HI = miglioramento ematologico; HI-E = miglioramento ematologico con risposta eritroide; HIN = miglioramento ematologico con risposta dei neutrofili; HIP = miglioramento ematologico con risposta piastrinica; HRQoL = qualità di vita correlata allo stato di salute; HSCT = trapianto di cellule staminali ematopoietiche; IWG = International Working Group; Riservato ed Esclusivo 4

MDS = sindromi mielodisplastiche; MLFS = stato morfologico non leucemico; PK = farmacocinetica; PR = remissione parziale; PD = malattia progressiva. Disegno dello studio Si tratta di uno studio di Fase 3, randomizzato, in aperto, multicentrico, internazionale che confronta l'efficacia e la sicurezza di AG-221 rispetto ai CCR in soggetti di età pari o superiore a 60 anni affetti da AML refrattari alla terapia di seconda o terza linea per l'aml o che hanno manifestato una recidiva dopo tale terapia e che risultano positivi per una mutazione dell'idh2. Le procedure di screening dovranno avvenire entro 28 giorni prima dell'inizio del trattamento in studio e dopo la firma del modulo di consenso informato (ICF). La diagnosi di AML e lo stato della malattia AML allo screening saranno stabiliti in base alla revisione locale di campioni patologici e citogenetici. La positività per la mutazione del gene IDH2 nell'aspirato di midollo osseo e/o nel sangue periferico sarà confermata a livello centrale allo screening. Dopo la revisione dell'eleggibilità, i soggetti saranno assegnati dallo sperimentatore a una delle opzioni di trattamento CCR sulla base della valutazione dell'eleggibilità dei soggetti da parte dello sperimentatore. Le opzioni di trattamento CCR comprendono la migliore terapia di supporto (BSC) somministrata da sola, l azacitidina per via sottocutanea (SC) più BSC, la citarabina a basso dosaggio (LDAC) SC più BSC oppure la citarabina a dose intermedia (IDAC) per via endovenosa (EV) più BSC. L'opzione di trattamento CCR scelta e tutte le motivazioni alla base della scelta dell'opzione di trattamento CCR saranno registrate per tutti i soggetti prima della randomizzazione. Dopo la scelta di un'opzione di trattamento CCR, i soggetti saranno randomizzati a livello centrale in rapporto 1:1 per ricevere il trattamento con AG-221 o l'opzione di trattamento CCR preselezionato dallo sperimentatore. La randomizzazione sarà stratificata in base a precedente trattamento intensivo per l'aml (sì vs. no), refrattarietà primaria (ossia mancato raggiungimento di remissione morfologica completa [CR], CR con recupero incompleto dei neutrofili [CRi] o CR con recupero incompleto delle piastrine [CRp]) (sì vs. no) e precedente trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche (HSCT) per l'aml (sì vs. no). Il trattamento in studio inizierà entro 3 giorni dopo la randomizzazione. Non sarà consentito il cross-over tra nessuna delle opzioni di trattamento, comprese le opzioni di trattamento CCR, per tutta la durata del trattamento in studio. Le valutazioni durante il trattamento in studio comprenderanno l efficacia, la sicurezza, l HRQoL, l utilizzo di risorse mediche, la farmacocinetica, la farmacodinamica e gli studi correlati. Una revisione centrale retrospettiva di tutti gli aspirati e/o biopsie del midollo osseo, gli strisci di sangue periferico e i campioni per analisi citogenetiche raccolti durante lo studio sarà condotta da personale che non è a conoscenza del trattamento del soggetto. Le valutazioni centrali saranno usate per le analisi statistiche. Le discrepanze tra le valutazioni centrali e locali saranno assegnate a un revisore terzo e la valutazione conseguente sarà utilizzata nelle analisi statistiche. La risposta al trattamento e il miglioramento ematologico (HI) saranno valutati dagli sperimentatori e in modo retrospettivo da un Comitato indipendente per la valutazione della risposta (IRAC), rispettivamente secondo i criteri di risposta modificati dell'international Riservato ed Esclusivo 5

Working Group (IWG) per l'aml (Appendice Fdel protocollo) e i criteri dell'iwg per l'hi delle sindromi mielodisplastiche. Potranno essere effettuate interruzioni della somministrazione, ritardi della somministrazione e modifiche della dose ai fini della gestione delle tossicità e/o dell'aumento della risposta al trattamento durante il trattamento in studio (consultare la Sezione Errore: sorgente del riferimento non trovata del protocollo). I soggetti potranno continuare a ricevere il trattamento in studio a condizione che traggano beneficio dal trattamento in studio e che siano soddisfatti tutti i criteri specificati dal protocollo per il proseguimento del trattamento in studio. Il trattamento in studio sarà interrotto se lo sperimentatore disporrà di terapie alternative (ad es. HSCT) e/o riterràche il trattamento in studio non sia più di beneficio per il soggetto o qualora la rapidità con cui si modifica lo stato della malattia renda inaccettabile l'ulteriore trattamento a giudizio dello sperimentatore. Per informazioni sulle motivazioni sufficienti a interrompere il trattamento in studio per un soggetto, consultare la Sezione Errore: sorgente del riferimento non trovata. La decisione di interrompere il trattamento di un soggetto, che non subirà ritardi né sarà rifiutata da parte dello Sponsor, resterà responsabilità del medico curante. Tuttavia, prima di interrompere la terapia di un soggetto lo Sperimentatore può contattare il Responsabile medico e inoltrare l'adeguata documentazione di supporto a scopo di revisione e discussione. Tutti i soggetti che avranno ricevuto almeno una dose di trattamento in studio dovranno essere sottoposti alle valutazioni di fine trattamento (EOT) al momento dell'interruzione del trattamento (Sezione Errore: sorgente del riferimento non trovata del protocollo). La motivazione per l'interruzione dovrà essere registrata nella scheda di raccolta dati elettronica (ecrf) e nel documento originale. Tutti i soggetti per cui verrà interrotto il trattamento in studio per qualsiasi motivazione diversa dal ritiro del consenso per il follow-up continueranno a essere sottoposti a valutazione in termini di eventi avversi (AE), farmaci concomitanti, procedure concomitanti, trasfusioni, utilizzo di risorse mediche, risposta, miglioramento ematologico, successive terapie per l'aml e sopravvivenza. Per i dettagli relativi alle valutazioni programmate dopo la visita EOT, consultare la Sezione Errore: sorgente del riferimento non trovata del protocollo. Lo studio sarà condotto in conformità alle norme di buona pratica clinica (GCP) della Conferenza internazionale sull armonizzazione (ICH). Riservato ed Esclusivo 6

Disegno globale dello studio Legenda: AML = leucemia mieloide acuta; BSC = migliore terapia di supporto; CCR =regime di terapia convenzionale; CR = remissione morfologica completa; CRi = remissione morfologica completa con recupero incompleto dei neutrofili; CRp = remissione morfologica completa con recupero incompleto delle piastrine; EOT = fine trattamento; HSCT = trapianto di cellule staminali ematopoietiche; IDAC = citarabina a dose intermedia; IDH2 =isoforma2 dell'isocitrato deidrogenasi; EV = per via endovenosa; LDAC = citarabina a basso dosaggio; PD = malattia progressiva; PO = per via orale; SC = per via sottocutanea. * Fattori di stratificazione: precedente trattamento intensivo per l'aml (sì vs. no), refrattarietà primaria (sì vs. no) e precedente HSCT allogenico per l'aml (sì vs. no). Riservato ed Esclusivo 7

Popolazione in studio Questo studio arruolerà 280 soggetti di età pari o superiore a 60 anni affetti da AML refrattari alla terapia di seconda o terza linea per l'aml o che abbiano manifestato una recidiva dopo tale terapia e che risultano positivi per una mutazione dell'idh2. Criteri di inclusione Per essere arruolati nello studio, i soggetti devono soddisfare i seguenti criteri: 1. 60 anni al momento della sottoscrizione del modulo di consenso informato. 2. Il soggetto presenta AML primaria (de novo) o secondaria (progressione di MDS o neoplasie mieloproliferative [MPN] oppure correlata alla terapia) in base alla classificazione dell'oms (Appendice Bdel protocollo) 3. Il soggetto ha ricevuto una terapia/regime di seconda o terza linea per l'aml (per la definizione di precedente terapia/regime per l'aml, consultare l'appendice Gdel protocollo) 4. Il soggetto presenta il seguente stato della malattia: a. Refrattarietà alla terapia/regime di trattamento intensivo di seconda o terza linea per l'aml o recidiva successiva (ad es. regime "7 + 3"): almeno il 5% di blasti leucemici nel midollo osseo; o b. Refrattarietà alla terapia di seconda o terza linea per l'aml a bassa intensità (ad es. LDAC, azacitidina o decitabina): almeno il 5% di blasti leucemici nel midollo osseo dopo almeno 2 cicli di trattamento 5. Il soggetto è eleggibile e intende ricevere l'opzione di trattamento CCR preselezionata, secondo la valutazione dello sperimentatore 6. Stato di validità ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) di 0, 1 o 2. (Appendice Ddel protocollo ) 7. Il soggetto è stato sottoposto a test delle mutazioni del gene IDH2 a livello centrale (mediante analisi PCR "solo per uso sperimentale", Abbott RealTime IDH2) su campioni di aspirato di midollo osseo e sangue periferico, e la positività è stata confermata su aspirato di midollo osseo e/o sangue periferico 8. Funzione degli organi adeguata, definita come: Aspartato aminotransferasi (AST)/transaminasi sierica glutammico-ossalacetica (SGOT) e alanina aminotransferasi (ALT)/transaminasi sierica glutammico-piruvica (SGPT) 3 x limite superiore della norma (ULN), salvo se si ritiene che siano imputabili al coinvolgimento leucemico degli organi, dopo revisione del Medical Monitor; e Riservato ed Esclusivo 8

Bilirubina totale nel siero 1,5 x ULN, salvo se si ritenga che sia imputabile alla sindrome di Gilbert (ad es. a una mutazione genetica in UGT1A1) o al coinvolgimento leucemico degli organi, dopo revisione del Medical Monitor; e Clearance della creatinina 30 ml/min sulla base della stima della velocità di filtrazione glomerulare di Cockcroft-Gault: (140 età) (peso in kg) (0,85 per le donne)/72 creatinina nel siero 9. Le donne potenzialmente fertili (FCBP) * possono partecipare, a condizione che soddisfino le condizioni seguenti: Accettino di astenersi dai rapporti sessuali o di usare almeno due metodi contraccettivi efficaci (contraccettivo ormonale orale, iniettabile, transdermico o impiantabile; legatura delle tube; dispositivo intrauterino; contraccettivo sintetico a barriera con spermicida o partner vasectomizzato) dallo screening e per tutta la durata dello studio, nonché nei 4 mesi successivi all'ultima dose di trattamento in studio; e Presentino un test di gravidanza sul siero negativo per la subunità β della gonadotropina corionica umana o β-hcg (sensibilità di almeno 25 miu/ml) allo screening; e Presentino un test di gravidanza sul siero o sulle urine (a discrezione dello sperimentatore in funzione delle normative locali) negativo per βhcg (sensibilità di almeno 25mIU/mL) nelle 72 ore precedenti l'inizio del trattamento in studio nella Fase di trattamento (si osservi che il test di gravidanza sul siero allo screening può essere usato come test prima dell'inizio del trattamento in studio nella Fase di trattamento se viene eseguito entro la finestra temporale delle 72 ore). 10. I soggetti di sesso maschile con partner di sesso femminile potenzialmente fertile devono accettare di astenersi dai rapporti sessuali o di usare almeno due metodi contraccettivi efficaci (ad es. preservativo con spermicida ecc.) dallo screening e per tutta la durata dello studio e devono evitare di concepire per l'intero corso dello studio e nei 4 mesi successivi all'ultima dose di trattamento in studio (6 mesi dopo l'ultima dose di azacitidina in Canada) 11. Il soggetto deve capire e sottoscrivere volontariamente un ICF prima che sia effettuata qualsiasi valutazione/procedura correlata allo studio 12. Il soggetto ha intenzione ed è in grado di attenersi al programma di visite dello studio e agli altri requisiti del protocollo * * Una donna potenzialmente fertile è una donna sessualmente matura che 1) non è stata sottoposta a isterectomia (l asportazione chirurgica dell utero) o a ooforectomia bilaterale (l asportazione chirurgica di entrambe le ovaie) oppure 2) non si trova in stato di post-menopausa naturale (l amenorrea dovuta a terapia anticancro non esclude la potenziale fertilità) da almeno 24 mesi consecutivi (cioè ha avuto almeno un ciclo mestruale nei 24 mesi precedenti). Per escludere la potenziale fertilità è normalmente accettabile un'amenorrea di oltre 6 mesi con livello di ormone follicolo-stimolante > 40 IU/L. Riservato ed Esclusivo 9

Criteri di esclusione La presenza di uno qualsiasi dei seguenti criteri escluderà il soggetto dall'arruolamento: 1. Si sospetta o è stato dimostrato che il soggetto presenta leucemia promielocitica acuta sulla base di morfologia, immunofenotipizzazione, esame molecolare o cariotipo (Appendice Bdel protocollo) 13. Il soggetto presenta AML secondaria a leucemia mielocitica cronica (CML; Appendice Cdel protocollo) 14. Il soggetto ha ricevuto un agente mirato contro una mutazione di IDH2 15. Il soggetto ha ricevuto terapia anticancro sistemica o radioterapia < 14 giorni prima dell'inizio del trattamento in studio. Si osservi che è consentito l'uso di idrossiurea prima dell'inizio del trattamento in studio per il controllo della leucocitosi in soggetti con conte dei globuli bianchi (WBC) > 30 x 10 9 /L (tuttavia, l'idrossiurea non deve essere somministrata nelle 72 ore precedenti e successive alla somministrazione di azacitidina). 16. Il soggetto ha ricevuto agenti non citotossici o sperimentali < 14 giorni o 5 emivite, a seconda di quale sia il periodo più lungo, prima dell'inizio del trattamento in studio 17. Il soggetto è stato sottoposto a HSCT nei 60 giorni precedenti l'inizio del trattamento in studio o assume terapia immunosoppressiva successiva all'hsct al momento dello screening o presenta malattia del trapianto contro l'ospite (GVHD) clinicamente significativa. È consentito l'uso di una dose stabile di steroidi per via orale dopo l'hsct e/o steroidi per uso topico per GVHD cutanea in corso. 18. Il soggetto presenta tossicità non ematologiche clinicamente significative e persistenti dovute a precedenti terapie 19. Il soggetto presenta o si sospetta che presenti leucemia del sistema nervoso centrale (SNC). La valutazione del liquido cerebrospinale è necessaria solo se si sospetta coinvolgimento del SNC dovuto alla leucemia durante lo screening. 20. Il soggetto presenta infezione micotica, batterica o virale sistemica non controllata (definita come segni/sintomi in atto correlati all'infezione senza miglioramento nonostante una terapia antibiotica o antivirale appropriata e/o altro trattamento) 21. Il soggetto presenta gravi complicazioni della leucemia potenzialmente letali nell'immediato quali sanguinamento non controllato, polmonite con ipossia o shock e/o coagulazione intravascolare diffusa 22. Il soggetto presenta una malattia cardiaca attiva significativa nei 6 mesi precedenti l'inizio del trattamento in studio, compresi insufficienza cardiaca congestizia di classe III o IV secondo la New York HeartAssociation (NYHA) (Appendice Edel protocollo), sindrome coronarica acuta (ACS) e/o ictus oppure frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) < 40% misurata mediante ecocardiogramma (ECHO) o scansione con acquisizione a gate multipli (MUGA) nei 28 giorni precedenti l'inizio del trattamento in studio Riservato ed Esclusivo 10

23. Il soggetto presenta anamnesi di tumore maligno, diverso da MDS, MPN o AML, a meno che il soggetto non presenti tracce di malattia da 1 anno prima dell'inizio del trattamento in studio. Sono tuttavia ammessi i soggetti con anamnesi/le condizioni concomitanti seguenti: Carcinoma della pelle a cellule basali o cellule squamose Carcinoma cervicale in situ Carcinoma mammario in situ Riscontro istologico accidentale di cancro alla prostata (T1a o T1b usando il sistema di classificazione clinica di tumore, nodo, metastasi) 24. Il soggetto presenta sieropositività nota o infezione attiva da virus dell'immunodeficienza umana (HIV), infezione attiva da virus dell epatite B (HBV) o virus dell epatite C (HCV). 25. Il soggetto presenta disfagia, sindrome dell'intestino corto, gastroparesi o altre patologie note che limitano l'ingestione o l'assorbimento gastrointestinale di farmaci assunti oralmente 26. Il soggetto presenta ipertensione non controllata (pressione arteriosa [BP] sistolica > 180 mmhg o BP diastolica > 100 mmhg) 27. Il soggetto è una donna in gravidanza o in allattamento 28. Il soggetto presenta o si sospetta che presenti ipersensibilità nota a uno qualsiasi dei componenti del trattamento in studio 29. Il soggetto assume i farmaci (elencati nella Sezione Errore: sorgente del riferimento non trovata del protocollo) che sono noti avere effetto diprolungamentodell'intervallo QT 30. Il soggetto presenta un intervallo QTc (ossia corretto secondo la formula di correzione di Fridericia [QTcF]) 450 ms o altri fattori che aumentano il rischio di prolungamento dell'intervallo QT o di eventi di aritmia (ad es. insufficienza cardiaca, ipokaliemia, anamnesi familiare di sindrome del QT lungo) allo screening 31. Il soggetto che assume i seguenti farmaci che sono substrati sensibili dei CYP con un intervallo terapeutico ristretto è escluso dallo studio, a meno che il soggetto possa passare ad altri farmaci almeno 5 emivite prima dell'inizio del trattamento in studio: paclitaxel e docetaxel (CYP2C8), fenitoina (CYP2C9), S-mefenitoina (CYP2C19), tioridazina (CYP2D6), teofillina e tizanidina (CYP1A2) 32. Il soggetto che assume il substrato del trasportatore della proteina di resistenza del cancro al seno (BCRP) rosuvastatina deve essere escluso dallo studio, a meno che il soggetto possa passare ad altri farmaci almeno 5 emivite prima dell'inizio del trattamento in studio 33. Il soggetto presenta una condizione medica significativa, valori anormali di laboratorio o una malattia psichiatrica di entità tale da impedirgli di partecipare allo studio 34. Il soggetto presenta una qualsiasi condizione, inclusa la presenza di anomalie di laboratorio, che lo/la espone a rischi inaccettabili qualora dovesse partecipare allo studio Il soggeto presenta una condizione che interferisce con la capacità di interpretare i dat dello studio Riservato ed Esclusivo 11

Durata dello studio La durata prevista di questo studio è di circa 28 mesi, compreso un periodo di arruolamento di circa 24 mesi, seguito da circa 4 mesi di trattamento e/o follow-up post-trattamento per raggiungere il numero totale di eventi (consultare la seguente Sezione Metodi statistici e la SezioneErrore: sorgente del riferimento non trovata) necessari per un'analisi dell'os con piena significatività statistica. La Conclusione della Sperimentazione è definita come la data dell'ultima visita dell'ultimo soggetto che conclude il follow-up post-trattamento o la data di ricezione dell'ultimo dato dall'ultimo soggetto, dato necessario per un'analisi primaria, secondaria e/o esplorativa, come preliminarmente specificato nel protocollo, a seconda di quale delle due date sia l'ultima. Trattamenti in studio Le opzioni del braccio di trattamento CCR comprendono: BSC da sola: cicli continui di 28 giorni di BSC. La migliore terapia di supporto comprende, a titolo di esempio, idrossiurea per la leucocitosi e/o sindrome simile alla sindrome da differenziazione, antinfettivi, analgesici, antiemetici, antipiretici, trasfusioni e supporto nutrizionale (per i dettagli, consultare la SezioneErrore: sorgente del riferimento non trovata); Azacitidina SC più BSC: cicli continui di 28 giorni di azacitidina 75 mg/m 2 /giorno SC per 7 giorni, più BSC; LDAC SC più BSC: cicli continui di 28 giorni di citarabina 20 mg SC due volte al giorno (BID) per 10 giorni, più BSC; IDAC EV più BSC: cicli di 28 giorni di citarabina 0,5-1,5 g/m 2 /giorno EV per 3-6 giorni, come da prassi istituzionale standard, più BSC; BSC somministrata da sola dopo la conclusione della terapia con IDAC, come da prassi istituzionale standard. I soggetti randomizzati al braccio di trattamento AG-221 riceveranno cicli continui di 28 giorni di AG221 100 mg per via orale (PO) una volta al giorno (QD) per 28 giorni, più BSC. Per aumentare la risposta al trattamento può essere effettuata una incremento della dose a 200 mg (come descritto nella Sezione Errore: sorgente del riferimento non trovata del protocollo). I trattamenti in studio come sopra descritto possono proseguire fino alla Fine della Sperimentazione, salvo interruzioni per una delle motivazioni indicate nella Sezione Errore: sorgente del riferimento non trovatadel protocollo. Descrizione delle principali valutazioni di efficacia L'endpoint di efficacia primario è la sopravvivenza globale. I principali endpoint di efficacia secondari comprendono il tasso di risposta globale e la sopravvivenza libera da eventi. La risposta sarà valutata in modo retrospettivo da un IRAC in cieco attraverso la raccolta dei parametri ematologici centrali, delle valutazioni centrali di aspirati e/o biopsie del midollo osseo, strisci di sangue periferico e campioni per analisi citogenetiche e dei risultati di altri esami pertinenti. Riservato ed Esclusivo 12 Sinossi del protocollo AG-221-AML-004 Finale: 07 Settembre 2015

Descrizione delle principali valutazioni di sicurezza Le valutazioni di sicurezza comprendono esame obiettivo, funzioni vitali, elettrocardiogramma, analisi ematologiche, analisi chimiche del siero, marcatori cardiaci, quadro lipidico a digiuno, test di gravidanza (solo per donne in età fertile), AE, farmaci concomitanti, procedure concomitanti e trasfusioni. Dopo lo screening, saranno ripetuti ecocardiogramma o scansione con acquisizione a gate multipli, analisi delle urine e test di coagulazione in base alle indicazioni cliniche. Metodi statistici L endpoint primario di efficacia di OS è definito come il tempo che intercorre tra la randomizzazione e il decesso per qualsiasi causa. L'equivalenza delle curve di sopravvivenza globale sarà confrontata tra i bracci di trattamento AG-221 e CCR usando un log-rank test stratificato. Presupponendo un'os mediana di 5 mesi nel braccio di trattamento CCR (Roboz, 2014), un'os mediana di 8 mesi nel braccio di trattamento AG221 (60% di miglioramento) e un tasso di ritiro del 10% circa, questo disegno richiede 193 decessi e la randomizzazione di 280 soggetti (140 per braccio di trattamento) per ottenere una potenza di almeno il 90% di rilevare un rapporto di rischio costante di 0,625 e dimostrare una differenza statisticamente significativa dell'os a un tasso di errori di tipo I di 0,05 (bilaterale). Sarà condotta un'analisi ad interim per la superiorità quando sarà stato raccolto il 65% delle informazioni (ossia 125 decessi) in base alla versione di Lan-DeMets della funzione d'uso alfa dio Brien-Fleming. Riservato ed Esclusivo 13 Sinossi del protocollo AG-221-AML-004 Finale: 07 Settembre 2015

TABELLA DEGLI EVENTI Fase di Fase di screening Fase di trattamento a follow-up a Eventi Screening ni da -28 a -1 no 1 Cicli di 28 giorni Cicli da 1 a 2 Cicli da 3 a 4 no 8 no 15 no 22 no 1 no 15 Ciclo 5 e successi vi no 1 EO T b Follow-up Consenso informato c Registrazione IVRS e telefonate d Criteri di inclusione e esclusione e, f Dati demografici Diagnosi iniziale di AML Precedenti terapie per AML Stato della malattia AML Test centrale delle mutazioni del gene IDH2 su BMA e PB Anamnesi Farmaci e procedure precedenti Eleggibilità delle opzioni di CCR EORTC QLQ-C30 e EQED5L Performance status secondo ECOG g g h i Esame obiettivo j Funzioni vitali Tabella degli eventi (continua) Eventi Fase di screening Fase di trattamento a Fase di follow-up a Riservato ed Esclusivo 14 Sinossi del protocollo AG-221-AML-004 Finale: 07 Settembre 2015

Cicli di 28 giorni Screening Cicli da 1 a 2 Cicli da 3 a 4 Ciclo 5 e successi vi EO T b Follow-up no da -28 a -1 no 1 no 8 no 15 no 22 no 1 no 15 no 1 Altezza Peso corporeo Calcolo BSA k ECHO/scansione m Come clinicamente indicato MUGA l ECG a 12 derivazioni l Test di gravidanza o l, p l l l (solo FCBP) n Analisi delle urine o Esami di laboratorio della coagulazione o Come clinicamente indicato Esami di laboratorio q di ematologia o Analisi chimiche di laboratorio o Test delle mutazioni del gene UGT1A1 o (per diagnosi della sindrome di Gilbert; consultare la Sezione Criteri di inclusionedel protocollo) Marcatori cardiaci o f r Analisi di laboratorio f s per lipidi a digiuno o Evento avverso In modo continuo a partire dalla firma dell'icf fino a 28 giorni dopo l'ultimo trattamento in studio o fino alla visita EOT, a seconda di quale sia il periodo più lungo Utilizzo di risorse mediche t Farmaci e procedure concomitanti Trasfusioni In modo continuo fino a 28 giorni dopo l'ultimo trattamento in studio o fino alla visita EOT, a seconda di quale sia il periodo più lungo u Tabella degli eventi (continua) Eventi Fase di screening Fase di trattamento a Fase di follow-up a Riservato ed Esclusivo 15 Sinossi del protocollo AG-221-AML-004 Finale: 07 Settembre 2015

Cicli di 28 giorni Screening Cicli da 1 a 2 Cicli da 3 a 4 Ciclo 5 e successi vi EO T b Follow-up no da -28 a -1 no 1 no 8 no 15 no 22 no 1 no 15 no 1 BMA per valutare stato della malattia/risposta al trattamento v BMA per farmacodinamica allo screening (per tutti i bracci) aa BMA per farmacodinamica (solo braccio AG-221) v, bb g w x y z q g w x y z BMA per studi g w x y z q correlativi v, cc PB per studi g w x y z q correlativi v Studi correlativi su cellule buccali BMB dd g w x y z q Striscio PB g w x y z q Test citogenetici g w, ee x, ee y, ee z, ee q, ee Risposta e HI w x y z q PB per PK "data poor" (per braccio AG221 dei centri che partecipano alle valutazioni PK) ff f, ff ff, gg hh PB per farmacodinamica (per braccio AG221 dei centri che partecipano alle valutazioni PK) ff f, ff ff, gg Tabella degli eventi (continua) Eventi Fase di Fase di screening Fase di trattamento a follow-up a Screening Cicli di 28 giorni EO Riservato ed Esclusivo 16 Sinossi del protocollo AG-221-AML-004 Finale: 07 Settembre 2015

Cicli da 1 a 2 Cicli da 3 a 4 Ciclo 5 e successi vi T b Follow-up no da -28 a -1 no 1 no 8 no 15 no 22 no 1 no 15 no 1 PB per farmacodinamica (per braccio AG221 dei centri che NON partecipano alle valutazioni PK) gg Contabilità jj trattamento ii Distribuzione del farmaco sperimentale Somministrazione del trattamento Vedere la Sezione Errore: sorgente del riferimento non trovata del protocollo per i dettagli Follow-up per la sopravvivenza Successive terapie per AML kk kk Abbreviazioni: AML = leucemia mieloide acuta; β-hcg = subunità β della gonadotropina corionica umana; BMA = aspirato di midollo osseo; BSA = area di superficie corporea; CCR = regime di terapia convenzionale; CR = remissione morfologica completa; ECHO = ecocardiogramma; ecrf = scheda di raccolta dati elettronica; ECG = elettrocardiogramma; ECOG = Eastern Cooperative Oncology Group; EORTC = Organizzazione europea per la ricerca e il trattamento del cancro; FCBP = donna in età fertile; EOT = fine trattamento; HI = miglioramento ematologico; HRQoL = qualità di vita correlata allo stato di salute; HSCT = trapianto di cellule staminali ematopoietiche; ICF = modulo di consenso informato; IDH2 = isoforma 2 dell'isocitrato deidrogenasi; IP = prodotto sperimentale; IVRS = sistema di risposta vocale interattivo; IWG = International Working Group; MUGA = acquisizione a gate multipli; PK = farmacocinetica; PB = sangue periferico; SOC = standard terapeutico; UGT1A1 = polipeptide A1 della famiglia delle UDP-glucuronosiltransferasi 1. a. Il trattamento in studio inizia il no 1 di ogni ciclo di trattamento. Un ciclo di trattamento (un mese) corrisponde a 28 giorni (cioè 4 settimane). Salvo se diversamente specificato, è consentita una finestra di ± 3 giorni per tutte le successive visite eseguite dopo l'inizio del trattamento in studio nella Fase di trattamento. Il no 1 dei Cicli da 2 in poi può essere ritardato rispetto al no 28 del ciclo precedente per consentire ai soggetti di ristabilirsi da eventuali tossicità e soddisfare i criteri per l'inizio di ciascun ciclo di trattamento (SezioneErrore: sorgente del riferimento non trovata del protocollo). La finestra di visita dello studio per la visita EOT o il follow-up mensile per la sopravvivenza è di ± 7 giorni. b. Vedere la Sezione Errore: sorgente del riferimento non trovata del protocollo per i dettagli. c. Compreso consenso informato per test genetici obbligatori e studi correlativi. d. Il soggetto deve iniziare il trattamento in studio (ossia no 1 del Ciclo 1) entro 3 giorni dalla randomizzazione. e. Il soggetto deve continuare a essere eleggibile per l'ingresso nello studio prima dell'inizio del trattamento in studio il no 1 del Ciclo 1. f. Solo ciclo 1. g. Consultare la Sezione Errore: sorgente del riferimento non trovata del protocollo per i dettagli riguardanti la raccolta di BMA, BMB, PBS e campioni per analisi citogenetiche allo screening per valutare lo stato della malattia AML, la raccolta di BMA e PB allo screening per il test centrale delle mutazioni del gene IDH e la raccolta di BMA e PB allo screening per la farmacodinamica e gli studi correlativi. Riservato ed Esclusivo 17 Sinossi del protocollo AG-221-AML-004 Finale: 07 Settembre 2015

h. Tutti i farmaci assunti in precedenza (con obbligo di prescrizione e da banco) e le procedure di trattamento ricevute nelle 4 settimane (ossia 28 giorni) precedenti l'inizio del trattamento in studio (compresi quelli precedenti all'inizio del trattamento in studio il no 1 del Ciclo 1) e tutte le terapie anticancro, a prescindere dalla data di interruzione del trattamento. i. La documentazione dell'opzione di trattamento CCR selezionata dallo sperimentatore deve avvenire prima della randomizzazione. j. Riportato solo sulla documentazione originale. k. Il calcolo della BSA si basa sulla formula di Dubois e Dubois: BSA (m 2 ) = peso (kg) 0,425 x altezza (cm) 0,725 /139,2. Se possibile, la dose deve essere calcolata il no 1 di ogni ciclo di trattamento. l. Queste valutazioni saranno eseguite a livello locale. m. Se una valutazione è stata eseguita nei 28 giorni precedenti l'inizio del trattamento in studio, non è necessario che sia ripetuta. n. Il test di gravidanza è necessario per tutte le FCBP (per la definizione, consultare la SezioneCriteri di inclusione del protocollo). Il test di gravidanza con dosaggio β-hcg (sensibilità di almeno 25mIU/mL) sul siero sarà eseguito a livello centrale allo screening. Per i soggetti FCBP, è necessario eseguire a livello locale un test di gravidanza con dosaggio β-hcg (sensibilità di almeno 25mIU/mL) sul siero o sulle urine (a discrezione dello sperimentatore in funzione delle normative locali) nelle 72 ore prima della somministrazione del trattamento in studio il no 1 di ogni ciclo di trattamento nella Fase di trattamento e alla visita EOT. Per la somministrazione del trattamento in studio è necessario un risultato negativo. o. Queste valutazioni saranno eseguite a livello centrale. p. È necessario eseguire a livello locale un test di gravidanza (sensibilità di almeno 25mIU/mL) sul siero o sulle urine (a discrezione dello sperimentatore in funzione delle normative locali) nelle 72 ore precedenti l'inizio del trattamento in studio nella Fase di trattamento per le FCBP (si osservi che il test di gravidanza sul siero eseguito a livello centrale allo screening può essere usato come test prima dell'inizio del trattamento in studio nella Fase di trattamento se viene eseguito entro la finestra temporale delle 72 ore). q. Ogniqualvolta viene valutata la risposta/stato della malattia nella Fase di follow-up (ossia ogni 8 settimane [± 14 giorni]). Vedere la Sezione Errore: sorgente del riferimento non trovata del protocollo per i dettagli. r. no 1 (± 14 giorni) di ogni 3 o ciclo (ad es. Cicli 3, 6, 9, ecc.) o più spesso in base alla prassi istituzionale standard. Non necessario per la visita EOT se l'ultimo è stato eseguito nei precedenti 14 giorni. s. no 1 (± 28 giorni) di ogni 6 o ciclo (ad es. Cicli 6, 12, 18, ecc.) o più spesso in base alla prassi istituzionale standard. Non necessario per la visita EOT se l'ultimo è stato eseguito nei precedenti 28 giorni. t. In modo continuo a partire dalla firma dell'icf fino a 28 giorni dopo l'ultimo trattamento in studio o fino alla visita EOT, a seconda di quale sia il periodo più lungo. Successivamente, se possibile, i dati sul ricovero continueranno a essere raccolti fino a successiva terapia per l'aml dopo l'interruzione del trattamento in studio, decesso, mancata presenza al follow-up, ritiro del consenso per l'ulteriore raccolta di dati o Fine della sperimentazione, a seconda dell'evento che si verifica prima. u. Compresi tipi, numero di unità, motivazioni e data delle trasfusioni eseguite 8 settimane prima dell'inizio del trattamento in studio fino a 28 giorni dopo l'ultimo trattamento in studio o fino alla visita EOT, a seconda di quale sia il periodo più lungo. Successivamente, se possibile, i dati sulle trasfusioni continueranno a essere raccolti fino a successiva terapia per l'aml dopo l'interruzione del trattamento in studio, decesso, mancata presenza al followup, ritiro del consenso per l'ulteriore raccolta di dati o Fine della Sperimentazione, a seconda dell'evento che si verifica prima. v. Oltre alla frequenza specificata nella tabella, saranno prelevati campioni anche se clinicamente indicato (ad es. conferma di CR/CRi/CRp, recidiva morfologica dopo CR/CRi/CRp o PD attraverso la valutazione del midollo osseo almeno 1 mese dopo) o se necessario per la valutazione delle tossicità. w. Eseguire entro 7 giorni prima del no 1 del Ciclo 2. x. Eseguire entro 7 giorni prima del no 1 del Ciclo 3. y. Entro 7 giorni prima del no 1 del Ciclo 5 e del no 1 di ogni 2 o ciclo successivo (ad es. Cicli 7, 9, ecc.). z. Non necessario per la visita EOT se l'ultimo è stato eseguito nei precedenti 28 giorni. aa. In coordinamento con il campionamento dell'aspirato di midollo osseo per la valutazione dello stato della malattia AML e il test delle mutazioni del gene IDH2, e se resta sufficiente materiale midollare dopo il campionamento dell'aspirato di midollo osseo per la valutazione dello stato della malattia AML e il test delle mutazioni del gene IDH2. ab. In coordinamento con il campionamento dell'aspirato di midollo osseo per la valutazione della risposta al trattamento e se resta sufficiente materiale midollare dopo il campionamento dell'aspirato di midollo osseo per la valutazione della risposta al trattamento. Riservato ed Esclusivo 18 Sinossi del protocollo AG-221-AML-004 Finale: 07 Settembre 2015

ac. In coordinamento con il campionamento dell'aspirato di midollo osseo per la valutazione della risposta al trattamento e se resta sufficiente materiale midollare dopo il campionamento dell'aspirato di midollo osseo per la valutazione della risposta al trattamento e le valutazioni di farmacodinamica. ad. Una biopsia del midollo osseo può essere effettuata contestualmente all'agoaspirato se previsto dalla prassi istituzionale standard. Se non è possibile ottenere un aspirato adeguato, è necessario eseguire una biopsia del midollo osseo. ae. Se l'aspirato di midollo osseo viene prelevato per confermare CR/CRi/CRp, recidiva morfologica dopo CR/CRi/CRp o PD, è necessario inviare un campione di aspirato di midollo osseo al laboratorio di citogenetica locale o centrale (per i centri che non hanno possibilità di eseguire analisi locali) per la preparazione standard ai fini dell'analisi in metafase e l'analisi di almeno 20 cellule in metafase. Per l'analisi citogenetica può essere usata una biopsia del midollo osseo se non è possibile ottenere un aspirato adeguato (si osservi che per l'analisi citogenetica è necessario adottare specifiche procedure di gestione della biopsia). af. Pre-somministrazione ( 60 minuti prima della somministrazione) e 4 ore (± 2 ore) post-somministrazione. ag. Solo ciclo 3. ah. Solo ciclo 5. ai. Comprese le schede diario, se utilizzate. Vedere la Sezione Errore: sorgente del riferimento non trovata del protocollo per i dettagli. aj. Solo ciclo 2. ak. Ogni 4 settimane (± 7 giorni) per il follow-up della sopravvivenza fino a decesso, mancata presenza al follow-up, ritiro del consenso per l'ulteriore raccolta di dati o Fine della Sperimentazione, a seconda dell'evento che si verifica prima. I dati sulle successive terapie per l'aml devono essere raccolti alle stesse scadenze. Vedere la Sezione Errore: sorgente del riferimento non trovata del protocollo per i dettagli. Riservato ed Esclusivo 19 Sinossi del protocollo AG-221-AML-004 Finale: 07 Settembre 2015