FOCUSING La riabilitazione respiratoria nuove prospettive Maurizio Massucci UO riabilitativa intensiva ospedaliera USL dell Umbria 1 - Perugia
Persona nell ambiente?
Pristipino c, 2013 MOD riproduzione riservata
Funzioni e Strutture del corpo (Menomazione) Attività (Limitazione attività) Partecipazione (Restrizione Partecipazione) Fattori Personali Fattori Ambientali
J Rehabil Med 2007; 39: 334 342
ASPETTI POSITIVI FUNZIONAMENTO FUNZIONI E STRUTTURE CORPOREE MENOMAZIONI ATTIVITÀ LIMITAZIONE DELL ATTIVITÀ PARTECIPAZIONE RESTRIZIONE DELLA PARTECIPAZIONE ASPETTI NEGATIVI DISABILITÀ
Michele 28 anni, Fibrsi cistica La cosa più difficile da accettare è il timore che la mia malattia mi possa far perdere il lavoro
Marco 68 anni BPCO stadio II, recente by pass aorto coronarico adesso il mio problema è la mancanza di fiato e di forza. Spero di riprendere la mia autonomia
Giuseppe, 65 anni BPCO, due mesi da intervento chirurgico per ETP al polmone il più grosso problema per me è l affanno che mi impedisce di tornare a trovarmi al bar con i miei amici nel tempo libero.
Antonio 70 anni BPCO stadio III riacutizzata e M. di Parkinson la mia preoccupazione è di non potere più uscire di casa a fare la spesa
Alessandro 35 anni Due mesi fa: S. Guillain Barré con insufficienza respiratoria sono preoccupato perché non so se potrò reggere lo sforzo del cammino
E richiesta una comprensione del Approccio Come approcciare Integrato un problema complesso? funzionamento comune e integrato Inquadramento interdisciplinare e inteprofessionale
Per definire un progetto riabilitativo individuale su disabilità complessa occorre che operatori sanitari, e non, usino un linguaggio comune
Hierarchic structure of rehabilitation goals Society level Global Goal (Participation) Provider level Service Program Goal e.g. acute hospital Service Program Goal e.g. early post-acute rehab-facility Service Program Goal e.g. In-patient rehabilitation Service Program Goal e.g. Out-patient rehabilitation Practice level Cycle goals Cycle goals Cycle goals Cycle goals Cycle goals Cycle goals Cycle goals Cycle goals Time Level of goal definition Body functions and body structures Activity and participation 22 maggio 2013 Maurizio Massucci - progetto riabilitativo ed ICF 15
Sulla base dei core set e dell uso dei qualificatori ICF, si possono costruire specifici strumenti applicativi ( ICF tools ) per definire il progetto riabilitativo in ottica ICF Ogni step è articolato in 4 punti essenziali: valutazione (assessment) assegnazione (assignment) intervento (intervention) rivalutazione (final evaluation) Rauch et al, EJPRM 2008
Applying the ICF in Rehabilitation management Health condition Body functions/ Body structures Activity Participation Environmental factors Personal factors Assessment Evaluation Rehab-Cycle Assignment Intervention
Development and implementation of ICF Tools ICF Assessment Sheet Assessment ICF Categorical Profile Evaluation Rehab-Cycle Assignment ICF Evaluation Display Intervention ICF Intervention Table
ID number: Date of birth: October 13 th 1981 Diagnosis: ICD10: G82.4 Spastic paraplegia, SCI ASIA A, Th8 Long term goal: Program goal: Patients Perspective Patient s perspective from patient s history Body-Structures/Functions Activities & Participation Health Professional Perspective Health professional s perspective from clinical eamination and specific test, observations Environmental factors Personal factors
ID number: Long term goal: Date of birth: October 13 th 1981 Diagnosis: ICD10: G82.4 Spastic paraplegia, SCI ASIA A, Th8 Program goal: My bowel and bladder do not work anymore To maintain in a sitting position is My bodyweight loss bothers me problematic I am not able to sense my body anymore I am not able to walk anymore Patients Perspective I have slight pain when I move my trunk I have spasticity in my legs My blood pressure decreases very often I have to sleep on my back, that bothers me To transfer myself is quiet difficult To move the wheelchair uphill and overcoming barriers is a problem I have a little pressure ulcer at my right heel Body-Structures/Functions Activities & Participation I am not able to take a shower by myself To dress the lower etremity is impossible, the T-Shirt, I slowly get under control I am able to catheterize myself, but I need support to purge the bowel I am not able to work in my job It is important for me to meet my friends Health Professional Perspective Health professional s perspective from clinical eamination, specific tests, observations Environmental factors The compression hosiery helps a little bit The flat is not wheelchar accessible The support of my parents and friends is a very big help for me Personal factors 26- year old man Mover My willpower is etremely strong
ID number: Long term goal: Date of birth: October 13 th 1981 Diagnosis: ICD10: G82.4 Spastic paraplegia, SCI ASIA A, Th8 Program goal: My bowel and bladder do not work anymore I am not able to walk anymore To balance my body is really difficult To transfer myself is quiet difficult My bodyweight loss bothers me To move the wheelchair uphill and I am not able to sense my body overcoming barriers is a problem anymore Patients Perspective Health Professional Perspective I have pain in my back I have spasticity in my legs I used to work as a mover My blood pressure decreases very It is important for me to meet often my friends I have to sleep on my back, that bothers me Body-Structures/Functions Activities & Participation b152.1 Emotional functions b260.2 Proprioceptive functions b265.2 Touch functions b270.2 Sensory functions b280.2 Sensation of pain b4202.3 Maintenance of blood pressure b445.2 Resoiratory muscle functions b525.4 Defecation functions b530.2 Weight maintenance functions b620.4 Urination functions b7300.1 Power of isolated muscles b7303.4 Power of muscles on lower half b7305.2 Power of muscles of the trunk b7353.2 Tone of muscles of lower half b755.3 Involuntary movement reaction functions d410.3 Changing basic body position d4153.3 Maintaining a sitting position d420.2 Transferring oneself d450.4 Walking d465.2 Moving around using equipment d475.4 Driving d510.1 Washing oneself d520.2 Caring for body parts d5301.4 Regulating defecation d540.3 Dressing d570.2 Looking after one s health d580.4 Remunerative employment d920.3 Recreation and leisure Environmental factors The compression hosery helps a little bit The flat is not wheelchar accessible e115.3+ Assistive products for personal use e155.4 Design, construction of buildings The support of my parents and friends is a very big help for me e355.3+ Health professionals 21 e310.4+ Immediate family, e320.4+ Friends I am not able to take a shower by myself To dress the lower etremity is impossible, the T-Shirt, I slowly get under control I am able to catheterize myself, but I need support to purge the bowel Personal factors My willpower is etremely strong
Use of ICF Qualifiers ICF Body Function b Body Structures s Activity & Participation d Environmental Factors e Personal Factors 0 NO barrier 1 MILD barrier 2 MODERATE barrier 3 SEVERE barrier 4 COMPLETE barrier 0 NO facilitator +1 MILD facilitator +2 MODERATE facilitator +3 SEVERE facilitator +4 COMPLETE facilitator 8 not specified 9not applicable 8 not specified 9not applicable
Gruppo di Lavoro FUNZIONI DEI SISTEMI CARDIOVASCOLARE E DELL APPARATO RESPIRATORIO Principali codifiche ICF per BPCO e Cardiopatia ischemica cronica Il seguente elenco di codici ICF è tratto dalla letteratura (Stucki A, J Rehabil Med 2004; Suppl. 44:114-120 - Cieza A, J Rehabil Med 2004; Suppl. 44:94-99) e dal contributo di alcuni componenti del GdL. L elenco comprende prevalentemente codifiche di 2 livello. Si tratta di un elenco non esaustivo di tutte le condizioni di disabilità che si possono incontrare in riabilitazione cardiorespiratoria. Quindi non è vincolante. Tuttavia esso vuole costituire un riferimento di base per la codifica. A giudizio del medico possono essere utilizzati anche altri codici non inclusi in questo elenco legati soprattutto alle frequenti comorbilità e disabilità multiple di cui questi pazienti sono portatori. www.simfer.it
Caso di Massimo Massimo, commerciante di 60 anni, affetto da BPCO stadio II (GOLD), ha subito da 2 mesi un intervento chirurgico di pneumonectomia per ETP polmonare ed è seguito in DH riabilitativo (e580+3). E presente dispnea moderata (MRC 3/5) (b460.2). La pressione arteriosa è a volte instabile (b420.2). Giovanni ha ancora dolore alla ferita toracica (VAS: 3/10)(b280.1). Riferisce discreta ipostenia a tutti gli arti (b7304.2). Al 6MWT percorre una distanza di 348 m (-30%), moderata dispnea (Borg 3/10) (b460.2) e sensazione di sforzo un po pesante (Borg 11/20) (b4550.2). Seppure ridotto è ancora presente respiro paradosso addominale (b445.1). Giovanni non è ancora completamente autonomo nel vestirsi (d540.11). Per fare acquisti è accompagnato dalla moglie (d620.22). Ha scarsa motivazione ad effettuare il programma riabilitativo (b1301.3). La moglie comunque lo aiuta e lo sostiene molto nel recupero (e410+3). Da alcuni mesi a causa della malattia non è rientrato al lavoro (d850.44) e non frequenta più il gruppo di amici al bar (d920.44).
PROFILO DI FUNZIONAMENTO ICF E PROGETTO RIABILITATIVO Ob.vo Generale (OG): recupero piena autonomia Service-Programme-Goal (SPG): autonomia nelle ADL goal 1: riduzione della dispnea goal 2: miglioramento resistenza allo sforzo goal 3: riduzione del dolore Categorie ICF Qualificatori ICF Qualificatori ICF problemi Goal Goal relation value problemi 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 b1301 Funzioni dell'energia e delle pulsioni SPG b445 Funzioni muscoli respiratori 1,2,3 b280 Dolore 3 b420 Funzioni della pressione sanguigna SPG b7303 Forza dei muscoli di tutti gli arti 1,2 b4550 Resistenza fisica generale 1,2 b460 Sensazioni associate a funzioni cardiov. e resp. 1,2 d540 Vestirsi SPG d920 Ricreazione e tempo libero SPG d850 Lavoro retribuito SPG facilitatori barriere facilitatori barriere 4+ 3+ 2+ 1+ 0 1 2 3 4 4+ 3+ 2+ 1+ 0 1 2 3 4 e580 Servizi, sistemi e politiche sanitarie SPG e410 Famiglia ristretta SPG
Ob.vo Generale (OG): Service-Programme-Goal (SPG): goal 1: goal 2: goal 3: Categorie ICF 2. Trasferire il risultato nei qualificatori ICF b1301 Funzioni dell'energia e delle pulsioni b445 Funzioni muscoli respiratori b280 Dolore b420 Funzioni della pressione sanguigna b7304 Forza dei muscoli di tutti gli arti 3. Inserire il risultato nel profilo di categorie ICF b4550 Resistenza fisica generale b460 Sensazioni associate a funzioni cardiov. e resp. d540 Vestirsi d920 Ricreazione e tempo libero d850 Lavoro retribuito Risultato e410 1. Test clinici, visita, osservazione o intervista Famiglia ristretta ASSESSMENT e580 Massimo Servizi, ha sistemi ancora e politiche dolore sanitarie alla ferita toracica (VAS: 2/10) Qualificatori ICF Qualificatori ICF problemi Goal Goal relation value problemi 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 Dolore VAS= 2/10 (lieve) Moderato=Qual. ICF 1 facilitatori barriere facilitatori barriere 4+ 3+ 2+ 1+ 0 1 2 3 4 4+ 3+ 2+ 1+ 0 1 2 3 4
Ob.vo Generale (OG): Service-Programme-Goal (SPG): goal 1: goal 2: goal 3: Categorie ICF 2. Trasferire il risultato nei qualificatori ICF b1301 Funzioni dell'energia e delle pulsioni b445 Funzioni muscoli respiratori b280 Dolore b420 Funzioni della pressione sanguigna 3. Inserire il risultato nel profilo di categorie ICF b7304 Forza dei muscoli di tutti gli arti b4550 Resistenza fisica generale b460 Sensazioni associate a funzioni cardiov. e resp. d540 Vestirsi d920 Ricreazione e tempo libero d850 Lavoro retribuito Risultato 1. Test clinici, visita, osservazione o intervista e580 Servizi, sistemi e politiche sanitarie E410 Famiglia ristretta ASSESSMENT Qualificatori ICF Qualificatori ICF Goal Goal problemi Moderata= problemi relation Qual. value ICF 2 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 Borg 3/10= dispnea moderata = Qual. ICF 2 facilitatori barriere facilitatori barriere 4+ 3+ 2+ 1+ 0 1 2 3 4 4+ 3+ 2+ 1+ 0 1 2 3 4 Massimo presenta un moderato grado di dispnea (Borg 3/10) durante il 6MWT
Ob.vo Generale (OG): re Service-Programme-Goal (SPG): goal 1: goal 2: goal 3: Categorie ICF 2. Trasferire il risultato nei qualificatori ICF b1301 Funzioni dell'energia e delle pulsioni b445 Funzioni muscoli respiratori b280 Dolore b420 Funzioni della pressione sanguigna 3. Inserire il risultato nel profilo di categorie ICF b7304 Forza dei muscoli di tutti gli arti b4550 Resistenza fisica generale b460 Sensazioni associate a funzioni cardiov. e resp. d540 Vestirsi d920 Ricreazione e tempo libero d850 Lavoro retribuito Risultato e580 Servizi, sistemi e politiche sanitarie e410 1. Test clinici, visita, osservazione o intervista Famiglia ristretta ASSESSMENT Al 6MWT percorre una distanza di 348 m(-30%). Qualificatori ICF Qualificatori ICF problemi Goal Goal relation value problemi 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 Riduzione moderata rispetto al teorico (30%) = Qual. ICF 2 facilitatori barriere facilitatori barriere 4+ 3+ 2+ 1+ 0 1 2 3 4 4+ 3+ 2+ 1+ 0 1 2 3 4
Ob.vo Generale (OG): Service-Programme-Goal (SPG): goal 1: goal 2: goal 3: Categorie ICF 2. Trasferire il risultato nei qualificatori ICF b1301 Funzioni dell'energia e delle pulsioni b445 Funzioni muscoli respiratori b280 Dolore 3. Inserire il risultato nel profilo di categorie ICF b420 Funzioni della pressione sanguigna b7304 Forza dei muscoli di tutti gli arti b4550 Resistenza fisica generale b460 Sensazioni associate a funzioni cardiov. e resp. d540 Vestirsi d920 Ricreazione e tempo libero d850 Lavoro retribuito Risultato e580 Servizi, sistemi e politiche sanitarie e410 1. Test clinici, visita, osservazione o intervista Famiglia ristretta ASSESSMENT Da alcuni mesi a causa della malattia non è rientrato al lavoro e non frequenta più il gruppo degli amici al bar Qualificatori ICF Qualificatori ICF problemi Goal Goal relation value problemi 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 facilitatori barriere facilitatori barriere 4+ 3+ 2+ 1+ 0 1 2 3 4 4+ 3+ 2+ 1+ 0 1 2 3 4 Non lavora più (problema totale)= Qual. ICF 4 Ha abolito la frequenza degli amici al bar (problema totale)= Qual. ICF 4
Quali hanno una ricaduta positiva e negativa Su quali di questi può lavorare il team, in base alle sue caratteristiche, al contesto ed alla fase della patologia Quali di questi sono rilevanti per il paziente Quali sono modificabili
PROFILO DI FUNZIONAMENTO ICF E PROGETTO RIABILITATIVO: OBIETTIVI Ob.vo Generale (OG): recupero piena autonomia Service-Programme-Goal (SPG): autonomia nelle ADL goal 1: riduzione della dispnea goal 2: miglioramento resistenza allo sforzo goal 3: riduzione del dolore Categorie ICF Qualificatori ICF Qualificatori ICF problemi Goal Goal relation value problemi 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 b1301 Funzioni dell'energia e delle pulsioni SPG b445 Funzioni muscoli respiratori 1,2,3 b280 Dolore 3 b420 Funzioni della pressione sanguigna SPG b7304 Forza dei muscoli di tutti gli arti 1,2 b4550 Resistenza fisica generale 1,2 b460 Sensazioni associate a funzioni cardiov. e resp. 1,2 d540 Vestirsi SPG d920 Ricreazione e tempo libero SPG d850 Lavoro retribuito SPG facilitatori barriere facilitatori barriere 4+ 3+ 2+ 1+ 0 1 2 3 4 4+ 3+ 2+ 1+ 0 1 2 3 4 e580 Servizi, sistemi e politiche sanitarie SPG e410 Famiglia ristretta SPG
PROFILO DI FUNZIONAMENTO ICF E PROGETTO RIABILITATIVO: OBIETTIVI Ob.vo Generale (OG): recupero piena autonomia 0 Service-Programme-Goal (SPG): autonomia nelle ADL 0 goal 1: riduzione della dispnea 1 goal 2: miglioramento resistenza allo sforzo 1 goal 3: riduzione del dolore 1 Categorie ICF Qualificatori ICF Qualificatori ICF problemi Goal Goal relation value problemi 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 b1301 Funzioni dell'energia e delle pulsioni SPG b445 Funzioni muscoli respiratori 1,2,3 b280 Dolore 3 b420 Funzioni della pressione sanguigna SPG b7304 Forza dei muscoli di tutti gli arti 1,2 b4550 Resistenza fisica generale 1,2 b460 Sensazioni associate a funzioni cardiov. e resp. 1,2 d540 Vestirsi SPG d920 Ricreazione e tempo libero SPG d850 Lavoro retribuito SPG facilitatori barriere facilitatori barriere 4+ 3+ 2+ 1+ 0 1 2 3 4 4+ 3+ 2+ 1+ 0 1 2 3 4 e580 Servizi, sistemi e politiche sanitarie SPG e410 Famiglia ristretta SPG
Significa collegare gli obiettivi al tipo di intervento e questo ad un professionista sanitario che diverrà responsabile del modo di operare e del raggiungimento dell obiettivo Strumento: ICF assignment maps
Body function /-structure Activity / Participatio n Environ mental factors Obiettivi intervento M Inf FT TO Psi AS Alt Intervento Valore Goal Valor iniziale e finale b1301 Funzioni dell'energia e delle pulsioni 3 1 b445 Funzioni muscoli respiratori 1 0 b280 Dolore 1 1 b420 Funzioni della pressione sanguigna 2 0 b7304 Forza dei muscoli di tutti gli arti 2 0 b4550 Resistenza fisica generale 2 1 b460 Sensazioni associate a funzioni cardiov. e resp. 2 1 d540 Vestirsi 1 0 d920 Ricreazione e tempo libero 4 2 d850 Lavoro retribuito 4 2 e580 Servizi, sistemi e politiche sanitari 3 0 e410 Famiglia ristretta 3 2 1. Assegnare un target di Intervento ad ogni professionista Personal factors pf pf pf Affrontare la malattia Accettazione delle emozioni Autostima
Body function /-structure Activity / Participatio n Environ mental factors Obiettivi intervento M Inf FT TO Psi AS Alt Intervento Valore Goal Valor iniziale e finale b1301 Funzioni dell'energia e delle pulsioni Trattamento farmacologico, psicologico 3 1 b445 Funzioni muscoli respiratori Esercizi per la dinamica respiratoria 1 0 b280 Dolore Trattamento farmacologico, mobilizzaz. 1 1 b420 Funzioni della pressione sanguigna Trattamento farmacologico 2 0 b7304 Forza dei muscoli di tutti gli arti b4550 Resistenza fisica generale b460 d540 d920 d850 e580 e410 Sensazioni associate a funzioni cardiov. e resp. Vestirsi Ricreazione e tempo libero Lavoro retribuito Servizi, sistemi e politiche sanitari Famiglia ristretta 2. Scegliere tecniche di Intervento appropriate (EMB) ad ogni target di intervento Personal factors pf pf pf Affrontare la malattia Accettazione delle emozioni Autostima
Body function /-structure Activity / Participatio n Environ mental factors Personal factors Obiettivi intervento M Inf FT TO Psi AS Alt Intervento Valore Goal Valor iniziale e finale b1301 Funzioni dell'energia e delle pulsioni Trattamento farmacologico, psicologico 3 1 b445 Funzioni muscoli respiratori Esercizi per la dinamica respiratoria 1 0 b280 Dolore Trattamento farmacologico, mobilizzaz. 1 1 b420 Funzioni della pressione sanguigna Trattamento farmacologico 2 0 b7304 Forza dei muscoli di tutti gli arti Schemi di rinforzo 2 0 b4550 Resistenza fisica generale Riallenamento allo sforzo 2 1 b460 Sensazioni associate a funzioni cardiov. e resp. 2 1 d540 Vestirsi Addestramento autonomia ADL 1 0 d920 Ricreazione e tempo libero Terapia occupazionale 4 2 d850 Lavoro retribuito Percorsi di assistenza al lavoro 4 2 e580 Servizi, sistemi e politiche sanitari Riduzione della presa in carico 3 0 e410 Famiglia ristretta Allevio del carico per caregiver 3 2 pf Affrontare la malattia Colloquio psicologico, farmaci + 0 pf pf Accettazione delle emozioni Autostima Riallenamento allo sforzo, educazionale Colloquio psicologico, farmaci Colloquio psicologico, farmaci - 0-0
La valutazione finale deve riflettere gli interventi compiuti Ogni professionista esamina i risultati del proprio settore e riporta in sede multidisciplinare i risultati Overview sul percorso realizzato Nuovi obiettivi
ASSESSMENT EVALUATION Ob.vo Generale (OG): recupero piena autonomia 0 Service-Programme-Goal (SPG): autonomia nelle ADL 0 goal 1: riduzione della dispnea 1 goal 2: miglioramento resistenza allo sforzo 1 goal 3: riduzione del dolore 1 Categorie ICF Qualificatori ICF Qualificatori ICF Goal problemi Goal relatio problemi Raggiungi value n mento 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 obiettivi b1301 Funzioni dell'energia e delle pulsioni SPG 1 - b445 Funzioni muscoli respiratori 1,2,3 0 b280 Dolore 3 1 b420 Funzioni della pressione sanguigna SPG 0 - b7304 Forza dei muscoli di tutti gli arti 1,2 0 b4550 Resistenza fisica generale 1,2 1 b460 Sensazioni associate a funzioni cardiov. e resp. 1,2 1 d540 Vestirsi SPG 0 d920 Ricreazione e tempo libero SPG 2 d850 Lavoro retribuito SPG 2 - facilitatori barriere facilitatori barriere 4+ 3+ 2+ 1+ 0 1 2 3 4 4+ 3+ 2+ 1+ 0 1 2 3 4 e1101 Servizi, sistemi e politiche sanitari SPG 2 e410 Famiglia ristretta SPG 2 - Affrontare la malattia SPG + Accettazione delle emozioni SPG 0 Autostima SPG 0
L ICF analizza e scompone la complessità e crea un profilo del funzionamento della persona Sulla base dei core set e dell uso dei qualificatori ICF, si possono costruire specifici strumenti applicativi ( ICF tools ) per definire il progetto riabilitativo in ottica ICF Questi facilitano e strutturano la valutazione in équipe multidisciplinare e la scelta di obiettivi centrati sull esperienza del paziente Permettono una correlata valutazione di esito e del percorso riabilitativo attuato
Gubbio, corsa dei Ceri 15-05-2013