DIABETE MELLITO DEFINIZIONE Sindrome caratterizzata da aumento dei livelli ematici di glucosio (iperglicemia). a digiuno =126 mg/dl 2h dopo OGTT =200 mg/dl Comporta il rischio di complicanze acute (coma iperglicemico) e croniche (microangiopatia, neuropatia e macroangiopatia)
DIABETE MELLITO Tipo 1 : carenza assoluta di insulina - esordio in genere in età giovane - peso corporeo in genere normale Tipo 2 : carenza relativa + inefficacia dell insulina (insulinoresistenza) - esordio in genere in età adulta/senile - spesso associato a obesità
Prevalenza di diabete noto in Italia s ulla bas e dei dati degli s tudi os s ervazionali 12 9 Verona Diabetes Study Turin Study ARNO Diabetes ~8.5% % 6 4.9% 6.2% 3 2.6% 0 1986 2003 2012 2025
800 Verona Diabetes Study DISTRIBUZIONE PER SESSO E PER ETA' DEI CASI DI DIABETE MELLITO A VERONA (31.12.1986) 600 Maschi Femmine 400 200 0 0-4 -9-14 -19-24 -29-34 -39-44 -49-54 -59-64 -69-74 -79-84 =85 Clas s e di età (anni)
DISTRIBUZIONE DI FREQUENZA PER ETA ALLA DIAGNOS I DI DIABETE 160 120 Diabete tipo 2 n pazienti 80 40 0 30 20 Diabete tipo 1 10 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 anni
INCIDENZA DEL DIABETE IN ITALIA (casi/anno) Tipo 1 ~1.000 Tipo 2 ~150.000
DIABETE TIPO 1 - carenza di insulina endogena - necessario apporto di insulina esogena - tendenza alla chetosi (eccessiva formazione di corpi chetonici) in condizioni di vita normale - esordio prevalente in gioventù, ma possibile ad ogni età - presenza di anticorpi anti-insula (all'esordio) associazione con caratteri genetici (sistema HLA)
EZIOPATOGENESI DEL DIABETE TIPO 1 - fattori genetici (risposta immunitaria) - fattori acquisiti (virus, tossici,???) autoimmunità DEFICIT SECREZIONE INSULINICA
STORIA NATURALE DEL DIABETE TIPO 1 Eventi precipitanti Massa -cellule (%) b 100 80 60 40 20 Predis po s izio ne Genetica (HLA + altro) Eve nti Auto immunitari (autoanticorpi + linfo citi T) Eve nti metabo lici (puls atilità, picco precoce) Diabete manifes to (iperg lic emia) 0 anni
STORIA NATURALE DELLA SECREZIONE INSULINICA NEL DIABETE TIPO 1 Secrezione insulinica stress periodo della "luna di miele" chetoacidosi Diabete manifesto 0 12 13 14 età (anni) 15
SINTOMI E SEGNI DEL DIABETE TIPO 1 Insorgenza in genere acuta - poliuria (bisogno eccessivo di urinare) - polidipsia (sete eccessiva) - iperfagia (appetito eccessivo) - perdita di peso - astenia (debolezza) - dolori addominali - disturbi di coscienza (coma) - iperglicemia - Glicosuria (zucchero nelle urine) - Chetonuria (chetoni nelle urine)
PRINCIPALI MANIFESTAZIONI CLINICHE DEL DIABETE Caus a Meccanis mo Co ns eg uenze cliniche Iperglicemia perdita di glucos io e acqua con le urine abbondanza di glucos io extracellulare poliuria, polidips ia, dis idratazione, alterazioni del s ens orio Infezioni (genitali!), dis turbi trans itori della vis ta??? complicanze croniche Difetto di insulina mancato utilizzo del glucos io/neos intes i di glucos io dalle pro teine/lipolis i ecces s o di chetoni con acidos i dimag rimento, iperfagia, as tenia polipnea, alterazioni del s ens orio
DIABETE TIPO 2 - frequente associazione con sovrappeso-obesità - non chetosi in condizione di vita normale - esordio prevalente dopo i 40 anni, ma possibile ad ogni età - la terapia insulinica può essere necessaria in alcuni casi per il controllo dei sintomi e della iperglicemia - frequente aggregazione familiare
DIABETE TIPO 2 Patogenesi GENI AMBIENTE
PATOGENESI DEL DIABETE TIPO 2 Insulinoresistenza deficit β-cellulare DIABETE TIPO 2
INSULINORESISTENZA Condizione clinica in cui l'insulina esercita un effetto biologico inferiore al normale
SINTOMI E SEGNI DEL DIABETE TIPO 2 Insorgenza subdola e progressiva - poliuria - polidipsia - polifagia - astenia - incremento o decremento ponderale - prurito, dermatiti, foruncolosi, micosi - infezioni genitali e urinarie - parodontopatie, carie dentarie - sintomi e segni della macroangiopatia - " " retinopatia - " " neuropatia - " " nefropatia
STIMA DELLA DURATA DELLA FASE PREDIAGNOSTICA DEL DIABETE TIPO 2 (Harris et al, 1993) Retinopatia (%) 80 _ 60 40 _ 20 _ 0 Inizio de lla re tino patia Inizio de l Diabe te tipo 2 I I I I I I I -11.5 Diagnos i clinica -6.5 0 5 10 15 20 Anni dalla diagnosi
COMPLICANZE ACUTE DEL DIABETE Coma diabetico (iperglicemico) Coma ipoglicemico (iatrogeno) Infezioni
COMPLICANZE CRONICHE DEL DIABETE MELLITO RETINOPATIA NEFROPATIA Diabete NEUROPATIA MALATTIE CARDIOVASCOLARI
COMPLICANZE CRONICHE DEL DIABETE Microangiopatia - retinopatia ---> cecità - nefropatia ---> dialisi e trapianto di rene Macroangiopatia - infarto, ictus, vasculopatia arti inferiori e carotidi, gangrena e amputazioni, etc. Neuropatia - sensitiva (dolori e perdita di sensibilità) - motoria (paralisi, atrofia muscolare) - autonomica (gastroparesi, impotenza, vescica paralitica, ipotensione ortostatica, aritmie cardiache, morte improvvisa, piede diabetico, etc.)
La gravità e la frequenza delle complicanze del diabete sono proporzionali alla gravità dell alterazione metabolica (iperglicemia)
PREVALENZA DI COMPLICANZE CRONICHE NEL DIABETE IN RAPPORTO AI VALORI DI GLICEMIA (Studio Prospettico DCCT - USA) 12 10 8 % 6 4 2 0 <6 6-7.0 7.1-8.0 8.1-9.0 >9 HbA1c (%)
COMPLICANZE CRONICHE DEL DIABETE MELLITO RETINOPATIA Ipertens io ne Fumo NEFROPATIA Ipertens io ne Fumo Diabete NEUROPATIA Ipertens io ne Fumo Ipertens io ne Dis lipide mia Tro mbo filia Fumo MALATTIE CARDIOVASCOLARI
MACROANGIOPATIA DIABETICA Malattia Rischio aterogeno Diabete tipo 1 + + - - Diabete tipo 2 + + + +
SINDROME METABOLICA E ATEROSCLEROSI obesità diabete dislipidemia ATEROSCLEROSI ipertensione iperuricemia trombofilia
PREVALENZA DI DISORDINI METABOLICI NEL DIABETE TIPO 2 (Verona NIDDM Complications Study, n=1780) 80 60 % 40 20 0 Sovrappeso e obesità Adiposità centrale Ipertensione arteriosa Dislipidemia Iperuricemia
INSULIN RESISTANCE: THE ORIGIN OF SEVERAL ABNORMALITIES IN TYPE 2 DIABETES AND THE METABOLIC SYNDROME Hyperglycemia Hypertension Thrombophilia Dyslipidemia Hyperuricemia INSULIN RESISTANCE INSULIN RESISTANCE INSULIN RESISTANCE
Insulinoresistenza Iperinsulinemia compensatoria inadeguata fattori favorenti adeguata Diabete tipo 2 Complicanze microangiopatiche Rischio cardiovascolare Sindrome dell insulinoresistenza Alterazioni metaboliche
NCEP-ATP III 2001 (Revisione IDF 2009) Criteri Diagnostici della Sindrome Metabolica Tre o più alterazioni fra le seguenti: Glicemia a digiuno > 100 mg/dl Trigliceridi > 150 mg/dl HDL <40 mg/dl M, <50 mg/dl F Ipertensione arteriosa ( > 130/85 mmhg) Obesità addominale (circonf.vita >94 M, >80 F)
Age-specific prevalence of the Insulin-Resistance Syndrome among 8814 US adults aged at least 20 years - National Health and Nutrition Examination Survey III, 1988-94 - (ATP III report criteria) Prevalence (%) 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Men Women 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 =70 Age (years) (Ford et al, JAMA 2002)
TASSI DI MORTALITA' CVD NELLE DIVERSE CLASSI DI ETA IN MASCHI CON E SENZA DIABETE Morti CVD/10.000 persone-anno 200 160 120 80 40 0 Non diabetici Diabetici 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 Età (anni) MRFIT- Stamler et al, 1993
RISCHIO E FATTORI DI RISCHIO PER MALATTIE CARDIOVASCOLARI IN MASCHI DIABETICI DI ETA >40 anni Probabilità di CHD in 8 anni (%) 60 50 40 30 20 10 0 Fumo P.A. sistolica Colesterolo - 135 185 (Framingham Study, 1979) 2% nei non-diabetici senza fattori di rischio 3% 8 % - 195 185 33 % - 195 336 46 % 32 % non diabetici + 195 336
NEUROPATIA DIABETICA AUTONOMICA TURBE DELLA CONTROREGOLAZIONE - Ipoglicemie inavvertite - Ipoglicemie protratte
NEUROPATIA DIABETICA AUTONOMICA SEGNI E SINTOMI CARDIOVASCOLARI - Tachicardia fissa - Ipotensione ortostatica - Infarto indolore - Arresto cardiaco
Effetti dell esercizio fisico sulla glicemia nel diabete glicemia (mmol/l) esercizio insulina/colazione. 12. esercizio ripo s o es ercizio 9 6 3 0 0 40 80 120 160 minuti (Ronnemaa e Koivisto, 1988)
TERAPIA FARMACOLOGICA DEL DIABETE Insulina* Altri ipoglicemizzanti stimolanti la secrezione insulinica Glucosio-dipendenti (analoghi GLP-1 e gliptine) Non glucosio-dipendenti (sulfoniluree e glinidi)* sensibilizzanti all azione insulinica interferenti con l assorbimento intestinale dei carboidrati * poss ono caus are ipoglicemia