Ferrara 16 ottobre 2007 Vania Basini Agenzia Sanitaria Regionale

Root Cause Analysis Ferrara 16 ottobre 2007 Vania Basini Agenzia Sanitaria Regionale

Root Cause Analysis è un indagine strutturata che ha lo scopo di identificare la causa vera di un problema, e le azioni necessarie ad eliminarla. (Doing Less Harm 2001) causa radice è......la causa più basilare che può essere ragionevolmente identificata ed è in potere del management controllare (Paradise-Busch 1988)

Lo scopo della RCA acquisire conoscenze dei problemi organizzativi che determinano gli eventi utilizzare le conoscenze acquisite per azioni di gestione (amministrative, organizzative, tecnico-professionali) monitorare i risultati delle azioni effettuate per il trattamento del rischio

Le domande Che cosa è successo Come è successo Perché è successo Che cosa fare per evitare che si ripeta

Comprendere le cause dell evento Approccio centrato sulle persone sul sistema Gli individui che sbagliano sono trascurati, avventati colpevoli Un organizzazione mal progettata dispone gli individui a sbagliare Rimuovere l individuo = aumento sicurezza Cambiare il sistema = aumento sicurezza

Dove ricercare le cause radice L analisi non si limita all individuazione dell errore o della mancanza più prossimi all evento, ma ha l obiettivo di analizzare l intero processo che lo ha generato. Decisioni Strategiche Processi organizzativi ecc. Condizioni che favoriscono l errore Condizioni che favoriscono le violazioni Errori Violazioni Difese Difese Organizzazione Ambiente di lavoro Persone

Il modello di Rasmussen Skill, Rule and Knowledge (SRK) Attività automatica, familiare e di pratica abituale Skill Attività cui applicare regole di comportamento abitualmente ripetute Rule Attività nuova Knowledge Pensiero consapevole

TIPI DI ERRORE Azioni volontarie Violazioni di Routine Avventatezza Dolo azioni pericolose Rule - based Knowledge - based Azioni involontarie Errori Errori di memoria (dimenticanze) Errori di attenzione

Errori - Mistakes Sono azioni o omissioni che determinano insuccesso nel compimento di un azione pianificata così come è stata disegnata; ovvero l inidoneità di quanto pianificato al raggiungimento dello scopo.

SKILL BASED Mistakes slips e lapses (disattenzioni e dimenticanze), consistono in una deviazione non intenzionale dell azione da quello che sarebbe stato un ottimo piano. Si determinano a livello inconscio in soggetti che sanno eseguire perfettamente il compito. Sono errori di esecuzione.

RULE BASED Mistakes scorretta applicazione di regole e procedure: consistono nell applicazione di una soluzione standardizzata sbagliata. Si determinano a livello conscio e possono consistere nell incapacità di eseguire quanto deciso oppure nell errato riconoscimento di una situazione cui consegue la scelta della soluzione sbagliata.

KNOWLEDGE BASED Mis. per carenza di esperienza o conoscenza: sono le situazioni in cui l individuo incontra un problema nuovo, per il quale non sono sufficienti regole pre-apprese. Ne consegue che deve essere utilizzato un ragionamento ad hoc, basato sull esperienza posseduta.

VIOLAZIONI Si tratta di azioni deliberate, in cui l individuo ha scelto di non rispettare le regole. Si differenziano, rispetto agli errori rule based in quanto c è consapevolezza di operare in maniera difforme da quanto stabilito, mentre nel caso degli errori non c è intenzionalità. A seconda delle ragioni che le motivano possono essere classificate in vario modo.

Nel modello di Reason, che ripercorre gli eventi fino al contesto il cui si sviluppano, sono considerati non solo gli errori umani, ma anche quelli di sistema (latenti). Active failure Sono quelli commessi dagli operatori direttamente a contatto con i pazienti Latent condition Sono gli errori organizzativi e di sistema, che influenzano il comportamento degli operatori e possono facilitare l errore attivo

Differenza tra il caso e il rischio Il caso segue l andamento degli avvenimenti individua i Fattori contribuenti (come sono andate le cose) evidenzia gli errori Il rischio guarda a come è organizzato il sistema (diagnosi organizzativa) ricerca le Cause radice (cosa non va nell organiz.) evidenzia il cambiamento organizzativo

Il processo della RCA Raccogliere le informazioni Assemblare e valutare le informazioni Determinare le cause Descrizione dell evento Fattori contribuenti Cause radice ANAMNESI Lettura dei segni e sintomi SEMEIOTICA DIAGNOSI Pianificare soluzioni Azioni TERAPIA

Non c è un solo modo per condurre una RCA La RCA prevede l utilizzo di un set di strumenti in combinazione tra loro.

Le fasi e gli strumenti Descrivere l evento = utilizzo di diagrammi, ecc. Identificare i fattori critici= tecniche base (analisi delle barriere, i 5 perché,.) Andare alle radici = tecniche complesse e sofisticate, spesso brevettate (2 famiglie : alberi strutturati e check list)

La Root Cause Analysis: cosa si deve fare individuare tutte le cause di un evento individuare le cause radice e collocarle in uno schema di riferimento (classificazione) individuare le cause aggredibili individuare le azioni di miglioramento

Nota bene esistono incidenti fuori dalle possibilità di controllo del management; la causa deve essere modificabile per effetto di una buona gestione/controllo per controllo si intende un governo ragionevolmente applicabile la ragionevole identificazione sottolinea un rapporto costi - benefici nella identificazione delle cause

Quando fare una RCA? Quando l incidente attuale ha una gravità 7 o 8 Quando il rischio futuro è stimato altissimo Raro Frequente Esito minore Bassissimo rischio Basso rischio Esito = > moderato Alto rischio Altissimo rischio Occorre approfondire

Scheda incident reporting ESITO SIGNIFICATIVO ammissione in ospedale o prolungamento della degenza/condizioni che permangono alla dimissione ESITO SEVERO disabilità permanente/contributo al decesso Livello 7 Livello 8

Cosa fare dato il sistema di incident reporting? analisi di frequenza: tipo di incidenti, gravità del livello di rischio, cause, localizzazione analisi incrociate frequenza -rischio, tipologia - localizzazione. analisi di tendenza Analisi RCA per eventi aggregati

Ambito iniziale dell indagine Fino a quale momento della vicenda assistenziale bisogna risalire nell indagine che si sta conducendo? Quali figure professionali sanitarie sono utili per la RCA? Quali informazioni vanno raccolte per sostenere l indagine?

Raccolta delle informazioni Documenti Quali informazioni raccogliere? Persone Attrezzature Luoghi

Raccolta delle informazioni Le informazioni sono la linfa vitale dell indagine Il 60% del tempo dedicato all indagine viene speso nella raccolta della informazioni

I fattori contribuenti Legati al Paziente Legati al personale Legati al sistema

I fattori contribuenti Fattori che possono aver contribuito all evento (è possibile indicare più di una risposta) Fat tori leg ati al paz ien te Condizioni generali precarie/fragilità/infermità Non cosciente/scarsamente orientato Poca/mancata autonomia Barriere linguistiche/culturali Staff inadeguato/insufficiente Insufficiente addestramento/inserimento Gruppo nuovo/inesperto Elevato turn-over Fat tori leg ati al per so nal e Mancata adesione al progetto terapeutico Difficoltà nel seguire istruzioni/procedure Inadeguate conoscenze/inesperienza Fatica/stress Presa scorciatoia/regola non seguita Fatt ori lega ti al sist em a Scarsa continuità assistenziale Protocollo/procedura inesistente/ambigua Insuccesso nel far rispettare protoc/procedure Mancato coordinamento Mancata/inadeguata comunicazione Mancata/inesatta lettura documentaz./etichetta Mancanza/inadeguatezza attrezzature Mancata supervisione Mancata/inadeguata manutenzione attrezzature Scarso lavoro di gruppo Mancanza/inadeguatezza materiale di consumo Mancata verifica preventiva apparecch. Ambiente inadeguato Altri fattori (specificare):

Il diagramma di Ishikawa Fattori legati al Paziente Fattori legati al Personale Evento o Incidente Fattori Esterni Fattori legati al Sistema

I cinque perchè E uno strumento che permette agli investigatori di risalire le cause di ogni problema E più adatto per problemi semplici e non complessi. Rapido e facile da insegnare

L IP risponde in ritardo all allarme del ventilatore L IP non aveva sentito l allarme perché? perché? Era distante perché? Si stava occupando di un altro paziente E perché? C era molto rumore di disturbo Suonavano telefoni e altri allarmi perché? perché? Non c era altro personale

Generare le soluzioni I principi chiave Farlo in modo semplice Fare la lista di tutte le raccomandazioni per il cambiamento e dare le priorità per la loro effettiva implementazione Predisporre un Piano delle Azioni Tenere presenti l equipe di professionisti e i pazienti (suggerimenti)

Documento Piano delle Azioni Fattori contrib uenti Azioni Livelli di Raccomandazioni (Individuali, al Team, alla Direzione, all Organizzazione ) Da Chi Da quando Risorse Richieste Evidenza di Completezz a Firma

Le azioni: un nota bene Azioni correttive si riferiscono alla gestione del caso e non alla gestione del rischio, perché agiscono sugli effetti (eventi) e non sulle cause Azioni preventive si riferiscono alla creazione di barriere, o al rafforzamento di quelle esistenti, in modo da prevenire il rischio di accadimento degli eventi Azioni migliorative sono quelle volte al cambiamento degli aspetti organizzativi e delle condizioni di lavoro, migliorando quindi il sistema, ai fini di diminuire il rischio.

Le Barriere misura di controllo disegnata per prevenire un pericolo a Persone Edifici Organizzazioni Comunità

Tipologie di barriere Azioni Umane Doppio controllo, Supervisione Formazione Amministrative Fisiche Naturali Procedure, Liste di controllo Equipaggiamento protettivo Distanza di Luogo, di Tempo

La matrice di aggredibilità Perche? delle cause Non è tutto possibile: occorre individuare il giusto mix nel legame causa-evento, efficacia azione e fattibilità Quale criterio? EFFICACIA (CAPACITÀ RISOLUTIVA PRATICA) DELLA AZIONE INDIVIDUATA Importante CORRELAZIONE TRA CAUSA INDIVIDUATA ED EVENTO Lontana Molto Poco Assolutamente da fare adesso Lavorare per cercare soluzioni migliori A C Da fare valutando i costi della azione B Non si prende in considerazione