DIREZIONE SANITARIA E STAFF UNITÀ À OPERATIVA DI MEDICINA LEGALE UNIT PROGRAMMA GESTIONE DEL RISCHIO Incident Reporting e AUDIT (altre procedure di Gestione del Rischio) Daniela Sarti 07 13 15 MAGGIO 2008
SICUREZZA del PAZIENTE codice deontologico fisioterapista Art. 18 L esercizio prof.le deve essere animato da rigore metodologico e rispondere alle continue acquisizioni scientifiche inerenti il campo di competenza. Il Ft (TdR) ha il dovere di utilizzare metodologie e tecnologie la cui efficacia e SICUREZZA siano scientificamente validate. infermiere Art 29 L infermiere promuove le migliori condizioni possibili di SICUREZZA dell assistito e dei familiari, concorrendo allo sviluppo della cultura dell imparare dall errore e partecipando alle iniziative per la gestione del rischio clinico.
Incident Reporting e AUDIT FORMAZIONE QUALITA ed ACCREDITAMENTO RISCHIO CLINICO INCIDENT REPORTING
è la modalità di raccolta delle segnalazioni in modo strutturato su eventi indesiderati. Esso fornisce una base di analisi per la predisposizione di strategie e azioni di miglioramento per prevenire il riaccadimento di tali episodi in futuro.
CARATTERISTICHE NON PUNITIVO Chi segnala è esente da ritorsioni o punizioni da parte di altri CONFIDENZIALE L identità del paziente,di chi segnala non vengono rivelati a terzi INDIPENDENTE Il programma non dipende da alcuna autorità con potere di punire chi segnala TEMPESTIVO ORIENTATO AL SISTEMA Le segnalazioni sono analizzate tempestivamente e le raccomandazioni sono rapidamente diffuse a coloro che hanno bisogno di conoscerle, specialmente quando si sono identificati rischi gravi Le raccomandazioni hanno come obiettivo, cambiamenti nei sistemi, processi o prodotti, piuttosto che prestazioni individuali
ASPETTI INNOVATIVI DELL INCIDENT REPORTING DA Sistema inquisitorio e punitivo Errore individuale Segnalazione obbligatoria A Sistema che impara dall errore Errore di sistema Segnalazione spontanea
Sistema che impara dall ERRORE: fonte di apprendimento premiante indicatore per migliorare il sistema Accantona la visione punitiva per accettare progetto interpretativo Diminuisce la sensazione dell operatore di essere un bersaglio coinvolgendolo nel miglioramento del sistema, Facilita l accesso all informazione liberando la comunicazione sull errore.
Non ERRORE individuale Caccia al colpevole Tentativo di trovare unico collega responsabile Speriamo che non capiti a me.
MA Errore di SISTEMA Pone attenzione alle condizioni di lavoro degli operatori, Contesto organizzativo
La segnalazione di eventi significativi deve essere effettuata ed inserita in un APPROCCIO di SISTEMA con lo SCOPO di IDENTIFICARE i difetti di SISTEMA che favoriscono l insorgere degli EVENTI
Errare è umano Cambiamento culturale con la FORMAZIONE Per aumentare consapevolezza negli operatori nel riconoscere gli EVENTI che devono essere sottoposti a SEGNALAZIONE SPONTANEA
VANTAGGI: Possibilità di focalizzare l attenzione sui quasi eventi (near-miss) e sugli eventi privi di conseguenze Possibilità di raccolta informazioni sui rischi specifici della propria realtà Possibilità di coinvolgere tutti gli operatori e quindi sensibilizzarli al tema della sicurezza del paziente
I rischi in area MEDICA revisione della letteratura Errori di diagnosi: es per omissione o di esecuzione. anamnesi insufficente/esame obiettivo superficiale/errata interpretazione dei sintomi/omesso ricorso a consuilenze/ scambi referti, invio esami non urgenti anzichè urgenti/diagnosi differenziale inadeguata (da corso perfezionamento gestione del rischio e del contenzioso aa. 2007la consulenza medico legale Dir. Struttura Complessa Med. Legale G. Venturini) Errori di prognosi ERRORI DI TRATTAMENTO/TERAPIA (Ciesielski G et al 2007, Nunez S et al 2006, Burroughs TE et al 2005, Shaw R et al 2005, Fordyce J at al 2003, R T Griffey and J S Bohan 2006, Tighe CM et al 2006) Ritardi nelle cure Prestazione assistenziale cure (Ciesielski G et al 2007, Tighe CM et al 2006, Shaw R et al 2005) assistenziale (Burroughs TE et al 2005, Shaw R et al 2005, Tighe CM et al 2006) Problemi di informazione/comunicazione informazione/comunicazione: (Nunez S et al 2006, Tighe CM et al 2006, Fordyce J at al 2003, R T Griffey and J S Bohan 2006) Problemi di gestione/organizzazione gestione/organizzazione (Shaw R et al 2005, Fordyce J at al 2003) Carenza/mancanza strumenti (Shaw R et al 2005, Tighe CM et al 2006) CADUTE ACCIDENTALI (Burroughs TE et al 2005, Shaw R et al 2005) Problemi strutturali strutturali (Fordyce J at al 2003) Scambio identità: (Burroughs TE et al 2005
Possibili segnalazioni assistenziali in ambito MEDICO Errori somministrazione terapia: Omissione/ dose o dosaggio/ mancato controllo assunzione terapia Errori trasfusionali Errata / mancata mobilizzazione Cadute accidentali Infezioni catetere vescicale da mancata standardizzazione o non seguita procedure Errori riguardanti la documentazione sanitaria Errori riguardanti apparecchiature, dispositivi e la loro gestione
CADUTA S intende Cambio di posizione improvviso e non intenzionale che porta il soggetto ad urtare con qualunque parte del corpo al suolo
CADUTA Obiettivi: Attuazione di corrette procedure di valutazione di pazienti a rischio caduta Standardizzazione delle procedure di segnalazione cadute Attuazione di corrette procedure di gestione rischio di caduta e monitoraggio delle cadute accidentali
CADUTA VALUTAZIONE RISCHIO CADUTA per identificare il soggetto a rischio : SCALA CONLEY somm.ta a coloro che presentano all ingresso: Disturbi della marcia Ipotensione ortostatica Patologie neuromuscolari Disidratazione Malattie/disturbi delle vie urinarie Deterioramento cognitivo Delirium Deficit sensoriali
CADUTA Se all ingresso viene IDENTIFICATO un rischio di caduta si effettua una valutazione di secondo livello con l utilizzo della scala Tinetti
CADUTA STRATEGIE DI PROTEZIONE Interventi informativi ed educativi rivolti al paziente ed ai suoi familiari Interventi legati a fattori intrinseci Interventi legati a fattori estrinseci
CADUTA GESTIONE DELLE CADUTE EVENTO CADUTA VALUTAZIONE Osservazione e raccolta segni e sintomi post caduta attivazione interventi assistenziali Rilevazione P.V. Valutazione obiettiva assistenziale e medica ed eventuali provvedimenti diagnostici terapeutici Compilazione scheda segnalazione caduta registrazione evento in cc GESTIONE CONSEGUENZE Informare la famiglia della caduta Osservazione per eventuali complicanze tardive Azioni di follw up ALLA DIMISSIONE Informazioni ed educazione con consegna opuscolo RIPROGETTAZIONE DEL RISCHIO Caduta?. PERCHE? Definire se: Evento straordinario Errore nella valutazione d ingresso RIVALUTAZIONE
CADUTA MONITORAGGIO e VALUTAZIONE dell incidenza delle cadute Nell ambito della gestione del rischio registrazione con scheda Incident reporting evento CADUTA
CADUTA Depliant informativo per gli utenti