Che cosa si intende per delirium post operatorio?...2 Definizione di delirium...2 Epidemiologia...2 Impatto sulla persona e su chi assiste...3 Criteri diagnostici...3 Quali sono i fattori di rischio?...5 Quali sono gli interventi assistenziali per la prevenzione del delirium post operatorio?...7 Quali sono gli interventi assistenziali per la gestione del delirium post operatorio?...9 Interventi non farmacologici...9 Interventi farmacologici...10 Quesiti Clinico-Assistenziali anno 3, n.16, novembre 2011 Editore Zadig via Ampère 59, 20131 Milano Direttore: Pietro Dri www.zadig.it - e-mail: segreteria@zadig.it Redazione: Nicoletta Scarpa, Maria Rosa Valetto tel.: 02 7526131 fax: 02 76113040 Autore dossier: Elisa Marinelli
1. Che cosa si intende per delirium post operatorio? Punti chiave Definizione di delirium Epidemiologia Impatto sulla persona e su chi assiste Criteri diagnostici In sintesi Il delirium o stato confusionale acuto si può definire come uno stato clinico caratterizzato da alterazioni delle funzioni cognitive, dell umore, dell attenzione, della vigilanza e della coscienza di sé, che insorge in modo acuto in persone con o senza disturbi cognitivi. Esistono tre forme di delirium: la forma ipercinetica (il soggetto è irrequieto, agitato, disorientato) quella ipocinetica (soggetto ipocinetico, stanco, apatico) e la forma mista. L incidenza è sottostimata in quanto molti casi non sono riconosciuti. In particolare il delirium ipocinetico è spesso confuso con forme di depressione tipiche dell anziano. La diagnosi del delirium è prettamente clinica, per una diagnosi corretta è importante il ruolo dell infermiere nel segnalare al medico comportamenti anomali del soggetto. Definizione di delirium Il delirium è un alterazione fluttuante dello stato di coscienza che si manifesta con alterazione dello stato di vigilanza, dell attenzione, dell orientamento, dell umore, del comportamento, della coscienza di sé. 1 Il manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM IV, 2000) definisce il delirium in base a quattro criteri: alterazione della coscienza con ridotta capacità a focalizzare, mantenere o spostare l attenzione; cambiamento cognitivo (come per esempio deficit di memoria e disorientamento), alterazioni del linguaggio o sviluppo di un disturbo percettivo (quali allucinazioni, mispercezioni e illusioni) che non dipendono da una demenza preesistente; sviluppo del disturbo in tempo breve (da ore a giorni) con tendenza ad avere fluttuazioni giornaliere; prove dall anamnesi, dall esame fisico o dagli esami di laboratorio che il disturbo è causato da conseguenze fisiche derivanti da patologie in atto, da abuso/intossicazione di farmaci e alcol, da astinenza da droga o alcol. Il delirium post operatorio è una complicanza transitoria che solitamente insorge in modo acuto nelle prime 24 ore dopo l intervento e si risolve nel giro di 72 ore. In qualche caso può insorgere anche entro una settimana dall intervento e può durare anche diverse settimane o mesi. 2-4 Dal punto di vista clinico i soggetti con delirium possono avere manifestazioni eterogenee con ansia, irritabilità e aggressività, oppure apatia e letargia, in una percentuale rilevante di casi si alternano momenti di agitazione con altri di ipoattività. 5 A seconda del comportamento psicomotorio si parla di tre forme di delirium: 5,6,8 delirium ipercinetico (15-78%), il soggetto può essere irrequieto, agitato a livello motorio, disorientato nel tempo e nello spazio, con allucinazioni visive e uditive, aggressivo e con eloquio alterato. A queste manifestazioni si aggiungono labilità dell umore e opposizione agli interventi di cura, in particolare se invasivi. Questi pazienti sono ad alto rischio di caduta, di fratture e di comportamenti auto/etero lesivi; 5,7 delirium ipocinetico (15%-29%) si presenta con letargia, apatia, rallentamento psicomotorio, risposta rallentata alle domande e stimoli di varia natura e riduzione dei movimenti spontanei. 6,8 Questi soggetti sono a maggior rischio di malnutrizione, disidratazione e lesioni da decubito; 5 delirium misto (35%-52%) si manifesta con caratteristiche di entrambi i quadri descritti. 6,7 Epidemiologia L incidenza di delirium è ancora oggi sottostimata in quanto molti casi di delirium (dal 66 all 84%) non vengono riconosciuti. Questo accade perché lo stato confusionale acuto dura poco, ha un andamento fluttuante nel corso della giornata e si manifesta con segni e sintomi che possono venir considerati come un normale - 2 -
comportamento negli anziani in quanto alcuni comportamenti possono essere parzialmente sovrapponibili a quelli di altre condizioni cliniche come la demenza, la depressione e le psicosi. In genere i soggetti che presentano la forma ipercinetica sono riconosciuti più facilmente, mentre la forma ipocinetica è sottodiagnosticata e scambiata con depressione e demenza per la sua presentazione clinica più silente. 9 La prevalenza di entrambe le forme nel periodo post operatorio varia tra il 10 e il 51%, questa percentuale au - menta nei soggetti sottoposti a intervento cardiochirurgico. 3 Gli studi riportano un incidenza variabile tra il 3 e l 80% in relazione al tipo di intervento (vedi tabella 1) e alle condizioni cliniche di base del paziente. 1,2,3,4,9 Tabella 1. Tipo di intervento chirurgico e incidenza di delirium postoperatorio 2 Tipologia di intervento Incidenza di delirium post operatorio (%) Trapianto di polmone 73 Aneurisma dell aorta addominale in elezione 33 Cardiochirurgia 13,5-21 Chirurgia generale a cielo aperto 17 Osteosintesi di frattura di femore in elezione 7,3-14,7 Chirurgia ortopedica in elezione 11 Chirurgia urologica 5,7 Chirurgia generale in laparoscopia >4 h 2 Impatto sulla persona e su chi assiste I soggetti con diagnosi di delirium in ospedale hanno un alta percentuale di morbilità legata all alto rischio di sviluppare disidratazione, malnutrizione, cadute, problemi di continenza e lesioni da decubito; hanno inoltre tassi più elevati di mortalità a un anno (35-40%), di riammissione e di istituzionalizzazione (rispettivamente del 47 e 18%). 10 Inoltre la stato confusionale acuto contribuisce ad aumentare il periodo di degenza, da 9 a 21 giorni, e quindi i costi di assistenza. 1,2,4,9,10 La forma ipocinetica, clinicamente più silente può essere associata a un maggior tasso di mortalità rispetto alla forma ipercinetica. 9 Il paziente con delirio inoltre è un paziente a elevato rischio in quanto può strapparsi il catetere o i drenaggi o le vie infusionali. 10 Il delirium è un esperienza stressante sia per il soggetto che ne soffre sia per i familiari che assistono. Il soggetto generalmente ricorda l esperienza di delirium e descrive il vissuto come un ingresso o un cambiamento della realtà, in cui si susseguono scene drammatiche che danno origine a forti sensazioni emotive di paura, panico e rabbia. I soggetti riferiscono inoltre un ambivalenza nell ambientazione, si rendono conto di essere in ospedale ma hanno l impressione di trovarsi anche in un luogo diverso, come se stessero sognando a occhi aperti. Chi assiste i soggetti con delirium ha una probabilità maggiore di sviluppare una sindrome ansiosa rispetto a chi assiste soggetti con altre patologie. 10 Il delirium determina nei familiari stress psicologico con sentimenti che variano dalla collera alla rabbia, all impazienza e ai sensi di colpa, in seguito alla necessità di arginare i sintomi di agitazione e aggressività ma anche alla difficoltà di approccio al proprio caro. 10 Criteri diagnostici La diagnosi di delirium è complessa per le sue diverse presentazioni che includono disturbi in uno o più dei seguenti domini: orientamento, processo di pensiero, percezione, memoria, umore e comportamento con o senza agitazione. Purtroppo non esiste un test rapido per identificare uno stato confusionale acuto come invece avviene per altre patologie. 1 Fatto salvo per alcuni esami di laboratorio utili per chiarirne l eziologia, la diagnosi è sostan - zialmente clinica e si basa su un accurata anamnesi, sull osservazione del comportamento e sull accertamento cognitivo. La valutazione è sia medica sia infermieristica. Il personale infermieristico deve rilevare cambiamenti nello stato cognitivo del paziente, nell agire quotidiano, nel comportamento e nell umore basandosi sulle proprie osservazioni e sulle preoccupazioni espresse dal malato o dalla famiglia, per poi attivare una consulenza per confermare la diagnosi. - 3 -
Il gold standard per la diagnosi, di competenza medica, è un accertamento clinico al letto del paziente usando i criteri del DSM IV elaborati dall American Psychiatric Association. 1,3,9,10 Questo tipo di accertamento richiede tempo ed esperienza clinica in ambito psichiatrico. Per effettuare una valutazione obiettiva esistono diverse scale di valutazione validate in lingua inglese che si differenziano per i tempi necessari alla somministrazione, per l esperienza necessaria da parte dell esaminatore e per la capacità di individuare i soggetti affetti da delirium. Considerando la facilità d uso e l accuratezza diagnostica, il Confusion Assessment Method (CAM, vedi box sotto) è il miglior strumento per confermare la diagnosi, nonostante richieda un adeguato training per essere utilizzato. Nei pazienti ricoverati in unità di terapia intensiva o in recovery room dopo intervento chirurgico la scala di valutazione utilizzata per confermare la diagnosi è la CAM-ICU. 1 The Confusion Assessment Method Diagnostic Algorithm 1. Insorgenza acuta e andamento fluttuante C è stato un cambiamento acuto nello stato mentale del soggetto rispetto alla sua situazione di base? Il comportamento varia durante la giornata, per esempio va e viene o si modifica di intensità? no=0; sì=1 2. Perdita dell attenzione Il soggetto ha difficoltà nel concentrare la sua attenzione, per esempio è facilmente distraibile, non riesce a mantenere il filo del discorso? no=0; sì=1 3. Disorganizzazione del pensiero Il pensiero del soggetto è disorganizzato e incoerente, passa da un argomento all altro senza filo logico, in modo imprevedibile? no=0; sì=1 4. Livello di coscienza alterato Vigile=0 Iperallerta, letargia, stupor, coma=1 La diagnosi di delirium richiede la risposta affermativa ai punti 1 e 2 e a uno dei punti 3 e 4 Bibliografia 1. National Clinical Guideline Centre (2010). Delirium: diagnosis, prevention and management. Retrieved from http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13060/49908/49908.pdf on 26 May 2011. 2. Sieber F.E. Postoperative Delirium in the Elderly Surgical Patient. Clinical Anesthesiology 2009;27:451-64. 3. Fricchione GL, Nejad SH, Esses JA, et al. Postoperative delirium. American Journal of Psychiatry 2008;165:803-12. 4. Rudra A, Chatterjee S, Kirtania J, et al. Postoperative delirium. Indian Journal of Critical Care Medicine 2006;10:235-40. 5. Margiotta A., Marrè A, Bianchetti A. Il delirium. In Trabucchi M, Le demenze 2005;.513-36. Torino:UTET. 6. Fong TG, Tulebaev SR, Inouye SK. Delirium in elderly adults: diagnosis, prevention and treatment. Nature Reviews-Neurology 2009;5:210-20. 7. Saxena S, Lawley D. Delirium in the elderly: a clinical review. Postgraduate Medical Journal 2009;85:405-13. 8. Wong CL, Holroyd-Leduc J, Simel DL, et al. Does this patient have delirium? Value of bedside instruments. Journal of the American Medical Association 2010;304:779-86. 9. Whitlock EL, Vannucci A, Avidan MS. Postoperative delirium. Minerva Anestesiologica 2011;77:448-56. 10. Saiani L, Brugnolli A. Trattato di cure infermieristiche. Napoli, Idelson Gnocchi 2010. - 4 -
2. Quali sono i fattori di rischio? Punti chiave Meccanismi fisiopatologici Fattori di rischio Anestesia e delirium In sintesi Non è chiaro quali siano i meccanismi fisiopatologici che portano allo sviluppo di delirium. Si è visto tuttavia che esistono alcuni fattori che favoriscono lo sviluppo della patologia. Tali fattori di rischio possono dipendere dalle caratteristiche del soggetto (per esempio età avanzata, sesso, presenza di più patologie, terapia con più farmaci), da caratteristiche dell ambiente (per esempio ospedalizzazione, iperstimolazione) oppure possono essere associati alle procedure di assistenza e/o di terapia (per esempio il tipo di anestesia, il ricorso ai mezzi di contenzione). Conoscere i fattori di rischio è importante per intervenire anzitempo sui soggetti e prevenire lo sviluppo del delirium. La relazione tra anestesia e delirium è complessa e ancora controversa. Non ci sono differenze tra l anestesia generale e regionale nel ridurre l incidenza di delirium postoperatorio, tuttavia alcuni farmaci (per esempio antistaminici e benzodiazepine) andrebbero evitati nei soggetti a rischio. Meccanismi fisiopatologici I meccanismi fisiopatologici che portano allo sviluppo di delirium nel periodo post operatorio sono controversi. Probabilmente non c è un unica causa ma è la conseguenza di numerose alterazioni a livello dei neurotrasmettitori. Un ipotesi riguarda la riduzione del metabolismo ossidativo del cervello con conseguente riduzione dei livelli dei neurotrasmettitori responsabile della disfunzione cognitiva. Un altra ipotesi sostiene che l aumento dei livelli sierici di cortisolo secondario allo stress chirurgico potrebbe essere responsabile dello stato confusionale acuto post operatorio. Tuttavia esiste un altro filone che ipotizza un ruolo delle vie colinergiche nella patogenesi del delirium. 1 Si è visto tuttavia che alcuni soggetti sono più a rischio di sviluppare delirium; la consapevolezza dei fattori di rischio aiuta, in prima istanza, a fare uno screening tra i soggetti ricoverati per identificare quelli che potrebbero sviluppare un delirium post operatorio. Fattori di rischio In letteratura sono descritti numerosi fattori di rischio (vedi box alla pagina seguente) che sono stati classificati in tre gruppi: 2 fattori di rischio correlati al soggetto; fattori di rischio ambientali; fattori di rischio procedurali. I fattori di rischio possono essere ulteriormente classificati in non modificabili e modificabili. Questi ultimi, come per esempio disidratazione, ipossia, malnutrizione, squilibrio elettrolitico sono quelli sui quali l équipe può intervenire direttamente riducendoli e, in alcuni casi, rimuovendoli. Per quanto riguarda lo squilibrio elettrolitico ricoprono particolare importanza i valori plasmatici alterati di sodio e potassio. Nei contesti di terapia intensiva, nei quali i pazienti sono continuamente esposti alla luce artificiale, è importante abbassare le luci durante la notte per non alterare il ritmo sonno-veglia, altro fattore di rischio per lo sviluppo di delirium. Nei reparti di degenza, invece, bisogna garantire una buona illuminazione, non eccessiva, che eviti possibilmente le ombre (causano illusioni) e che non alteri il ritmo giorno-notte. - 5 -
Fattori di rischio associati al delirium post operatorio Fattori di rischio correlati al soggetto Età avanzata >65 anni Sesso maschile Demenza, declino cognitivo Polipatologie: renali, neurologiche, metaboliche, respiratorie Ridotta capacità funzionale/immobilità Depressione Abuso di alcol e/o sostanze stupefacenti Disidratazione Squilibri elettrolitici Deficit sensoriali Polifarmacoterapia: anticolinergici, narcotici, sedativi, antiparkinsoniani Malnutrizione Dolore sottotrattato Alterazione del ritmo sonno-veglia Infezioni Ipossia Anemia Fattori di rischio ambientali Ospedalizzazione Illuminazione Iperstimolazione sensoriale Fattori di rischio procedurali Tipo di anestesia Cardiochirurgia Frattura di femore Cateterizzazione vescicale Eventi iatrogeni Contenzione fisica Anestesia e delirium La relazione tra anestesia e delirium è complessa e ancora controversa. Non ci sono differenze tra l anestesia generale e regionale nel ridurre l incidenza di delirium post operatorio. 3 Tuttavia il delirium è associato con diverse classi di farmaci usate durante l intervento chirurgico, in particolare antistaminici, benzodiazepine, miorilassanti sono farmaci che aumentano il rischio di sviluppare un delirium. Questi farmaci, se possibile, dovrebbero essere evitati nei pazienti a rischio. Bibliografia 1. Rudra A, Chatterjee S, Kirtania J.et al. Postoperative Delirium. Indian Journal of Critical Care Medicine 2006;10:235-40. 2. National Clinical Guideline Centre (2010). Delirium: diagnosis, prevention and management. Retrieved from http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13060/49908/49908.pdf on 26 May 2011. 3. Newman S, Stygall j, Hirani S, et al. Postoperative Cognitive Dysfunction after noncardiac surgery.. Anesthesiology 2007;106:572-90. - 6 -
3. Quali sono gli interventi assistenziali per la prevenzione del delirium post operatorio? Punti chiave Colloquio pre operatorio Misure assistenziali pre, intra e post operatorie In sintesi Per prevenire lo sviluppo di delirium occorre innanzitutto riconoscere i soggetti a rischio, a tale scopo si consiglia di fare un primo screening con colloquio tra medico e paziente in fase pre operatoria. Una volta individuati i soggetti a rischio è bene intervenire per ridurre o eliminare i fattori che possono favorire lo sviluppo del delirium. In particolare occorre mantenere una buona idratazione, trattare il dolore, evitare, se possibile, procedure invasive, garantire un adeguato apporto nutritivo e favorire un corretto ritmo sonno veglia. La prevenzione è il cardine nel trattamento del delirium, quindi, viste le sue conseguenze, è importante identificare precocemente i soggetti a rischio. Il delirium post operatorio può essere prevenuto in alcuni soggetti mentre in altri può esserne limitata la gravità e durata, soprattutto se prontamente riconosciuto e gestito. 1 Nonostante diversi approcci possibili, mancano tuttavia studi validi sugli interventi per la prevenzione del delirium. Per prevenire il delirium occorre intervenire in modo sistematico con tutti i soggetti nel periodo pre, intra e post operatorio. In soggetti sottoposti a intervento per frattura di femore, una consulenza geriatrica pre operatoria può ridurre l incidenza di delirium post operatorio. 12 In aggiunta la somministrazione di aloperidolo a basso dosaggio (1,5 mg/giorno) pur non riducendone l incidenza ne riduce gravità e durata. 2 Si consiglia quindi di fare innanzitutto un primo screening in fase pre operatoria tramite colloquio tra medico, paziente, familiare e infermiere e somministrando scale di valutazione per i disturbi cognitivi e per la comparsa di delirium. Lo screening va effettuato in tutti i soggetti. La valutazione va fatta anche a metà ricovero e quando subentrano delle variazioni nel decorso post operatorio. La Mini Mental State Examination (MMSE) e la Geriatric Depression Scale (GDS) sono le scale di valuta - zione più usate, rispettivamente per identificare il declino cognitivo e la depressione, anche se non è ancora stato definito un gold standard per la valutazione dello stato cognitivo nel pre operatorio. Tale valutazione è importante per stabilire il livello basale così da avere un paragone nel periodo post operatorio. I soggetti a rischio (vedi Quesito Quali sono i fattori di rischio?) vanno controllati regolarmente perché i sintomi possono comparire in modo repentino, in particolare occorre segnalare: cambiamenti della funzione cognitiva (attenzione, rallentamento risposta, disorientamento); cambiamenti della percezione (allucinazioni visive-uditive); cambiamenti delle funzioni fisiologiche (ridotta mobilità, irrequietezza, agitazione, cambio nell appetito, disturbi del sonno); cambiamenti del comportamento sociale (mancanza di cooperazione alle richieste, alterazioni nella comunicazione, alterazioni dell umore o dell atteggiamento) riscontrate nel paziente o riportate da chi lo assiste. Inoltre occorre prestare particolare attenzione alle manifestazioni del delirium ipocinetico. L introduzione di semplici misure assistenziali volte a eliminare o ridurre i fattori di rischio, a rendere l ambiente terapeutico familiare e la formazione del personale ha ridotto non solo il rischio di delirium (sia post operatorio sia dovuto ad altri fattori) ma ha anche prevenuto un declino cognitivo nei soggetti anziani. 3 E quindi importante un approccio multiprofessionale. Le misure assistenziali comuni per tutti i tipi di delirium sono: 4-6 garantire l equilibrio idro-elettrolitico con un idratazione ottimale e i valori ematici degli elettroliti (in particolare sodio e potassio) nella norma. E importante la correzione in particolare dei valori ematici di sodio e potassio nel periodo pre e post operatorio. In linea generale appena compare il riflesso della deglutizione, una volta che si è concluso l effetto dell anestesia, è utile far bere piccoli sorsi d acqua a eccezione dei soggetti che hanno subito interventi al tratto gastrointestinale superiore. 5 Stimolare e - 7 -
motivare il soggetto ad assumere per via orale un apporto di liquidi sulla base del fabbisogno idrico giornaliero che, per le persone anziane, in assenza di controindicazioni, è di 1.500-2.500 ml/die; trattare il dolore a riposo e durante il movimento. La gestione del dolore nei pazienti anziani può essere complessa per diversi motivi: la tendenza a riportare meno il dolore, disturbi cognitivi e maggior effetti collaterali dei farmaci. Se il paziente non è in grado di riferirne o comunicarne la presenza, utilizzare osservazioni comportamentali e, in caso di dubbio, somministrare un antalgico; evitare, se possibile, procedure invasive, come l inserimento di un catetere vescicale, o ridurle al minimo perché possono creare sensazioni e reazioni di tipo aggressivo; pianificare la rimozione precoce dei presidi invasivi, quali drenaggi, catetere vescicale, cannula orotracheale; garantire un adeguato apporto nutritivo e un regolare funzionamento intestinale. In particolare identificare precocemente nel pre operatorio un ipoalbuminemia, confrontarsi con il chirurgo ed eventualmente richiedere una consulenza al medico specialista; prevenire l ipossiemia attraverso la somministrazione di ossigeno nel periodo post operatorio, in particolare durante la mobilizzazione, i pasti e la fisioterapia respiratoria in cui vi è un aumento del fabbisogno di ossigeno. Si deve comunque considerare che il periodo post operatorio è un momento di stress per la persona e di conseguenza le richieste di ossigeno sono aumentate già in partenza; correggere l anemia in particolare nel pre operatorio mediante trasfusioni o il trattamento della condizione responsabile dell anemia. Nel post operatorio la gestione dell anemia comprende la valutazione della medicazione e delle perdite ematiche nei drenaggi, il monitoraggio di emoglobina, ematocrito, globuli rossi e coagulazione e l eventuale somministrazione di concentrati eritrocitari se la perdita è importante. Inoltre è importante conoscere l andamento intra operatorio in particolare l entità delle perdite ematiche e caratteristiche dei liquidi drenati, l eventuale somministrazione di trasfusioni o emoderivati, fluidi in sala operatoria ed eventuali eventi critici insorti; favorire un corretto ritmo sonno-veglia, organizzare l assistenza infermieristica notturna in modo tale da non disturbare inutilmente i pazienti riducendo al minimo le fonti di disturbo. Soprattutto nell immediato post operatorio è importante equilibrare il bisogno fisiologico di sonno del paziente con la necessità del frequente controllo dei parametri vitali e del sito chirurgico; ridurre al minimo il rischio di infezioni mettendo in atto una serie di attenzioni quali: maneggiare il meno possibile i presidi invasivi e rimuoverli precocemente, quando non sono più necessari, la mobilizzazione precoce, il lavaggio delle mani degli operatori e l asepsi durante la medicazione della ferita chirurgica; effettuare una valutazione dei farmaci assunti dal paziente per identificare l eventuale uso di farmaci associati con lo sviluppo di delirium nel post operatorio (per esempio benzodiazepine, sedativi, anticolinergici, antidepressivi triciclici, antistaminici); favorire la mobilizzazione precoce nel periodo post operatorio; correggere eventuali deficit sensoriali riposizionando le protesi dentarie e le protesi acustiche; creare un ambiente tranquillo, confortevole, se possibile con oggetti familiari al paziente. Evitare eccessi di rumore ma anche troppo silenzio, garantire una buona illuminazione non eccessiva che eviti possibilmente le ombre (causano illusioni); incoraggiare la presenza di familiari e amici. Bibliografia 1. Sieber F.E. Postoperative Delirium in the Elderly Surgical Patient. Clinical Anesthesiology 2009;27:451-64. 2. Sieber FE, Barnett SR. Preventing postoperative complications in the elderly. Clinical Anesthesiology 2011;29: 83-97. 3. Whitlock EL, Vannucci A, Avidan MS: Postoperative delirium. Minerva Anestesiologica 2011;77:448-56. 4. National Clinical Guideline Centre (2010). Delirium: diagnosis, prevention and management. Retrieved from http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13060/49908/49908.pdf on 26 May 2011. 5. Saiani L, Brugnolli A. trattato di cure infermieristiche. Idelson Gnocchi 2010. 6. Sanders RD, Pandharipande PP, Dvidson AJ, et al. Anticipating and managing postoperative delirium and cognitive decline in adults. British Medical Journal 2011;343:d4331. - 8 -
4. Quali sono gli interventi assistenziali per la gestione del delirium post operatorio? Punti chiave Interventi non farmacologici Interventi farmacologi In sintesi L approccio alla gestione della persona con delirium è multidisciplinare e prevede interventi non farmacologici e farmacologici per trattare i sintomi. In particolare è importante che l operatore sanitario si preoccupi di: tutelare la sicurezza del soggetto, soprattutto in caso di delirium ipercinetico occorre evitare che il soggetti procuri lesioni a sé o agli altri; favorire la ripresa del contatto con la realtà; aiutare i familiari a instaurare una comunicazione efficace con il soggetto; mantenere l èquipe assistenziale sempre informata. L uso dei farmaci deve essere limitato solo ai casi di delirium ipercinetico e solo quando gli interventi non farmacologici si sono rivelati inefficaci. L approccio alla gestione della persona con delirium è multidisciplinare e prevede interventi non farmacologici e farmacologici per trattare i sintomi. Interventi non farmacologici In prima istanza gli interventi devono identificare e rimuovere i fattori che hanno favorito lo sviluppo di delirium: per esempio farmaci (qualora sia un effetto avverso), infezioni, ipossia, dolore, disidratazione eccetera oppure fattori ambientali e/o sociali. Molte delle strategie non farmacologiche per gestire i sintomi del delirio sono le stesse utilizzate per prevenirlo. Di seguito vengono riportati gli interventi non farmacologici specifici nel trattamento. 1-3 Garantire la sicurezza del paziente Nelle forme ipercinetiche è necessario evitare che la persona possa procurarsi lesioni causate da cadute o da rimozione autonoma di presidi sanitari come per esempio accessi venosi o catetere vescicale. Può quindi essere necessario modificare l ambiente, per esempio riducendo l altezza del letto, appoggiando il letto contro la parete e rimuovendo oggetti, sgabelli eccetera. Se possibile bisognerebbe sistemare il soggetto in una stanza singola, vicino allo stanzino degli infermieri. L uso di mezzi di contenzione aumenta la probabilità di caduta, di lesione e il grado di agitazione e aggressività, per questo necessita di essere valutato attentamente dall équipe, caso per caso, e deve essere prescritto dal medico. Favorire la ripresa del contatto con la realtà Il soggetto deve essere aiutato a riprendere il contatto con la realtà mediante conversazioni o attività che sono orientate al qui e ora e a mantenere il rapporto spazio-tempo. Può essere utile sistemare nelle stanze del reparto orologi e calendari. Collaborare con i familiari che assistono per instaurare una comunicazione efficace con il paziente E utile avere accorgimenti come: chiamare costantemente il soggetto per nome, avvicinarsi in modo calmo, usare una terminologia familiare, presentare le informazioni in maniera pratica, parlare in modo chiaro (non sussurrare, dare spiegazioni incomplete). Tali accorgimenti possono aumentare il livello di fiducia del soggetto verso l infermiere e verso chi assiste. Uno dei momenti più critici nella comunicazione con il paziente è il primo approccio, quando l operatore, nel proporre un attività, si rende conto della non coerenza delle risposte, del disorientamento spazio-temporale della persona, ma anche della diffidenza del paziente nei confronti dell operatore e dell ambiente (in genere i soggetti vogliono andare via). In questi momenti è utile il coinvolgimento del familiare per rassicurare la persona; occorre tuttavia evitare di insistere se il soggetto fa resistenza o manifesta il proprio diniego. Lavarsi, mobilizzarsi, assumere la terapia farmacologica sono alcune delle attività che la persona confusa rifiuta; diventa quindi utile capire i motivi alla base (per esempio dolore durante la mobilizzazione, lavarsi in un ambiente freddo eccetera). Mantenere l équipe assistenziale sempre informata Favorire le relazioni sociali del paziente con familiari e amici, che vanno costantemente informati sul motivo dell agitazione, sulle condizioni cliniche e sulle caratteristiche degli accertamenti a cui è sottoposto. - 9 -
Interventi farmacologici Le forme ipoattive di confusione acuta non si trattano farmacologicamente, le forme iperattive invece potrebbero richiedere una contenzione farmacologica. Si parla di contenzione in quanto il farmaco non tratta la causa del delirium, ma tende a sedare le manifestazioni. 3 I farmaci vanno usati solo quando non sono stati efficaci mezzi non farmacologici, in particolare nei casi in cui: l agitazione causa uno sforzo eccessivo per l apparato cardio-respiratorio; l agitazione impedisce la somministrazione di farmaci importanti per l integrità fisica del paziente; il paziente è pericoloso per sé o per gli altri. E importante ricordare che ogni farmaco psicoattivo può peggiorare la confusione mentale. Non esiste il farmaco ideale: quando sono prescritti farmaci sedativi si deve utilizzare il dosaggio minimo efficace, per il più breve tempo possibile. Ciò richiede un monitoraggio attento e frequente dello stato clinico e della terapia. Quando il paziente è stazionario per 36 ore è bene sospendere il farmaco. 3 Il farmaco di scelta è l aloperidolo che offre il vantaggio di avere una rapidità d azione, un basso rischio di sedazione e un basso rischio di ipotensione ed effetti anticolinergici. In alternativa si somministrano antipsicotici atipici quali risperidone e olanzapina. Le benzodiazepine vanno invece utilizzate solamente nei pazienti affetti da morbo di Parkinson o con delirium da astinenza. 1,-6 Bibliografia 1. National Clinical Guideline Centre (2010). Delirium: diagnosis, prevention and management. Retrieved from http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13060/49908/49908.pdf on 26 May 2011. 2. Saiani L, Brugnolli A. trattato di cure infermieristiche. Idelson Gnocchi 2010. 3. Mussi C, Salvioli G. Linee guida per la diagnosi e la terapia del delirium nell anziano. Giornale di Gerontologia 2000;48:434-40. 4. Fricchione GL, Nejad SH, Esses JA, et al. Postoperative delirium. American Journal of Psychiatry 2008;165:803-12. 5. Rudra A, Chatterjee S, Kirtania J, et al. Postoperative delirium. Indian Journal of Critical Care Medicine 2006;10:235-40. 6. Sanders RD, Pandharipande PP, Dvidson AJ, et al. Anticipating and managing postoperative delirium and cognitive decline in adults. British Medical Journal 2011;343:d4331. - 10 -