Pag. 1/9 INDICE 1. OGGETTO E SCOPO... 2 2. CAMPO DI APPLICAZIONE... 2 3. RESPONSABILITÀ... 2 4. DOCUMENTI... 2 5. DEFINIZIONI... 2 6. CONTENUTO... 3 6.1 MISURE DI CARATTERE ORGANIZZATIVO... 4 6.2 IGIENE DELLE MANI... 4 6.3 GUANTI... 5 6.4 COLLOCAZIONE DEL PAZIENTE... 5 6.5 ATTREZZATURE PER L'ASSISTENZA AL PAZIENTE... 6 6.6 CAMICI COPRIDIVISA... 6 6.7 DISPOSITIVI DI PROTEZIONE RESPIRATORIA... 6 6.8 PROCEDURE DA ATTIVARE IN CASO DI TRASFERIMENTO DEL PAZIENTE PER ESAMI DIAGNOSTICI O INTERVENTO CHIRURGICO... 7 6.9 MANIPOLAZIONE DI STRUMENTI/OGGETTI TAGLIENTI... 7 6.10 SANIFICAZIONE E DISINFEZIONE AMBIENTALE... 7 6.11 BIANCHERIA... 7 6.12 EDUCAZIONE SANITARIA AL PAZIENTE E AI VISITATORI... 8 6.13 PRECAUZIONI DA ADOTTARE IN PALESTRA IN CASO DI PZ. CON MICRORGANISMO MULTIRESISTENTE... 8 6.14 PRECAUZIONI DA ADOTTARE IN SALA OPERATORIA IN CASO DI PZ. CON MICRORGANISMO MULTIRESISTENTE... 9 6.15 PRECAUZIONI DA ADOTTARE IN SETTORE DIAGNOSTICO IN CASO DI PZ. CON MICRORGANISMO... 9 7.ALLEGATI File PRECAUZIONI DA ADOTTARE IN PAZIENTI CON COLONIZZAZIONE/INFEZIONE DA GERMI Redazione Dr. G. Riccio Dr. S. Tigano Direttore S.C. Malattie Infettive Dirigente Medico S.C. Malattie Infettive Coord. D. Raiteri Coord. Inf. Gestione Professioni Sanitarie Data di applicazione Verifica Dr. E. Garbarino Resp. S.S.D. Qualità e Governo Clinico Distribuzione controllata Approvazione Dr. G. Riccio Direttore S.C. Malattie Infettive Dr. G. Marenco Direttore Sostituto S.C. Direzione Medica P.O. Ponente Pietra L. Albenga
Pag. 2/9 1. OGGETTO E SCOPO Scopo: controllare la diffusione di microrganismi multiresistenti. 2. CAMPO DI APPLICAZIONE Tutte le SS.CC. del Presidio Ospedaliero Pietra Ligure-Albenga 3. RESPONSABILITÀ Matrice delle responsabilità: R= responsabile azione C= collaboratore Approvazione Diffusione Revisione Direzione Medica di Presidio R R Direttore Struttura Coordinatore Infermieristico Infermiere OSS Applicazione R R R C 4. DOCUMENTI Buone pratiche infermieristiche per il controllo delle infezioni nelle unità di terapia intensiva Dossier n. 203/2011 Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale Regione Emilia Romagna CDC Management of MDRO in Healthcare setting 2006- Atlanta CDC MMWR Guidance for control of infectionswith carbapenem-resistant or carbapenemaseproducing Enterobacteriaceae in acute care facilities I batteri gram negativi multiresistenti: un problema emergente e di attualità, indicazioni gestionali Documento approvato dal Consiglio Direttivo Simpios il 27/9/2010 Misure di isolamento dei pazienti con colonizzazione/infezione da germi multi resistenti ASL 2 Savonese P.O. Savona e Cairo Montenotte 2010 Precauzioni da adottare in pazienti con colonizzazione/infezione da germi multiresistenti ASL 2 Savonese P.O. Pietra Ligure Albenga 15/6/2011 Procedura Corretto lavaggio delle mani 21/9/2009 P. O. Santa Corona/S. Maria Misericordia Protocollo per l isolamento dei pazienti con colonizzazione/infezione da germi multi resistenti in terapia intensiva Istruzione operativa 3/2004 San Filippo Neri - Roma Sorveglianza dell antibiotico resistenza e uso di antibiotici sistemici in Emilia Romagna Rapporto 2008 Dossier n. 201/2010 Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale Regione Emilia Romagna 5. DEFINIZIONI ~ MDR: Multi drugs resistant ~ MDRO: Multi drugs resistant organism ~ DPI: Dispositivi di protezione individuale ~ MRSA: Staphylococcus aureus meticillino resistente ~ ESBL : Enterobacteriaceae produttori di betalattamasi a spettro allargato
Pag. 3/9 ~ COLONIZZAZIONE: prevede la presenza del batterio senza invasione di altri organi o a livello ematico e risposta associata dell ospite, talvolta può permanere per periodi molto lunghi. La colonizzazione non richiede trattamento antibiotico. ~ INFEZIONE: avviene dopo invasione e moltiplicazione del microrganismo nell ospite con associata risposta dello stesso (febbre, leucocitosi, drenaggio purulento ecc.). L infezione richiede trattamento antibiotico ed è solitamente preceduta dalla colonizzazione. 6. CONTENUTO I germi MDRO (multi drugs resistant organism) sono microrganismi resistenti all azione di molteplici antibiotici. La necessità di adottare comportamenti assistenziali atti a ridurne quanto più possibile la trasmissione è conseguenza dei notevoli rischi correlati alla presenza di germi MDRO in ospedale che si possono riassumere in: aumento della probabilità di fallimento terapeutico; aumento del rischio di morbilità e mortalità; aumento della durata della degenza ospedaliera con relativo aumento dei costi sanitari diretti e indiretti I microrganismi MDRO oggetto del presente protocollo non causano malattie infettive contagiose trasmissibili da soggetto infetto a soggetto sano e tanto meno da soggetto infetto agli operatori sanitari; gli operatori sanitari però sono il principale veicolo di infezione per altri pazienti suscettibili a tali germi qualora non adottino le precauzioni necessarie ad evitarne la trasmissione. MICRORGANISMI MULTI RESISTENTI AGENTI CAUSALI DI COLONIZZAZIONI/INFEZIONI: ~ Enterococcus e Staphylococcus aureus vancomicina resistente ~ Klebsiella pneumoniae e Enterobacteriaceae produttrici di carbapenemasi ~ Acinetobacter baumanii multiresistente (resistenza ad almeno 3 classi di antibiotici) ~ Pseudomonas aeruginosa multi resistente (resistenza ad almeno 3 classi di antibiotici Scoraggiare l impiego di terapie antibiotiche impostate per trattare delle semplici colonizzazioni. Le più autorevoli linee guida internazionali sconsigliano l esecuzione di esami colturali routinari, mediante prelievi eseguiti in assenza di sintomatologia clinica poiché tale attitudine, oltreché inutile, si è dimostrata dannosa in quanto capace di indurre un eccessivo ed immotivato uso di antibiotici. Un eccezione può essere rappresentata dalla ricerca attiva di KPC mediante tampone rettale che può essere proposta sui pz. provenienti dalla rianimazione di altro ospedale o su pz. con pregressa positività per microrganismo multi resistente allo scopo di identificare precocemente eventuali portatori enterici.
Pag. 4/9 COSA FARE IN CASO DI POSITIVITA MICROBIOLOGICA SU MATERIALE BIOLOGICO PROVENIENTE DA QUALSIASI DISTRETTO CORPOREO PER I ORGANISMI SOPRAELENCATI: ADOTTARE TEMPESTIVAMENTE LE MISURE DI CONTENIMENTO DELLA DIFFUSIONE 6.1 MISURE DI CARATTERE ORGANIZZATIVO Il Medico, non appena rileva un germe multi resistente, deve impartire disposizioni affinché tutti i pazienti colonizzati o infetti con germi multiresistenti vengano trattati seguendo le precauzioni standard più le precauzioni da contatto. DETTE PRECAUZIONI DEVONO ESSERE MESSE IN ATTO ALL ISOLAMENTO DEL GERME MULTI RESISTENTE ANCHE SE SI TRATTA DI COLONIZZAZIONE E NON DI INFEZIONE. Segnalare la positività del paziente per microrganismo multiresistente tramite apposizione di scheda predisposta (MODU102) all interno della cartella clinica. Affiggere al letto del paziente un foglio recante la scritta MDRO. E opportuno effettuare l assistenza al pz. concentrando il più possibile gli interventi es. rifacimento letto, igiene, somministrazione terapia, medicazione, misurazione parametri vitali ecc. nello stesso momento. Se possibile impiegare staff dedicato in base alla valutazione del rischio oppure raccomandare uno staff coorting in presenza di più casi. In presenza di un solo caso può essere indicato individuare un responsabile del caso che garantisca, all interno di ogni turno di lavoro, l assistenza al pz. e l adesione alle misure di isolamento da parte di tutti gli operatori e visitatori a contatto con il caso. 6.2 IGIENE DELLE MANI ~ Implementare ed incoraggiare un assiduo lavaggio delle mani. ~ Impartire severe disposizioni affinché il personale, senza alcuna esclusione, provveda a lavarsi le mani dopo ogni contatto con qualsiasi paziente. ~ Ogni medico, infermiere, O.S.S. dovrebbe essere fornito di una confezione tascabile di soluzione/gel alcolico da portare in tasca. ~ E' obbligatorio lavarsi le mani prima di assistere il paziente. ~ Le mani devono essere lavate prontamente e con accuratezza tra una procedura assistenziale e l'altra, anche se eseguita allo stesso paziente. ~ Le mani devono essere sempre lavate dopo la rimozione dei guanti. ~ Le unghie devono essere mantenute corte, pulite e prive di smalto, non applicare unghie artificiali. ~ Non indossare anelli, bracciali, orologi e altri monili quando si presta assistenza al paziente. L impiego di guanti, che devono sempre essere sostituiti prima di passare ad un altro paziente, non elimina la necessità del lavaggio delle mani che deve sempre precedere e seguire ogni contatto con il paziente. PER QUANTO TEMPO: PER TUTTA LA DURATA DEL RICOVERO
Pag. 5/9 6.3 GUANTI ~ Indossare guanti monouso durante le manovre sul paziente ~ I guanti impiegati nell'assistenza al paziente colonizzato/infetto devono essere sostituiti subito dopo il contatto sia con il paziente sia con materiale che può contenere microrganismi (es. materiale fecale, drenaggio da ferite, saliva, sangue ecc.), sia con arredi, apparecchiature, dispositivi. ~ Devono essere sostituiti durante procedure effettuate sullo stesso paziente, ma in zone differenti. ~ Devono essere rimossi prima di lasciare l area paziente. ~ Non rispondere al telefono, toccare maniglie ecc. con i guanti e non effettuare qualunque altra azione non direttamente correlata allo specifico atto assistenziale. Dopo la rimozione dei guanti e il lavaggio delle mani NON toccare superfici ambientali o oggetti usati per l'assistenza, potenzialmente contaminati, per evitare di trasferire i microrganismi ad altri pazienti o all'ambiente. PER QUANTO TEMPO: sospendere dopo DUE COLTURE NEGATIVE dallo stesso sito di colonizzazione/infezione per lo specifico germe così effettuate: - la prima alla regressione della sintomatologia - la seconda a distanza di 48 ore dalla prima UTILIZZARE PER TUTTA LA DURATA DEL RICOVERO NEL CASO DI MANOVRE CON POTENZIALE RISCHIO BIOLOGICO. 6.4 COLLOCAZIONE DEL PAZIENTE Se possibile collocare il paziente in camera singola tenendo presente che tale precauzione non ha alcuna utilità se prescinde dalla corretta applicazione delle altre procedure indicate. Se la stanza singola non è disponibile creare un AREA DI ISOLAMENTO SPAZIALE, mantenendo una distanza di almeno 1 metro da altri pazienti e non occupando, se possibile, il letto vicino. Nel caso il paziente sia in camera a più letti sarà utile, preferibilmente, utilizzare i letti vicini per pazienti a basso rischio (es. pz. non operati, senza catetere venoso centrale o altri salti di barriera ecc.). Se sono presenti due pz. colonizzati/infetti dallo stesso germe posizionare i due pazienti vicini tra loro (ISOLAMENTO PER COORTE). INFORMARE TUTTO IL PERSONALE SANITARIO (es. consulenti medici, fisioterapisti, tecnici di radiologia, portantini ecc.) delle precauzioni da adottare. PER QUANTO TEMPO: sospendere dopo DUE COLTURE NEGATIVE dallo stesso sito di colonizzazione/infezione per lo specifico germe così effettuate: - la prima alla regressione della sintomatologia - la seconda a distanza di 48 ore dalla prima
Pag. 6/9 6.5 ATTREZZATURE PER L'ASSISTENZA AL PAZIENTE Utilizzare presidi dedicati (carrello di medicazione, termometro, fonendoscopio, sfigmomanometro, archetto sollevacoperte ecc.) Materiali taglienti necessari per l igiene del paziente quali forbici, tagliaunghie, rasoi, spazzolini per unghie, devono essere personali (se il paziente risulta sprovvisto di tali oggetti utilizzare materiale monouso o materiale pluriuso sterilizzabile). Avvolgere il campanello in un sacchetto trasparente. PER QUANTO TEMPO: Sospendere dopo DUE COLTURE NEGATIVE dallo stesso sito di colonizzazione/infezione per lo specifico germe così effettuate: - la prima alla regressione della sintomatologia - la seconda a distanza di 48 ore dalla prima 6.6 CAMICI COPRIDIVISA Utilizzare in caso di procedure che comportino maggiori rischi di contaminazione (es. rifacimento letti, medicazioni, se si prevede un importante contatto con il paziente, con superfici o strumenti contaminati, se il degente è incontinente o presenta diarrea, ileostomia, colonstomia o drenaggi ecc.) Il camice deve essere rimosso prima di lasciare la stanza o ogniqualvolta è necessario interrompere lo specifico atto assistenziale. Rimuovere il camice toccando la superficie interna e arrotolandolo su se stesso al fine di evitare di contaminare la divisa. Se la divisa viene contaminata occorre subito cambiarla. PER QUANTO TEMPO: sospendere dopo DUE COLTURE NEGATIVE dallo stesso sito di colonizzazione/infezione per lo specifico germe così effettuate: - la prima alla regressione della sintomatologia - la seconda a distanza di 48 ore dalla prima UTILIZZARE PER TUTTA LA DURATA DEL RICOVERO NEL CASO DI MANOVRE CON POTENZIALE RISCHIO BIOLOGICO. 6.7 DISPOSITIVI DI PROTEZIONE RESPIRATORIA La mascherina, la mascherina con visiera e/o gli occhiali protettivi devono essere utilizzati per proteggere le mucose di occhi, naso e bocca durante l'esecuzione di procedure che possono determinare schizzi di sangue o di altri liquidi biologici es. prelievi, procedure di aspirazione di liquidi biologici, broncoscopie ecc.. PER QUANTO TEMPO: UTILIZZARE PER TUTTA LA DURATA DEL RICOVERO NEL CASO DI MANOVRE CON POTENZIALE RISCHIO BIOLOGICO.
Pag. 7/9 6.8 PROCEDURE DA ATTIVARE IN CASO DI TRASFERIMENTO DEL PAZIENTE PER ESAMI DIAGNOSTICI O INTERVENTO CHIRURGICO Avvisare la Struttura di accoglienza o la Sala operatoria della situazione microbiologica del paziente. Il personale della Struttura che riceve il paziente deve adottare le precauzioni per tutto l iter diagnostico o l intervento chirurgico. Pulire e disinfettare/sterilizzare tutte le attrezzature utilizzate per l esecuzione della procedura Pulire e disinfettare la barella/comoda utilizzata per il trasporto del paziente. 6.9 MANIPOLAZIONE DI STRUMENTI/OGGETTI TAGLIENTI Tutti gli operatori devono adottare le misure necessarie a prevenire incidenti causati da aghi, bisturi e altri dispositivi taglienti o pungenti durante il loro utilizzo, nelle fasi di decontaminazione, di sanificazione e/o di smaltimento. 6.10 SANIFICAZIONE E DISINFEZIONE AMBIENTALE Rispettare rigorosamente la frequenza delle pulizia dell area di degenza e delle stanze dei pazienti. Prestare particolare attenzione alla pulizia e disinfezione delle superfici maggiormente toccate (piani di lavoro, letti, campanelli, maniglie delle porte ecc.). Sostituire il sacchetto trasparente copri-campanello. 6.11 BIANCHERIA La sostituzione degli effetti letterecci dell unità di degenza deve essere effettuata ad ogni cambio paziente, compresi cuscini, coperte, cover/materassi.
Pag. 8/9 6.12 EDUCAZIONE SANITARIA AL PAZIENTE E AI VISITATORI IL PAZIENTE E I VISITATORI DEVONO ESSERE INFORMATI CIRCA LA NECESSITÀ DI UTILIZZARE PRECAUZIONI FINALIZZATE A PREVENIRE LA DIFFUSIONE DI MICRORGANISMI AD ALTRE PERSONE O ALL'AMBIENTE. PAZIENTE: Se il pz. è autosufficiente invitarlo ad eseguire frequentemente il lavaggio delle mani, in particolare dopo soddisfacimento di bisogni corporali, igiene personale o manovre che comportino il contatto con superficie potenzialmente contaminate (controllo pannolone, urinal, condom ecc.) Se il pz. infetto o colonizzato non ha drenaggi, diarrea o secrezioni non controllabili, REGOLAMENTARE GLI SPOSTAMENTI AUTONOMI, la socializzazione e l uso di aree comuni in base ai livelli di rischio dei diversi pz. e alla compliance del pz. infetto/colonizzato all igiene delle mani ed alle raccomandazioni per il contenimento di secrezioni/escrezioni VISITATORI: In rianimazione e nelle strutture ad Alta Intensità far eseguire un lavaggio delle mani ai visitatori. Nelle strutture di lungodegenza: se il visitatore mantiene una distanza di almeno 1 metro non deve indossare guanti e sovra camice. Se il visitatore compie manovre ravvicinate deve indossare i guanti ed eventualmente il sovra camice e deve lavarsi accuratamente le mani dopo ogni contatto con il pz. 6.13 PRECAUZIONI DA ADOTTARE IN PALESTRA IN CASO DI PZ. CON MICRORGANISMO MULTIRESISTENTE INDOSSARE SEMPRE I GUANTI E LAVARSI SEMPRE LE MANI DOPO CONTATTO CON IL PAZIENTE. Creare una AREA DI ISOLAMENTO SPAZIALE all interno della palestra, mantenendo una distanza di almeno 1 metro da altri pazienti. Utilizzare CAMICI COPRIDIVISA in caso di procedure che comportino maggiori rischi di contaminazione. Utilizzare carta/lenzuolo monouso per coprire le superfici dei lettini. Al termine della seduta di fisioterapia pulire/disinfettare le superfici. Utilizzare esclusivamente attrezzature dedicate (da pulire/disinfettare dopo l uso). SE IL PZ. HA UNA FERITA SECERNENTE O E INCONTINENTE UTILIZZARE UN LETTINO DEDICATO (PROTETTO CON TRAVERSINA MONOUSO) PER TUTTO IL PERIODO DELLA FISIOTERAPIA. PULIRE E DISINFETTARE ACCURATAMENTE IL LETTINO AL TERMINE DI OGNI SEDUTA. Per il trasporto in palestra utilizzare una carrozzina dedicata.
Pag. 9/9 6.14 PRECAUZIONI DA ADOTTARE IN SALA OPERATORIA IN CASO DI PZ. CON MICRORGANISMO MULTIRESISTENTE Il medico della S.C. Anestesista deve avvisare la Sala operatoria della situazione microbiologica del paziente Tutto il personale deve indossare i guanti e lavarsi sempre le mani dopo il contatto con il paziente Utilizzare presidi monouso, nel caso non fosse possibile creare una barriera tra il dispositivo e la cute (es. con carta monouso) Se il microrganismo multi resistente è isolato su materiale respiratorio sostituire tutti i circuiti respiratori al termine dell intervento Al termine dell intervento eseguire tutte le attività di sanificazione/sanitizzazione. Pulire e disinfettare accuratamente la barella utilizzata per il trasporto del paziente. Qualora possibile concordare l intervento chirurgico in modo che sia a fine lista. 6.15 PRECAUZIONI DA ADOTTARE IN SETTORE DIAGNOSTICO IN CASO DI PZ. CON MICRORGANISMO Il personale della struttura diagnostica deve essere informato della situazione microbiologica del paziente. Tutto il personale deve indossare i guanti e lavarsi sempre le mani dopo il contatto con il paziente. Non rispondere al telefono, toccare cartella clinica, toccare maniglia ecc. con i guanti. Utilizzare camice protettivo se vengono compiute manovre in cui sia previsto contatto con il paziente. Utilizzare presidi monouso, nel caso non fosse possibile creare una barriera tra il dispositivo e la cute (es. con carta monouso). TENERE CHIUSA la porta della diagnostica. Se il microrganismo multi resistente è isolato su materiale respiratorio sostituire tutto i circuiti respiratori al termine dell intubazione. Al termine dell intervento eseguire tutte le attività di pulizia e disinfezione ambientale secondo il protocollo standard. Prestare particolare attenzione alla pulizia e disinfezione delle superfici maggiormente toccate (piani di lavoro, lettino ecc.) Pulire e disinfettare accuratamente la barella utilizzata per il trasporto del paziente. Evitare di far sostare il paziente in zone di attesa o di transito a contatto con altri pz. 7. ALLEGATI ALLEGATO 1: MODU 102 SCHEDA DA INSERIRE IN CARTELLA CLINICA