La desensibilizzazione sublinguale nei pazienti pediatrici

S u L L ' I M m U N O T E R A P I A S P E C I F I C A N 28 - Giugno 2008 La desensibilizzazione sublinguale nei pazienti pediatrici DALLA PARTE DEL PAZIENTE La desensibilizzazione al polline in Europa: il trattamento stagionale è all altezza delle aspettative dei pazienti? L'AGGIORNAMENTO SCIENTIFICO I meccanismi immuni associati alla SLIT: aggiornamento

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L immunoterapia specifica (ITS) rientra tra i presidi fondamentali di cura delle allergopatie respiratorie. La prima terapia, utilizzata agli inizi del secolo scorso, è stata quella iniettiva e la formulazione era di tipo acquoso, efficace ma caratterizzata da frequenti reazioni collaterali e da schemi che richiedevano ripetute inoculazioni settimanali. L introduzione degli estratti ritardo ha ridotto ma non eliminato le reazioni avverse. Agli inizi degli anni 90 alcuni ricercatori sperimentarono la terapia sublinguale e ne evidenziarono la validità sia nella rinite sia nell asma con studi controllati. Gli schemi utilizzati ricalcarono inizialmente quelli iniettivi, con una fase d incremento di dose della durata di mesi e dosaggi terapeutici analoghi alla formulazione iniettiva. In seguito si evidenziò come la dose efficace dovesse essere almeno 50 volte superiore a quella iniettiva e come la fase di incremento potesse essere notevolmente abbreviata. A queste innovazioni degli ultimi anni, di recente in accordo con le necessità registrative che porteranno l ITS nel circuito farmaceutico, si è fatta avanti l esigenza di utilizzare prodotti terapeutici con allergeni singoli validati in modo EBM, riducendo sempre più l uso delle miscele allergeniche. Questo approccio pragmatico semplificherà al massimo la prescrizione e la gestione terapeutica dell ITS. E proprio verso questo futuro, a fianco dell allergologo, che stiamo orientando il timone della nostra ricerca scientifica di tipo clinico. Franco Frati Ogni testo, foto, grafica, marchio contenuti in EXPRESSIONS è sottoposto alle leggi relative al diritto d autore. Tutti i diritti d autore, salvo indicazione diversa, sono di proprietà esclusiva di STALLERGENES. Qualunque riproduzione parziale o totale del contenuto di EXPRESSIONS (testi, foto, grafica, logo o ogni altro contenuto suscettibile di essere soggetto a diritti di proprietà intellettuale), ad esclusione dell ambito familiare, per qualunque scopo, senza autorizzazione preventiva scritta di STALLERGENES è vietata. Indice DALLA PARTE DEL PAZIENTE 4 Desensibilizzazione al polline in Europa: il trattamento stagionale è all altezza delle aspettative dei pazienti? Prof. G. Passalacqua (Italia) L AGGIORNAMENTO CLINICO 6 La SLIT in pediatria: nuovi sviluppi clinici promettenti nel bambino Prof. J. de Blic (Francia) Focus sulla SLIT nell allergia agli acari della polvere nei bambini Prof.ssa J. Just (Francia) Desensibilizzazione sublinguale nel bambino: metodologia di uno studio di fase III Prof. U. Wahn (Germania) L AGGIORNAMENTO SCIENTIFICO 9 Meccanismi immuni associati alla SLIT: aggiornamento Dr L. Mascarell (Francia) Focus: La biologia delle cellule di Langerhans della mucosa orale Dr J.P. Allam (Germania) FORUM 12 I pazienti polisensibili nella realtà allergologica. Parlano della propria esperienza Dott.ssa M. A. Tosca (Italia) Prof.ssa E. Ridolo (Italia) Dott. S. Gangemi e Dott.ssa L. Ricciardi (Italia) RASSEGNA STAMPA 14 Expressions La Funzione Comunicazione di Stallergenes Direttore responsabile: Thibaut du Fayet. Direzione editoriale: Lise Lemonnier. Vice direzione editoriale: Chantal Didiot. Comitato editoriale: Victor Alvà, Olivier de Beaumont, Marie David, Riad Fadel, Franco Frati, José-Luis Justicia, Michèle Lhéritier-Barrand, Philippe Moingeon, Paola Puccinelli, François Saint-Martin, Jochen Sieber, Thao Tran Xuan. Realizzato da: Ektopic. Redazione: Christiane Mura, Arielle le Masne. Sub-editors: Lydia Almela, Catherine Huzer, Estelle Pasquier. Foto: istockphoto-stallergenes (pagine 1-3), Stallergenes (pagina 4), Jacob Wacherhausen - istockphoto (pagina 5), Stallergenes (pagina 6), Stallergenes (pagina 7), Ana Abejon - istockphoto (pagina 11), Ann Murie - istockphoto (pagine 12-13), Stallergenes (pagina 14), Eyewire images (pagina 15). Editore: Stallergènes, 6 rue Alexis de Tocqueville - 92183 Antony Cedex, Francia. ISSN: 1952-9147 - Tiratura: 17 000 copie (diffusione in 7 lingue) - Stampa: bis'art - Champigny.

Dalla parte del paziente Desensibilizzazione al polline in Europa: il trattamento stagionale è all altezza delle aspettative dei pazienti? Intervista con il Prof. Giovanni Passalacqua, Malattie allergiche e respiratorie, Dipartimento di medicina interna, Università di Genova (Italia) Expressions: Ci può illustrare quali sono oggi i protocolli principali per la desensibilizzazione nel campo delle allergie da polline? PROF. G. PASSALACQUA: Per l allergia da polline, i protocolli più utilizzati nell immunoterapia sottocutanea (SCIT) sono il pre-stagionale e il pre-costagionale. Nel primo, il trattamento inizia alcuni mesi prima della stagione pollinica e termina più o meno all inizio della stagione. Nel secondo, la somministrazione del trattamento viene continuata anche durante la stagione pollinica, possibilmente con una riduzione della dose. Expressions: Quali differenze vi sono tra la via sottocutanea e la via sublinguale? PROF. G. PASSALACQUA: Nella via sottocutanea, l estratto di allergene viene iniettato, mentre nella via sublinguale l allergene (in gocce o compresse) viene tenuto sotto la lingua per 1-2 minuti e poi deglutito. La differenza principale è sicuramente il fatto che l immunoterapia sublinguale (SLIT) può essere autogestita a casa dal paziente, e non richiede una supervisione medica in fase di mantenimento. Questa è la conseguenza diretta di un ottimo profilo di sicurezza secondo cui le reazioni sistemiche gravi sono rare. La sicurezza della SLIT in bambini molto piccoli è stata dimostrata anche in ricerche post marketing. Inoltre, per la SLIT siamo a conoscenza, almeno in parte, della biodistribuzione e della farmacocinetica, che invece rimangono del tutto sconosciute per la via sottocutanea. Probabilmente vi sono anche alcune differenze nei meccanismi di azione, ma tali differenze non influenzano i risultati clinici finali. Serve ricordare che l efficacia della SLIT, così come quella della via sottocutanea, è oggi sostenuta da numerose meta-analisi, con solidi elementi di evidenze. Expressions: Come vengono utilizzati questi diversi protocolli in l Europa? Si può dire affermare che oggi c è un riferimento europeo in materia di desensibilizzazione? PROF. G. PASSALACQUA: La via sublinguale è preferita in Sud Europa (Italia, Francia, Spagna, Grecia). Per esempio, in Italia, la SLIT rappresenta circa il 75% delle prescrizioni di immunoterapia. L utilizzo della SLIT sta aumentando costantemente anche in Germania, mentre nel Regno Unito e in Scandinavia, la via sottocutanea è ancora prevalente. 4

Recenti trial su larga scala con compresse hanno definitivamente aumentato l interesse della SLIT anche nel Nord Europa. In generale, non è lontano un «riferimento europeo» per l immunoterapia. Tuttavia, vi è una tendenza verso l uniformizzazione dei protocolli, soprattutto evitando le fasi induttive complesse e utilizzando la somministrazione una volta al giorno. Le compresse di nuova introduzione da prendere una volta al giorno rappresentano un significativo progresso in questo senso. Expressions: La compliance dei trattamenti di desensibilizzazione è uno dei punti chiave della loro efficacia. Cosa si sa della compliance da parte del paziente nel caso del trattamento sublinguale stagionale? E nel caso del trattamento sublinguale perenne? PROF. G. PASSALACQUA: Si ritiene che l immunoterapia sottocutanea, somministrata dal medico, garantisca una compliance del 100%, ma ciò non è vero a causa della discontinuità causata dagli effetti collaterali. Per la SLIT, ci sono numerose ricerche condotte nella vita reale in adulti e in bambini, indicanti che l adesione dei pazienti alla SLIT è di oltre il 75% in più dell 80% dei pazienti nel primo anno di trattamento. Ciò si osserva, senza differenze rilevanti, sia per gli allergeni perenni, sia per gli allergeni stagionali. Naturalmente, per gli allergeni perenni con un mantenimento che dura tutto l anno, la motivazione del paziente deve venire rinnovata con visite regolari. E stato rilevato che con un trattamento di desensibilizzazione sublinguale pre-costagionale si ottiene una compliance di tre volte superiore rispetto al trattamento annuale. Nel caso della SLIT, la formazione e l informazione dei pazienti è fondamentale per ottenere una buona compliance, così come succede per ogni trattamento auto-somministrato. Expressions: Cosa sappiamo oggi delle aspettative dei pazienti allergici sulla desensibilizzazione e della loro soddisfazione rispetto al trattamento? PROF. G. PASSALACQUA: Le aspettative dei pazienti dipendono innanzitutto dalle informazioni che ricevono da noi. Occorre spiegare chiaramente che l immunoterapia deve essere utilizzata insieme ai farmaci e che il suo effetto non è immediato ma duraturo. Un altra aspettativa del paziente è di avere un trattamento facile da utilizzare e gestire. Da questo punto di vista gli schemi di induzione lunghi e complessi utilizzati qualche volta non sono pratici per il paziente, così come le differenti tempistiche di mantenimento con il trattamento dato per esempio a giorni alterni o due volte alla settimana. Expressions: Si può affermare che le attuali opzioni terapeutiche incontrano queste aspettative? Quali progressi potrebbero aumentare ulteriormente la soddisfazione dei pazienti? PROF. G. PASSALACQUA: Credo che il regime di trattamento descritto, senza induzione e con il mantenimento di una volta al giorno, risponderà bene a queste attese. Tale regime rende l immunoterapia molto simile ai farmaci tradizionali ed è generalmente ben apprezzato dai pazienti. Probabilmente un miglioramento significativo, dalla prospettiva del paziente, sarebbe la possibilità di avere un unico trattamento per più di un allergene. Un altro punto importante sarebbe poter dimostrare che la desensibilizzazione ai pollini mediante SLIT mantiene i suoi effetti per lunghi periodi dopo l interruzione. Intervista realizzata dal Dott.ssa A. le Masne Una compliance di tre volte superiore è stata rilevata nel trattamento di desensibilizzazi one sublinguale precostagionale rispetto al trattamento annuale. 5

L'aggiornamento clinico La SLIT in pediatria: Nuovi sviluppi clinici promettenti nel bambino Incontro con il Prof. Jacques de Blic, Dipartimento di Allergia Respiratoria Pediatrica, Ospedale infantile Necker, Parigi (Francia). La tollerabilità della SLIT risulta eccellente in tutti gli studi pediatrici condotti. Expressions: L'efficacia dell immunoterapia sublinguale (SLIT) è stata dimostrata chiaramente negli adulti. Sono necessari studi in pazienti pediatrici? PROF. J. DE BLIC: Occorre condurre studi scientifici nei bambini per due motivi: primo, i bambini presentano reazioni allergiche più pure di quelle degli adulti, cioè non legate a co-fattori come l'esposizione industriale o il fumo. I bambini sono meno frequentemente polisensibilizzati, quindi rispondono meglio alla desensibilizzazione; secondo, la desensibilizzazione è l'unico metodo oggi disponibile che offre speranze di modificare la storia naturale della malattia allergica. Tale storia naturale è caratterizzata da due fenomeni correlati: la progressione dalla rinite allergica all'asma (nei bambini il rischio è di 7 volte maggiore [1]) e la progressione dalla monosensibilizzazione alla polisensibilizzazione, che compare nel 67% dei bambini non desensibilizzati [2]. Expressions: In cosa differiscono gli studi sui pazienti pediatrici da quelli sugli adulti? PROF. J. DE BLIC: Gli studi attuali si basano su un confronto contro placebo, che è ancora accettabile in assenza di altri trattamenti codificati, o su un confronto con la via sottocutanea, che sta diventando sempre meno accettabile dato che l iniezione provoca dolore. I criteri dei risultati sono gli stessi di quelli utilizzati negli studi sugli adulti: una riduzione del punteggio di utilizzo di medicinali e del punteggio dei sintomi. D altro lato, i parametri secondari devono contemplare un follow up di 3-6 anni per valutare la persistenza nel tempo dell effetto della SLIT e il suo effetto preventivo sullo sviluppo dell asma e sulla comparsa della polisensibilizzazione. Il meccanismo di azione della SLIT è lo stesso nei bambini e negli adulti. L assorbimento dell allergene per via sublinguale è altrettanto buono, se non migliore, nei bambini e vengono utilizzate le stesse dosi. Expressions: Alla fine degli anni 90 vi è stato un boom nello sviluppo della SLIT in pediatria. Quali sono stati gli studi più significativi in questo settore? PROF. J. DE BLIC: Gli studi più significativi sono stati probabilmente nel campo della rinocongiuntivite da polline perché è più facile misurare con punteggi i sintomi nasali rispetto a quelli asmatici. L efficacia nel medio-lungo termine è stata dimostrata da numerosi studi condotti all inizio dell ultimo decennio [2-4]. Uno studio di recente pubblicazione [5], che ha valutato l efficacia a lungo termine della SLIT in bambini asmatici, ha indicato un migliore controllo dell asma con la desensibilizzazione e ha riportato che la terapia di corticosteroide inalato poteva essere sospesa nel 52% dei bambini contro il 9% dei bambini che non erano stati desensibilizzati. Inoltre, l effetto continuava per due anni. La tolleranza alla SLIT è risultata eccellente in tutti gli studi condotti in ambito pediatrico. Non sono stati riferiti shock anafilattici e solo all inizio del trattamento è stato osservato un formicolio localizzato minimo, che poi spariva rapidamente. Expressions: Quali ulteriori sviluppi ci si aspetta nel campo della SLIT pediatrica? PROF. J. DE BLIC: Una delle difficoltà che si presentano utilizzando la SLIT in bambini piccoli è di far loro tenere la soluzione sotto la lingua per due minuti. Lo sviluppo di estratti desensibilizzanti in compresse sarebbe un grande aiuto a questo proposito perché è più facile 6

tenere sotto la lingua una compressa che una soluzione liquida. Uno sviluppo ancora più importante sarebbe la dimostrazione che un bambino molto piccolo sensibilizzato, che abbia un test cutaneo o un RAST positivo ma che sia asintomatico, possa evitare di sviluppare l asma o la sintomatologia allergica grazie alla SLIT. Se ciò venisse provato, sarebbe un risultato piuttosto rivoluzionario perché al momento non si conoscono i modificatori della storia naturale dell asma. Dopo anni di lavoro dedicato alla farmaco-terapia, è giunta l era della desensibilizzazione. I progressi nella standardizzazione dei prodotti, la buona tolleranza e una migliore conoscenza delle indicazioni hanno reso la SLIT un strada promettente per i nuovi trattamenti in pediatria. 1. Burgess JA, Walters EH, Byrnes GB et al. Childhood allergic rhinitis predicts asthma incidence and persistence to middle age: a longitudinal study. J Allergy Clin Immunol 2007;120:863-9. 2. Pajno GB, Morabito L, Barberio G, Parmiani S. Clinical and immunologic effects of long-term sublingual immunotherapy in asthmatic children sensitized to mites: a double-blind, placebocontrolled study. Allergy 2000;55:842-9. 3. Pajno GB, Barberio G, De Luca F, Morabito L, Parmiani S. Prevention of new sensitizations in asthmatic children monosensitized to house dust mite by specific immunotherapy. A six-year follow-up study. Clin Exp Allergy 2001;31:1392-7. 4. Novembre E, Galli E, Landi F et al. Coseasonal sublingual immunotherapy reduces the development of asthma in children with allergic rhinoconjunctivitis. J Allergy Clin Immunol 2004;114:851-7. 5. Ozdemir C, Yazi D, Gocmen I et al. Efficacy of long-term sublingual immunotherapy as an adjunct to pharmacotherapy in house dust mite-allergic children with asthma. Pediatr Allergy Immunol 2007;18:508-15. Focus sulla SLIT nell allergia agli acari della polvere nei bambini Intervista con la Prof.ssa Jocelyne Just, Ospedale Trousseau, Parigi (Francia) Expressions: Quali sono le indicazioni per l immunoterapia sublinguale (SLIT) per gli acari della polvere? PROF.SSA J. JUST: Le indicazioni più certe sono la rinite allergica persistente da moderata a grave, anche associata con asma leggera intermittente o persistente. L asma causata dagli acari della polvere può comparire in età molto giovane, dai 4-5 anni, ma per la rinite l esordio è generalmente più tardi. Expressions: Quali estratti utilizzate? PROF.SSA J. JUST: Utilizziamo allergeni degli acari della polvere che si trovano principalmente nella polvere di casa. Il Dermatophagoides pteronyssinus e il Dermatophagoides farinae sono somministrati separatamente o insieme, a seconda dei risultati dei test. Expressions: Qual è la durata media di un trattamento di desensibilizzazione in un bambino? PROF.SSA J. JUST: La durata dipende dall efficacia, valutata dopo un anno per il polline e dopo un periodo da sei mesi a un anno per gli acari della polvere. Quando la desensibilizzazione è efficace, deve essere mantenuta per almeno 3-5 anni. Più è stato lungo il trattamento di desensibilizzazione, più lungo è l effetto che rimane dopo l interruzione della cura. Expressions: Quale posizione occupa la SLIT tra le misure per eliminare la patologia? PROF.SSA J. JUST: Le patologie allergiche sopravvengono in una situazione genetica particolare, come risposta a fattori ambientali che inducono la produzione di IgE specifiche. E quindi logico che il primo passo da intraprendere sia il controllo dell ambiente. Parallelamente al trattamento con farmaci, la riduzione del carico allergenico permette una riduzione dei sintomi. Una volta che si è così ottenuto il controllo della malattia, la desensibilizzazione può iniziare con la massima possibilità di buona tollerabilità. Per il bambino asmatico, è necessario garantire non solo il controllo dei sintomi clinici, ma anche lo stato normale degli esami funzionali respiratori prima dell inizio della desensibilizzazione. Expressions: Quali risultati di efficacia avete riscontrato? PROF.SSA J. JUST: L efficacia della SLIT per gli acari della polvere è ben consolidata nella rinite allergica; mancano invece studi sulla sua efficacia nell asma infantile. Nella mia esperienza clinica, la SLIT viene riservata a forme di allergie respiratorie persistenti, anche se leggere. Per ottenere migliori risultati è importante iniziare il trattamento il più presto possibile, senza attendere la comparsa di allergie multiple o il remodeling delle vie aeree. Occorre condurre altri studi pediatrici per dimostrare che con la desensibilizzazione per via sublinguale si ottengono i medesimi risultati ottenuti per via sottocutanea, cioè una riduzione del rischio di passaggio da rinite ad asma e di polisensibilizzazione. 7

L'aggiornamento clinico Desensibilizzazione sublinguale nel bambino: Metodologia di uno studio di Fase III Uno studio in doppio cieco, randomizzato, controllato contro placebo è stato condotto con una valida metodologia, garantendo così risultati affidabili. Visita 1 Arruolamento Settimana -4 Screening Visita 2 Visita 3 Inizio V2 + del 2 trattamento settimane L efficacia e la tollerabilità delle compresse per la desensibilizzazione sublinguale nella rinocongiuntivite allergica al polline di graminacee sono ben consolidate negli adulti. Al fine di estendere l indicazione di trattamento alla popolazione pediatrica, nel 2007 è stato condotto sui bambini uno studio multicentrico di Fase III, in 28 centri partecipanti distribuiti in 5 paesi europei (Danimarca, Francia, Germania, Polonia, Spagna). Questo studio randomizzato in doppio cieco, controllato contro placebo, valutava l efficacia e la tollerabilità delle compresse di allergeni da polline di graminacee somministrate per via sublinguale su base giornaliera a bambini affetti da rinocongiuntivite allergica al polline di graminacee da almeno due stagioni polliniche. Lo studio includeva 280 maschi e femmine tra i 5 e i 7 anni, separati in due gruppi di trattamento, 140 con l immunoterapia e 140 con placebo. Estratto di allergene di polline di graminacee 300IR Circa 4 mesi Visita 4 3 settimane prima della stagione Placebo Periodo di trattamento Data stimata di inizio della stagione Visita 5 A metà della stagione Stagione del polline di graminacee Visita 6 Alla fine della stagione Follow-up Data stimata di fine della stagione Visita 7 Fine dello studio V6+2-4 settimane Protocollo dello studio Lo studio condotto su un periodo di 7-8 mesi, comprendeva tre fasi successive e 7 visite per paziente (v. figura sotto). La fase di selezione dei pazienti è iniziata circa 5 mesi prima dell inizio della stagione pollinica. La fase di trattamento (da 6 a 7 mesi) iniziava 4 mesi prima dell inizio presunto della stagione pollinica (visita n. 2) e si terminava alla fine della stagione pollinica (visita n. 6). Nei primi tre giorni di questa fase, la dose iniziale di 100 IR veniva gradualmente aumentata fino a raggiungere un massimo di 300 IR. In seguito i pazienti ricevevano o una compressa desensibilizzante o placebo al giorno fino alla visita n. 6. La fase di follow-up durava due settimane dopo la visita n. 6. Le compresse utilizzate per la desensibilizzazione contenevano un mix di pollini di 5 graminacee (Dactylis glomerata, Poa pratensis, Lolium perenne, Anthoxanthum odoratum e Phleum pratense) in dosi di 100 e 300 IR. Un analisi, effettuata sia all arruolamento, sia alla fine del trattamento, consisteva nel dosaggio di IgE e IgG4 e nel prick test cutaneo specifico per il polline di graminacee. Valutazione dell efficacia e della tollerabilità L efficacia veniva valutata in base alla riduzione dei sintomi e alla diminuzione nel ricorso ai farmaci al bisogno. Il principale criterio di valutazione è stato stabilito sulla base del RTSS (Rhinoconjunctivitis Total Symptom Score - punteggio dei sintomi totali nella rinocongiuntivite) (starnutazione, rinorrea, prurito nasale, congestione nasale, prurito oculare, lacrimazione). I criteri secondari includevano lo score di farmaci (ricorso a terapie sintomatiche), il punteggio combinato (punteggio dei sintomi + punteggio del consumo di farmaci), i punteggi individuali dei sei sintomi della rinocongiuntivite, la proporzione di giorni privi di sintomi e la valutazione complessiva del paziente. La tollerabilità è stata valutata sull incidenza degli effetti avversi, sull esame clinico e sull analisi dei parametri biologici ematici. I risultati di questo ampio studio pediatrico, su cui vi è grande aspettativa, saranno comunicati e pubblicati prossimamente. Prof. U. Wahn, Berlin (Germania) 8

L'aggiornamento scientifico Meccanismi immuni associati alla SLIT: aggiornamento Una migliore comprensione della biologia delle cellule dendritiche sublinguali / orali offre nuove prospettive sui meccanismi di azione associati alla SLIT e fornisce le basi per lo sviluppo di vaccini antiallergici di seconda generazione. I meccanismi della SLIT L immunoterapia sublinguale allergene-specifica (SLIT) è un trattamento delle allergie respiratorie IgE-mediate sicuro, efficace e di lunga durata, sia negli adulti, sia nei bambini [1-2]. I meccanismi immuni associati alla SLIT sono in via di definizione e suggeriscono che le risposte delle cellule T allergene-specifiche sono fondamentali nell induzione della tolleranza per via sublinguale [3]. Gli studi hanno mostrato che durante l immunizzazione sublinguale, l allergene viene catturato dalle cellule dendritiche di Langerhans della mucosa orale che possiedono proprietà tolerogeniche uniche [4-5]. In questo contesto, presentiamo una dettagliata caratterizzazione di tali Cellule Dendritiche (DCs) orali/sublinguali in topi BALB/c. Le DC orali mieloidi o plasmocitoidi, isolate dopo trattamento con collagenasi dei tessuti orali e purificate dalla selezione cellulare, mantengono la loro capacità di catturare, processare e presentare l allergene ai linfociti T CD4+ in vitro. Queste cellule DC orali sono in grado di orientare le risposte dei linfociti T CD4+ verso la produzione di interferone gamma (IFNγ) e di interleuchina 10 (IL10) (cioè una risposta delle cellule Th1 e probabilmente delle cellule T regolatorie). Le DC orali mieloidi CD11b+/CD11c+ e plasmocitoidi B220+/120G8+ mostrano un profilo di espressione del recettore di tipo Toll like receptor (TLR) esteso, simile a quello osservato nelle loro omologhe spleniche. E interessante Le DC CD11b+/CD11cesprimono livelli significativament e alti di TLR2, 4, 5 e 7. Caratterizzazione dei sottogruppi delle cellule dendritiche tolerogeniche in tessuti orali dai topi Sono state condotte analisi di immunoistologia e citometria di flusso utilizzando anticorpi diretti contro vari marker di superficie delle DC. Sono stati identificati tre sottogruppi di DC orali che presentavano una differente distribuzione di tessuto (figura 1, parte sinistra), tra i quali: CD207+ DC Langerhans situati nella stessa mucosa; una sotto-popolazione predominante di DC mieloidi CD11b+/CD11c- e CD11b+/CD11c+, nell interfaccia mucosa/sottomucosa (figura 1); DC plasmocitoidi B220+/120G8+ trovate nei tessuti della sottomucosa. Figura 1. Caratterizzazione delle DC mieloidi orali muscolo Selezione cellulare Tessuti orali sottomucosa mucosa CD11b Quantità relativa / β-actin 16 14 12 10 8 6 4 2 0 TLR1/6 TLR2 TLR3 TLR4 TLR5 TLR7 TLR9 CD11b+, Milza TLR1/6 TLR2 TLR3 TLR4 TLR5 TLR7 TLR9 CD11b+ Oral 9

L'aggiornamento scientifico notare che le DC CD11b+/CD11c-, che rappresentano sul piano quantitativo il principale sottogruppo delle cellule orali che presentano antigeni, esprimono livelli molto alti di TLR2, 4, 5 e 7 (figura 1, parte destra). E significativo che, come esposto di seguito da J.P. Allam, le DC orali di Langerhans, quando sono stimolate dall intermediario dei TLR4, stimolano anche la produzione di IFNγ e di IL10 da parte delle cellule T CD4+, suggerendo che questa potrebbe essere una proprietà generale delle DC orali [5]. Per questi motivi, i sistemi di delivery che puntano alle DC orali così come una selezione degli agonisti dei TLR utilizzati come adiuvanti, in combinazione con gli allergeni, possono entrambi essere di interesse per migliorare l induzione della tolleranza durante la SLIT. Implicazioni cliniche per l immunoterapia sublinguale Abbiamo testato varie formulazioni e adiuvanti in un modello murino di immunoterapia sublinguale. In questo modello, topi BALB/c vengono sensibilizzati all ovalbumina (OVA) e mostrano così una iperreattività delle vie aeree (AHR) immediatamente identificabile associata ad elevati valori di Penh (misurati con una pletismografia del corpo intero) quando confrontata con topi sani (figura 2). Dopo la SLIT con OVA solubile, si osserva una minore riduzione nell'ahr (figura 2). Figure 2. Valutazione delle diverse formulazioni sublinguali e adiuvanti in topi sensibilizzati OVA. Indice di Penh (%) 100 80 60 40 20 0 Sani Sensibilizzati OVA SLIT con OVA solubile SLIT con OVA solubile + TLR2 SLIT con OVA solubile + TLR4 SLIT con OVA solubile + TLR2/4 SLIT con OVA/PSC E' significativo osservare che indirizzando l'ova verso le DC orali con nanoparticelle di polisaccaridi (PSC) mucoadesive o somministrando l'antigene con agonisti dei TLR2 o TLR4 (per esempio Pam3CSK4, OM-294- BA-MP, o probiotici selezionati come il Lactobacillus plantarum) migliora enormemente l'induzione della tolleranza tramite la via sublinguale (figura 2) [6-8]. In concomitanza con questi miglioramenti, tali sistemi di delivery agonisti TLR favoriscono anche la produzione di IFNγ/IL10 da parte di cellule T naive, drenando linfonodi cervicali dopo la SLIT [7-8]. I nostri dati confermano che le DC sublinguali/orali sono orientate verso l'induzione della tolleranza, inducendo risposte Th1 e probabilmente delle cellule T tipo Tr 1. Di conseguenza, occorre sviluppare specificatamente vaccini sublinguali di seconda generazione per indirizzare gli allergeni verso le DC orali nel contesto di segnali mediati dai TLR, al fine di potenziare la produzione di IFNγ/IL10 da parte delle cellule T CD4+. Dr L. Mascarell, Antony (Francia) 1. Wilson DR, Lima MT, Durham SR. Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis: systematic review and meta-analysis. Allergy 2005;60:4-12. 2. Didier A, Malling HJ, Worm M, et al. Optimal dose, efficacy, and safety of once-daily sublingual immunotherapy with a 5-grass pollen tablet for seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2007;120:1338-45. 3. Moingeon P, Batard T, Fadel R, Frati F, Sieber J, Van Overtvelt L. Immune mechanisms of allergen-specific sublingual immunotherapy. Allergy 2006;61:151-65. 4. Allam JP, Novak N, Fuchs C, et al. Characterization of dendritic cells from human oral mucosa: a new Langerhans' cell type with high constitutive FcepsilonRI expression. J Allergy Clin Immunol 2003;112:141-8. 5. Allam JP, Peng WM, Appel T, et al. Toll-like receptor 4 ligation enforces tolerogenic properties of oral mucosal Langerhans cells. J Allergy Clin Immunol 2008;121:368-74 e1. 6. Razafindratsita A, Saint-Lu N, Mascarell L, et al. Improvement of sublingual immunotherapy efficacy with a mucoadhesive allergen formulation. J Allergy Clin Immunol 2007;120:278-85. 7. Van Overtvelt L, Lombardi V, Razafindratsita A, et al. IL-10- Inducing Adjuvants Enhance Sublingual Immunotherapy Efficacy in a Murine Asthma Model. Int Arch Allergy Immunol 2007;145:152-62. 8. Mascarell L, Van Overtvelt L, Lombardi V, et al. A synthetic triacylated pseudo-dipeptide molecule promotes Th1/TReg immune responses and enhances tolerance induction via the sublingual route. Vaccine 2007;26:108-18. 10

Focus: La biologia della cellule di Langerhans della mucosa orale Intervista al Dr Jean Pierre ALLAM, Università di Bonn (Germania) Expressions: E' corretto affermare che, riferendosi alla risposta immunitaria, la mucosa orale è un organo molto particolare? DR J.P. ALLAM: Sì, le sue caratteristiche immunitarie la rendono unica e distinta dalle altre mucose dell organismo. Due tipi di risultati indicano chiaramente che la mucosa orale è in grado di indurre tolleranza agli allergeni. primo, nonostante la microflora orale sia caratterizzata da una colonizzazione microbica molto abbondante, le infezioni batteriche acute sono rare e molto meno gravi che in qualunque altra cavità; secondo, la frequenza delle reazioni allergiche nella cavità orale è molto bassa in confronto ad altre superfici epiteliali del corpo, come la pelle, la mucosa nasale e l'epitelio polmonare. Expressions: Quali sono le principali differenze tra le cellule di Langerhans della mucosa orale (olc) e le cellule di Langerhans epidermiche? DR J.P. ALLAM: Le differenze non risiedono solo nella distribuzione di immuno-recettori acquisiti, come i recettori ad alta affinità per l'immunoglobulina E (Fc epsilon R1), ma riguardano anche i recettori caratteristici del sistema immunitario innato come i recettori Toll like receptor 4 (TLR4). Expressions: Che ruolo giocano i TLR4? DR J.P. ALLAM: L'espressione dei TLR4 sulla superficie delle olc rende possibile a quest'ultime di rispondere ai diversi allergeni batterici presenti nella microflora orale, in particolare i lipopolisaccaridi delle membrane batteriche. Il comportamento immunologico delle olc è stato studiato utilizzando i ligandi del TLR4. E' stato dimostrato che quando i TLR4 vengono attivati, queste cellule acquisiscono un fenotipo tolerogenico che esprime dei marker coinvolti nell'induzione della tolleranza, come il B7 H1 e il B7 H3. Viene inoltre stimolata la produzione di interleuchina. Esperimenti con co-colture di olc e linfociti T hanno mostrato che l'attivazione dei TLR4 è all origine dell induzione di cellule T tolerogeniche che non solo producono alti livelli di TGFbeta ma esprimono anche il fattore di trascrizione Foxp3. Attraverso l'azione dei recettori TLR4, alcuni componenti batterici della microflora orale potrebbero esercitare un effetto regolatorio negativo della risposta immunitaria. Di conseguenza, i ligandi dei TLR4 potrebbero rappresentare una strada interessante nello sviluppo di adiuvanti per l ottimizzazione dell'immunoterapia sublinguale. Expressions: Quali sono gli effetti dell'attivazione dei recettori Fc epsilon R1? DR J.P. ALLAM: Sugli effetti vi è ancora scarsa conoscenza. Tuttavia, risultati preliminari mostrano che l'attivazione di questi recettori caratteristici del sistema immunitario acquisito può: scatenare la produzione di citochine tolerogeniche come l'interleuchina 10 (IL 10) e il TGF beta; stimolare il reclutamento di linfociti T regolatori, tramite la produzione di chemochine come CCL17 e CCL22. La combinazione di queste proprietà legate ai recettori Fc epsilon R1 e TLR4 rendono le cellule di Langerhans della mucosa orale importanti agenti immunitari particolarmente adatti a catturare e trasportare gli antigeni nel corso dell'immunoterapia sublinguale. I ligandi dei TLR4 potrebbero rappresentare una strada promettente nello sviluppo di adiuvanti per l ottimizzazione dell'immunoterapia sublinguale. 11

FORUM I pazienti polisensibili nella realtà allergologica. Parlano della propria esperienza Dott.ssa Maria Angela Tosca, Centro Malattie Allergiche, UO di Pneumologia, Istituto G.Gaslini, Genova. Prof.ssa Erminia Ridolo, Ambulatorio di Allergologia, Dipartimento di Scienze Cliniche Università degli Studi di Parma. Dott. Sebastiano Gangemi e Dott.ssa Luisa Ricciardi, U.O.C. e Scuola di Allergologia e Immunologia Clinica. Dipartimento di Patologia Umana. Policlinico Universitario "G.Martino, "Messina. Acari-Parietaria, i due principali allergeni responsabili di sintomi respiratori nel Sud d'italia. 12 Expressions : Nella sua pratica clinica in quale percentuale vede pazienti polisensibilizzati? DOTT.SSA TOSCA: L atopia, ovvero la predisposizione alla malattie allergiche, è geneticamente determinata ma anche influenzata da fattori ambientali che mantengono o amplificano la risposta immunitaria in senso Th2. L età pediatrica è un periodo cruciale per l orientamento immunitario verso un assetto Th1, quindi protettivo verso l allergia, oppure Th2. Studi recenti effettuati presso l Istituto Gaslini di Genova hanno rilevato che tra i bambini presentatisi al Centro Malattie Allergiche, all età di 3 anni il 60% presenta sensibilizzazione allergica. Una polisensibilizzazione è presente nel 20% dei casi, ma la percentuale sale al 42% a 7 anni e al 60% a 11 anni. In un altro studio su bambini valutati per disturbi respiratori, la sensibilizzazione allergica si riscontra nel 24% dei soggetti a 1 anno, nel 53% a 2 anni e nel 64% a 7 anni. All età di 1 anno non è presente polisensibilizzazione, che si manifesta invece negli anni successivi fino a una percentuale del 57% a 7 anni. Queste osservazioni confermano studi precedenti che avevano riportato che il numero di bambini con polisensibilizzazione tende ad aumentare con l età, fino a raggiungere percentuali anche del 65% tra i 10 e i 17 anni e che la tendenza a passare dalla monosensibilizzazione alla polisensibilizzazione si manifesta già prima dei 5 anni. Da tali dati emerge chiaramente come la monosensibilizzazione costituisca solo l esordio, in età pediatrica, dell atopia che si estrinseca poi in successive sensibilizzazioni fino a configurarsi nel quadro della polisensibilizzazione tipico dell adulto. Expressions : per la sua esperienza, i pazienti polisensibili hanno quadri clinici più gravi dei monosensibili? PROF.SSA RIDOLO: Secondo la mia esperienza, che trova conferma nei risultati dello studio POLISMAIL, nei soggetti polisensibilizzati l esposizione allo stimolo allergenico prolungato e persistente è la causa di quadri clinici di asma e rinite più gravi per intensità e durata, rispetto a quelli evidenziabili nei soggetti monosensibili. Inoltre più spesso sono presenti un rilevante peggioramento della qualità di vita e comorbilità come rinosinusite ed alterazioni del sonno.

Exp-italien 28 5/06/08 10:59 Page 13 Expressions : Quali sono gli allergeni maggiormente implicati nelle polisensibilizzazioni? DOTT. GANGEMI: Le polisensibilizzazioni possono variare in base agli allergeni maggiormente presenti nelle diverse aeree geografiche. Per quanto concerne la nostra area i dati riguardano non solo al parte nord-orientale della Sicilia ma un bacino di utenza più ampio che comprende anche la Calabria Meridionale. In questa zona la più frequente polisensibilizzazione è rappresentata dall'associazione Acari-Parietaria, i due principali allergeni responsabili di sintomi respiratori nel Sud d'italia. A questi due allergeni si associano spesso anche le Graminacee. Segue l'associazione Acari-Parietaria-Graminacee-Olivo e quella Acari-Parietaria-Olivo. l'"allergen avoidance" nel caso di sensibilizzazione agli acari, micofiti e derivati epidermici di animali. L'Immunoterapia specifica viene consigliata quando dal punto di vista clinico è possibile individuare l'allergene che maggiormente incide sulla sintomatologia (p.es. ITS per Parietaria se i sintomi compaiono in Febbraio-Marzo e continuano fino all'autunno o per Acari se i sintomi prevalgono in autunno e nel periodo invernale e così via). E' stato inoltre riportato in letteratura, anche dal nostro gruppo, che l'its riduce l'eventualità di nuove sensibilizzazioni; il trattamento, quindi, dei polisensibili con immunoterapia specifica per gli estratti allergenici considerati clinicamente rilevanti potrebbe agire bloccando il trend verso ulteriori nuove sensibilizzazioni in questi pazienti, evidentemente, particolarmente predisposti. Expressions : che approccio terapeutico viene considerato nel caso di polisensibilizzazioni? Quando viene prescritta l immunoterapia specifica? DOTT.SSA RICCIARDI: Il paziente viene trattato come il monosensibile con la prescrizione dei farmaci richiesti dal caso e consigliando 13

RASSEGNA STAMPA Cox L. Curr Allergy Asthma Rep 2007;7:410-20. L'immunologia sublinguale nell'asma e nella rinite allergica del bambino L immunoterapia specifica è l'unico trattamento in grado di modificare la progressione naturale della malattia nell'asma e nella rinite allergica. L'immunoterapia sublinguale (SLIT) sembra avere un profilo di tollerabilità migliore della via sottocutanea, un fatto che potrebbe estendere le indicazioni d'uso a bambini piccoli per esempio. La maggior parte degli studi condotti specificatamente in pediatria hanno dato prova dell efficacia clinica della SLIT. Tuttavia circa il 29% di tali studi non permettono di rilevare l efficacia tramite un miglioramento nel punteggio dei sintomi e dell utilizzo di farmaci nel primo anno di trattamento. Inoltre, nonostante questa efficacia sia stata osservata con diverse dosi di allergeni, non è stata definita la dose ideale. La tollerabilità della SLIT è buona anche in età molto giovane. Questo rapporto riferisce tuttavia due casi di anafilassi. La SLIT è un trattamento promettente in pediatria, che potrebbe ampliare il campo delle indicazioni di desensibilizzazione, grazie in particolare alla buona tollerabilità che rende possibile la somministrazione a casa. Alcune questioni, come la dose ottimale, rimangono tuttavia ancora da chiarire. Moingeon P, Hrabina M, Bergmann KC et al. Int Arch Allergy Immunol 2008;146:338-42. Interesse di un mix di pollini di 5 graminacee in immunoterapia I n Europa, i pazienti sono esposti simultaneamente a pollini multipli di varie specie di graminacee. A causa della sovrapposizione dei calendari di pollinazione e della rassomiglianza morfologica dei granuli pollinici, le conte polliniche non permettono di identificare con precisione l esposizione. Inoltre, la significativa immunogenicità crociata tra gli allergeni maggiori dei pollini di graminacee, a causa dell alto livello di corrispondenza delle sequenze di amminoacidi, mostra che né il dosaggio di IgE, né i prick test cutanei permettono di identificare le specie di graminacee coinvolte nella sensibilizzazione dei pazienti. Tuttavia, gli allergeni del polline contengono anche epitopi specie-specifici, riconosciuti dalle cellule T e B, ed esistono differenze quantitative sostanziali nella composizione degli allergeni dei pollini delle varie specie di graminacee. In questo contesto, è stata validata una combinazione di pollini di graminacee comuni, che include l Anthoxanthum odoratum, la Dactylis glomerata, il Lolium perenne, il Phleum pratense e la Poa pratensis. In effetti: la sua efficacia e tollerabilità clinica sono state stabilite; la combinazione riflette le condizioni di esposizione naturale e sensibilizzazione dei pazienti; la composizione costante e ben bilanciata di allergeni maggiori permette l estensione della gamma di epitopi presenti nel vaccino. 14

Didier A, Malling HJ, Worm M et al. J Allergy Clin Immunol 2007;120:1338-45. Le compresse di desensibilizzazione sublinguale nella rinite allergica stagionale Uno studio multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, controllato contro placebo è stato realizzato per valutare l efficacia e la tollerabilità dell immunoterapia sublinguale in compresse per la rinite allergica stagionale e per determinare la dose ottimale. Tra dicembre 2004 e settembre 2005, sono stati inclusi nello studio 628 pazienti di 42 centri in 10 paesi europei che presentavano una rinocongiunivite allergica da polline di graminacee. Hanno ricevuto, nella formulazione di una compressa al giorno, o un mix standardizzato di 5 pollini di graminacee (100 IR, 300 IR, or 500 IR) o un placebo. Il trattamento è iniziato 4 mesi prima della stagione pollinica ed è continuato per tutta la stagione. I risultati hanno confermato l efficacia e la tollerabilità dell immunoterapia sublinguale nelle dosi 300IR e 500IR durante la stagione pollinica. Il punteggio generale mediano dei sintomi migliorava significativamente a 37% (300 IR) e a 35% (500 IR) rispetto ai pazienti trattati a placebo. Questa efficacia non è stata riscontrata però con la dose da 100 IR. L analisi dei criteri di efficacia secondaria (punteggio di ognuno dei sintomi, ricorso a trattamenti sintomatici, qualità di vita) conferma l efficacia delle dosi di 300 IR e 500 IR. Non sono stati riportati casi di gravi effetti secondari. In conclusione, il rapporto rischio/beneficio da questo studio è in favore dell utilizzo nella pratica clinica delle compresse in dosi di 300 IR. Demoly P, Didier A, Mathelier-Fusade M et al. Allergy 2008 (in press) Come è percepita a rinite allergica? Il punto di vista dei pazienti e dei medici L o scopo di questa ricerca era fornire una fotografia delle percezioni del trattamento della rinite allergica e dell immunoterapia specifica (ITS), attraverso la doppia prospettiva di un campione rappresentativo di pazienti allergici (n=453) e di medici (n = 400). Sembra che la ITS sia nota a circa la metà dei pazienti. Tra loro, il 56% ha una immagine positiva della ITS, che considerano correlata a un miglioramento della qualità di vita e di benessere. Quando vi è una percezione negativa, questa nasce dalla durata e dalle costrizioni del trattamento e dall incertezza sull esito. Più della metà dei pazienti a cui è stata suggerita la ITS ha accettato il trattamento e circa il 60% ne è rimasto soddisfatto. La disponibilità futura di compresse sublinguali di desensibilizzazione è stata percepita positivamente sia dai pazienti, sia dai medici. Tuttavia, questa ricerca indica che troppi pazienti sono ancora rassegnati al loro destino in termini di rinite allergica e che tentano di conviverci senza ricorrere al medico. 15

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