Università Commerciale Luigi Bocconi Anno Accademico 2012-2013 2013 Scienza delle Finanze CLEACC classe 12 SISTEMA SANITARIO Francesco Dal Santo
SISTEMA SANITARIO Sistema sanitario: due modelli polari Gli inconvenienti del modello privato Modalità di intervento pubblico Domanda di assicurazione: avversione al rischio Copertura ottimale: derivazione Copertura ottimale: rappresentazione grafica la linea di incertezza copertura ottimale con premi equi Offerta di assicurazione Mercato assicurativo efficiente I limiti del mercato assicurativo Rischi non indipendenti Eterogeneità della popolazione Asimmetria informativa e selezione avversa Asimmetria informativa e azzardo morale Azzardo morale e spesa pubblica Limiti del sistema pubblico Sistema sanitario i USA Sistema sanitario UK Sistema sanitario Italia
Chi spende di più? (Ocse, 2010, dati riferiti al 2008) Spesa totale Spesa pro capite 18,0 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 11,2 Spesa sanitaria totale in % del PIL 10,5 9,1 9,4 8,7 16,0 8000 7000 6000 5000 4000 3000 Spesa pro capite in US$ PPP 3696 3737 3470 2870 3129 7538 4,0 2000 2,0 1000 0,0 France Germany Italy Sweden United Kingdom United States 0 France Germany Italy Sweden United Kingdom United States
Spesa pubblica o spesa privata? (Ocse, 2010, dati riferiti al 2008) 90,0 82,6 80,00 70,0 77,8 76,8 77,2 Spesa pubblica in % su totale spesa privata in % su totale 60,0 50,0 46,5 40,0 30,0 20,0 10,00 0,0 France Germany Italy United Kingdom United States
Chi ottiene migliori risultati? (Ocse, 2009, dati riferiti al 2007) 8 86 Tasso di fecondità per donna (figli per donna 15-49) 7 6 5 Mortalità infantile (su 1000 nati) 4,8 6,7 84 82 80 82,9 81,1 84,1 84 82,4 80,7 4 3,8 3,8 3,7 78 78,7 77,1 77,2 77,2 78,4 3 2 2,5 1,85 2,9 1,96 2,1 76 74 Speranza di vita donne (2006) 75,1 1 1,39 1,34 72 Speranza di vita uomini (2006) 0 Svezia Regno Unito Francia Germania Italia Stati Uniti 70 Svezia Regno Unito Francia Germania Italia Stati Uniti
Sistema sanitario: due modelli polari Modello privatistico fondato su meccanismi di tipo assicurativo (la malattia come evento aleatorio contro il quale ci si assicura sul mercato a fronte del pagamento di un premio). Modello pubblico dove: finanziamento obbligatorio di tipo fiscale; erogazione di prestazioni presso strutture di proprietà collettiva, a prescindere dall esposizione individuale al rischio. Realtà di contaminazione tra i due modelli in un quadro regolatorio definito a livello legislativo.
Gli inconvenienti e del modello o privato Equità Diritto alla salute è un diritto sociale, riconosciuto a tutti gli appartenenti ad una collettività. Accesso alle cure mediche deve rispondere a principi equitativi e non deve essere legato alla capacità d acquisto, dacquisto, ossia al reddito del paziente: art. 32 della Costituzione: La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Il modello privato può risultare iniquo. Efficienza Il modello privato può risultare inefficiente a causa di esternalità positive: il consumo di alcuni servizi sanitari genera un esternalità positiva (es. vaccinazione contro malattie epidemiche).
Gli inconvenienti del modello privato Assenza di informazione Iconsumatorinonsonoingradodi non sono di valutare correttamente le caratteristiche del bene (applicazione del «mercato dei bidoni»). Nella sanità errori di scelta sono irreversibili e molto costosi. Fallimenti dei mercati assicurativi privati dovuti a: 1) impossibilità di copertura dei rischi correlati; 2) mancanza di copertura per coloro che hanno un rischio elevato (assenza di offerta) e di coloro che hanno redditi bassi (assenza di domanda); 3) informazione asimmetrica fra assicurato e assicuratore per: 3.1) selezione avversa: l assicuratore non conosce il rischio fronteggiato dall assicurato; ass ato; 3.2) azzardo morale: l assicuratore non può controllare il comportamento dell assicurato dopo la stipulazione del contratto.
Modalità di intervento pubblico 1) Regolamentare il settore privato dell offerta dei servizi sanitari contro asimmetrie informative fra offerta e domanda: - regolamentazione all accesso alla professione tramite albi; - divieti di pubblicità oppure tariffari professionali per evitare concorrenza di prezzo; - regolamentazione per l introduzione di nuovi farmaci. 2) Operare attraverso il sistema fiscale (sussidi o deducibilità) per incentivare/disincentivare i i consumi sanitari. i 3) Gestire direttamente la distribuzione (acquistando dal settore privato) o la produzione dei servizi sanitari (ospedali pubblici). 4) Imporre l obbligo di consumo (vaccinazione). 5) Promuovere un finanziamento totale o parziale della spesa sanitaria attraverso il prelievo obbligatorio.
Schema di analisi Il mercato assicurativo: la domanda di assicurazione; l offerta di assicurazione; l equilibrio efficiente. I fallimenti del mercato assicurativo sanitario. I problemi del sistema sanitario pubblico. Il sistema sanitario in Italia e in altri Paesi.
Domanda di assicurazione Perché gli individui richiedono una qualche forma di assicurazione? Aleatorietà del bene salute: la perdita del bene salute è associata a una riduzione considerevole del reddito (mancato guadagno + spese per cure mediche). Avversione individuale al rischio: un individuo è avverso al rischio se, dovendo scegliere tra un reddito certo X ed un reddito aleatorio (lotteria) con valore atteso X, sceglie il reddito certo. Se c è avversione al rischio, l individuo è disposto a pagare un prezzo per evitare di correre dei rischi: da qui nasce la domanda di assicurazione.
Domanda di assicurazione: avversione al rischio Definiamo: w = reddito se l individuo non si ammala; d = danno se l individuo si ammala; = probabilità di malattia. Distinguiamo due stati del mondo: 1 - favorevole (salute), consegue W 1 =w, con probabilità (1- ); 2 - sfavorevole (malattia), consegue W 2 =w-d, con probabilità. In questo caso si dice che l individuo è di fronte ad una lotteria di reddito: W=(W 1,W 2 ). L utilità che l individuo trae da questa lotteria è data da: E( U ) U ( W ) (1 ) U ( W ) 2 1 e si definisce utilità attesa dalla lotteria.
Domanda di assicurazione: avversione al rischio Definiamo: valore atteso della lotteria: w w (1 ) ( w d) che è la media ponderata dei redditi nei due stati del mondo; w U w utilità che l individuo conseguirebbe se fosse certo: ; certo equivalente (CE), ovvero quel reddito tale che Esiste avversione al rischio se: ( ) U Ce E U E(U) < U w ovvero se CE < w
Domanda di assicurazione: avversione al rischio Esempio: w= 1000; d=100; = 60%. Distinguiamo due stati del mondo: 1 - favorevole (salute), consegue W 1 =1000, con probabilità 40% (1-60%); 2 - sfavorevole (malattia), consegue W 2 =1000-100=900, con probabilità 60%. L utilità attesa da questa lotteria è data da: E( U ) 60% U (900) 40% U (1000) che è una media ponderata delle utilità nei due stati del mondo.
Domanda di assicurazione: avversione al rischio Esempio: Il valore atteso della lotteria è pari a: w 1000 (1 60%) (1000 100) 60%=400+540=940 L individuo è avverso al rischio se E( U ) 60% U (900) 40% U (1000) U (940) ovvero se CE < 940 La differenza tra 940 e CE indica la spesa che l individuo è disposto a sostenere per conseguire con certezza un livello di utilità pari a quello incerto. Viceversa l individuo id sarebbe neutrale al rischio se E(U)=U(940) U(940) (ad esempio se U(y)=y) e amante del rischio se E(U)>U(940).
Domanda di assicurazione: avversione al rischio Avversione al rischio implica: U w EU CE < valore atteso U(w) Utilità U( W ) (1 ) U ( W ) ( 2 W1 W 2 CE w W 1 Reddito
Domanda di assicurazione: avversione al rischio Un contratto di assicurazione è un contratto tra assicurati avversi al rischio e assicuratori neutrali al rischio. In un contratto tt di assicurazione i contro un danno di entità d che avviene con probabilità, definiamo: il risarcimento q, q d, da pagare se l assicurato subisce il danno; il premio unitario p (=per unità di risarcimento); il premio complessivo pq, pagato dall assicurato per avere la copertura ed espresso in percentuale di q (0<p 1). Un contratto tt di assicurazione i in cui q>0 e p<1 modifica il reddito nei due stati del mondo riducendo la variabilità della lotteria di reddito.
Domanda di assicurazione: avversione al rischio Confronto tra i redditi nei due stati del mondo con e senza assicurazione Stato del mondo Probabilità Reddito Favorevole: no malattia (1- ) se non c è assicurazione W 1 =w se c è assicurazione W 1 =w-pq <w se q>0 Sfavorevole: malattia se non c è assicurazione W 2 =w-d se c è assicurazione W 2 =w-d-pq+q W 2 =w-d+q(1-p) >w-d se p<1 Effetto dell assicurazione: riduzione della variabilità delle lotterie di reddito se q>0 e p<1 (infatti: se q W 1 e W 2, ma W 2 <W 1 q<d); annullamento della variabilità, cioè W 1=W 2, se q=d.
Domanda di assicurazione: avversione al rischio Definizioni copertura assicurativa (o risarcimento) q: - completa se q=d - parziale se q<d premio unitario p: - attuarialmente t equo se p= - iniquo se p> Definiamo i con q* la copertura richiesta dagli individui id i (=domanda d di assicurazione) e assumiamo che gli individui siano in condizioni di scegliere q* massimizzando la propria p utilità attesa ovvero assumiamo che q* sia la quantità ottimale nelle condizioni date.
Domanda di assicurazione: avversione al rischio È possibile dimostrare che: se p=, allora q*=d se il premio è attuarialmente equo, allora la copertura ottimale è completa; se p>, allora q*<d se il premio è iniquo, allora la copertura ottimale è parziale. N.B.: p< non sarebbe possibile perché determinerebbe profitti negativi per la compagnia di assicurazione (vedi infra).
Copertura ottimale: derivazione Partiamo dalla nozione di reddito nello stato del mondo 1 (favorevole) ed esprimiamo la domanda di assicurazione in funzione di w, di p e di W 1 : (1) W 1 = w - p q pq = w - W 1 q = w/p - W 1 /p Sostituiamo questa espressione nella (2): (2) W 2 = w - d + (1-p) q W 2 = w - d + (1-p) [w/p - W 1 /p] W 2 = w - d+( (w/p) -w-[(1-p)/p] W 1 W 2 = [w/p - d] - [(1-p)/p] W 1 Questa espressione è il vincolo di bilancio per l individuo che si vuole assicurare. La sua pendenza è: -(1-p)/p.
Copertura ottimale: derivazione Funzione di U attesa è: E(U) = U(W 2 2) + (1- ) U(W 1 1) Pendenza della curva di indifferenza: U U de( U ) dw2 (1 ) dw1 0 W2 W1 dw2 U '( W1 ) (1 ) ' dw U ( W ) 1 2 La pendenza indica il saggio marginale di sostituzione (SMS) tra il reddito nei due stati del mondo.
Copertura ottimale: derivazione Nel punto di ottimo il vincolo di bilancio e la curva di indifferenza devono essere tangenti: SMS = -(1-p)/p Se i premi sono attuarialmente equi (p= ) la copertura ottimale è completa (q*=d). Infatti in questo caso: -[(1-p)/p] [U (W 1 )/U (W 2 )] = -(1-p)/p quindi: U (W 1 ) = U (W 2 ) W 1 = W 2 q*= d. Al contrario se p> la copertura ottimale è parziale q*<d. 1 In questo caso: U '( W ) (1 ) (1 p ) ' U ( W 2 ) p U '( W 1 ) (1 p ) (1 ) / 1 ' U ( W ) p 2 ' 1 2 1 2 U '( W ) U ( W ), W W q d
Copertura ottimale: rappresentazione grafica W 2 w-d Redditi senza assicurazione W 2 = [w/p d] [(1-p)/p] W 1 w W 1
Rappresentazione grafica: la linea della certezza (d=q) W 2 2 Redditi con copertura completa w-pq w-pq W 1
Rappresentazione grafica: copertura ottimale con premi equi W 2 w-d-pq+q Equilibrio con assicurazione se p premio equo: q=d w-d Equilibrio senza assicurazione W 2 = [w/p d] [(1-p)/p] W 1 w-pq w W 1
Rappresentazione grafica: copertura ottimale con premi non equi W 2 w+(1-p)q-d w-d Equilibrio con assicurazione se p iniquo, q<d Equilibrio senza assicurazione W 2 = [w/p d] [(1-p)/p] W 1 w-pq w W 1
Offerta di assicurazione Ipotizziamo che: ci sia concorrenza perfetta nel mercato assicurativo; non ci siano spese generali o costi di amministrazione; ci sia perfetta e simmetrica informazione sui rischi; allora è dimostrabile che le compagnie di assicurazione offrono premi equi.
Offerta di assicurazione Un assicurazione decide quale copertura assicurativa offrire e l entità dei premi da richiedere sulla base dei ricavi e dei costi attesi. I ricavi attesi da una compagnia di assicurazione sono pari al valore atteso dei premi complessivamente pagati dagli assicurati (pari a N). Ricavi i attesi = Npq Se non ci sono spese generali o costi di amministrazione, i costi attesi sono pari ai risarcimenti attesi: l impresa opera come semplice intermediario di un accordo mutualistico, raccogliendo un premio complessivo pari alla perdita sociale e redistribuendolo come risarcimento a chi è stato sfavorevolmente colpito dal caso. Costi attesi = N q
Offerta di assicurazione In caso di concorrenza perfetta gli (extra) profitti attesi sono nulli: Profitti attesi = ricavi attesi - costi attesi = 0 ricavi attesi = costi attesi. Quindi concorrenza perfetta + no spese o costi amm. => profitti attesi = Npq-N q q = 0 ossia p= e quindi premi equi => copertura completa.
Mercato assicurativo efficiente Quindi se: concorrenza perfetta + no spese generali sul lato offerta + informazione perfetta e simmetrica; avversione al rischio e massimizzazione utilità attesa sul lato domanda allora il mercato assicurativo è efficiente e porta alla copertura completa di tutti i rischi.
I limiti del mercato assicurativo Anche se assumiamo l assenza di spese o costi generali e di potere di mercato, il mercato assicurativo fallisce : 1) quando i rischi individuali sono correlati (=non indipendenti) perché il risk pooling diventa impossibile; 2) quando la popolazione non è omogenea rispetto al rischio perché i soggetti ad alto rischio potrebbero non essere in grado di assicurarsi; 3) quando si verifica un asimmetria informativa a danno della compagnia che si concretizza in: 3.1) selezione avversa: la compagnia non è in grado di discriminare fra le diverse classi di rischio e potrebbe essere costretta a fissare un premio «medio» uguale per tutte le classi di individui; 3.2) azzardo morale: la compagnia non riesce ad osservare le azioni degli assicurati dopo il contratto e queste azioni provocano un aumento del rischio o dei risarcimenti da pagare.
Rischi non indipendenti Se i rischi individuali sono fortemente correlati allora il mercato assicurativo può non essere attivo sul lato dell offerta: l assicuratore non è in grado di ridurre il rischio medio (no risk pooling); l assicuratore non è disposto ad offrire copertura. Casi di rischi sociali: epidemie inflazione catastrofi naturali disoccupazione
Eterogeneità della popolazionep Non tutti gli individui sono caratterizzati dalla stessa probabilità di evento negativo: Se i rischi individuali sono differenziati: - alti rischi H (anziani, malattie croniche, ) - bassi rischi L (giovani) problemi di assicurabilità per gli alti rischi: H 1, ma allora con premi attuarialmente equi: H q q (premio totale = risarcimento). Per i poveri (in particolare se sono ad alto rischio) potrebbero p ( p ) p emergere vincoli reddituali che determinano l incapacità al pagamento del premio.
Asimmetria informativa e selezione avversa È possibile che la compagnia non sappia distinguere tra individui a basso rischio e individui id i ad alto rischio. Dati N individui da assicurare, la compagnia assicuratrice sa che: ci sono N H individui id i ad alto rischio ( = ( H ); ci sono N L individui a basso rischio ( = L < H ); ma non sa quale individuo id appartiene al primo gruppo e quale al secondo gruppo. La compagnia deve applicare un premio unico p per tutti gli assicurati (N H +N L =N).
Asimmetria informativa e selezione avversa Manteniamo l assunzione di concorrenza perfetta (=zero profitti attesi) e assenza di spese amministrative e costi generali: Profitto atteso = Npq-N H H q-n L L q = 0 q (Np-N N H H -N L L )=0 (Np-N H H -N L L ) = 0 p = (N H /N) H + (N L /N) L => il premio è uguale alla probabilità media di ammalarsi. Dal punto di vista degli individui che sanno di essere ad alto rischio è conveniente assicurarsi: p=(n H /N) H + (N L /N) L < H (N L /N) L < H (1- N H /N) (N L /N) L < H (N-N H )/N L < H
Asimmetria informativa e selezione avversa Dal punto di vista degli individui che sanno di essere a basso rischio non è conveniente assicurarsi: i p = (N H /N) H + (N L /N) L > L (N H /N) H >(1-N L /N) L (N H /N) H > L (N-N L )/N H > L Ma se si assicurano solo gli individui ad alto rischio dal punto di vista della compagnia peggiora la qualità media degli assicurati, e questo porterà ad un ulteriore aumento dei premi, con ulteriore peggioramento del rischio medio degli assicurati. Esito finale: la compagnia fa bancarotta oppure offre copertura completa solo agli individui ad alto rischio (la copertura per i bassi rischi è incompleta). Rimedio possibile: acquisizione di informazioni sul grado di rischio del singolo assicurato.
Asimmetria informativa e azzardo morale L asimmetria può riguardare un azione non osservata dall assicuratore al momento della conclusione del contratto, perché svolta successivamente: il fatto di essere assicurato può indurre l individuo a ridurre le attività di prevenzione; l assicurato ottiene una disponibilità addizionale di risorse superiore rispetto a quanto è possibile prevedere al momento della stipulazione del contratto assicurativo.
Asimmetria informativa e azzardo morale Supponiamo che la domanda di cure mediche (o farmaci) sia inversamente proporzionale al prezzo. Le cure sono invece offerte ad un prezzo costante, p. Il premio versato dall assicurato assicurato è dato da pq*. Un impresa assicuratrice stipula quindi il contratto di assicurazione. Se l impresa limpresa assicuratrice è in grado di controllare la domanda di cure (farmaci) dopo la conclusione del contratto, allora non ci sono problemi di azzardo morale. Se, invece, questo controllo non è possibile, allora si manifesta un problema di azzardo morale: dopo la conclusione del contratto la domanda di cure mediche sarà superiore a quella prevista e l esborso per la compagnia sarà superiore a quello preventivato (squilibrio di bilancio).
Asimmetria informativa e azzardo morale Ipotesi che i farmaci vengano consumati da chi avrebbe un disponibilità a pagare (=utilità) almeno pari a p. Ma il farmaco è utile fino a q. p q* q
Asimmetria informativa e azzardo morale Dopo la conclusione del contratto, gli assicurati possono domandare più farmaci di quelli previsti (azione nascosta al momento della conclusione del contratto). In questo modo gli assicurati sfruttano il fatto che sia garantita la copertura integrale della spesa farmaceutica. La quantità massima consumata è q e il risarcimento può arrivare a fino a pq e quindi superiore e all ammontare dei premi ricevuti: squilibrio di bilancio per la compagnia di assicurazione.
Asimmetria informativa e azzardo morale Per evitare questo problema vengono utilizzate forme di compartecipazione alla spesa farmaceutica: metodo della quota deducibile: q=d-f metodo della coassicurazione: q=(1-h)d, 1>h>0. Efficacia limitata a causa di: rigidità della domanda; necessità di garantire un certo grado di copertura del rischio; incentivi fiscali (deduzioni fiscali dei premi in capo al datore di lavoro o al lavoratore). Anche un sistema pubblico può essere caratterizzato da un problema di azzardo morale e, più in generale, da una eccessiva espansione della spesa.
Azzardo morale e spesa pubblica Oltre ai metodi di compartecipazione possono essere utilizzati: Pagamento per prestazione (fee for service): pagamento della prestazione definito it ex post sulla base delle cure effettivamente prestate. - Positivo per la qualità del servizio. - Non limita l espansione della spesa. Raggruppamento omogeneo diagnostico DRG: pagamento della prestazione sulla base della diagnosi formulata ex ante che colloca le cure in un certo gruppo diagnostico. - Negativo per la qualità del servizio (cure inadeguate per casi difficili). - Positivo per la dimensione della spesa (ma necessario monitoraggio per evitare attribuzioni non corrette in DRG più remunerativi). Quota capitaria (capitation): pagamento fisso per paziente. - Bassa qualità. - Incentivo a minimizzare i costi del trattamento medico. => HMO come soluzione ai diversi metodi: premio prefissato + estensione della copertura sulla base dell entità del premio pagato + eventuali cure prestate in strutture sotto controllo HMO (contenimento dei costi, ma selezione avversa).
Limiti del sistema pubblico Inefficienza nella produzione Razionamento basato sulle liste d attesa Pianificazione a livello centrale => scarsa flessibilità: assenza di adeguamento alle particolari esigenze dei pazienti
Sistema sanitario USA Negli USA l 84% della popolazione gode di copertura assicurativa. La gran parte degli assicurati (59,5%) 5%) ha uno schema assicurativo pagato dal datore di lavoro: il pagamento dei premi assicurativi sanitari cessa dunque alla fine del rapporto lavorativo (in particolare non è corrisposto per gli anziani). La parte residua della popolazione assicurata (anziani o poveri) gode di una copertura pubblica finanziata con contributi a carico della fiscalità generale: MEDICARE garantisce alla popolazione anziana (senza limite di reddito) l assistenza medica non ospedaliera (vs premio individuale) e l assistenza ospedaliera (fino a un max di 90 gg.), finanziata i da un prelievo sulle retribuzioni i i dei lavoratori attivi; i MEDICAID offre copertura alla popolazione povera non anziana. Il 16% non gode di nessuna copertura assicurativa (vd. eterogeneità): individui non abbastanza poveri, non anziani, lavoratori autonomi o lavoratori dipendenti di imprese medio-piccole, i cui titolari non sono disposti a pagare i contributi sanitari
Riforma Obama: Sistema sanitario USA Obbligo di assicurazione. Impossibilità di rifiuto di rischi non favorevoli da parte delle compagnie assicurative. Exchange: i small business possono aggregarsi e cercare contratti migliori in una sorta di borsa del mercato assicurativo. Il governo interviene direttamente con sussidi per chi non può permettersi il pagamento dei premi. Inoltre, i criteri per ricevere Medicaid sono meno stringenti.
Sistema sanitario UK Riforma 1989: introduzione di meccanismi concorrenziali, rimanendo nell ambito di un servizio i pubblico (miglioramento dell efficienza i dell uso delle risorse impiegate). Separazione tra soggetti che acquistano per conto dei propri pazienti prestazioni mediche (purchasers) e soggetti che forniscono cure mediche (providers). Purchasers: sono unità sanitarie locali o associazioni di medici di base dotate di budget autonomo; a loro viene assegnata una quota o pagamento fisso per paziente (differenziato per caratteristiche (età) dei pazienti per evitare fenomeni di selezione avversa o cream-skimming); gestiscono al meglio le risorse ricevute ricercando le modalità di cura più efficaci ed economiche tra tutti i possibili providers (pubblici o privati) mediante un processo concorrenziale.
Sistema sanitario Italia Obiettivi e caratteristiche del Sistema Sanitario Nazionale - SSN (1978): estensione della copertura assicurativa a tutti i cittadini; finanziamento fondato sulla fiscalità generale; gratuità del servizio per l utente finale; coinvolgimento dei diversi livelli di governo nella gestione del servizio: al governo centrale il compito di definire l entità del finanziamento (Fondo Sanitario) e ripartirlo tra le regioni; alle Regioni la programmazione e ripartizione territoriale degli interventi; alle USL (a livello comunale) la funzione gestionale; perequazione territoriale dell intervento pubblico (omogeneizzazione dei livelli di spesa nelle diverse regioni).
Obiettivi raggiunti Risultati positivi nei primi decenni dall introduzione del SSN: estensione dell assistenza sanitaria; miglioramento dei livelli di prestazione nelle regioni più povere; mantenimento della spesa pubblica a livelli contenuti dal 5,2% sul PIL mantenimento della spesa pubblica a livelli contenuti dal 5,2% sul PIL del 1978 al 7% nel 2008, in Francia si è passati dal 5,6% del 1980 all 8,7% del 2008, in Germania dal 5,5% del 1980 all 8,6% del 2008.
Problemi Problemi: sistematico sottofinanziamento: risorse modeste, prestazioni di scarsa qualità; sprechi e inefficienze (rimborso basato sul principio delle risorse impiegate e non del servizio reso a prezzo prefissato); distorsioni nelle procedure decisionali tra livelli di governo (Regioni/Stato); remunerazione del personale sanitario scarsamente incentivante. A partire dal 1992 sono state varate diverse riforme: finanziamento; fornitura dei servizi: introdurre elementi concorrenziali e devolvere responsabilità alle Regioni (anche per finanziamento).
Riforma del SSN Dopo scandali ed eccessiva spesa, il sistema è stato riformato dalla legge 502/1992: separazione acquirenti/fornitori. Gli acquirenti sono le ASL e le Regioni, fornitori sono Aziende Ospedaliere (pubbliche) e cliniche private (accreditamento); managerialità: ogni ASL (prima USL) è gestita da un Direttore generale nominato dalla Regione. Il contratto è di tipo privatistico, basato sulle performance; le Aziende ospedaliere dovrebbero divenire aziende pubbliche autonome indipendenti; remunerazione delle strutture ospedaliere secondo i DRG (ROD); In sostanza, si introduce il sistema dei quasi-mercati britannico, anche se importando il meccanismo di pagamento prospettico dagli USA.
Riforma del SSN Risultati ottenuti: Il sistema italiano è stato classificato secondo solo a quello francese dall OMS: la copertura è totale e gratuita. Ciò, oltre a garantire il soddisfacimento di un principio etico, aumenta l efficienza del sistema; cream-skimmingg assicurativo non esiste; prevenzione e politiche sanitarie più facilmente implementabili. Le prestazioni di servizi sono migliorate anche nelle regioni più povere. La spesa cresce costantemente, ma nei limiti degli altri paesi OCSE. Problemi del sistema attuale: In Regioni dove la competizione è stata introdotta: incentivo al cream-skimming nella selezione delle patologie da trattare (al privato i piccoli interventi poco rischiosi e poco costosi, al pubblico gli interventi più importanti, più rari e costosi); incentivo a creare interventi; importanza della fase di controllo dell appropriatezza dei ricoveri. Il mercato, in questo senso, non può funzionare senza un forte e constante intervento del regolatore. Molteplicità dei sistemi e disomogeneità delle prestazioni. Costante tensione finanziaria sia a livello nazionale sia fra Regioni.
Molteplicità dei sistemi sanitari Modello integrato La percentuale di posti letto a gestione diretta delle ASL è maggiore del 66% Valle d Aosta, Trento, Bolzano, Abruzzo, Molise, Sardegna. Modello misto-quasi integrato La percentuale di posti letto a gestione diretta delle ASL è compresa fra 40%-66% Liguria, Umbria, Marche, Basilicata, Calabria, Piemonte, Emilia-Romagna, Toscana, Puglia. Modello misto-quasi separato La percentuale di posti letto a gestione diretta delle ASL è compresa fra 20%-40% Friuli V.G., Lazio, Campania, Sicilia. Modello separato La percentuale di posti letto a gestione diretta delle ASL è minore del 1% Lombardia.