Logo ASL Milano + logo ospedali Percorso Diagnostico-Terapeutico-Assistenziale (PDTA) Ospedale territorio per il paziente con Ipertensione di prima diagnosi Versione del giugno 2009 - da aggiornare entro il dicembre 2010 o prima su richiesta scritta all ASL di componenti del Gruppo di lavoro - se emergeranno novità clinicamente rilevanti) Elaborata da un apposito Gruppo di Lavoro Ospedali/Territorio composto da: - Arturo Bergonzi Specialista in Cardiologia A.O. Istituti Clinici Perfezionamento - Silvio Volmer Bertoli - Specialista in Nefrologia - IRCSS Multimedica Sesto S.G. - Francesco Carelli - Medico di Medicina Generale ASL di Milano - Giuseppe Cavaliere - Specialista in Nefrologia A.O. Fatebenefratelli e O. - Saverio Chirchiglia Medico di Sanità Pubblica ASL di Milano - Fabrizio Colombo Specialista in Medicina Interna A.O. Niguarda - Michele Cortellaro - Specialista in Medicina Interna A.O. Sacco - Daniele Cusi - Specialista in Nefrologia A.O. San Carlo - Luigi Di Caprio - Medico di Medicina Generale ASL di Milano - Alberto Donzelli Medico di Sanità Pubblica ASL di Milano - Paola Gini - Medico di Sanità Pubblica ASL di Milano - Marco Guazzi - Specialista in Cardiologia A.O. San Paolo - Gemma Lacaita Medico di Sanità Pubblica ASL di Milano - Fabio Magrini Specialista in Cardiologia Fondazione IRCCS Osp. Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena - Paolo Manunta Specialista in Nefrologia IRCCS San Raffaele - Romana Ravaglia- Specialista in Cardiologia A.O. Istituti Clinici Perfezionamento - Carla Sala - Specialista in Medicina Interna Fondazione IRCCS Osp. Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena - Enzo Scafuro - Medico di Medicina Generale ASL di Milano - Donatella Sghedoni Medico di Sanità Pubblica ASL di Milano - Flavio Sinchetto - Medico di Medicina Generale ASL di Milano 1
Indice - Presentazione pag. 3 - Conflitto di Interessi.. pag. 3 - Misurazione della Pressione Arteriosa e Diagnosi... pag. 4 Misurazione da parte del medico in studio e a domicilio... pag. 4 Automisurazione domiciliare della PA... pag. 4 Valori pressori, classificazione e provvedimenti.... pag. 5 Raccolta anamnesi personale, familiare, clinica.... pag. 6 Esame obiettivo.. pag. 7 Test di laboratorio e strumentali di routine e raccomandati e situazioni nelle quali richiedere valutazioni specialistiche... pag. 7 Quando è opportuno inviare il paziente dallo specialista.... pag. 8 Quando iniziare la terapia farmacologica e obiettivo del trattamento pag. 8 - Prevenzione e terapia non farmacologica... pag. 11 Interventi sugli stili di vita.... pag. 11 esercizio fisico..... pag. 11 riduzione del peso corporeo.... pag. 12 consumo di alcol.. pag. 13 raccomandazioni dietetiche (e consumo di sodio, potassio, calcio, ). pag. 13 Riepilogo degli effetti di modifiche degli stili di vita... pag. 14 Gestione dello stress... pag. 15 - Terapia antipertensiva farmacologica... pag. 16 Premessa... pag. 16 Raccomandazioni per la terapia farmacologica di prima scelta in assenza di specifiche indicazioni/controindicazioni (adulti e anziani)... pag. 19 Raccomandazioni per la terapia farmacologica di prima scelta in presenza di specifiche indicazioni/controindicazioni (adulti e anziani) 1, 2 e 3 pag. 20 - Strumenti per i pazienti.. pag. 23 Pillole di educazione sanitaria.... pag. 23 Scheda di automonitoraggio... pag. 26 Proposta per monitoraggio automisurazione della PA prima e dopo la prescrizione di attività fisica... pag. 27 - Urgenze ipertensive in MG pag. 31 Allegati All. 1 - Metodologia e LG internazionali utilizzate All. 2 - Grading delle principali LG utilizzate All. 3 e 4 - Misurazione e diagnosi della PA All. 5 - Prevenzione e terapia non farmacologica All. 6 - Terapia farmacologica All. 7 - Urgenze ipertensive in MG 2
Presentazione Il presente Percorso Diagnostico-terapeutico-assistenziale si basa sulla metodologia della Medicina basata sulle prove di efficacia e tiene conto delle Linee guida citate negli Allegati 1 e 2 e aggiorna un precedente documento redatto nel Distretto 5 dell ASL Città di Milano. I riferimenti a LG sono stati integrati dalla riflessione del gruppo di lavoro sulla base di altri lavori citati in bibliografia e si è cercato di motivare ogni raccomandazione indicandone quando possibile la forza. Lo scopo del PDTA è fornire indicazioni concrete per la migliore assistenza da offrire ai cittadini con ipertensione arteriosa di prima diagnosi da parte sia dei Medici di Medicina Generale (MMG) sia degli Specialisti e tenendo conto delle risorse cittadine, da impiegare con il miglior possibile rapporto costo-efficacia. La presenza contemporanea di MMG e Specialisti ha permesso di fondere insieme attraverso il confronto scientifico sia la visione olistica del paziente e l attenzione alla prevenzione, tipica dei primi, sia la conoscenza fisiopatologica approfondita della malattia e l attenzione alle complicanze, tipica dei secondi. Si è cercato per quanto possibile di basarsi su LG internazionali Evidence-Based, sottoponendole però a una revisione originale e critica fondata su una rivalutazione complessiva delle prove disponibili in base al punto di vista del Servizio Sanitario Regionale e Nazionale e della salute della comunità degli assistiti. Si è inoltre tenuta presente la necessità da una parte di offrire diagnosi e terapia a tutti coloro che ne possono effettivamente beneficiare, dall altra di evitare medicalizzazioni improprie e utilizzo inappropriato di diagnostica strumentale e di laboratorio. I farmaci, secondo le indicazioni regionali, sono indicati con il solo nome dei principi attivi e sono valutati anch essi rispetto al rapporto costo-beneficio e rischio-beneficio, con l indicazione di privilegiare i farmaci generici-equivalenti, o farmaci comunque più costoefficaci. E opinione condivisa che prima dell instaurazione di una terapia farmacologica e durante la stessa è utile intervenire cercando di modificare gli stili di vita, in particolare eliminando quei fattori di rischio che, oltre ad aumentare lo specifico rischio cardiocerebrovascolare, sono causa o concausa di neoplasie o di altre importanti patologie (fumo di sigaretta, obesità etc.). Conflitto di Interessi Come per tutte le patologie croniche a grande prevalenza, anche intorno all ipertensione ruotano notevoli interessi economici, oltre che professionali e scientifici, ma l impegno rigoroso e sopra le parti di tutti i partecipanti ha permesso di arrivare a un PDTA il più possibile scevro da tali condizionamenti. L ASL di Milano si rende garante del fatto che eventuali possibili conflitti di interesse di singoli membri del Gruppo di Lavoro non abbiano interferito con la stesura del documento, privilegiando in caso di contrasto il punto di vista della sanità pubblica e della comunità dei cittadini. 3
Misurazione della Pressione Arteriosa (PA) e diagnosi Misurazione da parte del medico in studio e a domicilio Posizione del paziente - Seduto su una sedia da almeno 5 minuti - schiena appoggiata allo schienale - entrambi i piedi a terra (gambe non accavallate) - braccio appoggiato su supporto largo e stabile (es. lettino o scrivania) all altezza del cuore (emisterno) - non parlare durante le misurazioni Strumenti Consigliati: - Strumenti semi-automatici basati su metodo oscillometrico, con dispositivo di misurazione al braccio, clinicamente validati * - Strumento aneroide basato su metodo auscultatorio, da usare in particolare in pazienti con FA e aritmie Sconsigliati: - Strumento automatico con dispositivo di misurazione al polso (con alcune eccezioni*) o al dito * Per informazioni sugli apparecchi per la misurazione automatica della PA consultare: http://www.dableducational.com/ - Usare manicotto adeguato alle dimensioni del braccio del paziente: adulto standard (12x26 cm), obeso (12x40 cm), magro (12x18 cm). - Usare manicotti pediatrici nei bambini Tecnica di misurazione con sfigmomanometro - Posizionare il bracciale a 3 cm dalla fossa antecubitale e il microfono sull arteria brachiale - Aumentare la pressione del bracciale fino a 30 mmhg oltre la scomparsa del polso radiale - Aprire la valvola e ridurre gradualmente la pressione (2 mm Hg/secondo) - Identificare PA sistolica con la comparsa (fase I) e la diastolica con la scomparsa (fase V) o, in caso di persistenza, col punto di attenuazione (fase IV) dei toni Korotkoff - Eseguire almeno 2 misurazioni intervallate da 1 minuto - Registrare la pressione approssimata ai 2 mmhg sul manometro (non arrotondare a 0 o 5) - Misurare la frequenza cardiaca con metodo palpatorio (per almeno 30 secondi) - Durante la prima visita, misurare PA in entrambe le braccia - Nei soggetti diabetici, anziani o nel sospetto di ipotensione ortostatica, misurare PA dopo 2 minuti di ortostatismo. Automisurazione della pressione arteriosa (PA) domiciliare Indicazioni - Sospetta ipertensione da camice bianco - Sospetta ipertensione mascherata 4
- Valutazione efficacia della terapia Controindicazioni Quando genera ansia nel paziente o lo induce ad automodificarsi la terapia Strumenti Consigliati: - Strumenti semi-automatici basati su metodo oscillometrico, con dispositivo di misurazione al braccio,clinicamente validati * - Strumento aneroide basato su metodo auscultatorio,da usare in particolare in pazienti con FA e aritmie Sconsigliati: - Strumento automatico con dispositivo di misurazione al polso (con alcune eccezioni*) o al dito - Strumenti per la misurazione in uso in molte farmacie. * Per informazioni sugli apparecchi per l automisurazione domiciliare della PA consultare: http://www.dableducational.com/ Posizione del paziente: Seduto su una sedia da almeno 5 minuti, con la schiena appoggiata allo schienale, entrambi i piedi a terra (gambe non accavallate), braccio appoggiato a un supporto (tavolo/scrivania) all altezza del cuore. Frequenza di misurazione Due misurazioni al mattino (prima di assumere la terapia) e due misurazioni alla sera (prima di cena) per 7 giorni consecutivi (vedi schema negli allegati). Non assumere cibo, alcol e caffè ed evitare esercizio fisico intenso nei 30 minuti precedenti. Fare la media di tutti i valori, scartando quelli del primo giorno. Bibliografia European Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home: a summary report of the Second International Consensus Conference on Home Blood Pressure Monitoring on behalf of the ESH Working Group on Blood Pressure Monitoring. J Hypertens 2008, 26:1505 Valori pressori, classificazione e provvedimenti Classificazione Pressione Arteriosa PAS (mm Hg) PAD (mm Hg) Ottimale <120 e <80 Normale 120-129 e/o 80-84 Normale-Alta 130-139 e/o 85-89 Ipertensione di grado 1 140-159 e/o 90-99 Ipertensione di grado 2 160-179 e/o 100-109 Ipertensione di grado 3 180 e/o 110 Ipertensione sistolica isolata 140 e <90 I grandi anziani fanno eccezione (v. documento di approfondimento della terapia farmacologica, Allegato 6) 5
Bibliografia European Society of Hypertension (ESH), European Society of Cardiology (ESC) Linee guida 2007 per il trattamento dell ipertensione arteriosa. Ipertensione e prevenzione cardiovascolare. Sett. 2007. Vol. 14 Suppl al n 3 Quando le pressioni sistolica e diastolica di un paziente si collocano in categorie diverse si deve considerare la categoria più elevata. L ipertensione sistolica isolata può anch essa essere suddivisa in gradi (gradi 1, 2, 3), secondo l entità dell aumento della pressione sistolica nei range indicati, fermo restando un valore di pressione diastolica inferiore a 90 mmhg. Cosa fare in caso di riscontro di ipertensione Anamnesi personale, familiare e clinica Durata dell ipertensione arteriosa e precedenti valori pressori Valutare elementi suggestivi di ipertensione arteriosa secondaria Valutare fattori di rischio cardiovascolari Stile di vita Esame obiettivo Normale esame obiettivo Peso, altezza, BMI, circonferenza addominale Segni suggestivi di ipertensione secondaria Segni di danno d organo Raccolta anamnesi personale, familiare e clinica 1. Caratteristiche: a. personali: età, sesso, etnia, stato civile, assunzione di farmaci, abuso di alcol, alimentazione, educazione, professione, attività fisica. Nelle donne indagare su assunzione di estroprogestinici e menopausa b. familiari: familiarità per ipertensione e altre patologie 2. Durata dell ipertensione, primo riscontro, inizio terapia e valori pressori rilevati in precedenza 3. Terapia anti-ipertensiva assunta in precedenza 4. Elementi suggestivi di presenza di ipertensione secondaria: nefropatie e familiarità di primo grado per nefropatie anamnesi farmacologica: uso/abuso di contraccettivi orali, vasocostrittori nasali, farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS), ciclosporina, cocaina ed eritropoietina. episodi di sudorazione profusa, cefalea, stato d ansia, palpitazioni (feocromocitoma, ipertiroidismo). episodi di astenia muscolare e tetania (iperaldosteronismo) 5. Fattori di rischio cardiovascolare (familiarità per eventi cardiovascolari precoci, storia familiare e personale di diabete mellito e/o dislipidemie, fumo, abitudini dietetiche, obesità, sedentarietà, sindrome delle apnee notturne). 6
Esame obiettivo Oltre al normale esame obiettivo che deve comprendere la registrazione corretta dei parametri antropometrici (peso, altezza, BMI e valutazione circonferenza addominale misurata con metro da sarta, con valori soglia < 102 cm maschi e < 88 cm femmine). Particolare attenzione va posta nella ricerca di: Segni suggestivi di ipertensione secondaria 1. Tiroide di dimensioni aumentate 2. Modesta ipertensione diastolica con bradicardia e PA differenziale ridotta (ipotiroidismo) 3. Auscultazione di soffi addominali (ipertensione nefro-vascolare) 4. Polsi femorali di ampiezza ridotta, ridotta pressione femorale 5. Reni aumentati di volume e palpabili (rene policistico) 6. Auscultazione di soffi precordiali o toracici 7. Segni cutanei di neurofibromatosi (feocromocitoma) 8. Caratteristiche della sindrome di Cushing 9. Fascicolazioni o parestesie associate a ipopotassiemia (iperaldosteronismo) Sintomi di danno d organo 1. Encefalo: vertigini, cefalea,tia, deficit sensitivo/motori, rallentamento ideo-motorio 2. Retina: riduzione improvvisa del visus 3. Cuore: dolore precordiale, palpitazioni,dispnea 4. Rene: nicturia, ematuria 5. Arterie periferiche: claudicatio intermittens. Segni di danno d organo 1. Cervello: presenza di soffi carotidei 2. Cuore: aritmie, edemi periferici 3. Arterie periferiche: polsi arteriosi assenti, ridotti o asimmetrici 4. Retina: anomalie del fundus oculi. Test di laboratorio e strumentali di routine e raccomandati e situazioni nelle quali richiedere valutazioni specialistiche Test di routine - Su sangue: Creatinina, Na, K, glucosio, colesterolo totale, HDL colesterolo, trigliceridi, emocromo (N.B.: LDL colesterolo può essere calcolato per sottrazione tramite la seguente formula di Friedewald: LDL = Colesterolo tot. - HDL - (Trigliceridi / 5) Tale formula non è però applicabile con valori di ipertrigliceridemia superiori a 400 mg/dl e la misura dell'ldl deve, in tal caso, essere effettuata mediante analisi diretta) - Su urine: analisi delle urine completo, con sedimento - ECG Test da eseguire solo nei pazienti con rischio cv intermedio (10-20%) e in presenza di 1 o più dei se- * Microalbuminuria (intesa come valutazione del rapporto albumina/creatinina (ACR) sulle urine del mattino. Positiva se il valore è compreso tra 30 e 300 mg/g per due volte. Ripetere una terza volta se il valore è superiore a 30 una sola delle due volte) 7
guenti fattori aggiuntivi: - familiarità per eventi cardiovascolari precoci (prima dei 55 anni nei maschi e prima dei 65 nelle femmine), - sovrappeso/obesità - tabagismo (>10 sigarette al dì) e nei - pazienti con rischio CV >20% Livello della prova : VI * Ecodoppler TSA (inteso come valutazione quantitativa IMT carotide comune e carotide interna; presenza/assenza placche) Ecocardiogramma (inteso come valutazione quantitativa spessore setto e parete posteriore; diametri e cinesi), se importante per prendere decisioni cliniche. * N.B. Esami non previsti dalle esenzioni n. 031.401;. 402;.403;.404; 405 Malattia ipertensiva (II e III stadio O.M.S.), secondo la GU 226 del 25.9.1999, che andranno prescritti a parte e per i quali il paziente dovrà essere informato della necessità di pagare il ticket Forza della raccomandazione: B Quando è opportuno inviare il paziente dallo specialista In tutte le seguenti situazioni: - Ipertensione arteriosa resistente o refrattaria - Ipertensione arteriosa complicata - Sospetto ipertensione arteriosa secondaria - Ipertensione arteriosa in gravidanza Quando iniziare la terapia farmacologica (vedi Allegato 6) L inizio del trattamento farmacologico si basa su due elementi: 1) livelli sistolici e diastolici di pressione arteriosa. 2) livello di rischio cardiovascolare globale (rischio assoluto di complicanze cardiovascolari a 10 anni) Obiettivo del trattamento 1. Obiettivo primario è ottenere la massima riduzione possibile del rischio cardiovascolare globale a lungo termine 2. Nei soggetti ipertesi la pressione arteriosa dovrebbe essere ridotta a valori inferiori a 140/90 mmhg ed eventualmente anche più bassi se tollerati 3. Nei soggetti diabetici dovrebbe essere attentamente valutata una riduzione della pressione arteriosa a 130/80 mmhg. Tale soglia non vale per i soggetti anziani. In tutti i pazienti ipertesi di qualsiasi grado vanno istituite e mantenute nel tempo modifiche relative allo stile di vita, tramite specifiche prescrizioni 8
A) Nell ipertensione arteriosa normale-alta istruire il paziente sui corretti stili di vita da adottare. In presenza di diabete, malattia CV o renale modifiche dello stile di vita e, se valori pressori confermati per 4-12 settimane, iniziare la terapia (AMD-SID: per diabete Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B). B) Nell ipertensione arteriosa di Grado 1 istruire il paziente sui corretti stili di vita da adottare e controlli pressori mensili. Se persiste ipertensione lieve iniziare la terapia quando il rischio CV è 20%. In presenza di 3 o più fattori di rischio, sindrome metabolica, complicazioni CV, diabete o danno d organo, e valori pressori confermati per 4-12 settimane, iniziare la terapia. C) Nell ipertensione arteriosa di Grado 2 istruire il paziente sui corretti stili di vita e controllare i valori pressori per 4-12 settimane. Se persistono alti,iniziare la terapia. Nei pazienti con complicazioni CV, diabete o danno d organo bersaglio, istruire il paziente sui corretti stili di vita e ridurre il periodo di osservazione. Se i valori sono confermati per 1-2 settimane, iniziare la terapia. D) Nei casi di ipertensione arteriosa di Grado 3, istruire il paziente sui corretti stili di vita. Per la terapia vedi capitolo Urgenze ipertensive. 9
Quando iniziare il trattamento antipertensivo Pressione Arteriosa (mmhg) Fattori di rischio, danno d organo o patologie concomitanti Normale PAS 120 129 o PAD 80-84 Normale alta PAS 130-139 o PAD 85-89 Grado 1 PAS 140-159 o PAD 90-99 Grado 2 PAS 160-179 o PAD 100-109 Grado 3 PAS 180 o PAD 110 Nessun fattore di rischio aggiunto Nessun intervento antipertensivo Nessun intervento antipertensivo Modifiche dello stile di vita e controlli pressori mensili. Se persiste ipertensione lieve iniziare la terapia quando il rischio CV è 20% Modifiche dello stile di vita. Se i valori sono confermati per 4 12 settimane iniziare la terapia Modifiche dello stile di vita. Vedi urgenze ipertensive 1 2 fattori di rischio Modifiche dello stile di vita Modifiche dello stile di vita Modifiche dello stile di vita e controlli pressori mensili. Se persiste ipertensione lieve iniziare la terapia quando il rischio CV è 20% Modifiche dello stile di vita. Se i valori sono confermati per 4 12 settimane iniziare la terapia Modifiche dello stile di vita. Vedi urgenze ipertensive 3 o più fattori di rischio, SM, danno d organo Modifiche dello stile di vita Modifiche dello stile di vita Modifiche dello stile di vita. Se i valori pressori sono confermati per 4-12 settimane iniziare la terapia Modifiche dello stile di vita. Se i valori sono confermati per 1-2- settimane iniziare la terapia Modifiche dello stile di vita. Vedi urgenze ipertensive Diabete Modifiche dello stile di vita Modifiche dello stile di vita. Se valori pressori confermati valutare se iniziare la terapia pesandone rischi e benefici Modifiche dello stile di vita. Se i valori pressori sono confermati per 4-12 settimane iniziare la terapia Modifiche dello stile di vita. Se i valori sono confermati per 1-2- settimane iniziare la terapia Modifiche dello stile di vita. Vedi urgenze ipertensive Malattia CV o renale Modifiche dello stile di vita Modifiche dello stile di vita. Se valori pressori confermati per 4-12 settimane iniziare la terapia Modifiche dello stile di vita. Se i valori pressori sono confermati per 4-12 settimane iniziare la terapia Modifiche dello stile di vita. Se i valori sono confermati per 1-2-settimane iniziare la terapia Modifiche dello stile di vita. Vedi urgenze ipertensive - Da: European Society of Hypertension (ESH), European Society of Cardiology (ESC) Linee guida 2007 per il trattamento dell ipertensione arteriosa. Ipertensione e prevenzione cardiovascolare. Sett. 2007. Vol. 14 Suppl al n 3 - modificata. Bibliografia - European Society of Hypertension (ESH), European Society of Cardiology (ESC) Linee guida 2007 per il trattamento dell ipertensione arteriosa. Ipertensione e prevenzione cardiovascolare. Sett. 2007. Vol. 14 Suppl al n 3 - WHO -2007 Prevention of Cardiovascular Disease - AIFA 2008 Guida all uso dei farmaci - AMD, SID 2007, Standard italiani per la cura del diabete mellito. 10
Prevenzione e terapia non farmacologica NB: la prevenzione primaria e la terapia non farmacologica hanno contenuti largamente sovrapponibili, e saranno pertanto trattate congiuntamente. La Forza delle raccomandazioni (lettere A, B, ) fa riferimento al Grading interno delle principali linee guida utilizzate (Allegato 2), e in particolare alle LG CHEP 2003-2008. I riferimenti bibliografici sono riportati nel documento di approfondimento in Allegato 5; i commenti alle raccomandazioni sono riportati nei riquadri. Interventi sugli stili di vita Le opportune modifiche degli stili di vita non andrebbero presentate frettolosamente, ma dettagliate e accompagnate da un adeguato supporto comportamentale. È utile rinforzare periodicamente l'importanza dell'intervento non farmacologico. Vanno offerte indicazioni appropriate e materiale sia scritto che audiovisivo per promuovere modifiche degli stili di vita. B Interventi sugli stili di vita vanno raccomandati in ogni caso, eventualmente con associazione della terapia farmacologica. B I singoli consigli per la modifica degli stili di vita sono efficaci, ma affrontare più di uno stile di vita contemporaneamente può avere un maggiore impatto nel ridurre la PA. B Una implementazione di successo richiede molteplici visite e uno stretto follow-up. B Il processo educativo si può condurre su base individuale o all'interno di gruppi che coinvolgano altre professioni sanitarie. B Nel proporre la terapia, considerare cultura e attitudini individuali di ciascun paziente. Esercizio fisico L attività fisica aerobia regolare ha efficacia provata nel controllo della PA e del rischio CVG. Una metanalisi dei maggiori studi sull effetto dell attività fisica aerobia nel ridurre la PA ha mostrato una riduzione media di PAS/PAD di -13/-9 mmhg, indipendentemente dall assunzione della terapia farmacologica. Per ridurre l insorgenza di ipertensione o ridurre la PA negli ipertesi, prescrivere esercizio fisico aerobio di moderata intensità (camminare, fare jogging, andare in bicicletta/cyclette, nuotare, fare le scale) per una durata complessiva giornaliera di 30-60, anche frazionati in più brevi sessioni di varia durata, per 4 giorni a settimana (B). Una integrazione, anche parziale, dell esercizio nelle attività di routine della vita quotidiana aumenta la sostenibilità della prescrizione. Gli adulti sedentari/in sovrappeso che ricevono dal MMG consigli di aumentare l attività fisica hanno 5 volte più probabilità di seguirli se aiutati a sviluppare un piano di esercizi e se ricevono una prescrizione. Se poi il MMG chiede periodicamente come sta andando, è 5,5 volte più probabile che lo seguano. In allegato al documento di approfondimento è proposta una scheda di monitoraggio. In molti piani di aumento dell attività fisica potrebbero entrare anche prescrizioni di fare le scale e di usare un contapassi. 11
Riduzione del peso corporeo Agli adulti si dovrebbe misurare altezza, peso per il calcolo dell'indice di massa corporea (IMC) e circonferenza addominale, il cui aumento costituisce un significativo fattore di rischio aggiuntivo, anche per l ipertensione. Non sembra opportuno che a tutti i soggetti in sovrappeso si chieda di perdere peso, ma può essere preferibile concentrare gli sforzi nei soggetti obesi o a forte rischio di complicanze, e aiutare i soggetti in sovrappeso ad adottare uno stile di vita sano, che eviti di peggiorare l IMC, e soprattutto combatta l accumulo di grasso addominale. Dati i potenziali rischi dell alternanza di cicli di dimagrimento e di ripresa successiva del peso in eccesso, con aumento relativo della massa grassa e peggioramento della composizione corporea, sembra ragionevole non spingere a intraprendere diete dimagranti chi non è disposto a correggere in maniera duratura scelte alimentari e stile di vita. Tab. 1 - Prove scientifiche sui fattori protettivi e di rischio nei confronti di sovrappeso e obesità Prove (WHO 2003) Convincenti Probabili Possibili Insufficienti Fattori protettivi Attività fisica regolare Elevato consumo di fibra con la dieta Ambienti domestici e scolastici che promuovono la scelta di cibi sani da parte dei bambini Allattamento materno Consumo di cibi a basso indice glicemico (IG) Maggior frazionamento dei pasti (a pari calorie) Nessuna relazione Contenuto proteico della dieta Rischio aumentato Stile di vita sedentario Consumo regolare di cibi ad alta densità calorica e poveri di micronutrienti Elevata commercializzazione di prodotti ad alta densità energetica e di fast food Consumo regolare di bibite dolcificate con zucchero e di succhi di frutta dolcificati Condizioni socioeconomiche sfavorevoli (nei paesi sviluppati) Abitudine di servire o commercializzare regolarmente grandi porzioni (super size, king size ) Alta proporzione di cibi preparati fuori casa (nei paesi sviluppati) Modelli alimentari del tipo dieta rigida/lasciarsi andare periodico Consumo di alcol Nelle voci contrassegnate le ulteriori prove scientifiche accumulate negli ultimi anni permettono ormai di ritenere probabili o convincenti le associazioni indicate Le strategie per la perdita di peso dovrebbero impiegare un approccio multidisciplinare che includa educazione alimentare, aumento dell'attività fisica e interventi di tipo comportamentale. B Sintetizzando alcuni insegnamenti tratti dalle prove disponibili (Pillola di BPC n. 40), si consiglia: un maggior investimento preventivo, nel promuovere un ambiente e stili di vita sani che evitino l obesità di concentrarsi anzitutto sull adozione di comportamenti alimentari, motori ecc. salutari, più che sul perdere peso a tutti i costi di attivare interventi evidence based mirati ai gruppi di soggetti ad alto rischio fermo restando che una ragionevole perdita di peso migliora di per sé fattori di rischio CV come ipertensione, sindrome metabolica, diabete, ipercolesterolemia e stato infiammatorio, questi vanno trattati 12
e si possono controllare anche in chi non riesce a perdere peso di non attuare diete dimagranti senza abbinare un attività fisica che preservi (o meglio sviluppi!) le masse muscolari. Infatti la muscolatura, a differenza del tessuto adiposo, consuma calorie anche a riposo: ridurla per la fretta di perder peso è deleterio di evitare in ogni caso diete squilibrate e preparati che promettono risultati irrealistici e/o che possono mettere a rischio la salute. Consumo di alcol Per diminuire la PA ed evitare altri rischi, si raccomanda di non superare 2 unità alcoliche al dì per l uomo e 1 per la donna. Le LG per una sana alimentazione (INRAN 2003- www.inran.it) identificano l unità alcolica (porzione) in un bicchiere di vino piccolo (125 ml) a 12, o in una lattina di birra media (330 ml) o in un bicchierino da bar (40 ml) di superalcolico. Raccomandazioni dietetiche I soggetti ipertesi o a rischio di ipertensione dovrebbero privilegiare frutta, verdura, latticini a basso contenuto di grassi, fibre alimentari e solubili, cereali integrali e proteine vegetali a basso contenuto di grassi saturi e colesterolo (dieta DASH, in grado di ridurre la PA di -3,5/-2,1 mm Hg nei normotesi e di -11,4/-5,5 mm Hg negli ipertesi). A Consumo di sodio Per prevenire l'ipertensione, oltre a una dieta equilibrata, si raccomanda un consumo di sodio <100 mmol/die (2300 mg, equivalenti a < 6 g di cloruro di sodio o sale da cucina). B La riduzione di sodio alimentare si è mostrata ormai in grado di ridurre la mortalità CCV in modo significativo (-30%) e in tendenza quella totale (-20% a lungo termine). La sensibilità al sodio è particolarmente alta in presenza di sindrome metabolica. Per sapere come mettere in pratica una riduzione del sodio alimentare si rimanda alla Pillola di educazione sanitaria n. 21 (vedi Strumenti per il paziente). Un evoluzione della dieta DASH è stata ottenuta nel successivo RCT OmniHeart, che ha testato in ipertesi di primo grado o con PA normale-alta tre diete salutari, povere di grassi saturi, colesterolo e sodio, ricche di vegetali e fibra, per 6 settimane ciascuna. Una dieta era simile alla DASH, ricca di carboidrati a indice glicemico intermedio (IG circa 70; NB: quello del pane bianco è 100); nelle altre una quota dei carboidrati era sostituita con proteine, in gran parte vegetali (mandorle, proteine del grano, legumi, soia, semi), o con grassi insaturi (soprattutto monoinsaturi: molto olio d oliva, noci varie, semi). L adesione è stata buona. Tutte le diete hanno migliorato PA e colesterolo LDL. Gli ipertesi rientrati nei limiti della norma sono stati il 62% con la dieta ricca di carboidrati e l 80% con quelle ricche di proteine vegetali e grassi insaturi. Tabella 2 Livelli basali dei fattori di rischio e cambiamenti con ogni dieta PAS Ipertesi Normale-alta Media basale 147 128 dieta ricca in carboidrati -13 * - 7 * dieta ricca in proteine -16* - 8* dieta ricca in grassi insaturi -16* - 8* PAD Ipertesi Normale-alta 84 75-6 * - 4 * - 9 * - 4 * - 8 * - 4 * 13
Colesterolo LDL mg/dl 130 <130 157 105-20 * - 4 * - 24 * Trigliceridi mg/dl 102 0-16 * - 9 * (* = differenze statisticamente significative) Lo studio ha dimostrato che, oltre a quanto si sa di sodio, potassio, peso, alcol e ai componenti della dieta DASH, anche la composizione in macronutrienti influenza la PA. E che i risultati della dieta DASH su PA e lipemia si possono migliorare con una parziale sostituzione di carboidrati (che erano a indice glicemico medio-alto, dunque non ottimale) con proteine, in gran parte vegetali, e con acidi grassi insaturi (specie monoinsaturi), provenienti da cibi appropriati. La dimensione degli effetti ottenuti ha importanza clinica, oltre che di sanità pubblica, ed è pari o superiore a quella medio di un associazione di due farmaci antipertensivi (che in una metanalisi di 354 RCT è stata in media di 14,6/ 8,6 mm Hg), senza contare gli effetti additivi che avrebbe avuto una modica perdita di peso e un aumento dell attività fisica, che questa ricerca ha volutamente escluso, o la selezione di carboidrati a più basso IG. Anche così nell ipertensione di 1 grado (la più comune) la PA è stata controllata senza farmaci in 4 casi su 5. - 6 * - 22 * - 5 * Assunzione di Potassio, Calcio e Magnesio La supplementazione di potassio, calcio e magnesio non è raccomandata dalle varie LG Tuttavia per quanto riguarda il potassio la raccomandazione potrebbe cambiare, dopo il RCT che ha studiato gli effetti di un sale arricchito al 50% di potassio su mortalità CV e spese sanitarie. Le cucine di una casa di riposo per vecchi veterani sono state randomizzate in due gruppi: sperimentale con sale arricchito di potassio, di controllo con sale normale, con follow up 2,6 anni. I rischi corretti si sono ridotti per la mortalità CV del 41% e per la mortalità totale del 10% (ns) nel gruppo sperimentale. La vita media si è estesa di circa 6 mesi, risultato eccezionale se si considera che l intervento è durato solo 2 anni e ½, e in soggetti in età avanzata. La spesa sanitaria per ricoveri e patologie CV è stata inferiore di oltre 400 $ (come pure la spesa sanitaria totale). Anche una nuova analisi degli studi TOHP I e II ha mostrato l azione sinergica dell aumento del potassio con la riduzione del sodio. Sembra pertanto ragionevole, per chi non adotti un alimentazione appropriata e non riduca un elevato introito di sale, considerare la prescrizione di un sale misto potassico, in assenza di controindicazioni sanitarie B. Ciò merita particolare considerazione se il paziente sta assumendo DTT o DT in monoterapia, specie a dosaggio pieno. Considerazioni opposte varrebbero se il paziente stesse assumendo farmaci risparmiatori di potassio, o monoterapie con ACE-i o sartani, che possono portare all iperpotassiemia. Riepilogo degli effetti di modifiche degli stili di vita * (JNC VII) ridurre il peso: mantenere un peso corporeo normale (diminuzione stimata della PA = 5-20 mm Hg/10 kg);** adottare la dieta DASH: ricca di frutta, verdura e latticini a basso contenuto di grassi (saturi e totali) (diminuzione stimata della PA = 8-14 mm Hg);** ridurre il sale nella dieta: non più di 100 mmol/die di sodio (pari a 2,4 g di sodio o 6 g di sodio cloruro) (diminuzione stimata della PA = 2-8 mm Hg)** impegnarsi in un attività fisica aerobica regolare come una camminata veloce (almeno 30 al giorno, per la maggior parte dei giorni della settimana) (diminuzione stimata della PA = 4-9 mm Hg)**. Una più recente metanalisi dei maggiori studi sull effetto dell attività fisica aerobia ha mostrato una riduzione media di PAS/PAD di -13/-9 mm Hg, indipendentemente dall assunzione di farmaci 14
moderare il consumo di alcol: limitarlo a non più di 2 bevande alcoliche *** (cioè 700 ml di birra, 300 ml di vino o 90 ml di whisky) al giorno nella maggior parte degli uomini e non più di 1 *** al giorno nelle donne o in persone di basso peso (diminuzione stimata della PA = 2-4 mm Hg)** (*) Per una diminuzione del rischio CCV, smettere di fumare (**) Gli effetti dell'implementazione di questi cambiamenti di stile di vita sono dose e tempo-dipendenti e potrebbero essere maggiori per alcuni (***) 1 bevanda = 15 ml di etanolo (350 ml di birra, 150 ml di vino, 45 ml di whisky) Nella tabella che illustra in modo didascalico i dati JNC VII nella Pillola di educazione sanitaria 21 (vedi Strumenti per i pazienti) si sono aggiunti alcuni provvedimenti alimentari a seguito di informazioni da successive revisioni sistematiche di RCT: Fibra alimentare: aggiungere in media 11,5 g al giorno di fibra (diminuzione stimata della PA = 1-2 mm Hg) Omega-3: consumare 3 o più piatti di pesce grasso (es. salmone o pesce azzurro) a settimana (diminuzione stimata della PA = circa 1 mmhg ogni g di omega-3) (in soggetti ipertesi o con colesterolo alto) Cioccolato fondente: circa 2 quadretti al dì (diminuzione stimata della PA = 3-4 mm Hg) Proteine di soia: circa 25 g al dì (diminuzione stimata della PA = 5 mm Hg) Gestione dello stress Nei pazienti ipertesi in cui lo stress può contribuire all'aumento della PA va preso in considerazione un intervento di gestione dello stress (es.: meditazione, terapie di tipo cognitivo, rilassamento muscolare e biofeedback). Interventi cognitivi comportamentali individualizzati sono di solito più efficaci con l impiego di tecniche di rilassamento. B Offrire consigli e fornire aiuto ai fumatori affinché smettano, secondo quanto indicato dalle LG ISS www.ossfad.iss.it. A Informare i pazienti su iniziative locali da parte di gruppi che operano in ambito sanitario o su organizzazioni di pazienti che forniscono supporto e promuovono cambiamenti dei propri stili di vita (es. gruppi di cammino, Ciclobby onlus ). D 15
Terapia antipertensiva farmacologica - Premessa Il Gruppo di lavoro ha riconosciuto che l'obiettivo primario del trattamento del paziente iperteso è la massima riduzione del rischio CV globale a lungo termine LG ESH/ESC 2007 (purché si riduca contestualmente, almeno in tendenza, la mortalità totale). L ampia revisione in proposito della letteratura scientifica disponibile effettuata nel corso dei lavori non ha evidenziato differenze statisticamente significative tra le principali classi di farmaci antipertensivi. A titolo di esempio si riportano i risultati della più recente revisione sistematica, con metanalisi collaborativa mondiale di RCT (BPLT Trialists Collaboration. BMJ 2008; 336:1121), su oltre 190.000 pazienti, che sintetizza come segue gli effetti comparativi dei diversi antipertensivi sugli eventi CV maggiori nei giovani adulti e negli anziani. Figura 3 Quando ACE-inibitori o Calcioantagonisti (CA) si confrontano con Diuretici o β-bloccanti tenuti separati, le differenze continuano a non essere significative, con i risultati che seguono Figura 4 16
Quanto ai sartani (che hanno registrato in Italia un aumento della prescrizione senza riscontro in altri Paesi europei BIF 2008; 5:226), essi risultano superiori al placebo e ad atenololo, ma non superano affatto ACE-i e CA, e non hanno confronti diretti con i diuretici. In base a queste solide premesse e prove cliniche, e per i motivi etici sviluppati nel documento di approfondimento allegato alle tabelle di sintesi, il Gruppo di lavoro ha considerato in generale legittimo applicare il criterio costo-efficacia nella scelta della sequenza dei farmaci da impiegare (fatte salve le conoscenze in merito alle possibili sinergie fra diverse associazioni). Fonte: Dialogo sui farmaci. Prontuario commentato 10 a edizione, aggiornata a 11-11- 08 (www.dialogosuifarmaci.it) 17
NB: il Gruppo di lavoro si è trovato d accordo nell attribuire la seguente forza delle raccomandazioni, così come esplicitata da CEVEAS, espressa in neretto fra parentesi. Nelle prossime revisioni si cercherà di uniformare i grading utilizzati (vedi Allegati 1 e 2 per ulteriori informazioni sulla metodologia adottata) Forza delle raccomandazioni (A) (B) (C) (D) (E) Sta a indicare una forte raccomandazione a favore dell esecuzione di quella particolare procedura o test diagnostico. Indica una particolare raccomandazione sostenuta da prove scientifiche di buona qualità, anche se non necessariamente di tipo I o II Quando si nutrono dubbi sul fatto che quella particolare procedura o intervento debba sempre essere raccomandata, ma si ritiene che la sua esecuzione debba essere attentamente considerata Quando esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la raccomandazione di eseguire la procedura o l intervento Quando l esecuzione della procedura o intervento non è raccomandata Quando si sconsiglia fortemente l esecuzione della procedura o intervento 18
Raccomandazioni per la terapia antipertensiva farmacologica di prima scelta in assenza di specifiche indicazioni/controindicazioni (adulti e anziani) PAS <160 o PAD <100 mmhg (grado 1) Iniziare monoterapia con un DTT a bassa dose (bd)= a ½ dose standard (preferibilmente clortalidone 12,5 mg, o indapamide RP 1,5 mg in monosomministraz. (A) 1 ); o HCTZ 25 mg + amiloride, preferibilmente diviso in due somministrazioni al dì) Se la risposta fosse assente, continuare monoterapia* con ACEi 2,3,4, BB o CA 2 Se invece la risposta fosse insufficiente: o passare a duplice terapia (A): DTT bd (come sopra) + ACEi 2, 3, 4 o portare il DTT a dose standard (A) : clortalidone 25 mg una volta al dì o indapamide generico ½ cpr da 2,5 mg due volte al dì 1 PAS 160 o PAD 100 mmhg (grado 2 e 3) Iniziare o con duplice terapia (A): DTT bd a ½ dose standard + ACEi 2, 3, 4 o con monoterapia con DTT a dose standard (A) clortalidone 25 mg una volta al dì, indapamide RP, oppure indapamide generico ½ cpr da 2,5 mg due volte al dì (>80 anni 1,5 mg RP) 1 controlli ripetuti e, se insufficiente risposta, 2, 3, 4 passare a DTT a dose standard + ACEi In caso di insufficiente risposta passare a triplice terapia (A), aggiungendo di norma un CA l.a. 2 I CA short-acting vanno evitati (B) In caso di intolleranza a qualche farmaco dei suddetti schemi, usare: DTT (clortalidone, indapamide) o HCTZ + ARA 4 (1 o 2 volte al dì secondo emivita) CA long-acting (l.a.) + ACEi 2 CA l.a. + ARA 4 HCTZ + ACEi (di norma due volte al dì) CA l.a. + BB 2 DTT o HCTZ + CA l.a. 2 * basse dosi iniziali prima di passare alle dosi piene, specie per >60 anni Acido acetilsalicilico 75 mg/die è raccomandato in pz (senza controindicazioni) con: PA controllata (<150/90 mmhg ) e una delle seguenti condizioni: danno d organo rischio di evento CCV 2% per anno ( 20% in 10 anni) rischio di evento coronarico 1.5% per anno ( 15% in 10 anni) DTT: diuretico di tipo tiazidico (clortalidone, indapamide) / HCTZ: idroclorotiazide / ACEi: ACE-inibitore / ARA: Antagonista recettori Angiotensina II o sartano / CA: calcio-antagonista / BB: beta bloccante 1 Prescrivere di norma una dieta ricca di K + (frutta fresca e secca oleosa, verdura, legumi, cereali integrali) e verificarne la compliance, come per i farmaci antipertensivi. Fare qualche controllo della kaliemia. In caso di ipok + importante (rara con le dosi di diuretico indicate) e resistente, considerare l associazione con farmaci che risparmiano K + (in parte lo fanno già BB, ACEi o ARA), o integrazioni con K + o monoterapie alternative 2 Preferire quelli più studiati, di efficacia consolidata disponibili come generici-equivalenti (es. tra gli ACEi: ramipril ed enalapril; tra i BB metoprololo, bisoprololo ; tra i CA amlodipina, (B) 3 In caso di insorgenza di tosse persistente da ACEi passare ad ARA 4 Età >60 anni: controllo funzione renale 1 2 settimane dopo inizio terapia 19
1. Raccomandazioni per la terapia antipertensiva farmacologica di prima scelta in presenza di specifiche indicazioni/controindicazioni (adulti/anziani) Diabete Mellito tipo 1 e 2 Cardiopatia Ischemica Scompenso cardiaco Aritmie e disturbi della conduzione Vasculopatia periferica ACEi 2, 3, 4 (A) e/o DTT bd = a ½ dose o dose standard secondo necessità (A) 1 (clortalidone o eventualmente indapamide RP) Se l ACEi non è tollerato: ARA 3, 4 (A) no CA short-acting (C) BB 2 (A) ACEi 2, 3, 4 (A) Se l ACEi non è tollerato: ARA 3, 4 no CA BB evidence based (carvedilolo, metoprololo SR, bisoprololo) Mal. del Seno o blocchi AV: no BB (E) Verapamil (E) Diltiazem (E) 2, 3, 4 ACEi Tachiaritmie: Diuretici BB 2 (B) Spironolattone CA non DHP (B) no BB in ischemia critica DTT o DT 1 Raynaud: α-bloccanti 2 (B) CA 2 (B) ACEi 2, 3, 4 (B) Sindrome metabolica Come per il diabete, iniziando da DTT bd in monoterapia 1, o associando ACEi 3, 4 secondo necessità DTT: diuretico di tipo tiazidico (clortalidone, indapamide) / HCTZ: idroclorotiazide / ACEi: ACE-inibitore / ARA: Antagonista recettori Angiotensina II o sartano / CA: calcio-antagonista / BB: beta bloccante 1 Prescrivere di norma una dieta ricca di K + (frutta fresca e secca oleosa, verdura, legumi, cereali integrali) e verificarne la compliance, come per i farmaci antipertensivi. Fare qualche controllo della kaliemia. In caso di ipok + importante (rara con le dosi di diuretico indicate) e resistente, considerare l associazione con farmaci che risparmiano K + (in parte lo fanno già BB, ACEi o ARA), o integrazioni con K + o monoterapie alternative 2 Preferire quelli più studiati, di efficacia consolidata disponibili come generici-equivalenti (es. tra gli ACEi: ramipril ed enalapril; tra i BB metoprololo, bisoprololo ; tra i CA amlodipina, (B) 3 In caso di insorgenza di tosse persistente da ACEi passare ad ARA 4 Età >60 anni: controllo funzione renale 1 2 settimane dopo inizio terapia 20
2. Raccomandazioni per la terapia antipertensiva farmacologica di prima scelta in presenza di specifiche indicazioni/controindicazioni (adulti/anziani) Asma Insufficienza renale cronica Mal. renovascolare Ipertrofia prostatica Gravidanza no BB Associare DTT o HCTZ e risparmiatori di Potassio (B) L'obiettivo terapeutico in questo caso è più basso: <130/80 mmhg oppure <125/75 mmhg se proteinuria >1g/die (è indicato controllo specialistico): E spesso necessaria duplice terapia o politerapia associando(a): ACEi 2, 3, 4 (ARA 4 in alternativa, se l ACEi non è tollerato) DTT o Diuretici dell ansa CA l.a. 2 BB 2 Se Il Rischio CCV è molto elevato: aggiungere ASA e statina (A) no ACEi no ARA (se mal. bilaterale cautela nella mal. monolaterale) Iniziare monoterapia con una delle classi seguenti (A): DTT o HCTZ a basse dosi 1 CA non DHP 2 BB 2 In caso di insufficiente risposta passare a duplice o triplice terapia associando (A): DTT o HCTZ a basse dosi BB 2 CA l.a. 2 In caso di insufficiente risposta a una terapia di associazione, considerare l aggiunta di B: α-bloccante 2 (rischio di ipotensione ortostatica) (NB: tamsulosin ha effetti alfalitici, ma non effetti ipotensivi) no ACEi (cautela anche in donne in età fertile) no ARA (idem) (no diuretici, a scopo precauz.) Metildopa CA labetalolo (BB) HCTZ: idroclorotiazide / DTT: diuretico di tipo tiazidico (clortalidone, indapamide)/acei: ACE-inibitore / ARA: Antagonista recettori Angiotensina II o sartano/ CA: calcio-antagonista / BB: beta bloccante / ASA: acido acetilsalicilico 1 Prescrivere una dieta ricca di K + (frutta fresca e secca oleosa, verdura, legumi, cereali integrali) e verificarne la compliance, come per i farmaci antipertensivi. Fare qualche controllo kaliemia. In caso di ipok + importante (rara con le dosi di diuretico indicate) e resistente, considerare l associazione con farmaci che risparmiano K + (in parte lo fanno già BB, ACEi o ARA), o integrazioni con K + o monoterapie alternative 2 Preferire quelli più studiati, di efficacia consolidata disponibili come generici-equivalenti (es. tra gli ACEi: ramipril ed enalapril; tra i BB metoprololo, bisoprololo ; tra i CA amlodipina, (B) 3 In caso di insorgenza di tosse persistente da ACEi passare ad ARA 4 Età >60 anni: controllo funzione renale 1 2 settimane dopo inizio terapia 21
3. Raccomandazioni per la terapia antipertensiva farmacologica di prima scelta in presenza di specifiche indicazioni/controindicazioni (adulti/anziani) Osteoporosi Ipertensione sistolica isolata Ipertrofia ventricolare sin. Obesità Ipertensione in 80 anni DTT o HCTZ (B) 1 più altri farmaci se necessari DTT (A) o HCTZ 1 Se ci fosse mancata risposta, considerare CA 2 Se DTT o HCTZ non fosse sufficiente: DTT (A) o HCTZ 1 ACEi 2, 3, 4 non associare BB (C) DTT a bassa dose (A) 1 con goal di 150/80 mmhg. Se DTT non basta, aggiungere ACEi 2, 3, 4 a dose bassa o media associare ACEi 2, 3, 4 associare CA 2 DTT: diuretico di tipo tiazidico (clortalidone, indapamide) / HCTZ: idroclorotiazide / ACEi: ACE-inibitore / ARA: Antagonista recettori Angiotensina II o sartano / CA: calcio-antagonista / BB: beta bloccante 1 Prescrivere una dieta ricca di K + (frutta fresca e secca oleosa, verdura, legumi, cereali integrali) e verificarne la compliance, come per i farmaci antipertensivi. Fare qualche controllo kaliemia. In caso di ipok + importante (rara con le dosi di diuretico indicate) e resistente, considerare l associazione con farmaci che risparmiano K + (in parte lo fanno già BB, ACEi o ARA), o integrazioni con K + o monoterapie alternative 2 Preferire quelli più studiati, di efficacia consolidata disponibili come generici-equivalenti (es. tra gli ACEi: ramipril ed enalapril; tra i BB metoprololo, bisoprololo ; tra i CA amlodipina, (B) 3 In caso di insorgenza di tosse persistente da ACEi passare ad ARA 4 Età >60 anni: controllo funzione renale 1 2 settimane dopo inizio terapia 22
Strumenti per i pazienti ipertesi Pillole di educazione sanitaria per cittadini consumatori Le Pillole di educazione sanitaria sono una linea di divulgazione scientifica rigorosa e documentata, parallela a quella delle Pillole di buona pratica clinica destinate ai medici. Sono comunicazioni aggiornate ed essenziali (di regola una pagina fronte/retro), a colori, incisive, che si ispirano in modo esplicito al punto di vista del SSN, della comunità dei cittadini e della salute dei pazienti. Sono concepite per essere preferibilmente veicolate agli assistiti dallo stesso Medico di fiducia, perché i cittadini: - non sollecitino i medici a prescrizioni irrazionali di natura consumistica - mantengano un salutare senso critico, con consapevolezza anche di limiti, rischi e costi dei trattamenti correnti e della disponibilità di efficaci alternative (con particolare riferimento ai farmaci generici/equivalenti e a efficaci modifiche dello stile di vita) - conoscano gli elementi fondamentali di autogestione della propria salute. Sono state prodotte, e sono disponibili su richiesta al Servizio Educazione Sanitaria dell ASL di Milano (e-mail: lronchi@asl.milano.it tel. 02-8578.2465 /.5351) le seguenti Pillole di educazione sanitaria per cittadini consumatori che affrontano il tema dell ipertensione (da sola o nel contesto del rischio cardio-cerebrovascolare globale): n. 1 (diffusa ai medici di famiglia nel marzo 2006) L automisurazione automatica domiciliare della pressione arteriosa n. 5 (diffusa nel gennaio 2006) Scale per la salute n. 9 (diffusa nel dicembre 2005) La piramide del rischio cardiovascolare globale n. 11 (diffusa nell ottobre 2006, anche ad Aziende Ospedaliere) Gli acidi grassi omega-3. Perché conviene mangiare pesce (o noci o soia ) n. 21 (diffusa nel gennaio 2007) Controllare l ipertensione mangiando n. 26 (diffusa nell aprile 2007) Diete efficaci e salutari per perdere peso 48 (in diffusione nel luglio 2009) Ipertensione e grandi anziani: curare senza esagerare Le Pillole di Buona Pratica Clinica, presentate come specifici quesiti clinici, cui è data documentata risposta, sono rivolte ai Medici, ma all occorrenza sono consultabili anche da pazienti di buon livello culturale che fossero interessati a un approfondimento e a conoscere i principali riferimenti bibliografici. Quelle che affrontano il tema dell ipertensione sono: n. 13 La pubblicazione dello studio ALLHAT ha sollevato molte critiche. Sono giustificate? n. 14 I diuretici tiazidici proteggono dalle fratture dell anca? n. 16 L automisurazione automatica domiciliare della pressione arteriosa dà risultati attendibili e correlati alla prognosi? n. 20 Posto che i benefici sulla salute sono dimostrati al di là di ogni dubbio, esistono strategie efficaci nella pratica, semplici ed economiche per aiutare le persone ad aumentare l attività fisica? n. 23 Nella nefropatia diabetica gli effetti degli ACE-inibitori e dei sartani sono equivalenti nella protezione renale e sulla mortalità? n. 25 Gli ACE-inibitori più recenti e costosi offrono vantaggi nel trattamento dello scompenso cardiaco congestizio rispetto a quelli più sperimentati disponibili come generici? n. 28 La sequenza amlodipina-perindopril usata nello studio ASCOT dovrebbe diventare il nuovo standard nel trattamento di prima linea dell ipertensione? 23