CORSO DI LAUREA IN FISIOTERAPIA Equipollenza titolo pregresso in Laurea in Fisioterapia Catania, 22 Novembre 2008 (1 a parte) ECONOMIA SANITARIA Rosario Cunsolo Dir. Medico Direzione Medica di Presidio r.cunsolo@ao-ve.it Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto, S. Bambino - CATANIA AGENDA 1 a P A R T E Principi di economia sanitaria Bisogno, domanda e offerta Salute e determinanti di prestazioni sanitarie L offerta e il mercato in sanità Storia ed evoluzione del SSN Politiche socio-sanitarie Spesa sanitaria e finanziamento SSN 2 a P A R T E Conclusioni Analisi e contenimento costi Gestione strutture sanitarie PSN, PSR e Piani di rientro 1
AGENDA 1 a P A R T E L offerta e il mercato in sanità Storia ed evoluzione del SSN Spesa sanitaria e finanziamento SSN Caratteristiche del settore sanitario Esiste nel mercato della salute un certo grado di monopolio EFFETTI Impossibilità di un mercato di concorrenza perfetta Necessità di un intervento pubblico di dimensioni e forme differenti nei diversi sistemi sanitari 2
Mercato in sanità: finanziamento/1 UTENTE CONSUMATORE EROGATORE DI SERVIZI DIRETTO Mercato in sanità: finanziamento/2 UTENTE CONSUMATORE imposte premi TERZO PAGANTE finanziamenti MEDIATO 3
Mercato in sanità: finanziamento/3 Gran Bretagna ATTRAVERSO LA FISCALITÀ Finanziamento da parte dello Stato Offerta dei servizi sia pubblica che privata VANTAGGI: OMOGENEITA DEI SERVIZI RISCHIO : INEFFICIENZA (LISTE DI ATTESA) Mercato in sanità: finanziamento/4 Canada ATTRAVERSO LA FISCALITÀ Finanziamento da parte degli Stati federali Offerta dei servizi sia pubblica che privata VANTAGGI: OMOGENEITA DEI SERVIZI controllo degli enti locali RISCHIO : INEFFICIENZA ( LISTE DI ATTESA) 4
Mercato in sanità: finanziamento/5 ATTRAVERSO LA FISCALITÀ Finanziamento da parte dell ente locale (CONSIGLIO DI CONTEA) 26 AREE GEOGRAFICHE Offerta dei servizi sia pubblica che privata Svezia VANTAGGI: EFFICIENZA controllo degli enti locali RISCHIO : DISOMOGENEITA Mercato in sanità: finanziamento/6 Ampio decentramento delle responsabilità Le autorità regionali responsabili per l assistenza ospedaliera e cure di 1 livello Danimarca Le autorità locali competenti per l assistenza domiciliare FINANZIAMENTO: 80% ca CON LE IMPOSTE (nazionali e locali) 20% COMPARTECIPAZIONE UTENTI (ticket) 5
Mercato in sanità: finanziamento/7 La gestione dei servizi socio sanitari spetta ai concili municipali eletti ogni 4 anni Il Paese è diviso in 21 distretti Finlandia Il Ministero della Salute definisce linee di politica sociale e sanitaria e sostiene enti periferici nell organizzazione dei servizi FINANZIAMENTO: Il cittadino accede gratis alle cure finanziate mediante la tassazione 33% tasse sul reddito imposte dai municipi 29% Stato 13% Assicurazioni obbligatorie 25% Privati Mercato in sanità: finanziamento/8 IL SSN È GESTITO: a livello centrale dall Istituto nazionale di Sanità (INSALUD) a livello regionale dal Servizio Sanitario Regionale (Catalogna ind) Spagna Il sistema è finanziato attraverso il SSN per il 79% e, per il restante 21%, dalle assicurazioni Il finanziamento pubblico si basa sulla fiscalità (62%) e sulle assicurazioni sociali (17%) 6
Mercato in sanità: finanziamento/9 STATO FEDERALE (16 Lander) Il governo federale detta la politica Germania I lander pianificazione ospedali, accreditamento, I governi locali (gemeinden) responsabili servizi sanitari e H locali Assicurazione sanitaria obbligatoria gestita da fondi (88,5%) 1. OBBLIGATORIA PER REDDITI BASSI 2. NON OBBLIGATORIA PER REDDITI ELEVATI 3. 10% ASSICURAZIONI PRIVATE 4. FONDI PER GRUPPI DI LAVORATORI (Allgemeine Ortkrankenkasse) Mercato in sanità: finanziamento/10 Assurance maladie de la securitè socialè 80% è titolare di polizze integrative Francia Un agenzia nazionale raccoglie le imposte e i contributi Assicurazione sanitaria obbligatoria COPRE IL 71% DELLE SPESE NAZIONALI 17% FINANZIATA DAGLI UTENTI 2% ASSICURAZIONI PRIVATE 4% ENTI ASSICURATIVI NO PROFIT 4% AUTORITA ERARIALE 7
Mercato in sanità: finanziamento/11 1996 : PIANO JUPPE ESTENSIONE DELL ASSICURAZIONE OBBLIGATORIA Francia COSTITUZIONE DI UN ASSICURAZIONE SANITARIA PER L INTERA POPOLAZIONE Mercato in sanità: finanziamento/12 SERVIZI SANITARI LIVELLO CANTONALE CON PROPRIA LEGISLAZIONE Svizzera Non esiste a livello federale il Ministero della Sanità 2 uffici federali fanno capo al Dipartimento federale degli Affari Interni FINANZIAMENTO: Il cittadino accede gratis alle cure finanziate mediante la tassazione 27% tassazione federale cantonale - municipale 44% Assicurazione sanitaria pubblica 29% Assicurazioni sanitaria privata 24% Pagamenti diretti 8
Mercato in sanità: finanziamento/13 Sistema misto tendenza verso il mercato Paesi Bassi Limitata la fisioterapia - costi in parte a carico degli assistiti FINANZIAMENTO: Assicurazione obbligatoria (AWBZ) Fondi Malattia Assicurazioni private ( comprese le assicurazioni dipendenti pubblici) Tasse Pagamenti diretti Mercato in sanità: finanziamento/14 Il sistema sanitario americano è basato prevalentemente sul settore privato: sia sul versante del finanziamento, tramite le assicurazioni sia su quello dell offerta e della produzione dei servizi. Stati Uniti d America HMO (Health Maintenance Organization) Organizzazione per il mantenimento della sanità, istituita negli anni 70 Una rilevante componente assicurativa pubblica è finanziata dal Governo federale e statale Canale più diffuso di assicurazione privata basato sull impiego: tanto più grande è l impresa tanto maggiore è la probabilità che il datore di lavoro offra ai dipendenti questo tipo di benefit 9
Mercato in sanità: finanziamento/15 DUE PROGRAMMI DI ASSISTENZA PUBBLICA MEDICARE: programma nazionale di assistenza agli anziani (>65), universalistico, in quanto indipendente dal reddito Stati Uniti d America MEDICAID: programma gestito dai singoli Stati (con un contributo federale che copre il 60% delle spese) e rivolto ad alcune fasce selezionate di popolazione (famiglie con bambini, donne in gravidanza, anziani e disabili) Mercato in sanità: finanziamento/17 All inizio del 2000 l Istituto statistico americano (US Bureau Census) così fotografava la copertura assistenziale in USA Stati Uniti d America ASSICURAZIONI PRIVATE: 73,5% di cui 64,5% assicurazioni collettive basate sull impiego ASSICURAZIONI PUBBLICHE: 25,3% di cui 13,5% Medicare, 11,2% Medicaid e 3,4% assistenza dei militari PRIVI DI ASSICURAZIONE: 14,6% della popolazione. 10
Organizzazione del SSN: Aziende Sanitarie/1 Organizzazione del SSN: Aziende Sanitarie/2 177 ASL DI CUI: 113 integrate 49 sono miste 15 separate (modello regione Lombardia) I SISTEMI REGIONALI (% OSPEDALI A GESTIONE DIRETTA): A. integrato > 66% (7) B. misto quasi-integrato 40-66% (9) C. misto quasi-separato 20-40% (4) D. separato <1% (1) IL SSN APPARE UN SISTEMA MISTO QUASI-SEPARATO (39%) Modelli di governance dei SSR: burocratico accentrato contrattuale 11
Bilanci delle regioni italiane La quota destinata alla sanità rappresenta il 60% nelle Regioni ordinarie e il 32% in quelle a statuto speciale Finanziamento: il nostro SSN/1 Prestazioni erogate dal SSN ITALIA 12
Finanziamento del SSN/2 Il SSN è finanziato (2005) da: - imposte regionali (Irap, add. Irpef) 38% - compartecipazioni dello Stato (Iva) 41% - altre imposte centrali 13% - ticket e redditi delle A.S. 3% - deficit 5% - Totale 100% TRIBUTI propri delle Regioni: tra 10% (Calabria) e 60% (Lombardia) PROBLEMI DI PEREQUAZIONE DELLE CAPACITÀ FISCALI REGIONALI: al 90% (DLgs 56/2000) o al 50% (proposta della Regione Lombardia)? Dal 2001 vige il principio che il deficit delle Aziende Sanitarie deve essere coperto con: - aumento imposte regionali (Irap +1%, addizionale Irpef +0,5%) - introduzione, aumento ticket (co-payments) Finanziamento del SSN/3 Fonti di finanziamento Fonti proprie di finanziamento Compartecipazioni IVA Trasferimenti + Ticket Pagamento erogatori 13
Leve di controllo della spesa regionale Dal 2001 formalmente non c è vincolo di destinazione sulle quote di budget assegnate alle Regioni Il controllo dovrebbe avvenire attraverso: A) strumenti contabili B) indici e parametri quantitativi del Sistema informativo sanitario Le Aziende Sanitarie dal 1995: adottano contabilità privata a costi e ricavi, contabilità per centri di costo inviano Trimestralmente un rendiconto alla Regione, che lo invia al Min. Economia Annualmente devono inviare al SIS dati di struttura, risorse e attività ASL, Regioni e Ministero della Salute devono predisporre annualmente una Relazione sullo stato sanitario (molte però sono le inadempienze e i ritardi) I deficit regionali e piani di rientro Dopo ripetuti deficit, dal 2006 le (7) regioni con elevati deficit accedono a fondi aggiuntivi (3 mld nel 2007) solo se avviano: Aumento imposte regionali (anche oltre l aliquota massima) Approvazione piano di rientro Affiancamento della Regione da parte del Governo centrale (approvazione delle leggi e delibere regionali) Certificazione trimestrale di rientro dal disavanzo conseguenza Ri-centralizzazione del governo economico del SSN e federalismo sotto tutela 14
Spesa sanitaria regionale Considerazioni conclusive/1 1. Fino al 2000 le Regioni hanno goduto dei benefici per la spesa, senza sopportare l impopolarità di aumentare le imposte 2. Il sostanziale riequilibrio della spesa sanitaria tra le Regioni non ha prodotto eguali risultati e capacità di governo dei SSR 3. L incapacità è più diffusa nelle Regioni del Sud e in Lazio: c è una questione meridionale in sanità, non risolvibile solo con strumenti finanziari 4. L affiancamento per le Regioni in deficit dimostra una incapacità di gestire la sanità 15
Considerazioni conclusive/2 5. Esiste un eccesso di solidarietà da parte delle Regioni donatrici e poca riconoscenza da parte delle Regioni riceventi? 6. Un federalismo a due velocità potrebbe accendere l emulazione delle regioni meno virtuose? 7. Le differenze nelle capacità reddituali delle Regioni possono permettere il federalismo fiscale in Italia? 16