Umbria latrelinee guida Azienda Sanitaria Regionale dell Umbria Unità Sanitaria Locale n.3 La prevenzione e il trattamento delle LESIONI DA PRESSIONE 1
2
Il presente documento è stato elaborato dal gruppo di lavoro Aziendale, composto da: Bellucci Claudio Infermiere - U.O. Medicina P.O. Gualdo Coccoli Tullio Coordinatore - Struttura residenziale ex ONPI Commodi Oriana Coordinatrice - U.O. Pneumologia P.O. Foligno Fusconi Edelweiss Coordinatrice - DIP - Foligno Gallina Maria Stefania Responsabile Medico - ADI - Spoleto Gobbi Antonella Infermiera - Servizio ADI - Spoleto Guerrini Maria Rita Coordinatrice - Servizio ADI - Foligno Liberti Anna Infermiera - U.O. Medicina P.O. Spoleto Martini Feliciano Medico Medicina Generale - Foligno Metelli Rossana Coordinatrice Controllo Infezioni Ospedaliere Monni Antonella Dietista - Struttura residenziale ex ONPI Negroni Luciana Farmacista - Servizio Assistenza Farmaceutica Asl3 Pergolesi Alvaro Tecnico della Riabilitazione - Ufficio Formazione Permanente Piermarini Stefania Infermiera - U.O. Rianimazione P.O. Foligno Polli Cristina Infermiera - Chirurgia Vascolare P.O. Foligno Santini Daniela Infermiera - Terapia Intensiva P.O. Spoleto Vitali Sabrina Infermiera - Servizio angiologia P.O. Foligno Zucchini Chiara Coordinatrice - U.O. Medicina P.O. Foligno Responsabile del progetto Aziendale Dott.ssa Manuela Pioppo Supervisione Gruppo Aziendale Giancarlo Rogari - Direttore S.I.T.R.O. Coordinamento del gruppo di lavoro dott.ssa Maria Stefania Gallina Coord. Inf.co Tullio Coccoli Supervisione scientifica Dott. Stefano Gasperini Direttore scientifico W.C.T. Docente dell Accademia Italiana di Riparazione Tessutale, Università di Firenze Coordinatore gruppo di studio MUV 3
4
SOMMARIO pag Presentazione 7 Adozione delle linee guida a livello locale 8 Metodologia utilizzata per la stesura delle linee guida 9 Forza delle raccomandazioni 10 Stadiazione delle lesioni 11 Indicatori di verifica 12 Introduzione 13 Identificazione del rischio 14 Raccomandazioni sulla prevenzione 19 Indicazioni sull utilizzo degli ausili antidecubito 21 Raccomandazioni sul trattamento 25 Percorso per la scelta della terapia chirurgica 33 La valutazione e gestione del dolore 36 Approccio sistematico alla lesione secondo i principi del T.I.M.E. 37 Il ruolo dell alimentazione 42 Allegati 5
6
PRESENTAZIONE La prevenzione e il trattamento delle lesioni da pressione rappresentano un area importante dell assistenza infermieristica sia in ambito ospedaliero che domiciliare e vengono individuati come uno degli indicatori per valutare la qualità dell assistenza offerta dai servizi sanitari. Con questa linea guida sulla prevenzione e trattamento delle lesioni da pressione ci proponiamo di fornire agli operatori sanitari dell Azienda n.3 dell Umbria le più recenti raccomandazioni basate sulle evidenze scientifiche della letteratura nazionale ed internazionale, e le metodiche più appropriate per prevenire e curare le lesioni da pressione. Gli obiettivi generali che hanno portato alla stesura di questa linea guida aziendali sono: migliorare le prestazioni infermieristiche attraverso l adozione di un linguaggio comune e di una pratica standard; ridurre l incidenza delle lesioni da pressione e la durata dell ospedalizzazione e/o delle cure domiciliari; promuovere un utilizzo appropriato delle risorse umane e materiali; utilizzare tale indicatore per valutare la qualità dell assistenza infermieristica. La linea guida sulla prevenzione ed il trattamento delle lesioni da decubito verrà presentata a tutti gli operatori dei Servizi ospedalieri e distrettuali, nonché a tutti i Medici di Medicina Generale, sarà argomento di aggiornamento per tutti gli infermieri e sarà utilizzata per fornire anche le specifiche indicazioni tecnico-scientifiche in relazione ai presidi e materiali messi a disposizione dall azienda per applicare sia protocolli preventivi che curativi. Quindi, dopo la fase di implementazione e di applicazione, si provvederà alla valutazione del processo e dei risultati ottenuti con l adesione alle nuove linee di prevenzione e di trattamento. Nel ringraziare il gruppo di lavoro multidisciplinare ed i supervisori scientifici, ricordiamo a tutti gli operatori che la stesura di questa linea guida costituisce uno degli strumenti per il miglioramento della qualità professionale e dell assistenza ed auspichiamo che possa innescare un circolo virtuoso per progettare lavori futuri. Il Direttore Generale Walter Orlandi 7
ADOZIONE DELLE LINEE GUIDA A LIVELLO LOCALE È inteso che queste Linee Guida (LG) dovranno essere adottate e condivise con il personale medico ed infermieristico dell unità operative. Il gruppo aziendale, che ha elaborato questa guida, sarà a disposizione per eventuali chiarimenti e sensibile a tutte le osservazioni che gli utilizzatori locali vorranno inviare. È consigliabile prevedere momenti di formazione specifica nelle UU.OO per il corretto inserimento delle linee guida nella pratica comune. Le indicazioni contenute in queste LG sono determinate in base ai dati clinici/assistenziali disponibili attualmente in letteratura scientifica nazionale ed internazionale. Ciò non toglie che al momento della redazione di questo documento, dato il veloce avanzamento delle tecnologie in campo sanitario e le evoluzioni dei modelli di cura, le conoscenze espresse siano già state aggiornate. Pertanto i parametri clinici/assistenziali devono essere considerati come guida di riferimento e non come assoluta verità. L'adozione della guida non deve inoltre intendersi come espressione assoluta di tutti i metodi di cura provati e tantomeno ha la pretesa di escludere altri sistemi di guarigione, accettabili dal punto di vista degli stessi risultati. L'ultimo giudizio, per quanto riguarda una procedura, un programma di cura o un particolare trattamento, deve essere dato dal medico alla luce dei dati clinici presentati dal paziente e dalle conoscenze scientifiche disponibili. Gli scostamenti significativi dalle indicazioni contenute in questa guida devono evidentemente essere documentati e chiariti nella cartella clinica, motivando le differenze tra il sistema di cura qui espresso e quello adottato. 8
METODOLOGIA UTILIZZATA PER LA STESURA DELLE LINEE GUIDA La metodologia utilizzata dal gruppo di lavoro aziendale è stata la seguente: 1. recupero delle linee guida sulla prevenzione e trattamento delle lesioni da pressione presenti in letteratura; 2. elaborazione dei tracciati di lavoro per meglio definire le attività da svolgere e gli obiettivi da raggiungere; 3. recupero e confronto di tutta la documentazione esistente all interno dell Azienda; 4. formazione del gruppo centrale sulle ultime evidenze scientifiche; 5. determinazione di una prima bozza delle evidenze scientifiche trovate in termini di raccomandazioni sulla prevenzione e trattamento; 6. confronto tra i professionisti sulla pratica comune con il riscontro della bibliografia; 7. costruzione delle schede di monitoraggio delle lesioni su base giornaliera e mensile; 8. sperimentazione delle schede in alcune unità operative e valutazione dei relativi report; 9. stesura della bozza finale e invio al valutatore esterno per una prima approvazione; 10. valutazione della bozza finale da parte del gruppo centrale di lavoro; 11. validazione della bozza finale da parte del dott. Stefano Gasperini. 9
FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI (secondo CeVEAS) [A] Forte raccomandazione a favore dell esecuzione di una particolare procedura o test diagnostico. Indica una particolare raccomandazione sostenuta da prove scientifiche di buona qualità. [B] Si nutrono dei dubbi sul fatto che quella particolare procedura o intervento debba sempre essere raccomandata, ma si ritiene che l intervento debba essere attentamente considerato. [C] Esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la raccomandazione di eseguire la procedura o l intervento. [D] La procedura o l intervento non è raccomandato. [E] Si sconsiglia fortemente la procedura o l intervento. 10
STADIAZIONE DELLE LESIONI Per evitare una valutazione disomogenea delle lesioni da pressione (LdP) è fortemente consigliato di adottare un unico riferimento per la stadiazione. La classificazione più utilizzata a livello internazionale, per la sua semplicità ed esaustività, è quella del National Pressure Advisory Panel (NPUAP, 1992, 1994). Riportiamo nella tabella seguente la classificazione adottata da queste Linee Guida. STADIO 1 Eritema della cute intatta non reversibile alla digito - pressione; questo è un segno premonitore dell ulcerazione della pelle. STADIO 2 Lesione a spessore parziale che coinvolge l epidermide o il derma. L ulcera è superficiale e si presenta clinicamente come un abrasione, una vescica o una lieve cavità. STADIO 3 Lesione a tutto spessore che implica danno o necrosi del tessuto sottocutaneo che si può estendere fino alla fascia sottostante, ma senza attraversarla. STADIO 4 Lesione a tutto spessore con una distruzione estesa, necrosi tessutale o danni ai muscoli, alle ossa o alle strutture di supporto (tendini, capsula articolare ecc.). 11
INDICATORI DI VERIFICA (Dossier/93 - ASR Emilia Romagna 2004) Numero di accertamenti infermieristici (rispetto al rischio di LdP) all ammissione in Reparto o ADI /Numero di pazienti ricoverati in regime ordinario o in carico ADI. Numero pazienti con accertamenti infermieristici ripetuti ad intervalli regolari/numero pazienti con accertamento infermieristico all ingresso in ADI - ospedale. Numero pazienti con indice di Braden >16 con una o più lesioni/ Numero pazienti con indice di Braden >16. 12
INTRODUZIONE Le lesioni da pressione sono un problema di salute estremamente importante nel mondo sanitario, interessando principalmente gli anziani e tutti gli individui costretti dall immobilità. Statistiche recenti segnalano che nei paesi occidentali, il dieci per mille della popolazione adulta è soggetta a probabile ulcera cronica. L esigenza di una guida di riferimento nasce dalla consapevolezza che i trattamenti clinici/assistenziali, messi in campo per la cura delle LdP, sono spesso incoerenti e scarsamente si riferiscono a trattamenti clinici legati alla evidenza scientifica. Inoltre, molteplici comportamenti diagnostici risultano disomogenei tra gli stessi operatori sanitari. Pertanto lo scopo di questa guida è quello di stimolare tutto il personale a seguire raccomandazioni basate su prova di efficacia e soprattutto ad uniformare i comportamenti delle pratiche cliniche/assistenziali sul problema LdP. La guida si occupa in primo luogo della valutazione dei pazienti con LdP, poi vengono descritte le raccomandazioni, con maggiore forza di evidenza per l approccio alla prevenzione e al trattamento. Di utile interesse risultano le schede a corredo di questo documento: indicazioni veloci sulla stadiazione,valutazione e trattamento delle LdP - allegato 4 il monitoraggio giornaliero e mensile del trattamento (utile per capire se ci sono miglioramenti nella guarigione) - allegato 5 scheda di monitoraggio mensile per orientarsi sul totale delle lesioni da gestire - allegato 6 le schede di valutazione del rischio Braden - allegato 2 e Norton - allegato 1 lo schema del cambio postura - allegato 8 le schede di monitoraggio alimentare - allegato 7 Algoritmo Wound Bed Preparation per un approccio sistematico alla lesione - allegato 3 Algoritmo per la valutazione del rischio e prevenzione delle LdP allegato 9 13
IDENTIFICAZIONE DEL RISCHIO Nella quasi totalità della realtà italiana, al momento dell accoglimento di un nuovo paziente presso un reparto ospedaliero o un servizio d assistenza domiciliare, quando le condizioni di questi sono valutate in relazione al rischio di contrarre lesioni cutanee, si fa ricorso alla propria esperienza personale e quindi ad un analisi soggettiva del problema, troppo spesso variabile secondo l esperienza maturata in questo settore dell assistenza da chi è chiamato ad erogarla in uno specifico momento. Questo modo porta ad un impossibilità di pianificare correttamente l assistenza e soprattutto ad un assoluta impossibilità di valutazione degli interventi effettuati, con una ricaduta negativa su chi, in effetti, è deputato ad erogarla: l infermiere appunto. Sicuramente è necessario studiare il processo assistenziale attraverso la nuova concezione di Risk management, inteso come un sistema che include strategie per ridurre l incidenza dei danni provocati ai pazienti e per migliorare la qualità delle cure prestate. Il focus, in una visione veramente olistica, è quello di soddisfare i bisogni reali del paziente/cliente e la qualità delle cure prestate. Si tratterebbe quindi di gestire gli incidenti che accadono nel sistema sanitario, ospedaliero e territoriale, intesi come eventi avversi, lesioni non intenzionali e che adottando buone abitudini professionali non accadrebbero. Lo scopo principale è quindi la prevenzione di tali incidenti. A tal fine è di fondamentale importanza, per effettuare una corretta valutazione, riuscire ad individuare: 1 (chi) i soggetti a rischio di piaga che necessitano di misure preventive 2 (perché) i fattori specifici che li pongono a rischio 3 (quando) i vari momenti di valutazione e rivalutazione periodica del rischio 4 (come) con quale indice di valutazione 5 (da chi) personale infermieristico medico ausiliario - parenti sufficientemente addestrati. Un metodo meno soggettivo e più oggettivo per affrontare il problema, è pertanto quello di analizzare il rischio attraverso un indice di valutazione che sia: Ben definito 14
Precostituito Con caratteristiche ben determinate Che derivi da un attenta e sistematica valutazione del paziente. Questi indici di valutazione hanno il pregio di permettere un analisi delle condizioni del paziente attraverso l uso di variabili ben definite, che possono fornire indicazioni precise, confrontabili ed omogenee da parte del personale infermieristico con la conseguente applicazione di una procedura predefinita da un protocollo allo stesso momento indifferentemente da chi sta erogando la prestazione. Gli indici che sono stati sviluppati fino ad ora in ambito sanitario per quanto riguarda la prevenzione delle lesioni da pressione sono moltissimi; solo pochi però sono stati realizzati effettuando un lavoro di ricerca e valutazione effettiva della preddittività dell indice proposto. Gli indici trovati in letteratura superano la decina: Norton, Norton plus, Norton secondo Stotts, Gosnell, Knoll, Knoll modificato, Andersen, Reed, Waterlow, indice d Utrech, Medley e Braden. Il più conosciuto è sicuramente il Norton, creato da Norton McLaren ed Exton-Smith nel 1962 per raccogliere omogeneamente dati sui pazienti ricoverati presso un ospedale geriatrico londinese. Negli anni successivi furono creati nuovi indici o semplici varianti del Norton che diedero maggiore attendibilità all indice, ma che spesso lo complicarono e lo resero più difficilmente applicabile routinariamente. L indice di Braden e Bergstrom è stato realizzato dagli autori dopo delle approfondite analisi degli indici presenti in letteratura evidenziando come questi mal si adattavano alle varie casistiche di pazienti e si prestavano a diverse interpretazioni da parte del personale sanitario. scale di valutazione pro CONTRO NORTON NORTON PLUS BRADEN Semplice Immediato utilizzo Semplice Utilizzo immediato Valuta anche lo stato nutrizionale Dettagliata permette di individuare con più precisione il grado di rischio esaminando più variabili Eccessiva semplicità, poco attendibile nelle realtà residenziali o nei reparti di medicina generale o di geriatria non valutando alcune variabili come: nutrizione, frizione di scivolamento In situazioni residenziali che permettano l elaborazione di un piano di assistenza più elaborato è preferibile l utilizzo della Braden Più complessa Poco pratica nelle terapie intensive, reparti di rianimazione ecc. 15
QUALE UTILIZZARE Si rende necessario precisare che dal punto di vista assistenziale, non è tanto importante il tipo di scala usata (Norton Norton-plus o Braden), quanto il loro utilizzo sistematico per la valutazione dei fattori di rischio individuali. La condizione di un soggetto ricoverato è una condizione in continua evoluzione pertanto il rischio di sviluppare lesioni da pressione deve essere necessariamente sottoposto a ripetute rivalutazioni. Periodicità della valutazione: Al momento dell ammissione al reparto / servizio Ogni 7 giorni per tutto il periodo di permanenza Ogni qualvolta si verifichi una modifica delle condizioni di salute del soggetto QUANDO E COME VALUTARE Oltre alle scale qui presentate, esplicative di strumenti di valutazione, riportiamo anche un utile algoritmo che offre molti spunti concettuali per rendere più efficace il percorso di prevenzione delle LdP. Figura _1 (Tratto da: Criteri-guida di pratica clinica numero 15 prevenzione e trattamento delle lesioni da decubitolinee guida integrali- a cura di Aldo Colosso e Ermellina Zanetti A.I.S.Le.C - 2001) 16
Note esplicative dell Algoritmo (Fig 1) 1 Deficit di Attività o Mobilità: i soggetti costretti a letto o su una sedia o coloro la cui mobilizzazione è compromessa dovrebbero essere ritenuti a rischio di piaga. Si dovrebbe eseguire l identificazione di altri fattori di rischio (immobilità, umidità incontinenza e deficit nutrizionale) al fine di strutturare regimi specifici di trattamento preventivo. 2 Programma educativo : si dovrebbero organizzare programmi educativi completi per la prevenzione delle lesioni da pressione ed essi dovrebbero essere diretti a tutti gli operatori sanitari, ai pazienti, ai loro familiari e ai prestatori di cure. 3 Ripetizione della valutazione: la valutazione dei soggetti attivi e in grado di muoversi dovrebbe essere ripetuta al fine di registrare cambiamenti nello stato dell attività e della mobilità. La frequenza della ripetizione della valutazione dipende dallo stato del paziente e dalla politica dell istituto. 4 Strumenti di valutazione del rischio: si consiglia al personale clinico di scegliere e di utilizzare un metodo di valutazione del rischio che garantisca la stima sistematica dei fattori di rischio individuali. Esistono molti strumenti di valutazione del rischio, ma solo la scala di Norton e di Braden sono state ampiamente testate. Gli strumenti di valutazione del rischio comprendono i seguenti fattori di rischio: riduzione della mobilità/attività, presenza di umidità/incontinenza e nutrizione compromessa. Anche il livello di coscienza alterato viene identificato come fattore di rischio nella maggior parte degli strumenti di valutazione. L identificazione dei fattori di rischio individuali (punti 5-7 di seguito) si rivela utile nell indirizzare la cura. 5 Deficit di Mobilità/Attività. Se esiste un deficit, si vedano i punti 8 e 9: carico meccanico e sistemi di supporto Per soggetti allettati cambiare la posizione almeno ogni due ore. Usare cuscini o supporti di schiuma per evitare il contatto reciproco tra prominenze ossee. Usare dispositivi che allevino completamente la pressione sui talloni. Evitare di posizionare il paziente direttamente sul trocantere. Inclinare la testiera del letto al minimo per il minor tempo possibile. Usare sollevatori per alzare, invece che trascinare, i soggetti durante gli spostamenti e i cambi di posizione. Sistemare i soggetti a rischio di piaga su un materasso antidecubito. Non usare ausili a ciambella. 17
18 Per i soggetti costretti su una sedia Cambiare la posizione almeno ogni ora. Fare in modo che il paziente sposti il suo peso almeno ogni 15 minuti, se non è in grado. Usare ausili antidecubito per superfici di seduta. Non usare ausili a ciambella. Considerare l allineamento posturale, la distribuzione del peso, l equilibrio, la stabilità e l alleviamento della pressione quando si posizionano soggetti seduti su una sedia o sedia a rotelle. Usare un piano scritto. Cura della cute e trattamento precoce (si vedano punti 1-4, 6,8,9) Ispezionare la cute almeno una volta al giorno. Stabilire programmi personalizzati per fare il bagno; si eviti acqua bollente e si usi un detergente delicato. Ridurre al minimo i fattori ambientali come scarsa umidità ed aria fredda. Si usino prodotti idratanti per la cura della cute secca. Evitare il massaggio in corrispondenza delle prominenze ossee. Adottare corrette tecniche di posizionamento, spostamento e giramento. Usare prodotti lubrificati per ridurre le lesioni da frizione. Istaurare un programma di riabilitazione. Monitorare e documentare gli interventi e i risultati. 6 Umidità/Incontinenza: se esiste umidità o incontinenza, si rimanda al capitolo Cura della cute e trattamento precoce Pulire la cute quando si sporca. Ridurre al minimo l esposizione della cute all umidità. Valutare e trattare l incontinenza urinaria. Quando è impossibile controllare l umidità, si usino pannoloni o mutande assorbenti che presentino una superficie asciutta a contatto con la pelle. 7 Deficit nutrizionale: se esiste un deficit nutrizionale vedere il capitolo Cura della cute e trattamento precoce. Esaminare con cura i fattori che compromettono l assunzione dietetica di un soggetto apparentemente ben nutrito (soprattutto proteine) e gli si dia sostegno attraverso l alimentazione. Pianificare ed attuare un sostegno nutrizionale e/o programma di integrazione nutrizionale per i soggetti che presentano uno stato nutrizionale compromesso. Si dovrebbe eseguire la rilevazione periodica del rischio e la cura dovrebbe essere modificata secondo il livello del rischio. La frequenza della ripetizione della
valutazione dipende dallo stato del paziente e dalla politica dell istituto. Situazione attuale nella nostra azienda Attualmente tranne qualche isolato reparto (2-3 in tutto) nei due poli ospedalieri, non vi è un approccio metodologico adeguato, molto è lasciato al caso e alla buona volontà dei singoli operatori, spesso senza una documentazione scritta e ancor meno una documentazione fotografica costante e organizzata nel tempo. RACCOMANDAZIONI SULLA PREVENZIONE 1 Tutti i malati che non sono in grado di muoversi in modo completamente autonomo devono essere valutati per il rischio di sviluppare LdP [B]. 2 È consigliabile l'utilizzo di una scala di valutazione del rischio [A] 3 La scala va rivalutata, nei pazienti in degenza protratta, almeno una volta alla settimana [C]. 4 È bene eseguire un'ispezione completa di tutto il corpo, dedicando particolare attenzione alle sedi corrispondenti alle prominenze ossee [C]. 5 Bisogna attuare tutti gli interventi necessari per migliorare la tolleranza della cute e del sottocutaneo alla pressione [C]. 6 È utile l'impiego di sostanze emollienti ed idratanti per la cute secca, e l'uso di pellicole protettive per proteggere i punti a maggior frizione [C]. 7 Lo spostamento o i cambi di posizione nel letto del malato devono essere attuati utilizzando appositi sistemi, per evitare che la parte a contatto con il letto venga strofinata [C]. 8 Non utilizzare presidi circolari, come la ciambella, o velli [C]. 9 Evitare il posizionamento ad angolo retto sul trocantere [C]. 10 Utilizzare ausili per alleviare la pressione sui calcagni, oppure tenerli sollevati dal letto con un supporto [C]. 11 Utilizzare dispositivi per prevenire il contatto diretto tra le prominenze ossee [C]. 12 Mantenere la testata del letto al più basso grado di elevazione, tenendo conto delle indicazioni cliniche [C]. 13 Utilizzare un sistema di supporto dinamico se il paziente non è in grado di cambiare la sua posizione [B]. 19
14 Quando si mette la persona seduta favorire l allineamento posturale, la distribuzione del peso, il bilanciamento, la stabilità e la necessità di ridurre la pressione [C]. 15 Riposizionare il malato seduto preferibilmente ogni ora. Nel caso ciò sia impossibile rimettere a letto la persona [C]. 16 Gli individui che ne sono in grado, dovrebbero essere educati a cambiare spontaneamente la posizione seduta ogni 15 minuti [C]. 17 L'utilizzo dei presidi ed il piano di mobilizzazione devono essere definiti in un report scritto e monitorato [C]. 18 La cute dovrebbe essere pulita non appena si sporca e ad intervalli regolari. La frequenza della pulizia cutanea dovrebbe essere personalizzata secondo le necessità [C]. 19 Evitare di utilizzare acqua troppo calda ed usare un detergente delicato che riduca al minimo l irritazione e la secchezza della pelle [C]. 20 Durante la pulizia prestare estrema attenzione per ridurre al minimo la forza e la frizione applicate alla cute [C]. 21 Ridurre al minimo i fattori ambientali quali la scarsa umidità e l'esposizione al freddo che possono causare la disidratazione della pelle. La pelle secca dovrebbe essere trattata con prodotti idratanti [C]. 22 Ridurre al minimo l esposizione della cute all umidità causata da incontinenza, sudorazione o secrezioni delle ferite. Si possono anche utilizzare agenti topici che agiscano da barriera contro l umidità [C]. 23 È necessario individuare tempestivamente il paziente malnutrito o a rischio nutrizionale, candidato ad un intervento nutrizionale di supporto [C]. 24 Se l alimentazione è inadeguata, si dovrebbero prendere in considerazione interventi nutritivi come la nutrizione enterale o parenterale, sempre che ciò sia compatibile con le condizioni cliniche del soggetto [C]. 25 Per i soggetti che presentano uno stato nutrizionale compromesso, si dovrebbe attuare un piano di sostegno e/o integrazione nutrizionale che soddisfi le necessità dell individuo e sia conforme agli scopi generali della terapia [C]. 20
26 Se il paziente è costretto a letto e non sono a disposizione materassi antidecubito, la postura va modificata ogni 2 ore evitando che il paziente appoggi sulle zone a maggior rischio o eventualmente già arrossate [C]. 27 Si devono organizzare programmi formativi sulla prevenzione delle lesioni da pressione per tutti gli operatori sanitari [A]. 28 Il programma formativo deve essere aggiornato ogni 3 anni al fine di incorporare tecnologie e tecniche nuove [C]. 29 I programmi formativi devono essere sviluppati, attuati e valutati [C]. 30 Si deve svolgere educazione sanitaria per la prevenzione delle lesioni da pressione ai pazienti, in grado di comprenderla, ed ai loro familiari [A]. 31 Il rischio di LDP deve essere rivalutato ogni 7 giorni o in caso di forte cambiamento delle condizioni cliniche [A]. 32 Tutte le valutazioni del rischio dovrebbero essere documentate [C]. Indicazioni sull utilizzo degli ausili antidecubito Gli ausili per prevenire le piaghe da decubito sono identificabili nel cuscino e nel materasso antidecubito. Il materasso ha una funzione strettamente antidecubito, mentre il cuscino è considerato anche come l accessorio indispensabile alla persona che vive in carrozzina in quanto, oltre alla prevenzione del decubito offre al paziente una corretta postura. L impiego di presidi antidecubito è indicato quando il cambio di postura è impedito da ragioni cliniche. È raccomandato l uso di materassi che riducono la pressione in soggetti a rischio allettati. Gli obiettivi che si intendono perseguire con l adozione di questi presidi sono la diminuzione della pressione, delle frizioni, delle forze di taglio e la gestione dell umidità. Non ci sono evidenze assolute circa il fatto che una superficie sia assolutamente più adeguata delle altre. Il criterio di scelta del presidio può essere il seguente: - il dispositivo che ripartisce al meglio possibile la pressione su tutta la superficie del corpo e riduce al minimo la pressione a livello delle aree di appoggio. 21
Le superfici antidecubito più sofisticate come un materasso a pressione alternata dovrebbe essere scelto per i soggetti incapaci di modificare spontaneamente la postura [B]. Per i pazienti con lesioni di 3 o 4 grado si dovrebbero considerare superfici di supporto dinamico come i materassi a pressione alternata. Altri criteri di scelta sono: - comfort del paziente - capacità di consentire l affondamento del paziente senza toccare il fondo - facilità d uso - facilità di manutenzione (pulizia, disinfezione) - costo Gli ausili atti a ridurre la compressione, permettono di tollerare al meglio l immobilità tra un cambio di postura e l altro ma non possono essere sostitutivi degli interventi di mobilizzazione. Devono essere quindi considerati all interno di un piano complessivo assistenziale. 22
Consigli e suggerimenti Se un paziente è molto pesante oppure se un materasso ad aria non si gonfia in maniera adeguata c è il pericolo che tocchi il fondo, cioè comprime molto il materasso tanto da toccare la superficie sottostante, annullando così l azione del presidio antidecubito. Un metodo semplice per valutare se una zona corporea sta toccando il fondo, è quella di porre una mano distesa (col palmo in su) sotto il materasso al di sotto della zona a rischio. Se si riesce a sentire le sporgenze ossee del paziente, significa che la superficie antidecubito è inefficace. Di conseguenza bisogna cambiare tipo di materasso oppure aumentare il gonfiaggio del materasso ad aria. Se la biancheria del letto è troppo tirata crea l effetto amaca, cioè la copertura non è più sufficientemente elastica per permettere al paziente di affondare nella superficie. Questo annulla in parte l azione antidecubito della superficie perché il peso del paziente non viene ridistribuito su una superficie più ampia. Quando si utilizzano materassi con copertura impermeabile ai liquidi organici si dovrebbe cercare di limitare l uso di cerate e pannoloni, poiché il materiale plastico contribuisce all aumento della temperatura cutanea [C]. Quando le condizioni cliniche del paziente migliorano, si dovrebbe prendere in considerazione il cambio del materasso antidecubito con una superficie meno sofisticata. Porre attenzione all utilizzo di letti ortopedici a doppio snodo in quanto eccessive inclinazioni provocano un aumento di pressione a livello sacrale. Non utilizzare presidi come ciambelle o vello di pecora [C]. 23
TIPOLOGIA DEI PRESIDI DISPONIBILI IN AZIENDA Materassi Antidecubito Non vi sono studi sufficienti che dimostrino differenze di efficacia tra i diversi tipi di dispositivi in commercio. Cuscini antidecubito Le caratteristiche del cuscino devono permettere la ridistribuzione del peso corporeo su tutta la superficie del cuscino stesso. L alimentazione nella prevenzione delle lesioni da pressione Un buono stato di nutrizione è in grado di ridurre il rischio di comparsa delle lesioni da pressione [A] Un adeguato apporto energetico e proteico stimola la formazione di tessuto di granulazione e collagene [A] Risulta altrettanto importante soddisfare i bisogni di vitamine (C-A), di sali minerali (Zn) e di acqua. La valutazione del rischio di malnutrizione è importante per tutti i soggetti affetti o a rischio LdP. Lo screening deve prevedere: peso attuale peso abituale altezza valutazione abitudini alimentari mediante scheda monitoraggio alimentare( allegato 7) Gli indicatori di rischio individuati sono: 1. calo ponderale > 10% in 6 mesi o 5% nell ultimo mese 2. BMI (peso/h 2 ) < 19 3. apporto alimentare < 50% a quello previsto per 7gg Nel caso in cui il soggetto non riesca ad avere una alimentazione adeguata è opportuno segnalare la problematica al medico 24
di famiglia o all infermiere di riferimento che valuterà l opportunità di ricorrere ad eventuali consulenze specifiche. Una volta definito lo stato di nutrizione ed individuati i bisogni del pz, sarà necessario formulare un programma nutrizionale e richiedere una consulenza al servizio di Nutrizione Artificiale per i soggetti non in grado di alimentarsi per os. RACCOMANDAZIONI SUL TRATTAMENTO 1 LA VALUTAZIONE DEL SOGGETTO [C] anamnesi ed esame fisico del paziente [C] valutazione gestione nutrizionale [C] valutazione risorse a disposizione [C] valutazione del dolore [C] Scopi del trattamento in conformità ai valori e allo stile di vita del soggetto ed ai suoi familiari [C] ripetizione periodica della valutazione [C] 2 VALUTAZIONE DELLA LESIONE DA DECUBITO con osservazione e descrizione localizzazione stadio di gravità NPUAP 1989 dimensioni tratti cavi tessuto sottominato tunnellizzazione essudato tessuto necrotico presenza o assenza di tessuto di granulazione ed epitelizzazione [C] 25
3 VALUTAZIONE DELLE COMPLICANZE evitare di contaminare la lesione e migliorare il processo di guarigione, eliminando i fattori che lo ostacolano: fibrina, necrosi. [A] - vedi allegato 3 valutazione e gestione del dolore [C] - vedi capitolo 13 aumentare la frequenza della pulizia quando la lesione si presenza purulenta e maleodorante [C] per la diagnosi di lesione infetta non usare colture con tamponi poiché tutte le lesioni sono colonizzate. Ricorrere invece alla coltura della biopsia tessutale profonda della lesione o tramite coltura batterica del liquido essudante [C] - vedi allegato 4 e Documento di Posizionamento EWMA 2005-4 CURA DELLA LESIONE nella scelta di una medicazione considerare il tempo disponibile [B] detergere la lesione all inizio e ad ogni cambio di medicazione [C] non usare detergenti cutanei o agenti antisettici (iodopovidone, clorexidina, ipoclorito di sodio) [B] medicare per ultima la lesione più contaminata [C] scegliere una medicazione che mantenga umido il fondo dell ulcera [A] mantenere la cute perilesionale asciutta, integra e sana [C] le medicazione avanzate vanno mantenute il maggior tempo possibile [B] il piano di cura deciso non va variato prima di 10 gg dal trattamento, tranne in caso di complicanze [C] in caso di ferite infette non utilizzare le medicazioni occlusive perché aumenterebbe la proliferazione batterica [B] una lesione pulita dovrebbe innescare il meccanismo di riparazione tessutale entro 2-4 settimane dall inizio del trattamento [C] l antibiotico terapia per via sistemica va somministrata ad ampio spettro solo in caso di batteriemia, sepsi, osteomielite, cellulite [A] gli antibiotici per via topica non penetrano nell ulcera e a volte provocano tossicità, ipersensibilità e dermatiti [C] in caso di lesione cavitaria riempire lo spazio vuoto con materiale da medicazione [C] proteggere le lesioni da fonti di contaminazioni: feci, liquidi contaminati [C] 26
5 CONTROLLO DEL DOLORE - vedi anche capitolo 13 gestire la colonizzazione batterica e l infezione attraverso un efficace pulizia ed un adeguato sbrigliamento affinché si riduca al minimo la colonizzazione batterica [A] evitare le medicazioni traumatizzanti [C] adottare scale di quantificazione del dolore [C] evitare medicazioni asciutte [C] 6 CONTROLLO DELLE INFEZIONI medicare per ultima la lesione più contaminata [C] isolare le ulcere dalle sostanze corporee [C] utilizzare guanti puliti per ogni paziente [B] togliere i guanti e lavarsi le mani tra un paziente e l altro [C] usare medicazioni pulite più che sterili [C] usare strumenti sterili per lo sbrigliamento meccanico [C] 7 TERAPIE AGGIUNTIVE la stimolazione elettrica può essere considerata solo su lesioni di secondo stadio [C] la pressione sub-atmosferica localizzata e controllata ha dimostrato una valenza clinica [C] 27
LE MEDICAZIONI AVANZATE Con il termine medicazioni avanzate si definisce un materiale di copertura, in grado di creare e mantenere un corretto ambiente umido nell interfaccia tra lesione e medicazione. Tale medicazione permette l interazione con il tessuto, provocandone una risposta specifica. La medicazione ideale deve: - proteggere la lesione, impedire la penetrazione di batteri e creare un isolamento termico - essere biocompatibile e non lasciare residui - provvedere alla buona idratazione, mantenendo il tessuto della lesione umido e la cute sana circostante asciutta ( l essudato della lesione e i liquidi di pulizia devono essere rimossi), mentre il letto della LdP deve rimanere umido, ma senza essudato - colmare possibilmente lo spazio vuoto della lesione riempiendo tutta la cavità. Le medicazioni avanzate appartengono alle seguenti categorie: 1 film semipermeabili adesivi 2 idrogel 3 idrocolloidi 4 schiume sintetiche 5 alginati 6 pasta idrocolloidale 7 medicazioni contenenti carbone 8 medicazioni in idrofibra 9 altre medicazioni 28
PRODOTTO CATEGORIA INDICAZIONI VANTAGGI SVANTAGGI Pellicole semipermeabili di poliuretano Esempi commerciali: Hydrofilm (Hartmann) Bioclusive (Johnson) Tegaderm (3m) Opsite (Smith Nephew) ecc. Idrogel Esempi commerciali: Duoderm idrogel (Convatec) Nugel (Johnson) Purilon (Coloplast) Pellicola trasparente, coperta da pellicola adesiva semipermeabile. Gel idrocolloidale a base di acqua (70%), e di polimeri idrofili Protezione preventiva di sedi ad alto rischio; favoriscono un ambiente umido; indicate in lesioni superficiali come unica medicazione, sono ideali come medicazione secondaria in associazione a idrogeli o garze non aderenti. Per il trattamento di tessuti necrotici o fibrinosi. Possono essere associati ad altre medicazioni (pellicola semipermeabile di copertura) Medicazione trasparente che consente di ispezionare la lesione, è adesiva e molto conformabile. Provocano idratazione massiva del tessuto necrotico promuovono autolisi. Non è indicata su lesioni con medioalto essudato, su lesioni cavitarie o tratti fistolosi, con margini perilesionali fragili o infetti. Controindicati su LdP altamente essudanti. Un uso scorretto porta alla macerazione del margine perilesionale. segue tabella 29
PRODOTTO CATEGORIA INDICAZIONI VANTAGGI SVANTAGGI Idrocolloidi in placca Esempi commerciali: Duoderm extra sottile (Convatec); Comfeel (Coloplast); Askina (B.Braun); Schiuma di poliuretano Esempi commerciali: Non adesive : Tielle (Johnson) Allevyn (Smith Nephew) Askina transorbent (B.Braun) Adesive: Permafoam (P. Hartmann) Cavitarie: Biatain (Coloplast) Allevyn cavità (Smith Nephew) Medicazione adsorbente occlusiva Medicazione adsorbente Lesioni con scarse o moderate quantità di essudato, mantiene un microambiente umido favorevole alla granulazione e riepitelizzazione, protegge da infezioni esogene. A contatto con l essudato lo assorbe trasformandosi in gel che impedisce l adesione della medicazione alla ferita e mantiene un ambiente umido e isolato. Tempo max di permanenza 5-7 gg. Lesioni I-III grado Con essudato medio-abbondante Sostituzione previa detersione ogni 1-7 gg. Conformabile, assorbente, impermeabile vs contaminazioni esterne, promuove il debridment autolitico, può essere associato a bendaggio elastocompressivo. Mantiene un microambiente umido, evita la macerazione e favorisce lo sviluppo del tessuto cicatriziale. Richiede un margine di cute sana di 2-3 cm; Odore sgradevole quando gelifica (spesso scambiato per odore di lesione infetta) Controindicata su lesioni non essudanti a fondo secco. Evitare l utilizzo di ossidanti (derivati del cloro e acqua ossigenata) 30
PRODOTTO CATEGORIA INDICAZIONI VANTAGGI SVANTAGGI Alginati Esempi commerciali: Seasorb (Coloplast) Tegagel (3M) Eurosorb (Eurofarm) Medicazione assorbente; emostatico Lesioni con essudato medio abbondante; Utile come medicazione di riempimento; Ha potere emostatico Sostituzione generalmente 24-72 ore; richiede fissaggio con medicazione secondaria. Assorbe l essudato dando origine ad un gel che impedisce adesione alla ferita e mantiene un microambiente umido In caso di scarsa secrezione, può asciugarsi dando origine ad una spessa crosta aderente di difficile rimozione. Pasta idrocolloidale Esempi commerciali: Duoderm pasta (Convatec) Comfeel pasta (Coloplast) Alginati Esempi commerciali: Seasorb (Coloplast) Tegagel (3M) Eurosorb (Eurofarm) Adsorbente Medicazione assorbente; emostatico In ferite profonde con secrezioni medio/abbondanti. Fissato con medicazione secondaria (idrocolloide in placca). Lesioni con essudato medio abbondante; Utile come medicazione di riempimento; ha potere emostatico Sostituzione generalmente 24-72 ore; richiede fissaggio con medicazione secondaria. Utilizzata in piaghe profonde assicura il mantenimento dell ambiente umido Assorbe l essudato dando origine ad un gel che impedisce adesione alla ferita e mantiene un microambiente umido Controverso l uso in caso di infezione; Odore poco gradevole. In caso di scarsa secrezione, può asciugarsi dando origine ad una spessa crosta aderente di difficile rimozione. 31
Pasta idrocolloidale Esempi commerciali: Duoderm pasta (Convatec) Comfeel pasta (Coloplast) Medicazioni contenenti carbone attivo Carboflex (Convatec) Adsorbente Adsorbente In ferite profonde con secrezioni medio/abbondanti. Fissato con medicazione secondaria (idrocolloide in placca). Indicate su ferite essudanti e maleodoranti. Utilizzata in piaghe profonde assicura il mantenimento dell ambiente umido Rimuovono l essudato in eccesso. Controverso l uso in caso di infezione; Odore poco gradevole. Sconsigliate in lesioni con escara secca. Medicazioni contenenti carbone attivo + Argento Actisorb plus (Jhonson) Adsorbente e antibatterica Indicate su ferite infette essudanti e/o maleodoranti, Rimuovono l essudato in eccesso; ha azione antisettica Non devono essere tagliate perché perderebbero la loro azione; Sconsigliate in lesioni con escara secca. Medicazioni in Medicazioni Idrofibra + Argento in Idrofibra Acquacel AG Acquacel (Convatec) (Convatec) Adsorbente e antibatterica Adsorbente Indicate nei casi di trattamento delle ferite essudanti. Utilizzare una medicazione Indicata nei casi di secondaria trattamento delle tipo placca ferite essudanti idrocolloidale, infette. o garza, o altre medicazioni secondarie. Cambiata a saturazione fino ad un max 7gg di permanenza. Medicazione altamente assorbente, Capacità interagisce antibatterica. con l essudato formando un gel che mantiene un ambiente umido 32
Altre Medicazioni: Idrocolloide + adsorbente in tampone Combiderm (Convatec) Medicazione adsorbente Indicata su ferite piane ad essudazione medio/ elevata, deterse o ricoperte di fibrina; Si sostituisce alla fuoriuscita di essudato da 2 a 7gg. Percorso per la scelta della terapia chirurgica nella cura delle Lesioni da Pressioni (LdP). OBIETTIVI 1 Ricostituire la continuità di cute, sottocute, fasce, muscoli 2 Garantire una copertura cutanea di buona qualità (duratura nel tempo) 3 Minimizzare le sequele nelle aree donatrici CRITERI DI SELEZIONE 1 Ulcere deterse in stadio 3-4 2 Buone condizioni cardiocircolatorie e respiratorie 3 Buon equilibrio metabolico-nutrizionale ( Hb, elettroliti, proteine, albumina) 4 Età non superiore a 65 anni; 5 Assenza di dismetabolismi sistemici non controllati, ostacolanti i processi riparativi: diabete, insufficienza renale cronica, epatopatia cronica, distiroidismo. STRATEGIA CHIRURGICA Strategia di prima scelta: Intervento chirurgico in un solo tempo, ovvero detersione chirurgica e plastica; Strategia di seconda scelta: Intervento chirurgico in due tempi, ovvero detersione chirurgica o escarectomia, completamento della detersione con terapia medica e plastica in fase di completa detersione. 33
TECNICA CHIRURGICO-ANESTESIOLOGICA Aspetti generali ANESTESIA 1 Non è consigliabile l infiltrazione anestetica locale dei margini della lesione (possibile estensione dell area di necrosi). 2 È da considerare di prima scelta, se possibile un anestesia locoregionale; 3 Nei pazienti neurolesi l anestesia può non essere necessaria. PROFILASSI ANTIBIOTICA sistemica perioperatoria. CHIRURGIA Le lesioni vanno aggredite in senso centripeto per una migliore individuazione dei piani di clivaggio e per minimizzare il rischio di lesioni vascolari ( es. arteria glutea). DRENAGGI È consigliabile apporre uno o più drenaggi in aspirazione. TECNICA CHIRURGICA Prima scelta: Lembi con peduncolo vascolare (lembi miocutanei che comprendono cute, sottocute, fascia, muscolo): plastica per rotazione. Lembi fascio-cutanei (lembi di cute, sottocute,fascia): plastica per scorrimento. Alternativa: Lembi cutanei liberi ( solo se non è possibile utilizzare le tecniche precedenti). Sconsigliabile: la chiusura diretta della lesione (alta percentuale di insuccessi e recidive). 34
INDICAZIONI PER SEDE 1 Lesioni sacro-coccigee Prima scelta: plastica di scorrimento con lembo fascio-cutaneo. 2 Lesioni ischiatiche Prima scelta: plastica di rotazione con lembo miocutaneo (possibilmente grande gluteo). 3 Lesioni trocanteriche Prima scelta: plastica di rotazione con lembo miocutaneo (possibilmente tensore della fascia alata). TRATTAMENTO POST-OPERATORIO Generali: - Adeguato apporto nutritivo (proteine, Vit.A, Vit. Gruppo B, Vit. C, Vit. D) - Materasso antidecubito - Accurata igiene anale (eventuale blocco farmacologico dell intestino per dieci giorni). Locali: - Medicazioni e controllo giornaliero dei drenaggi (quantità e qualità) 35
La valutazione e gestione del dolore Il dolore delle ulcere è un aspetto difficile, ma rappresenta un importante fattore da considerare quando si trattano le ulcere, in quanto esso, insieme ad altri fattori, riduce la qualità della vita dell'assistito. È perciò importante che i sanitari siano consci delle complicanze legate al dolore delle ulcere e della necessità di adottare nuovi e più efficaci regimi terapeutici. Particolare attenzione va posta al cambio della medicazione, che, in presenza di tessuto di granulazione o di un processo infiammatorio, può essere fonte di sofferenza per la persona. È evidente quindi che la valutazione del dolore è soggettiva, per cui la ricerca di modalità d'intervento e la scelta di medicazioni non traumatizzanti rivestono un'importanza fondamentale [C]. L'esperienza dolorosa è multifattoriale, legata a componenti emotive, comportamentali, sensoriali e culturali e, qualora la comunicazione non verbale ( linguaggio del corpo) non sia ritenuta sufficiente, è opportuna l'adozione di scale di quantificazione del dolore [C] Tra queste le più usate sono: - scala ordinale verbale (dolore assente, lieve, moderato, forte o fortissimo), facile da interpretare da persone di età avanzata; - scale ordinali numeriche (1,2,3,4,5 oppure +, ++, ecc. ) Modalità d'intervento e scelta delle medicazioni: - invitare l'assistito, se in grado, a stabilire i tempi dell'operazione ed assicurargli delle pause; - trattare la lesione delicatamente, tenendo presente che anche il più lieve contatto può provocare dolore; - le medicazioni asciutte sono quelle che con più facilità causano traumi e dolore al momento della loro sostituzione; - medicazioni di ultima generazione causano dolore con minor frequenza; - quando è necessario può essere opportuno l'uso di analgesici prima del cambio della medicazione o prima di trattamenti chirurgici [C]. I n questi casi è preferibile ricorrere a farmaci con breve durata d'azione e scarsi effetti collaterali (paracetamolo associato eventualmente alla codeina).i FANS sono da ritenere farmaci di seconda scelta, per l'allungamento del tempo di sanguinamento che causano e per altri effetti collaterali. 36
Approccio sistematico alla lesione secondo i principi del T.I.M.E. Un aiuto sostanziale, per il personale medico ed infermieristico, impegnati nella cura delle lesioni croniche, viene attraverso un approccio sistematico della lesione caratterizzato dalla valutazione di tutti gli elementi distintivi della lesione stessa. Il metodo chiamato TIME (Tissue, Infection or Inflammation, Moisture imbalance, Epidermal margin) è stato ideato per agevolare gli operatori ad inquadrare meglio i principi di preparazione del letto della ferita o Wound Bed Preparation, in modo da individuare gli interventi più appropriati per eliminare gli ostacoli che impediscono la guarigione della lesione. Questo approccio di questo tipo andrebbe preso in considerazione per tutte le ferite croniche che impiegono molto tempo per la guarigione. Il Wound Bed Preparation mette in risalto tutte le tecniche standard per la gestione delle lesioni: il Debridement, la gestione dell essudato, lo squilibrio batterico. La novità sta nel garantire che tutte queste tecniche vengono gestite in modo più coordinato, tale da favorire i normali processi di guarigione delle ferite. Nella tabella che segue sono descritte tutte le modalità di approccio alla lesione secondo il coordinamento delle azioni standard previste dal Wound Bed Preparation. Osservazioni cliniche Presunta patofisiologia WBP interventi clinici WBP effetti degli interventi clinici Fondo della lesione deterso e ripristinata funzionalità delle proteine della matrice extracellulare Risultati clinici Tessuto necrotico o devitalizzato Difetto della matrice e residui cellulari sono di ostacolo alla guarigione Debridement (occasionale o di mantenimento) chirurgico, enzimatico, autolitico, meccanico o biologico Fondo della lesione vitale Infezione o infiammazione Elevata carica batterica o infiammazione prolungata citochine pro infiammatorie attività proteasica, attività dei fattori di crescita Rimozione dei foci infetti: terapia locale/sistemica a ntimicrobici antinfiammat ori inibitori della proteasi Riduzione della carica batterica o controllo dell infiammazione citochine pro infiammatorie attività proteasica attività dei fattori di crescita Controllo dell infezione e ell infiammazione Macerazione o secchezza -squilibrio dei fluidi Secchezza: lenta migrazione delle cellule epiteliali Essudato in eccesso: macerazione dei margini della ferita Applicazione di medicazioni avanzate per favorire il giusto grado di umidità Bendaggio compressivo, pressione negativa o altri metodi per rimuovere l eccesso di essudato Ripristinata migrazione delle cellule epiteliali; secchezza evitata Riduzione dell edema, controllo dell eccesso di udato;macerazione evitata Bilancio dei fluidi(essudato) Epidermide - margini non proliferativi o sottominati Cheratinociti non migranti Cellule non responsive e anormalità nell attività delle proteasi Riaccertare le cause o considerare terapie correttive debridement innesti cutanei terapie di supporto Migrazione dei cheratinociti e presenza di cellule responsive Ripristino di un appropriato profilo delle proteasi Margini epiteliali in attiva proliferazione International Advisory Board on Wound Bed Preparation tratto da: Wound Bed Preparation: evoluzione della pratica clinica secondo i principi del TIME P. Bonadeo, et all. sett. 2004 37